• -Excipients: Barii sulfas, Color: E 172 (oxyde de fer), Excipiens pro praeparatione cum liberatione 20 μg/24 h.
• +Excipients: élastomère polydiméthylsiloxane, dioxyde de silicium, corps T: polyéthylène avec 20-24% de sulfate de baryum, fils de contrôle: polypropylène avec colorant: oxyde de fer (E172)
• -·Prévention de l'hyperplasie de l'endomètre durant une thérapie oestrogénique substitutive
• +·Prévention de l'hyperplasie de l'endomètre durant une thérapie Å“strogénique substitutive
• -Mirena doit être inséré uniquement par un médecin expérimenté dans l'insertion de Mirena, et/ou ayant bénéficié d'une instruction technique suffisante.
• +Mirena doit être inséré uniquement par un médecin expérimenté dans l'insertion de SIU contenant du lévonorgestrel, et/ou ayant bénéficié d'une instruction suffisante sur la technique d'insertion de Mirena.
• -Chez les femmes en âge de procréer, Mirena doit être inséré dans les 7 jours suivant le début des règles. En revanche, le remplacement du système intra-utérin peut intervenir à tout moment durant le cycle menstruel. Une insertion post-abortionem (1er trimestre) peut être effectuée immédiatement. Lors d'une insertion après un avortement au 2e trimestre et dans le post-partum, il faut attendre l'involution complète de l'utérus, mais au moins 6 semaines. Si l'involution dure nettement plus longtemps (p.ex. après une césarienne), il faut attendre 12 semaines avant l'insertion.
• +Utilisation de Mirena chez les femmes en âge de procréer
• +Mirena doit être inséré dans les 7 jours suivant le début des règles. En revanche, le remplacement du système intra-utérin peut intervenir à tout moment durant le cycle menstruel. Une insertion post-abortionem (1er trimestre) peut être effectuée immédiatement. Lors d'une insertion après un avortement au 2e trimestre et dans le post-partum, il faut attendre l'involution complète de l'utérus, mais au moins 6 semaines. Si l'involution dure nettement plus longtemps (comme c'est possible p.ex. après une césarienne), il faut attendre 12 semaines avant l'insertion.
• -Si Mirena est utilisé pour la protection de l'endomètre durant une oestrogénothérapie substitutive, il peut être inséré à tout moment en présence d'une aménorrhée; chez les patientes ayant encore des saignements menstruels, le SIU sera posé pendant les derniers jours des règles ou de l'hémorragie de privation.
• -Mirena peut être associé à un oestrogène oral ou transdermique administré sous forme de monosubstance. Il faut tenir compte de l'Information professionnelle de la préparation oestrogénique associée à Mirena, avant l'insertion de Mirena.
• +Utilisation de Mirena chez les patientes postménopausées
• +Si Mirena est utilisé pour la protection de l'endomètre durant une Å“strogénothérapie substitutive, il peut être inséré à tout moment en présence d'une aménorrhée; chez les patientes ayant encore des saignements menstruels, le SIU sera posé pendant les derniers jours des règles ou de l'hémorragie de privation.
• +Mirena peut être associé à un Å“strogène oral ou transdermique administré sous forme de monosubstance. Il faut tenir compte de l'Information professionnelle de la préparation Å“strogénique associée à Mirena, avant l'insertion de Mirena.
• -Au bout de 5 ans, le SIU doit être retiré et remplacé par un nouveau dispositif.
• -Dans le cas où la thérapie oestrogénique substitutive est terminée avant l'expiration des 5 années, Mirena peut également être retirée.
• +Le système intra-utérin doit être retiré au plus tard au terme de la cinquième année d'utilisation.
• +Dans le cas où la thérapie Å“strogénique substitutive est terminée avant l'expiration des 5 années, Mirena peut également être retiré.
• -Mirena peut être retiré à l'aide d'une pince en tirant légèrement sur les fils. Après le retrait du SIU, un nouveau système intra-utérin Mirena peut être inséré immédiatement. Pour autant qu'une grossesse ne soit pas désirée, Mirena doit être retiré pendant les règles chez les patientes ayant toujours un cycle menstruel. Lorsque Mirena est retiré au milieu d'un cycle et si l'utilisatrice avait des rapports sexuels au cours de la semaine précédente, il existe un risque de grossesse pour autant que le retrait de Mirena ne soit pas suivi immédiatement par une nouvelle insertion de Mirena. En absence de règles, la femme devrait utiliser une méthode contraceptive de barrière dès le 7e jour précédant le retrait et jusqu'au retour des saignements menstruels.
• +Mirena peut être retiré à l'aide d'une pince en tirant légèrement sur les fils. Après le retrait du SIU, un nouveau système intra-utérin contenant du LNG peut être inséré immédiatement. Si les fils ne sont pas visibles et si le système intra-utérin apparaît à l'échographie de la cavité utérine, il peut être retiré avec une fine pince. Pour ce faire, il faut éventuellement dilater le canal cervical ou procéder à une intervention chirurgicale.
• +Si une contraception est toujours désirée et si l'utilisatrice a des règles régulières, le retrait de Mirena devrait avoir lieu dans les 7 premiers jours suivant le début de la menstruation. Chez les utilisatrices sans règles régulières ou si Mirena est retiré à un autre moment du cycle, un risque de grossesse existe si l'utilisatrice a eu des rapports sexuels dans la semaine précédant le retrait. Afin de garantir une protection contraceptive, un nouveau SIU contenant du LNG doit être inséré immédiatement après le retrait de l'ancien ou une autre méthode contraceptive doit être utilisée. Pour toute question concernant le début de l'utilisation lors du passage à un autre contraceptif hormonal, voir information professionnelle de la préparation en question.
• -Groupes de patients particuliers:
• +Recommandations posologiques particulières:
• -Chez les adolescentes, lorsque le médecin et la patiente optent pour l'utilisation d'un SIU (voir également «Mises en garde et précautions»), la posologie recommandée est la même que celle utilisée pour les adultes.
• +Chez les adolescentes, lorsque le médecin et l'utilisatrice optent pour l'utilisation d'un SIU (voir également «Mises en garde et précautions»), la posologie recommandée est la même que celle utilisée pour les adultes. Pour la contraception des adolescentes, des SIU contenant du lévonorgestrel de plus petite taille (dosés à 19,5 mg et 13,5 mg) sont disponibles.
• -Mirena n'a pas été étudié chez les femmes souffrant d'insuffisance rénale, et aucune recommandation d'utilisation ne peut être formulée.
• +Mirena n'a pas été étudié chez les femmes souffrant d'insuffisance rénale. Par conséquent, il n'est pas possible d'émettre des recommandations posologiques.
• -Mirena ne doit pas être utilisé chez des femmes souffrant d'insuffisance hépatique.
• +Mirena n'a pas été étudié chez les femmes souffrant d'insuffisance hépatique. Mirena ne doit pas être utilisé en cas d'affections hépatiques aiguës ou de tumeurs hépatiques (voir «Contre-indications»).
• -·Affections inflammatoires aiguës du bassin (inflammations pelviennes aiguës PID) ou PID récurrentes dans l'anamnèse;
• -·Endométrite post-partum;
• -
• +·Affections inflammatoires aiguës du petit bassin (inflammations pelviennes PID) ou PID récurrentes dans l'anamnèse;
• -·Avortement septique au cours des 3 mois précédents;
• -·Tumeurs progestérone-dépendantes;
• +·Endométrite post-partum;
• +·Avortement septique au cours des 3 mois précédents;
• +·Tumeurs dépendentes des progestatifs;
• -·Hépatopathie aiguë et tumeurs hépatiques;
• +·Hépatopathie aiguë ou tumeurs hépatiques;
• -·Grossesse présumée ou avérée;
• +·Grossesse;
• -Avant l'insertion, il faudra pratiquer un examen général et gynécologique incluant la palpation des seins et l'exclusion d'une grossesse et des contre-indications mentionnées ci-dessus. Un frottis du col de l'utérus doit être effectué et les traitements d'éventuelles infections de l'appareil génital doivent être terminés. Etant donné que des saignements irréguliers et des spottings peuvent se manifester souvent pendant les premiers mois sous Mirena, il faut exclure des modifications pathologiques de l'endomètre avant l'insertion.
• -Il faut évaluer les risques et les bénéfices d'une contraception intra-utérine et en discuter avec la patiente.
• -Mirena n'est la méthode de premier choix ni pour les jeunes femmes nulligestes, ni pour les femmes post-ménopausées avec une atrophie utérine avancée. Avant l'insertion, il convient d'expliquer à la patiente l'efficacité, les risques et les effets secondaires de Mirena, notamment le risque rare d'une perforation utérine (cf. ci-dessous) ainsi que la possibilité d'une grossesse ectopique en cas d'échec de la contraception.
• -La position de l'utérus et les dimensions de la cavité utérine doivent être déterminées avant l'insertion de Mirena. Il est important de placer Mirena correctement afin d'assurer un effet uniforme du lévonorgestrel sur l'endomètre, d'éviter une expulsion et d'optimiser l'efficacité. C'est pourquoi il faut respecter scrupuleusement «l'instruction relative à l'insertion». La technique d'insertion de Mirena étant différente de celle d'autres SIU, elle nécessite une instruction soigneuse.
• -L'insertion et le retrait de Mirena peuvent occasionner de légères douleurs et des saignements; une brève perte de connaissance, conséquence d'une réaction vasovagale, peut éventuellement survenir. L'insertion de Mirena peut déclencher une crise convulsive chez les épileptiques. Aussi faut-il faire preuve de prudence lors de l'insertion et tenir prêtes les mesures nécessaires en cas de crise.
• +Avant la première insertion, il faudra pratiquer un examen général et gynécologique incluant la palpation des seins et l'exclusion d'une grossesse et d'autres contre-indications. Un frottis du col de l'utérus doit être effectué et le traitement d'éventuelles infections de l'appareil génital doit être terminé. Etant donné que des saignements irréguliers et des spottings peuvent se manifester souvent pendant les premiers mois d'utilisation de Mirena, il faut exclure des modifications pathologiques de l'endomètre avant l'insertion.
• +Avant l'insertion, il convient d'expliquer à l'utilisatrice l'efficacité, les risques et les effets secondaires de Mirena, notamment le risque rare d'une perforation utérine (cf. ci-dessous) ainsi que la possibilité d'une grossesse ectopique en cas d'échec de la contraception. Il faut évaluer les risques et les bénéfices d'une contraception intra-utérine et en discuter avec l'utilisatrice.
• +Mirena n'est pas la méthode de premier choix pour les femmes post-ménopausées avec une atrophie utérine avancée.
• +La position de l'utérus et les dimensions de la cavité utérine doivent être déterminées avant l'insertion de Mirena. Il est important de placer Mirena correctement dans le fond de l'utérus afin d'assurer un effet uniforme du lévonorgestrel sur l'endomètre, d'éviter une expulsion et d'optimiser l'efficacité. C'est pourquoi il faut respecter scrupuleusement «l'instruction relative à l'insertion». La technique d'insertion de Mirena nécessite une instruction soigneuse étant donnée qu'elle se différencie de l'insertion des stérilets en cuivre.
• +L'insertion et le retrait de Mirena peuvent occasionner des douleurs et des saignements. L'insertion de Mirena peut déclencher une réaction vasovagale, p.ex. une syncope ou une crise convulsive chez les épileptiques. Aussi faut-il faire preuve de prudence lors de l'insertion et tenir prêtes les mesures nécessaires en cas de crise.
• -La patiente doit être examinée un à trois mois après l'insertion, puis une fois par an ainsi qu'en cas de problèmes.
• +L'utilisatrice doit être examinée un à trois mois après l'insertion, puis une fois par an ainsi qu'en cas de problèmes.
• +Il faut recommander à l'utilisatrice de lire attentivement l'information destinée aux patientes afin qu'elle puisse assurer elle-même un contrôle du dispositif et qu'elle consulte le médecin à temps.
• +
• -Lors de l'apparition de l'une des contre-indications mentionnées ci-dessus ou de l'une des affections suivantes, Mirena doit être retiré:
• -·Néoplasies hormono-dépendantes avérées ou suspectées (en particulier le cancer du sein),
• -·Thromboembolies artérielles sévères , p.ex. accident vasculaire cérébral ou infarctus du myocarde.
• +Lors de l'apparition de l'une des contre-indications mentionnées ci-dessus ou de l'une des affections suivantes, Mirena devrait être retiré:
• +·Néoplasies dépendantes des hormones sexuelles avérées ou suspectées (en particulier le cancer du sein),
• +·Thromboembolies artérielles sévères p.ex. accident vasculaire cérébral ou infarctus du myocarde.
• -Il est recommandé d'informer la patiente et de l'instruire au contrôle de la présence des fils du SIU dans le vagin. Les fils peuvent se retirer dans l'utérus ou dans le canal cervical et réapparaître lors des prochaines règles. Si les fils ne sont pas palpables dans le vagin lors d'une visite de contrôle, il convient d'abord d'exclure une grossesse. En absence de grossesse, il est souvent possible de localiser les fils en sondant avec prudence. Si les fils sont introuvables, il se peut que le SIU ait été expulsé ou ait pénétré la paroi de l'utérus. Dans de rares cas, une localisation extra-utérine du SIU consécutive à une perforation est également possible. On élucidera alors le cas en procédant à une radiographie. Du sulfate de baryum est incorporé dans le corps en plastique du SIU, ce qui confère à celui-ci un bon contraste. Une autre méthode pour localiser le SIU est le diagnostic par échographie. Si le SIU se trouve dans l'utérus, le système ou les fils peuvent être saisis à l'aide d'une pince fine légèrement recourbée en dilatant éventuellement le canal cervical. En cas de localisation extra-utérine, un retrait pourra s'effectuer par voie chirurgicale, éventuellement sous laparoscopie.
• -En cas de suspicion de malposition du SIU, sa position doit être vérifiée p.ex. par échographie. Tout SIU en position incorrecte devra être retiré et remplacé par un SIU neuf et stérile.
• +Il est recommandé d'informer l'utilisatrice et de l'instruire au contrôle de la présence des fils du SIU dans le vagin. Les fils peuvent se retirer dans l'utérus ou dans le canal cervical et réapparaître lors des prochaines règles. Si les fils ne sont pas palpables dans le vagin lors d'une visite de contrôle, il convient d'abord d'exclure une grossesse. En l'absence de grossesse, il est souvent possible de localiser les fils en sondant avec prudence le canal cervical à l'aide d'un instrument approprié. Si les fils sont introuvables, il se peut que le SIU ait été expulsé ou ait pénétré la paroi de l'utérus.
• +En cas de suspicion de malposition du SIU, sa position doit être vérifiée p.ex. par échographie. Si ce n'est pas possible ou si l'examen n'aboutit pas, Mirena peut être localisé par radiographie. Le corps synthétique du SIU contient du sulfate de baryum et donne donc un bon contraste.
• +Tout SIU en position incorrecte devra être retiré et remplacé par un SIU neuf et stérile. En cas de localisation extra-utérine, un retrait par voie chirurgicale s'impose (généralement sous laparoscopie).
• -Mirena peut provoquer une perforation ou pénétration de l'utérus ou du col de l'utérus .Ces incidents surviennent généralement au moment de l'insertion et ils peuvent diminuer l'effet contraceptif de Mirena. Dans un tel cas, il convient de retirer Mirena immédiatement et de mettre en Å“uvre des mesures appropriées pour exclure toute complication induite par la perforation.
• +Un SIU tel que Mirena peut provoquer une perforation ou pénétration de l'utérus ou du col de l'utérus. Ces incidents surviennent généralement au moment de l'insertion; ils sont cependant susceptibles d'être identifiés seulement ultérieurement et peuvent diminuer l'effet contraceptif de Mirena. Dans un tel cas, il convient de retirer Mirena immédiatement et de mettre en Å“uvre des mesures appropriées pour exclure toute complication induite par la perforation.
• -Au total, dans cette étude l'incidence des perforations de l'utérus sous Mirena était de 1,4 pour 1000 insertions (IC à 95%: 1,1-1,8) et de 1,1 pour 1000 insertions (IC à 95%: 0,7-1,6) avec des SIU au cuivre. La grande majorité des perforations a alors déjà été diagnostiquée au cours des trois premiers mois après l'insertion.
• -En outre, le risque de perforations peut être majoré chez les femmes qui ont une rétroversion utérine.
• -Avant de prendre la décision d'utiliser Mirena, la patiente doit être informée du risque de perforation utérine. Il faut en particulier prévenir les femmes qui allaitent ou qui ont accouché dans les 36 semaines précédentes que le risque de perforations est accru au cours de cette période.
• +Au total, dans cette étude l'incidence des perforations de l'utérus sous Mirena était pendant une période d'observation de 1 an de 1,4 pour 1000 insertions (IC à 95%: 1,1-1,8) et de 1,1 pour 1000 insertions (IC à 95%: 0,7-1,6) avec des SIU au cuivre. La grande majorité des perforations a alors déjà été diagnostiquée au cours des trois premiers mois après l'insertion. Pendant une période d'observation de 5 ans (chez près de 39'000 participantes), l'incidence des perforations était de 2,0 (IC à 95%: 1,6–2,5) pour 1000 insertions.
• +Le risque de perforations peut être majoré chez les femmes qui ont une rétroversion utérine.
• +Avant de prendre la décision d'utiliser Mirena, l'utilisatrice doit être informée du risque de perforation utérine. Il faut en particulier prévenir les femmes qui allaitent ou qui ont accouché dans les 36 semaines précédentes que le risque de perforations est accru au cours de cette période.
• -Des saignements ou des règles menstruelles plus abondantes et des douleurs peuvent être des symptômes d'une expulsion totale ou partielle. Mirena peut être partiellement ou totalement expulsée à l'insu de son utilisatrice et conduire à une diminution ou à une perte de l'effet contraceptif. Mirena doit être retiré en cas d'expulsion partielle. Dans ce cas, un nouveau système peut être inséré dans la mesure où une grossesse a été exclue.
• +Des saignements ou des règles menstruelles plus abondantes et des douleurs peuvent être des symptômes d'une expulsion totale ou partielle. Mirena peut être partiellement ou totalement expulsé à l'insu de son utilisatrice et conduire à une diminution ou à une perte de l'effet contraceptif. Mirena doit être retiré en cas d'expulsion partielle. Un nouveau système peut être inséré pour autant qu'une grossesse ait été exclue.
• -Le tube d'insertion contribue à protéger Mirena d'une contamination contre des micro-organismes, et le dispositif d'insertion de Mirena est conçu de sorte à minimiser le risque d'infections. Chez les utilisatrices de systèmes intra-utérins en cuivre, le taux d'infections génitales est le plus élevé au cours du premier mois après l'insertion, puis il diminue progressivement. Certaines études suggèrent que le taux d'infections génitales est plus faible chez les utilisatrices de Mirena que chez les porteuses de systèmes intra-utérins au cuivre. Un facteur de risque connu d'affections inflammatoires des organes génitaux est des rapports avec plusieurs partenaires sexuels. Les infections des organes génitaux peuvent avoir des conséquences sévères et affecter la fertilité ainsi qu'augmenter le risque de grossesses extra-utérines.
• -En cas d'endométrites récurrentes ou d'autres infections génitales , ou si une infection aiguë évolue gravement ou ne répond pas à un traitement approprié en l'espace de quelques jours, il faut retirer Mirena. Même en présence de légers symptômes en faveur d'une infection, il est recommandé de faire des examens bactériologiques et de surveiller la patiente.
• +Des cas d'infections génitales ont été rapportés lors de l'utilisation de toutes les formes de contraceptifs intra-utérins. Les infections des organes génitaux peuvent avoir des conséquences sévères et affecter la fertilité ainsi qu'augmenter le risque de grossesses ectopiques. Il convient donc d'évaluer soigneusement les facteurs de risque d'infections génitales (p.ex. des rapports avec plusieurs partenaires sexuels, infections sexuellement transmissibles, PID dans l'anamnèse).
• +Le tube d'insertion contribue à protéger Mirena d'une contamination contre des micro-organismes, et le dispositif d'insertion de Mirena est conçu de sorte à minimiser le risque d'infections. Chez les utilisatrices de systèmes intra-utérins en cuivre, le taux d'infections génitales est le plus élevé au cours du premier mois après l'insertion, puis il diminue progressivement. Certaines études suggèrent que le taux d'infections génitales est plus faible chez les utilisatrices de Mirena que chez les porteuses de systèmes intra-utérins au cuivre.
• +En cas d'endométrites récurrentes ou d'autres affections inflammatoires du petit bassin, ou si une infection aiguë évolue gravement ou ne répond pas à un traitement approprié en l'espace de quelques jours, il faut retirer Mirena. Même en présence de légers symptômes en faveur d'une infection, il est recommandé de faire des examens bactériologiques et de surveiller la patiente.
• -En cas de grossesse après l'insertion de Mirena, le risque relatif d'une grossesse ectopique augmente. Ceci concerne en particulier les patientes présentant des antécédents de grossesse ectopique, ainsi que les patientes après chirurgie de la trompe ou des affections inflammatoires pelviennes. Il faut absolument informer ces patientes des symptômes d'une grossesse extra-utérine (survenue de douleurs intenses dans le bas ventre, notamment en rapport avec une absence des règles ou lors de l'apparition d'un saignement après une aménorrhée antérieure) et les inciter à consulter rapidement un gynécologue lors de l'apparition de ces symptômes.
• +En cas de grossesse après l'insertion de Mirena, le risque relatif d'une grossesse ectopique augmente. En cas de grossesse durant l'utilisation de Mirena, la femme doit être examinée sur la présence d'une grossesse ectopique. Il faut absolument informer l'utilisatrice des symptômes d'une grossesse extra-utérine (survenue de douleurs intenses dans le bas ventre, notamment en rapport avec une absence des règles ou lors de l'apparition d'un saignement après une aménorrhée antérieure) et l'inciter à consulter rapidement un gynécologue lors de l'apparition de ces symptômes.
• +Ceci concerne en particulier les utilisatrices présentant des antécédents de grossesse ectopique, ainsi que les patientes après chirurgie de la trompe ou des affections inflammatoires du petit bassin. Il faut absolument informer ces utilisatrices du risque majoré et des symptômes d'une grossesse extra-utérine et il convient d'envisager d'autres méthodes contraceptives.
• +
• -Il faut absolument informer les patientes présentant des antécédents de grossesse ectopique du risque accru et des symptômes d'une grossesse extra-utérine et envisager la possibilité d'autres méthodes contraceptives.
• -Chez les utilisatrices de Mirena, différents types de perturbation des règles se manifestent (saignements fréquents, prolongés, plus courts ou abondants, saignements intermenstruels ou spottings, oligoménorrhée, aménorrhée, dysménorrhée). Chez certaines femmes en âge de procréer, l'inactivation de la prolifération de l'endomètre est associée à une augmentation des spottings dans les premiers mois qui suivent l'insertion de Mirena. La suppression de la prolifération de l'endomètre provoque en outre une réduction de la durée des règles et une diminution du flux menstruel. 20% des patientes présentent au cours du premier mois des hémorragies prolongées (plus de 8 jours) qui persistent après 3 mois chez 3% des patientes.
• -Chez les femmes en âge de procréer, on observe, après un certain temps, une oligoménorrhée et/ou une aménorrhée (chez respectivement 57% et 16% des femmes). Les patientes en âge de procréer chez lesquelles aucun saignement menstruel n'est observé 6 semaines après l'insertion du SIU, doivent subir un test de grossesse. La possibilité d'une grossesse doit également être évoquée si les règles n'interviennent pas dans les 6 semaines qui suivent les règles précédentes. Un test de grossesse répété n'est en revanche pas nécessaire en cas d'aménorrhée, sauf s'il existe d'autres signes de grossesse.
• -Durant la périménopause et la postménopause, lors de l'utilisation de Mirena en association avec une thérapie de substitution oestrogénique, il peut se produire dans les premiers mois du traitement, des spottings et des irrégularités de l'hémorragie menstruelle. Ces saignements et spottings diminuent dès la première année et disparaissent au bout de 12 mois chez 40% des patientes.
• +Chez les utilisatrices de Mirena, différents types de perturbation des règles se manifestent (saignements fréquents, prolongés, plus courts ou plus abondants, saignements intermenstruels ou spottings, oligoménorrhée, aménorrhée, dysménorrhée). Chez certaines femmes en âge de procréer, dans le cadre de l'inactivation de la prolifération de l'endomètre, une augmentation des spottings peut se produire pendant les premiers mois qui suivent l'insertion de Mirena. En outre, la suppression de la prolifération de l'endomètre provoque une réduction de la durée des règles et une diminution du flux menstruel. 20% des utilisatrices présentent au cours du premier mois des hémorragies prolongées (plus de 8 jours) qui persistent après 3 mois chez 3% des patientes.
• +Chez les femmes en âge de procréer, on observe, après un certain temps, une oligoménorrhée et/ou une aménorrhée (chez respectivement 57% et 16% des femmes jusqu'à la fin de la première année d'utilisation). Si aucun saignement menstruel n'est observé 6 semaines après l'insertion du SIU, il faut effectuer un test de grossesse. La possibilité d'une grossesse doit alors également être envisagée si les règles n'interviennent pas dans les 6 semaines qui suivent les règles précédentes. Un test de grossesse répété n'est en revanche pas nécessaire en cas d'aménorrhée, sauf s'il existe d'autres signes de grossesse.
• +Chez des femmes ayant utilisé Mirena durant l'allaitement, on a, dans de rares cas, observé des hémorragies utérines.
• +Durant la périménopause et la postménopause, lors de l'utilisation de Mirena en association avec une thérapie de substitution Å“strogénique, il peut se produire dans les premiers mois du traitement, des spottings et des irrégularités de l'hémorragie menstruelle. Ces saignements et spottings diminuent dès la première année et disparaissent au bout de 12 mois chez 40% des patientes.
• -Il importe d'exclure des états pathologiques de l'endomètre si Mirena a déjà été utilisé auparavant à des fins contraceptives et si des saignements irréguliers se produisent après l'initiation d'une thérapie oestrogénique substitutive.
• -De même, des mesures diagnostiques appropriées s'imposent si des saignements irréguliers surviennent après un traitement prolongé. Des saignements irréguliers peuvent être des signes de polypes utérins ou de cancer de l'endomètre. Dans des cas suspects, il faut envisager un bilan diagnostique.
• +Il importe d'exclure des états pathologiques de l'endomètre si Mirena a déjà été utilisé auparavant à des fins contraceptives et si des saignements irréguliers se produisent après l'initiation d'une thérapie Å“strogénique substitutive.
• +De même, des mesures diagnostiques appropriées s'imposent si des saignements irréguliers surviennent après un traitement prolongé afin d'exclure toute altération organique (p.ex. polypes de l'endomètre, hyperplasie de l'endomètre, cancer de l'endomètre).
• -Pour les femmes, qui utilisent des contraceptifs oraux combinés (COC), des études épidémiologiques montrent un risque majoré de thromboembolies veineuses et artérielles (p.ex. thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral). En revanche, selon les données les plus récentes le risque sous des monopréparations de progestatifs (comme Mirena) n'est probablement pas augmenté. Néanmoins des mesures diagnostiques et thérapeutiques appropriées doivent être initiées lors de l'apparition de symptômes d'une thromboembolie.
• +Pour les femmes, qui utilisent des contraceptifs hormonaux combinés (CHC), des études épidémiologiques montrent un risque majoré de thromboembolies veineuses et artérielles (p.ex. thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral). En revanche, selon les données les plus récentes le risque sous des monopréparations de progestatifs (comme Mirena) n'est probablement pas augmenté. Néanmoins des mesures diagnostiques et thérapeutiques appropriées doivent être initiées lors de l'apparition de symptômes d'une thromboembolie.
• -En cas de thrombose avérée, il faut envisager le retrait de Mirena et l'utilisation de méthodes contraceptives non hormonales appropriées.
• +En cas de thrombose avérée, il faut envisager le retrait de Mirena et l'utilisation de méthodes contraceptives non hormonales appropriées. Chez les patientes qui utilisent Mirena dans la prophylaxie de l'hyperplasie de l'endomètre au cours d'un traitement de substitution Å“strogénique, notamment la prise de la préparation Å“strogénique doit également être arrêtée en cas de suspicion d'un événement thromboembolique.
• -En règle générale, le risque de cancer du sein augmente avec l'âge. Pour les femmes qui utilisent des contraceptifs oraux combinés (COC), le risque de cancer du sein est légèrement majoré. Après l'arrêt des COC, le risque diminue progressivement sur 10 ans. Le risque ne dépend pas de la durée d'utilisation, mais de l'âge de l'utilisatrice. Pour les préparations purement progestatives comme Mirena, les données disponibles sont insuffisantes pour établir des calculs correspondants. Les résultats relatifs à une augmentation du risque de cancer du sein sous ces préparations sont contradictoires. Les données disponibles à ce jour sur l'utilisation de Mirena chez les femmes en âge de procréer n'ont fourni aucun indice d'une augmentation significative du risque.
• -Après la ménopause, c'est-à-dire l'utilisation de Mirena dans l'indication « Protection contre l'hyperplasie de l'endomètre au cours d'un traitement de substitution oestrogénique », les données sont cependant insuffisantes. Des cas isolés de cancer du sein ont été rapportés depuis la commercialisation.
• +En règle générale, le risque de cancer du sein augmente avec l'âge. Pour les femmes qui utilisent des contraceptifs hormonaux combinés (CHC), le risque de cancer du sein est légèrement majoré. Après l'arrêt des CHC, le risque diminue progressivement sur 10 ans. Le risque ne dépend pas de la durée d'utilisation, mais de l'âge de l'utilisatrice. Pour les préparations purement progestatives comme Mirena, les données disponibles sont insuffisantes pour établir des calculs correspondants. Les résultats relatifs à une augmentation du risque de cancer du sein sous ces préparations sont contradictoires. Les données disponibles à ce jour sur l'utilisation de Mirena chez les femmes en âge de procréer n'ont fourni aucun indice d'une augmentation significative du risque.
• +Après la ménopause, c'est-à-dire l'utilisation de Mirena dans l'indication «Protection contre l'hyperplasie de l'endomètre au cours d'un traitement de substitution Å“strogénique», les données sont cependant insuffisantes. Des cas isolés de cancer du sein ont été rapportés depuis la commercialisation.
• -Dans les cas où l'insertion de Mirena continue à être suivie d'une maturation folliculaire, un retard de l'atrésie folliculaire et, partant, une augmentation supplémentaire de la taille du follicule concerné, peuvent occasionnellement se produire. Du point de vue clinique, ces follicules anormalement grands ne peuvent être distingués des kystes ovariens. De tels follicules peuvent être observés chez env. 7% des patientes utilisant Mirena. Ces follicules sont généralement asymptomatiques, mais ils peuvent provoquer des douleurs dans le bassin ou une dyspareunie. Dans la plupart des cas, ils n'ont aucune importance clinique et régressent au bout de 2 à 3 mois. Dans le cas contraire, il est recommandé d'effectuer des contrôles répétés par échographie et d'appliquer, le cas échéant, d'autres mesures diagnostiques ou thérapeutiques. Dans des cas isolés, une intervention chirurgicale peut s'avérer nécessaire.
• -Il est recommandé de surveiller la patiente dans les situations suivantes:
• +Dans les cas où l'insertion de Mirena continue à être suivie d'une maturation folliculaire, un retard de l'atrésie folliculaire et une augmentation supplémentaire de la taille du follicule concerné, peuvent occasionnellement se produire. Du point de vue clinique, ces follicules anormalement grands ne peuvent être distingués des kystes ovariens. De tels follicules peuvent être observés chez env. 7% des utilisatrices de Mirena. Ces follicules sont généralement asymptomatiques, mais ils peuvent provoquer des douleurs dans le bassin ou une dyspareunie. Dans la plupart des cas, ils ne sont pas cliniquement significatifs et régressent au bout de 2 à 3 mois. Dans le cas contraire, il est recommandé d'effectuer des contrôles répétés par échographie et d'appliquer, le cas échéant, d'autres mesures diagnostiques ou thérapeutiques. Dans des cas isolés, une intervention chirurgicale peut s'avérer nécessaire.
• +Il est recommandé de surveiller particulièrement l'utilisatrice dans les situations suivantes:
• -La femme doit être avertie que Mirena n'offre aucune protection contre une infection à VIH (SIDA) ou d'autres maladies sexuellement transmissibles. Il faut recommander à la patiente de lire attentivement l'information destinée aux patientes afin qu'elle puisse assurer elle-même un contrôle du dispositif et qu'elle consulte le médecin à temps.
• +La femme doit être avertie que Mirena n'offre aucune protection contre une infection à VIH (SIDA) ou d'autres maladies sexuellement transmissibles.
• -Le métabolisme des progestatifs peut être accéléré par des médicaments inducteurs d'enzymes, notamment des enzymes du cytochrome P450. Appartiennent à ce groupe de médicaments p.ex. barbituriques, primidone, phénytoïne, carbamazépine, oxcarbazépine, topiramate, felbamate, ritonavir, griséofulvine, rifampicine, rifabutine, névirapine, éfavirenz et les préparations à base de millepertuis.
• -L'influence de ces médicaments sur l'efficacité de Mirena n'est pas connue; on estime cependant qu'elle n'est pas significative en raison des mécanismes d'action essentiellement locaux de Mirena.
• +Afin d'identifier des interactions potentielles, il faut également consulter l'information professionnelle des médicaments administrés concomitamment.
• +Inducteurs enzymatiques
• +Des interactions entre les contraceptifs hormonaux et les médicaments qui induisent des enzymes microsomiques peuvent provoquer une clairance accrue des hormones sexuelles. Ceci s'applique pour p.ex. les barbituriques, la carbamazépine, le felbamate, l'oxcarbazépine, la phénytoïne, la primidone, la rifampicine et le topiramate ainsi que pour les médicaments contenant du millepertuis (Hypericum perforatum).
• +L'influence de ces médicaments sur l'efficacité de Mirena n'est pas connue; cependant elle n'est probablement pas cliniquement significative en raison des mécanismes d'action essentiellement locaux de Mirena.
• +Substances à effet inducteur enzymatique et/ou inhibiteur enzymatique:
• +En outre, on sait que différents inhibiteurs de la protéase VIH/VHC (p.ex. ritonavir, nelfinavir, bocéprévir) et inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (p.ex. éfavirenz) peuvent diminuer ou augmenter les concentrations plasmatiques des progestatifs.
• +Inhibiteurs enzymatiques
• +Les puissants et modérés inhibiteurs du CYP3A4 tels que les antimycosiques azolés (p.ex. itraconazole, voriconazole, fluconazole), les antibiotiques macrolides (p.ex. clarithromycine, érythromycine), le cobicistate, le diltiazem, le vérapamil et le jus de pamplemousse peuvent augmenter les taux plasmatiques des progestatifs.
• +
• -Grossesse intra-utérine:
• -L'utilisation de Mirena est contre-indiquée pendant une grossesse avérée ou supposée. Il convient d'exclure une grossesse avant le début de l'application du médicament. Si pendant l'utilisation du SIU, la menstruation est absente six semaines après les dernières règles, il faut également exclure l'existence d'une grossesse (voir «Mises en garde et précautions»).
• -En cas de grossesse pendant l'utilisation de Mirena, il faut envisager son interruption. Si la patiente ne l'accepte pas, il faut retirer le SIU, en sachant que le retrait est associé à un risque d'avortement. Toute tentative de retrait doit être précédée d'une localisation du SIU par échographie. Le positionnement du système intra-utérin dans la partie supérieure de la cavité utérine est vraisemblablement associé à un risque plus faible d'infection ou d'avortement, mais son retrait peut par contre induire avec une forte probabilité un avortement. Si le retrait s'avère impossible, la patiente doit faire l'objet de contrôles rapprochés par échographie et sur le plan infectieux.
• -Il faut signaler à l'utilisatrice qu'elle court un risque accru d'avortement spontané, de complications septiques et d'accouchement prématuré si Mirena n'est pas retiré. Il faut lui demander de signaler rapidement à son médecin tout symptôme anormal, tel que états pseudo-grippaux, fièvre, douleurs, crampes abdominales, dyspareunie, hémorragie ou leucorrhée, afin qu'une intervention puisse être immédiatement garantie en cas de complications septiques.
• -En raison de la haute efficacité contraceptive de Mirena, on ne possède qu'une expérience clinique très limitée de grossesses menées à terme (<200) avec Mirena. La femme devrait cependant être informée qu'en vertu des connaissances actuelles, rien ne permet de mettre des anomalies congénitales en rapport avec la présence in situ de Mirena.
• -En raison de l'exposition hormonale locale suite à l'application intra-utérine de lévonorgestrel, une masculinisation du fÅ“tus ne peut être exclue.
• +L'utilisation de Mirena est contre-indiquée pendant une grossesse. Il convient d'exclure une grossesse avant le début de l'application. Si pendant l'utilisation du SIU, la menstruation est absente six semaines après les dernières règles, il faut également exclure l'existence d'une grossesse (voir «Mises en garde et précautions»).
• +En cas de grossesse pendant l'utilisation de Mirena, il faut retirer le SIU. Le retrait de Mirena et le sondage de l'utérus peuvent cependant provoquer un avortement spontané. Toute tentative de retrait doit être précédée d'une localisation du SIU par échographie. Le positionnement du système intra-utérin dans la partie supérieure de la cavité utérine est vraisemblablement associé à un risque plus faible d'infection ou d'avortement, mais son retrait peut par contre induire avec une forte probabilité un avortement. Il faut exclure une grossesse ectopique.
• +Si la grossesse est poursuivie et que le SIU est maintenu en place, un risque accru d'avortement spontané, de naissance prématurée et de complications septiques existe. Dans un tel cas, l'utilisatrice doit être informée de ce risque et doit être étroitement surveillée sur le plan échographique et infectiologique. Il faut également l'informer de communiquer immédiatement tous les symptômes anormaux, tels que états pseudo-grippaux, fièvre, douleurs, crampes abdominales, dyspareunie, saignements ou Fluor vaginalis, à son médecin, afin qu'une intervention immédiate soit assurée en cas de complications septiques.
• +On ne dispose que de données limitées (<200 grossesses) sur l'état de santé d'enfants résultant de grossesses s'étant déclarées pendant un traitement par Mirena. L'utilisatrice devrait cependant être informée qu'en vertu des connaissances actuelles, rien ne permet de mettre des anomalies congénitales en rapport avec la présence in situ d'un SIU diffuseur de progestatif.
• +En raison de l'exposition hormonale locale suite à l'application intra-utérine de lévonorgestrel, une masculinisation des fÅ“tus ne peut être exclue.
• -Environ 0,1% de la dose de lévonorgestrel est absorbée par le nourrisson pendant l'allaitement. Étant donné que lors de l'utilisation de Mirena seules de faibles quantités de lévonorgestrel sont disponibles au niveau systémique, il n'y a pas lieu de craindre des conséquences négatives pour le nourrisson. Mirena ne semble pas avoir d'influence négative sur la qualité et la quantité du lait maternel. Par conséquent, Mirena peut être utilisé pendant l'allaitement (voir «Posologie/Mode d'emploi»). Chez des femmes ayant utilisé Mirena durant l'allaitement, on a, dans de rares cas, observé des hémorragies utérines.
• -Lors d'une insertion pendant l'allaitement, il faut toutefois tenir compte du risque de perforations utérines accru au cours de cette période (soit généralement au cours des premiers mois post-partum (cf. «Mises en garde et précautions»).
• +Environ 0,1% de la dose de lévonorgestrel est absorbée par le nourrisson pendant l'allaitement. Étant donné que lors de l'utilisation de Mirena seules de faibles quantités de lévonorgestrel sont disponibles au niveau systémique, il n'y a pas lieu de craindre des conséquences négatives pour le nourrisson. Mirena ne semble pas avoir d'influence négative sur la qualité et la quantité du lait maternel. Par conséquent, Mirena peut être utilisé pendant l'allaitement (voir «Posologie/Mode d'emploi»).
• +Lors d'une insertion pendant l'allaitement, il faut toutefois tenir compte du risque de perforations utérines accru au cours de cette période (soit généralement au cours des premiers mois post-partum) (cf. «Mises en garde et précautions»).
• -On n'a pas constaté d'effets sur l'aptitude à la conduite et l'utilisation de machines.
• +Des études adéquates n'ont pas été réalisées. Cependant, aucun effet sur l'aptitude à la conduite et l'utilisation de machines provoqué par des SIU contenant un progestatif n'a été constaté à ce jour.
• -Les effets indésirables les plus graves associés à l'utilisation de contraceptifs hormonaux sont décrits dans le paragraphe «Mises en garde et précautions» (voir ce chapitre). L'influence potentielle de Mirena sur le schéma de saignements figure également dans le chapitre «Mises en garde et précautions».
• +Les effets indésirables les plus graves associés à l'utilisation de Mirena ou d'autres contraceptifs hormonaux sont décrits dans le paragraphe «Mises en garde et précautions» (voir ce chapitre). L'influence potentielle de Mirena sur le schéma de saignements figure également dans le chapitre «Mises en garde et précautions».
• -Les indications relatives à la sécurité d'emploi sont basées sur des études cliniques portant sur les indications Contraception et Hyperménorrhée idiopathique menées chez un total de 5091 femmes, qui ont été observées pendant 12101 années-femmes. En outre, il existe des données issues d'études cliniques sur l'indication «Protection contre l'hyperplasie de l'endomètre au cours d'un traitement de substitution oestrogénique» menées dans un autre groupe de 514 femmes (ou 1219 années-femmes).
• -Les effets indésirables observés sous Mirena dans des études cliniques et la surveillance post-commercialisation sont indiqués ci-dessous en fonction du système d'organe et de la fréquence. Les fréquences sont définies comme suit:
• +Les indications relatives à la sécurité d'emploi sont basées sur des études cliniques portant sur les indications Contraception et Hyperménorrhée idiopathique menées chez un total de 5091 femmes, qui ont été observées pendant 12101 années-femmes. En outre, il existe des données issues d'études cliniques sur l'indication «Protection contre l'hyperplasie de l'endomètre au cours d'un traitement de substitution Å“strogénique» menées dans un autre groupe de 514 femmes (ou 1219 années-femmes).
• +Les effets indésirables observés sous Mirena dans des études cliniques et au cours de la surveillance du marché sont indiqués ci-dessous en fonction du système d'organe et de la fréquence. Les fréquences sont définies comme suit:
• -inconnu (basé essentiellement sur des rapports spontanés de la surveillance post-commercialisation, la fréquence exacte ne peut donc pas être estimée).
• +inconnu (basé essentiellement sur des rapports spontanés de la surveillance du marché, la fréquence exacte ne peut donc pas être estimée).
• -Rare: perforation de l'utérus. (cf. «Mises en garde et précautions»).
• +Occasionnel: perforation de l'utérus. (cf. «Mises en garde et précautions»).
• -Le système intra-utérin (SIU) Mirena diffuseur de progestatif est constitué d'un corps en polyéthylène en forme de T muni d'un réservoir cylindrique délivrant l'hormone. Ce réservoir enveloppe la branche verticale du SIU à la manière d'un manchon et contient 52 mg de lévonorgestrel qui est libéré continuellement au moyen d'une membrane régulatrice en polyéthylsiloxane.
• -Le contrôle de la position correcte du SIU est possible radiologiquement grâce à sa teneur en sulfate de baryum de 20-24%.
• -A l'extrémité inférieure du SIU se trouve un anneau auquel sont attachés des fils en polyéthylène pigmentés à l'oxyde de fer, qui servent pour le contrôle et le retrait du dispositif.
• +Le système intra-utérin (SIU) Mirena diffuseur de progestatif est constitué d'un corps en polyéthylène en forme de T muni d'un réservoir cylindrique délivrant l'hormone de couleur blanc-jaune ou jaune pâle. Ce réservoir enveloppe la branche verticale du SIU à la manière d'un manchon et contient 52 mg de lévonorgestrel qui est libéré continuellement au moyen d'une membrane régulatrice en polyéthylsiloxane.
• +Le corps blanc en forme de T possède une anse sur la branche verticale et deux bras horizontaux à l'autre extrémité. Les fils de retrait bruns sont fixés à l'anse.
• -Le lévonorgestrel est un progestatif avec une action anti-Å“strogène, qui est appliqué directement dans la cavité utérine grâce au système intra-utérin Mirena. Ce mode d'administration permet d'utiliser une très faible dose journalière, l'hormone étant délivrée directement au niveau de l'organe cible.
• +Le lévonorgestrel est un progestatif avec une action anti-Å“strogène, qui est appliqué directement dans la cavité utérine grâce au système intra-utérin Mirena. Ce mode d'administration permet d'utiliser une faible dose journalière, l'hormone étant délivrée directement au niveau de l'organe cible.
• -Il semble que des modifications morphologiques de l'endomètre et une faible réaction à corps étranger de celui-ci se présentent également. L'augmentation de la viscosité du mucus cervical inhibe le passage des spermatozoïdes à travers le canal cervical. Le milieu local de l'utérus et des trompes diminue la motilité et la fonction des spermatozoïdes, empêchant ainsi une fécondation. Chez certaines femmes, on constate en outre une anovulation ou une inhibition de la maturation folliculaire.
• +Il semble que des modifications morphologiques de l'endomètre et une faible réaction à corps étranger de celui-ci se présentent également. L'augmentation de la viscosité du mucus cervical inhibe le passage des spermatozoïdes à travers le canal cervical. Le milieu local de l'utérus et des trompes diminue la motilité et la fonction des spermatozoïdes, empêchant ainsi une fécondation.
• +Chez certaines femmes, on constate en outre une anovulation ou une inhibition de la maturation folliculaire.
• -Mirena possède une efficacité contraceptive pendant cinq ans. L'efficacité contraceptive de Mirena a été évaluée au cours de 5 grandes études cliniques portant sur 3'330 utilisatrices de Mirena. Les données de ces études ont permis de calculer un indice de Pearl d'environ 0,2% au cours de la première année et un indice de Pearl cumulatif d'env. 0.7% au bout de 5 ans. Le taux d'échec inclut également des grossesses dues à une expulsion inaperçue du SIU ou à une perforation. Une efficacité contraceptive comparable a été constatée lors d'une grande étude observationnelle ayant inclus plus de 17'000 utilisatrices de Mirena.
• +Mirena possède une efficacité contraceptive pendant cinq ans. L'efficacité contraceptive de Mirena a été évaluée au cours de 5 grandes études cliniques portant sur au total 3'330 utilisatrices de Mirena. Les données de ces études ont permis de calculer un indice de Pearl d'environ 0,2% au cours de la première année et un indice de Pearl cumulatif d'env. 0.7% au bout de 5 ans. Le taux d'échec inclut également des grossesses dues à une expulsion inaperçue du SIU ou à une perforation. Une efficacité contraceptive comparable a été relevée lors d'une grande étude observationnelle ayant inclus plus de 17'000 utilisatrices de Mirena.
• -Le schéma de saignements observé sous Mirena résulte de l'effet direct du lévonorgestrel sur l'endomètre et ne reflète pas le cycle ovarien. On ne constate pas de différences claires quant à la maturation folliculaire, l'ovulation et la production d'hormones stéroïdiennes en fonction du type de menstruation.
• -Chez certaines femmes en âge de procréer, l'inactivation de la prolifération de l'endomètre est associée à des saignements prolongés et une augmentation des spottings dans les premiers mois qui suivent l'insertion de Mirena. La forte suppression de la prolifération de l'endomètre provoque en outre une réduction de la durée des règles et une diminution du flux menstruel. Certaines femmes présentent une oligoménorrhée ou une aménorrhée. La fonction ovarienne est normale et les taux d'estradiol naturel, même dans les cas d'aménorrhée, sont maintenus.
• -Comme les contraceptifs oraux, Mirena atténue les douleurs menstruelles.
• -
• +Le schéma de saignements observé sous Mirena résulte de l'effet direct du lévonorgestrel sur l'endomètre et ne reflète pas le cycle ovarien. Dans les études cliniques, le type de schéma des saignements n'a en outre montré aucun lien clair avec la maturation folliculaire, l'ovulation ou la production d'hormones stéroïdiennes.
• +Dans le cadre de l'inactivation de la prolifération de l'endomètre, chez les femmes en âge de procréer, des saignements prolongés et une augmentation des spottings peuvent se produire dans les premiers mois qui suivent l'insertion de Mirena. La suppression de la prolifération de l'endomètre provoque en outre une réduction de la durée des règles et une diminution du flux menstruel. Certaines femmes présentent une oligoménorrhée ou une aménorrhée. La fonction ovarienne est normale et les taux d'estradiol naturel, même dans les cas d'aménorrhée, sont maintenus.
• -Dans l'hyperménorrhée, la pose du SIU produit après 3 mois déjà une diminution marquée des saignements menstruels. Une aménorrhée survient même chez certaines femmes. La diminution des pertes de sang produit inévitablement une élévation du taux d'hémoglobine. Une hyperménorrhée provoquée par des myomes sous-muqueux répond moins bien au traitement par Mirena.
• +Dans le traitement de l'hyperménorrhée, la pose du SIU produit après 3 mois déjà une diminution marquée des saignements menstruels. Une aménorrhée survient même chez certaines femmes. La diminution des pertes de sang produit inévitablement une élévation du taux d'hémoglobine. Une hyperménorrhée provoquée par des myomes sous-muqueux répond moins bien au traitement par Mirena.
• -Aucune différence n'existe entre l'administration orale et transdermique d'oestrogènes en ce qui concerne l'efficacité de Mirena pour la prévention d'une hyperplasie de l'endomètre sous oestrogénothérapie continue. Le taux observé d'hyperplasies sous traitement par un oestrogène seul est d'env. 20%. Dans des études cliniques chez des femmes utilisant Mirena (634 en péri- et en postménopause), aucun cas d'hyperplasie de l'endomètre n'a été rapporté durant la période d'observation dans le groupe des femmes postménopausées. La plupart des femmes incluses dans ces études ont été traitées pendant 5 ans.
• +Aucune différence n'a été relevée entre l'administration orale et transdermique d'Å“strogènes en ce qui concerne l'efficacité de Mirena pour la prophylaxie d'une hyperplasie de l'endomètre sous Å“strogénothérapie. Le taux observé d'hyperplasies sous traitement par un Å“strogène seul est d'env. 20%. Dans des études cliniques chez des femmes utilisant Mirena (634 en péri- et en postménopause), aucun cas d'hyperplasie de l'endomètre n'a été rapporté durant la période d'observation dans le groupe des femmes postménopausées. La plupart des femmes incluses dans ces études ont été traitées pendant 5 ans.
• -La libération de lévonorgestrel débute immédiatement après l'insertion de Mirena. Au cours de la première année, le lévonorgestrel est libéré en moyenne à raison de 20 µg/24 h et est env. de 10 µg/24 h après 5 ans. Le taux moyen de libération du lévonorgestrel sur une période de 5 ans est de 14 µg/24 h.
• +Le lévonorgestrel est libéré localement dans la cavité utérine. La libération débute immédiatement après l'insertion de Mirena. Le taux estimé de libération in vivo à divers moments après l'insertion est indiqué dans le tableau ci-dessous.
• +Moment Taux estimé de libération in-vivo
• +À l'insertion 20 µg/24 h
• +1 an après l'insertion 18 µg/24 h
• +5 ans après l'insertion 10 µg/24 h
• +Moyenne sur 5 ans 15 µg/24 h
• +
• -Le lévonorgestrel est décelable dans le sérum une heure après l'insertion du SIU. La concentration sérique maximale est atteinte dans les deux semaines qui suivent l'insertion. Les concentrations sériques sont soumises à de fortes variations interindividuelles. Aux jours 0 à 30 après l'insertion de Mirena, les concentrations sériques moyennes s'élèvent à 128±47 pg/ml. Par la suite, les concentrations sériques suivantes ont été mesurées chez les femmes en âge de procréer et dont le poids corporel est supérieur à 55 kg (la valeur indiquée est la médiane, entre parenthèses les valeurs minimales et maximales):
• -Après 3 mois: 183 pg/ml (109–459 pg/ml)
• -Après 6 mois: 206 pg/ml (63–859 pg/ml)
• -Après 12 mois: 194 pg/ml (45–755 pg/ml)
• -Après 60 mois: 131 pg/ml (80–308 pg/ml)
• +Le lévonorgestrel est décelable dans le sérum une heure après l'insertion du SIU. La concentration sérique maximale est atteinte dans les deux semaines qui suivent l'insertion. Les concentrations sériques sont soumises à de fortes variations interindividuelles. Aux jours 0 à 30 après l'insertion de Mirena, les concentrations sériques moyennes s'élèvent à 128±47 pg/ml. Par la suite, les concentrations sériques suivantes ont été mesurées chez les femmes en âge de procréer et dont le poids corporel est supérieur à 55 kg (la valeur indiquée est la médiane, entre parenthèses les percentiles de 25% à 75%):
• +Après 6 mois: 206 pg/ml (151-264 pg/ml)
• +Après 12 mois: 194 pg/ml (146-266 pg/ml)
• +Après 60 mois: 131 pg/ml (113-161 pg/ml)
• -Chez les utilisatrices postménopausées recevant en plus un traitement de substitution oestrogénique non oral, les concentrations sériques de lévonorgestrel suivantes ont été mesurées (la valeur indiquée est la médiane, entre parenthèses les valeurs minimales et maximales):
• -Après 12 mois: 257 pg/ml (108–604 pg/ml)
• -Après 60 mois: 149 pg/ml (84–249 pg/ml)
• -Chez les femmes postménopausées recevant en plus un traitement de substitution oestrogénique oral, la valeur médiane de la concentration sérique de lévonorgestrel après 12 mois est augmentée en raison de l'induction de la globuline se liant aux hormones sexuelles (SHBG), passant à 478 pg/ml (156–1'286 pg/ml)
• +Chez les utilisatrices postménopausées qui recevaient en plus un traitement de substitution Å“strogénique non oral, les concentrations sériques de lévonorgestrel suivantes ont été mesurées (la valeur indiquée est la médiane, entre parenthèses les percentiles de 25% à 75%):
• +Après 12 mois: 257 pg/ml (186-326 pg/ml)
• +Après 60 mois: 149 pg/ml (122-180 pg/ml)
• +Chez les femmes postménopausées qui recevaient en plus un traitement de substitution Å“strogénique oral, la médiane de la concentration sérique de lévonorgestrel après 12 mois était augmentée en raison de l'induction de la globuline se liant aux hormones sexuelles (SHBG), passant à 478 pg/ml (percentiles de 25% à 75%: 341-655 pg/ml)
• -Le lévonorgestrel est lié à l'albumine sérique et à la SHBG. La distribution relative (libre, lié à l'albumine, lié à la SHBG) dépend de la concentration sérique en SHBG. Seuls environ 1-2% des concentrations sériques totales du médicament sont sous forme de stéroïdes libres, alors qu'environ 42-62% sont liés à la SHBG. La concentration sérique en SHBG diminue pendant l'utilisation de Mirena. Par la suite, la proportion de lévonorgestrel lié diminue et celle de lévonorgestrel libre augmente. Le volume de distribution est de 106 litres.
• +Environ 64% du lévonorgestrel sont liés de manière spécifique à la SHBG, env. 35% sont liés de manière non spécifique à l'albumine; seulement moins de 2% de la concentration sérique totale sont présents sous forme de stéroïde libre. La distribution relative dépend de la concentration sérique en SHBG. Après l'insertion de Mirena, la concentration en SHBG a diminué au cours du premier mois d'env. 20-30%, elle est restée relativement stable pendant la première année et a légèrement diminué par la suite.
• +Le volume de distribution est de 106 litres.
• -Le lévonorgestrel est essentiellement métabolisé dans le foie. Les principaux métabolites sériques sont la forme non conjuguée et la forme conjuguée du 3α-5β-tétrahydrolévonorgestrel. D'après des études in vivo et in vitro, le CYP3A4 est la principale enzyme du métabolisme du lévonorgestrel. Le CYP2E1, le CYP2C19 et le CYP2C9 sont impliqués dans une moindre mesure dans le métabolisme. Les métabolites du lévonorgestrel n'ont qu'une activité pharmacologique faible, voire nulle.
• +Le lévonorgestrel est essentiellement métabolisé dans le foie. Les principales voies de dégradation métaboliques sont la réduction du groupe Δ4-3 oxo et les hydroxylations en position 2α, 1β et 16β, suivies de la conjugaison. Le CYP3A4 est la principale enzyme impliquée dans le métabolisme oxydatif du lévonorgestrel; cependant, le métabolisme oxydatif ne semble jouer qu'un rôle secondaire par rapport à la réduction et la conjugaison.
• +Les métabolites du lévonorgestrel n'ont qu'une activité pharmacologique faible, voire nulle.
• -Il n'existe aucune donnée relative à la pharmacocinétique chez les adolescentes ou les patientes de >65 ans, ainsi que chez les femmes présentant une insuffisance hépatique ou rénale.
• +Il n'existe aucune donnée relative à la pharmacocinétique chez les adolescentes ou les utilisatrices de >65 ans, ainsi que chez les femmes présentant une insuffisance hépatique ou rénale.
• -Le lévonorgestrel est un progestatif avec une action anti-oestrogénique, dont les propriétés toxicologiques sont bien connues. Outre le profil connu après administration orale de lévonorgestrel, des études d'une durée d'observation de 9 et 12 mois ont été réalisées sur des singes auxquels un SIU diffuseur de lévonorgestrel a été implanté dans l'utérus. Ces études ont confirmé une bonne tolérance locale. Aucun signe de toxicité locale ou systémique n'a été observé.
• +Le lévonorgestrel est un progestatif avec une action anti-Å“strogénique, dont les propriétés toxicologiques sont bien connues. Outre le profil connu après administration orale de lévonorgestrel, des études d'une durée d'observation de 9 et 12 mois ont été réalisées sur des singes auxquels un SIU diffuseur de lévonorgestrel a été implanté dans l'utérus. Ces études ont confirmé une bonne tolérance locale. Aucun signe de toxicité locale ou systémique n'a été observé.
• -L'évaluation de la sécurité des composants en élastomère du réservoir hormonal, des matériaux en polyéthylène de la préparation et de la combinaison de l'élastomère et du lévonorgestrel a été réalisée à la fois sur la base de déterminations de la toxicité génétique (standard des systèmes in vitro et in vivo) et d'études portant sur la biocompatibilité (sur des souris, cobayes, lapins et des études in vitro). Aucune bio-incompatibilité n'y a été constatée.
• +L'évaluation de la sécurité des composants en élastomère du réservoir hormonal, des matériaux en polyéthylène de la préparation et de la combinaison de l'élastomère et du lévonorgestrel a été réalisée à la fois sur la base de déterminations de la toxicité génétique (standard des systèmes in vitro et in vivo) et d'études portant sur la biocompatibilité (sur des souris, rats, cobayes, lapins et des études in vitro). Aucune bio-incompatibilité n'y a été constatée.
• -Mirena est conditionné en emballage stérile. L'emballage ne devrait être ouvert qu'immédiatement avant l'insertion, ensuite il faut respecter les procédures habituelles pour garantir une manipulation aseptique. Ne pas utiliser le SIU si l'emballage stérile a été endommagé.
• +Mirena est conditionné en emballage stérile. L'emballage ne devrait être ouvert qu'immédiatement avant l'insertion. Ensuite, l'utilisation doit avoir lieu dans des conditions aseptiques. Ne pas utiliser le SIU si l'emballage stérile a été endommagé.
• -Chaque patiente qui a reçu un SIU doit être incitée à lire attentivement la notice d'emballage («Information destinée aux patientes»).
• +Chaque utilisatrice qui a reçu un SIU doit être incitée à lire attentivement la notice d'emballage («Information destinée aux patientes»).
• -Mars 2015.
• +Mars 2018.