• -Chez les patients atteints d'insuffisance rénale, la dose doit être adaptée afin d'éviter une accumulation du médicament, et le traitement doit faire l'objet d'une prudence accrue. En cas d'insuffisance rénale sévère, le méthotrexate ne doit pas être utilisé (voir «Contre-indications»):
• -Clairance de la créatinine (ml/min) Pourcentage de la dose standard
• ->80 dose standard déclarée (100)
• -80 75
• -60 63
• -50 56
• -<50 Utilisation d'un traitement alternatif
• +Le méthotrexate doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints de troubles de la fonction rénale.
• +Chez les patients atteints d'insuffisance rénale, la dose doit être adaptée afin d'éviter une accumulation du médicament. En cas d'insuffisance rénale sévère, le méthotrexate ne doit pas être utilisé (voir «Contre-indications»). La dose doit être ajustée de la manière suivante:
• +Adaptation posologique du méthotrexate <100 mg/m2 chez les patients atteints de troubles de la fonction rénale (méthotrexate à faible dose)
• +Clairance de la créatinine (ml/min) Pourcentage de la dose à administrer
• +>60 100%
• +30−59 50%
• +<30 Le méthotrexate ne doit pas être administré.
• +
• +Adaptation posologique du méthotrexate >100 mg/m2 chez les patients atteints de troubles de la fonction rénale (méthotrexate à dose moyenne à élevée)
• +Clairance de la créatinine (ml/min) Pourcentage de la dose à administrer
• +>80 100%
• +=−80 75%
• +=−60 63%
• +<60 Le méthotrexate ne doit pas être administré.
• -Foie
• -Le méthotrexate peut provoquer une hépatotoxicité, des fibroses et des cirrhoses, mais le plus souvent après une thérapie à long terme seulement. Des modifications pathologiques transitoires des enzymes hépatiques ont fréquemment été observées sous traitement par le méthotrexate et elles ne justifient en règle générale pas de modification du schéma thérapeutique. Des modifications persistantes des enzymes hépatiques et/ou une chute de l'albumine sérique peuvent être des signes de toxicité hépatique grave.
• -Le méthotrexate a provoqué la réactivation d'une infection par l'hépatite B ainsi que l'aggravation d'infections par l'hépatite C, qui, dans quelques cas, ont été d'issue fatale. Quelques cas de réactivation de l'hépatite B sont survenus après l'arrêt du méthotrexate. Un bilan clinique accompagné d'examens de laboratoire doit être mené afin de pouvoir évaluer une hépatopathie préexistante chez les patients présentant un antécédent d'infection par l'hépatite B ou C. Selon le résultat, un traitement par le méthotrexate pourrait s'avérer contre-indiqué chez certains patients.
• -Lorsqu'un traitement au long cours est prévu, un examen devra être réalisé avant le début du traitement afin de détecter toute lésion possible du foie et de son fonctionnement, y compris avec un dosage de l'albumine sérique et le calcul du temps de thromboplastine. Les résultats des tests fonctionnels hépatiques sont souvent normaux en cas de développement d'une fibrose ou d'une cirrhose. Ces lésions ne peuvent être détectées que par une biopsie. Il est donc recommandé de réaliser une biopsie aux moments suivants: 1) avant ou peu de temps après (2–4 mois) le début du traitement; 2) après une dose cumulée de 1,5 g; 3) à chaque fois que 1–1,5 g supplémentaire a été administré. En cas de fibrose modérée ou de cirrhose, le traitement doit être interrompu; en cas de fibrose légère, une nouvelle biopsie est recommandée au bout de 6 mois.
• -Des manifestations histologiques comme une stéatose du foie et des inflammations minimes de la veine porte sont relativement fréquentes avant le début du traitement. Bien que ces légères altérations ne justifient généralement pas de ne pas débuter un traitement par le méthotrexate ou de l'interrompre, ce médicament doit être utilisé avec prudence dans ces cas.
• -Chez les patients présentant des modifications durables aux tests fonctionnels hépatiques ne donnant pas leur consentement à une biopsie du foie, ainsi que chez les patients chez lesquels la biopsie a révélé des altérations modérées à graves (degré de Roenigk IIIb, IV), le traitement par méthotrexate doit être interrompu. En cas de polyarthrite rhumatoïde, l'âge et la durée du traitement ont été des facteurs de risque d'hépatotoxicité. Chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde qui prennent le méthotrexate, un contrôle des valeurs hépatiques doit être effectué avant le début du traitement et à intervalles de 4–8 semaines. Une biopsie du foie doit être réalisée avant le début du traitement chez les patients présentant une anamnèse de consommation excessive d'alcool, des valeurs hépatiques anormales persistantes ou chez les patients atteints d'une hépatite B ou C. Pendant le traitement, des biopsies du foie doivent être effectuées en cas de valeurs hépatiques anormales persistantes ou de chute des valeurs de l'albumine sérique au-dessous de la norme.
• +Paramètres hépatiques (entre autres pour les domaines d'application non oncologiques)
• +Une attention particulière doit être portée à la survenue éventuelle d'une toxicité hépatique. En présence d'anomalies persistantes ou significatives des paramètres hépatiques, dans les tests de dépistage d'autres marqueurs non invasifs d'une fibrose hépatique ou dans les biopsies hépatiques, il ne faut pas commencer le traitement, ou bien celui-ci doit être interrompu.
• +Une augmentation temporaire des taux de transaminases à deux à trois fois la limite supérieure de la normale a été observée chez 13 à 20% des patients. Des anomalies persistantes des enzymes hépatiques et/ou une diminution de l'albumine sérique peuvent être des signes d'hépatotoxicité sévère.
• +Le diagnostic enzymatique ne permet pas de prévoir de manière fiable l'évolution d'une hépatotoxicité détectable morphologiquement, à savoir que, même en présence de taux de transaminases normaux, une fibrose hépatique uniquement détectable histologiquement ou, dans des cas plus rares, également une cirrhose du foie peuvent exister.
• +Des options diagnostiques non invasives doivent être envisagées pour surveiller l'état du foie, en fonction des lignes directrices cliniques locales et de la disponibilité des procédés. Dans certains cas, la réalisation d'une biopsie du foie doit être envisagée pour diagnostiquer une affection hépatique, en tenant compte des maladies concomitantes du patient, de ses antécédents médicaux et des risques liés à la biopsie. Une consommation excessive d'alcool dans le passé, des enzymes hépatiques durablement élevées, un antécédent d'affection hépatique, des affections hépatiques héréditaires dans la famille, le diabète sucré, l'obésité et un contact antérieur avec des médicaments ou substances chimiques hépatotoxiques ainsi qu'un traitement antérieur prolongé par du méthotrexate font partie des facteurs de risque d'une hépatotoxicité.
• +En cas d'augmentation persistante des enzymes hépatiques, une réduction de la dose ou l'arrêt du traitement doivent être envisagés.
• +En raison de l'effet toxique potentiel sur le foie, il ne faut pas administrer de médicaments hépatotoxiques supplémentaires pendant le traitement par méthotrexate, sauf si cela est clairement nécessaire, et la consommation d'alcool doit être évitée ou fortement réduite (voir la rubrique «Interactions»). Chez les patients qui utilisent simultanément d'autres médicaments hépatotoxiques (p.ex. le léflunomide), les enzymes hépatiques doivent être contrôlées encore plus étroitement. Chez les patients souffrant de diabète sucré insulinodépendant, une prudence particulière est généralement de rigueur car, dans des cas isolés, une cirrhose du foie s'est développée pendant le traitement par du méthotrexate, même sans augmentation des taux de transaminases.
• -Paramètres hépatiques (entre autres pour les domaines d'application non oncologiques)
• -Une attention particulière doit être portée à la survenue éventuelle d'une toxicité hépatique. En présence d'anomalies persistantes ou significatives des paramètres hépatiques, dans les tests de dépistage d'autres marqueurs non invasifs d'une fibrose hépatique ou dans les biopsies hépatiques, il ne faut pas commencer le traitement, ou bien celui-ci doit être interrompu.
• -Une augmentation temporaire des taux de transaminases à deux à trois fois la limite supérieure de la normale a été observée chez 13 à 20% des patients. Des anomalies persistantes des enzymes hépatiques et/ou une diminution de l'albumine sérique peuvent être des signes d'hépatotoxicité sévère.
• -Le diagnostic enzymatique ne permet pas de prévoir de manière fiable l'évolution d'une hépatotoxicité détectable morphologiquement, à savoir que, même en présence de taux de transaminases normaux, une fibrose hépatique uniquement détectable histologiquement ou, dans des cas plus rares, également une cirrhose du foie peuvent exister.
• -Des options diagnostiques non invasives doivent être envisagées pour surveiller l'état du foie, en fonction des lignes directrices cliniques locales et de la disponibilité des procédés. Dans certains cas, la réalisation d'une biopsie du foie doit être envisagée pour diagnostiquer une affection hépatique, en tenant compte des maladies concomitantes du patient, de ses antécédents médicaux et des risques liés à la biopsie. Une consommation excessive d'alcool dans le passé, des enzymes hépatiques durablement élevées, un antécédent d'affection hépatique, des affections hépatiques héréditaires dans la famille, le diabète sucré, l'obésité et un contact antérieur avec des médicaments ou substances chimiques hépatotoxiques ainsi qu'un traitement antérieur prolongé par du méthotrexate font partie des facteurs de risque d'une hépatotoxicité.
• -En cas d'augmentation persistante des enzymes hépatiques, une réduction de la dose ou l'arrêt du traitement doivent être envisagés.
• -En raison de l'effet toxique potentiel sur le foie, il ne faut pas administrer de médicaments hépatotoxiques supplémentaires pendant le traitement par méthotrexate, sauf si cela est clairement nécessaire, et la consommation d'alcool doit être évitée ou fortement réduite (voir la rubrique «Interactions»). Chez les patients qui utilisent simultanément d'autres médicaments hépatotoxiques (p.ex. le léflunomide), les enzymes hépatiques doivent être contrôlées encore plus étroitement. Chez les patients souffrant de diabète sucré insulinodépendant, une prudence particulière est généralement de rigueur car, dans des cas isolés, une cirrhose du foie s'est développée pendant le traitement par du méthotrexate, même sans augmentation des taux de transaminases.
• -Très rares: Sensations crâniennes inhabituelles, asthénie musculaire, paresthésie/hypoesthésie.
• +Très rares: Douleur, faiblesse musculaire, paresthésie/hypoesthésie, sensations crâniennes inhabituelles.
• -Inconnue: Exanthème médicamenteux avec éosinophilie et symptômes systémiques.
• -Les lésions psoriasiques peuvent s'aggraver en cas d'irradiation UV simultanée. Une dermatite et des coups de soleil provoqués par l'irradiation peuvent survenir à nouveau lors de l'utilisation de méthotrexate («recall reaction» – réaction de rappel), exfoliation de la peau/dermite exfoliative.
• +Inconnue: Exanthème médicamenteux avec éosinophilie et symptômes systémiques, exfoliation de la peau/dermite exfoliative.
• +Les lésions psoriasiques peuvent s'aggraver en cas d'irradiation UV simultanée. Une dermatite et des coups de soleil provoqués par l'irradiation peuvent survenir à nouveau lors de l'utilisation de méthotrexate («recall reaction» – réaction de rappel).
• -En cas de surdosage massif, une hydratation ainsi qu'une alcalinisation des urines peuvent être nécessaires afin d'empêcher la précipitation du méthotrexate et/ou de ses métabolites dans les tubules rénaux. Un débit élevé de liquide et une alcalinisation de l'urine à un pH de 6,5–7,0 par administration orale ou intraveineuse de bicarbonate de sodium (5× 625 mg par voie orale toutes les 3 h) ou d'acétazolamide (500 mg par voie orale 4× par jour) sont recommandés comme mesure de prévention.
• +En cas de surdosage massif, une hydratation ainsi qu'une alcalinisation des urines peuvent être nécessaires afin d'empêcher la précipitation du méthotrexate et/ou de ses métabolites dans les tubules rénaux. Un débit élevé de liquide et une alcalinisation de l'urine à un pH de 6,5–7,0 par administration orale ou intraveineuse de bicarbonate de sodium (5x 625 mg par voie orale toutes les 3 h) ou d'acétazolamide (500 mg par voie orale 4x par jour) sont recommandés comme mesure de prévention.
• -Avril 2022
• +Juillet 2023