• -Levosert doit être inséré uniquement par un médecin expérimenté dans l’insertion des systèmes intra-utérins contenant du lévonorgestrel, et/ou ayant bénéficié d’une instruction technique suffisante.
• +Levosert doit être inséré uniquement par un médecin expérimenté dans l’insertion de systèmes intra-utérins (SIU) contenant du lévonorgestrel, et/ou ayant bénéficié d’une instruction technique suffisante.
• -Chez les femmes en âge de procréer, Levosert doit être inséré dans les 7 jours suivant le début des règles. En revanche, le remplacement du système intra-utérin peut intervenir à tout moment durant le cycle menstruel. Une insertion postabortionem (1er trimestre) peut être effectuée immédiatement. Lors d’une insertion après un avortement au 2e trimestre et dans le post-partum, il faut attendre l’involution complète de l’utérus, mais au moins 6 semaines. Si l’involution dure nettement plus longtemps (p.ex. après une césarienne), il faut attendre 12 semaines avant l’insertion.
• +Chez les femmes en âge de procréer, Levosert doit être inséré dans les 7 jours suivant le début des règles. En revanche, le remplacement du système intra-utérin peut intervenir à tout moment durant le cycle menstruel. Une insertion postabortionem (1er trimestre) peut être effectuée immédiatement. Lors d’une insertion après un avortement au 2e trimestre et dans le post-partum, il faut attendre l’involution complète de l’utérus, mais au moins 6 semaines. Si l’involution dure nettement plus longtemps (comme c’est possible p.ex. après une césarienne), il faut attendre 12 semaines avant l’insertion.
• -Chez les patientes ayant reçu un SIU Levosert qui selon l’information professionnelle ne pouvait être maintenu en place que pour une durée de 3 ou 4 ans, il est possible, sur la base des nouvelles données disponibles, de maintenir le SIU en place pendant une durée totale maximale de 6 ans.
• +Chez les utilisatrices ayant reçu un SIU Levosert qui selon l’information professionnelle ne pouvait être maintenu en place que pour une durée de 3 ou 4 ans, il est possible, sur la base des nouvelles données disponibles, de maintenir le SIU en place pendant une durée totale maximale de 6 ans.
• -Levosert peut être retiré à l’aide d’une pince en tirant légèrement sur les fils. Après le retrait, un nouveau système intra-utérin Levosert peut être inséré immédiatement. Si les fils ne sont pas visibles, mais que la présence du système intra-utérin dans la cavité utérine est confirmée par l'échographie, celui-ci peut être retiré à l'aide d'une pince fine. Pour ce faire, il faut éventuellement dilater le canal cervical ou procéder à une intervention chirurgicale.
• -Pour autant qu’une grossesse ne soit pas désirée, Levosert doit être retiré pendant les règles chez les patientes ayant toujours un cycle menstruel. Lorsque Levosert est retiré au milieu d’un cycle et si l’utilisatrice avait des rapports sexuels au cours de la semaine précédente, il existe un risque de grossesse pour autant que le retrait de Levosert ne soit pas suivi immédiatement par une nouvelle insertion de Levosert. En absence de règles, la femme devrait utiliser une méthode contraceptive de barrière dès le 7e jour précédant le retrait et jusqu’au retour des saignements menstruels.
• +Levosert peut être retiré à l’aide d’une pincette/pince en tirant légèrement sur les fils. Après le retrait, un nouveau système intra-utérin contenant du lévonorgestrel peut être inséré immédiatement. Si les fils ne sont pas visibles, mais que la présence du système intra-utérin dans la cavité utérine est confirmée par l'échographie, celui-ci peut être retiré à l'aide d'une pince fine. Pour ce faire, il faut éventuellement dilater le canal cervical ou procéder à une intervention chirurgicale.
• +Si une contraception est toujours désirée et si l’utilisatrice a des règles régulières, le retrait de Levosert devrait avoir lieu dans les 7 premiers jous suivant le début de la menstruation. Chez les utilisatrices sans règles régulières ou si Levosert est retiré à un autre moment du cycle, un risque de grossesse existe si l’utilisatrice a eu des rapports sexuels dans la semaine précédant le retrait. Afin de garantir une protection contraceptrive, un nouveau SIU contenant du lévonorgestrel doit être inséré immédiatement après le retrait de l’ancien ou une autre méthode contraceptive doit être utilisée. Pour toute question concernant le début de l’utilisation lors du passage à un autre contraceptif hormonal, voir information professionnelle de la préparation en question.
• -Instructions spéciales pour le dosage
• -Insuffisance rénale
• -Levosert n’a pas été étudié chez les femmes souffrant d’insuffisance rénale, et aucune recommandation d’utilisation ne peut être formulée.
• -Insuffisance hépatique
• -Levosert ne doit pas être utilisé chez des femmes souffrant d’insuffisance hépatique.
• +Instructions posologiques particulières
• +Enfants et adolescentes
• +L’efficacité et la sécurité d’emploi de SIU au lévonorgestrel ont été analysées principalement chez les femmes âgées de plus de 18 ans. L’utilisation de Levosert n’est pas indiqué chez les jeunes filles avant la ménarche.
• +Chez les adolescentes, lorsque le médecin et l’utilisatrice optent pour l’utilisation d’un SIU (voir également « Mises en garde et précautions »), la posologie recommandée est la même que celle utilisée pour les adultes. Pour la contraception des adolescentes, des SIU contenant du lévonorgestrel de plus petite taille (dosés à 19.5 mg et 13.5 mg) sont disponibles.
• -Levosert n’a pas été évalué chez les femmes âgées de plus de 65 ans. N’est pas indiqué dans ce groupe d’âge.
• -Enfant et adolescentes
• -L’efficacité et la sécurité d’emploi de SIU au lévonorgestrel ont été analysées principalement chez les femmes âgées de plus de 18 ans. Chez les adolescentes, lorsque le médecin et la patiente optent pour l’utilisation d’un SIU (voir également « Mises en garde et précautions »), la posologie recommandée est la même que celle utilisée pour les adultes. N’est pas indiqué chez les jeunes filles avant la ménarche.
• +Levosert n’a pas été évalué chez les femmes âgées de plus de 65 ans et n’est pas indiqué dans ce groupe d’âge.
• +Patientes présentant des troubles de la fonction rénale
• +Levosert n’a pas été étudié chez les femmes souffrant d’insuffisance rénale. Par conséquent, il n’est pas possible d’émettre des recommandations posologiques.
• +Patientes présentant des troubles de la fonction hépatique
• +Levosert n’a pas été étudié chez les femmes souffrant d’insuffisance hépatique. Levosert ne doit pas être utilisé en cas d’affections hépatiques aiguës ou de tumeurs hépatiques (voir « Contre-indications »).
• -·affections inflammatoires aiguës du bassin (inflammations pelviennes aiguës PID) ou PID récurrentes dans l’anamnèse;
• -·endométrite post-partum;
• -
• +·affections inflammatoires aiguës du petit bassin (inflammations pelviennes PID) ou PID récurrentes dans l’anamnèse;
• -·avortement septique au cours des 3 mois précédents;
• -·tumeurs progestérone-dépendantes;
• +·endométrite post-partum;
• +·avortement septique au cours des 3 mois précédents;
• +·tumeurs dépendante des progestatifs;
• -·traitement immunosuppresseur, conditions associées à une prédisposition accrue aux infections;
• -·grossesse présumée ou avérée;
• -·hypersensibilité au lévonorgestrel ou à un des composants de Levosert.
• +·traitement immunosuppresseur, ainsi que toutes conditions associées à une prédisposition accrue aux infections;
• +·grossesse;
• +·hypersensibilité au lévonorgestrel ou à un des autres composants de Levosert.
• -Avant l’insertion, il faudra pratiquer un examen général et gynécologique incluant la palpation des seins et l'exclusion de toutes contre-indications. Un frottis du col de l’utérus doit être effectué et le traitement d’une éventuelle infection de l’appareil génital doit être terminé. Etant donné que des saignements irréguliers et des spottings peuvent se manifester souvent pendant les premiers mois chez les porteuses de SIU au lévonorgestrel comme Levosert, il faut exclure des pathologies de l’endomètre avant l’insertion.
• -Il faut évaluer les risques et les bénéfices d’une contraception intra-utérine.
• -La position de l'utérus et les dimensions de la cavité utérine doivent être déterminées. Il est important de placer Levosert correctement afin d’assurer un effet uniforme du lévonorgestrel sur l’endomètre, d’éviter une expulsion et d’optimiser l’efficacité. C’est pourquoi il faut respecter scrupuleusement les «instructions pour l’insertion». La technique d’insertion de Levosert étant différente de celle d’autres SIU, elle nécessite une instruction soigneuse.
• -L’insertion et le retrait de Levosert peuvent occasionner des légères douleurs et des saignements ; une brève perte de connaissance, conséquence d’une réaction vasovagale, peut éventuellement survenir. L'insertion de Levosert peut déclencher une crise convulsive chez les épileptiques. Aussi faut-il faire preuve de prudence lors de l'insertion et tenir prêtes les mesures nécessaires en cas de crise.
• +Avant la première insertion, il faudra pratiquer un examen général et gynécologique incluant la palpation des seins. Une grossesse et d’autres contre-indications sont à exclure.Un frottis du col de l’utérus doit être effectué et le traitement d’éventuelles infections de l’appareil génital doit être terminé. Étant donné que des saignements irréguliers et des spottings peuvent se manifester souvent pendant les premiers mois d’utilisaton de SIU au lévonorgestrel comme Levosert, il faut exclure des modifications pathologies de l’endomètre avant l’insertion.
• +Avant l’insertion, il convient d’expliquer à l’utilisatrice l’efficacité, les risques et les effets secondaires de Levosert, notamment le risque rare d’une perforation utérine (cf. ci-dessous) ainsi que la possibilité d’une grossesse ectopique en cas d’échec de la contraception. Il faut évaluer les risques et les bénéfices d’une contraception intra-utérine et en discuter avec l’utilisatrice.
• +La position de l'utérus et les dimensions de la cavité utérine doivent être déterminées avant l’insertion de Levosert. Il est important de placer Levosert correctement dans le fond de l’utérus afin d’assurer un effet uniforme du lévonorgestrel sur l’endomètre, d’éviter une expulsion et d’optimiser l’efficacité. C’est pourquoi il faut respecter scrupuleusement les «instructions pour l’insertion». La technique d’insertion de Levosert étant différente de celle d’autres SIU, elle nécessite une instruction soigneuse.
• +L’insertion et le retrait de Levosert peuvent occasionner des douleurs et des saignements. L’insertion peut déclencher une réaction vasovagale, p.ex. une syncope ou une crise convulsive chez les épileptiques. Aussi faut-il faire preuve de prudence lors de l’insertion et tenir prêtes les mesures nécessaires en cas de crise convulsive.
• -La patiente doit être examinée environ 6 semaines après l’insertion, puis une fois par an ainsi qu’en cas de problèmes.
• +L’utilisatrice doit être examinée un à trois mois après l’insertion, puis une fois par an ainsi qu’en cas de problèmes.Il faut recommander à l’utilisatrice de lire attentivement l’information destinée aux patientes afin qu’elle puisse assurer elle-même un contrôle du dispositif et qu’elle consulte le médecin à temps.
• -·affections thromboemboliques veineuses (comme thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire)
• -·affections artérielles graves (comme attaque cérébrale ou infarctus du myocarde)
• -·première apparition ou exacerbation de céphalées de type migraineux ou augmentation de la fréquence de maux de tête d’intensité inhabituelle; migraine focale accompagnée d’une perte visuelle asymétrique
• -·troubles subits de la vue, de l’ouïe, du langage ou autres troubles de la perception, ainsi que d’autres symptômes indiquant une ischémie cérébrale
• -·Ictère
• -·néoplasies hormono-dépendantes avérées ou suspectées (en particulier le cancer du sein)
• -·augmentation importante de la pression artérielle
• +·néoplasies dépendantes des hormones sexuelles avérées ou suspectées (en particulier le cancer du sein),
• +·thromboembolies artérielles sévères (p.ex. accident vasculaire cérébral ou infarctus du myocarde),
• +·première apparition ou exacerbation de céphalées de type migraineux ou augmentation de la fréquence de maux de tête d’intensité inhabituelle; migraine focale accompagnée d’une perte visuelle asymétrique,
• +·troubles subits de la vue, de l’ouïe, du langage ou autres troubles de la perception, ainsi que d’autres symptômes indiquant une ischémie cérébrale transitoire,
• +·ictère,
• +·augmentation importante de la pression artérielle,
• +·états dépressifs sévères.
• -Il est recommandé d’informer la patiente et de l’instruire au contrôle de la présence des fils du SIU dans le vagin. Les fils peuvent se retirer dans l’utérus ou dans le canal cervical et réapparaître lors des prochaines règles. Si les fils ne sont pas palpables dans le vagin lors d’une visite de contrôle, il convient d’abord d’exclure une grossesse. En absence de grossesse, il est souvent possible de localiser les fils en sondant avec prudence. Si les fils sont introuvables, il se peut que le SIU ait été expulsé ou ait pénétré ou perforé la paroi de l’utérus (avec la conséquence possible d’une localisation extra-utérine). On élucidera alors le cas en procédant à une radiographie. Du sulfate de baryum est incorporé dans le corps en plastique du SIU, ce qui confère à celui-ci un bon contraste. Une autre méthode pour localiser le SIU est le diagnostic par échographie. Si le SIU se trouve dans l’utérus, le système ou les fils peuvent être saisis à l’aide d’une pince fine légèrement recourbée en dilatant éventuellement le canal cervical. En cas de localisation extra-utérine, un retrait pourra s’effectuer par voie chirurgicale, éventuellement sous laparoscopie.
• -En cas de suspicion de malposition du SIU, sa position doit être vérifiée p.ex. par échographie. Tout SIU en position incorrecte devra être retiré et remplacé par un SIU neuf et stérile.
• -Si la femme utilise des tampons ou des coupes menstruelles, il faut l’avertir de les retirer avec précaution, afin d’éviter de tirer accidentellement sur le fil de contrôle.
• -
• +Il est recommandé d’informer l’utilisatrice et de l’instruire au contrôle de la présence des fils du SIU dans le vagin. Les fils peuvent se retirer dans l’utérus ou dans le canal cervical et réapparaître lors des prochaines règles. Si les fils ne sont pas palpables dans le vagin lors d’une visite de contrôle, il convient d’abord d’exclure une grossesse. En absence de grossesse, il est souvent possible de localiser les fils en sondant avec prudence le canal cervical à l’aide d’un instrument approprié. Si les fils sont introuvables, il se peut que le SIU ait été expulsé ou ait pénétré la paroi de l’utérus.
• +En cas de suspicion de malposition du SIU, sa position doit être vérifiée p.ex. par échographie. Si ce n’est pas possible ou si l’examen n’aboutit pas, Levosert peut être localisé par radiographie. Le corps synthétique du SIU contient du sulfate de baryum et donne donc un bon contraste.
• +Tout SIU en position incorrecte devra être retiré et remplacé par un SIU neuf et stérile.
• -De rares cas de perforation ou pénétration de l’utérus ou du col utérin par des SIU au lévonorgestrel ont été observés, généralement pendant l’insertion. Dans ce cas, l’efficacité de Levosert peut être réduite. Il faut alors retirer immédiatement Levosert.
• -Une grande étude prospective post-marketing a montré que le risque de perforation utérine était particulièrement élevé quand l’insertion avait lieu en post-partum ou pendant la période d’allaitement. Le risque était accru jusqu’à 36 semaines après l’accouchement. Le temps écoulé depuis un accouchement et l’allaitement représentaient deux facteurs de risque indépendants. Chez les femmes qui allaitaient, l’incidence de perforations s’élevait à 5.3 pour 1000 insertions. Chez les femmes non allaitantes, l’incidence était de 1.7 pour 1000 insertions à 36 semaines post-partum. Cette incidence était plus élevée que chez les femmes qui n’allaitaient pas et n’avaient pas accouché dans les 36 semaines précédentes (0.7 pour 1000 insertions).
• -Au total, l’incidence de perforations utérines dans cette étude était de 1.4 pour 1000 insertions (IC à 95% : 1.1-1.8) pour les SIU au lévonorgestrel et de 1.1 pour 1000 insertions (IC à 95% : 0.7-1.6) chez les porteuses de SIU au cuivre. Dans leur grande majorité, les perforations survenues durant l’étude ont été diagnostiquées dans les trois premiers mois suivant l’insertion.
• -En outre, le risque de perforation peut être augmenté chez les femmes présentant un utérus rétroverti. La patiente doit être informée des risques de perforation utérine avant de décider d’utiliser Levosert. En particulier, les femmes récemment accouchées ou qui allaitent doivent être averties que le risque de perforation utérine est plus élevé pendant la période d’allaitement ou jusqu’à 36 semaines post-partum.
• +Un SIU au lévonorgestrel tel que Levosert peut provoquer une perforation ou pénétration de l’utérus ou du col de l’utérus et se manifester par des douleurs et/ou des saignements, mais est toutefois souvent asymptomatique. Ces incidents surviennent généralement au moment de l’insertion; ils sont cependant susceptibles d’être identifiés seulement des années après ou au moment du retrait planifié. Une perforation ou une pénétration peut diminuer l’efficacité contraceptive de Levosert. Lorsqu’une perforation complète ou partielle est diagnostiquée, il convient de retirer Levosert immédiatement et de mettre en œuvre des mesures appropriées pour exclure toute complication.
• +Une étude post-commercialisation prospective de grande envergure a montré que le risque de perforation de l’utérus était particulièrement accru quand l’insertion avait lieu post-partum ou pendant l’’allaitement. On a alors observé une augmentation du risque jusqu’à 36 semaines après un accouchement.
• +Le délai écoulé depuis l’accouchement et l’allaitement représentaient deux facteurs de risque indépendants. Chez les femmes qui allaitaient, l’incidence des perforations était de 5.3 pour 1000 insertions. Chez les femmes qui n’allaitaient pas, l’incidence des perforations jusqu’à 36 semaines post-partum était de 1.7 pour 1000 insertions. Cette incidence était plus élevée comparée aux femmes qui n’allaitaient pas et à celles qui n’avaient pas accouché dans les 36 semaines précédentes (0.7 pour 1000 insertions).
• +Au total, dans cette étude l’incidence de perforations de l’utérus sous SIU au lévonorgestrel était pendant une période d’observation de 1 an de 1.4 pour 1000 insertions (IC à 95%: 1.1-1.8) et de 1.1 pour 1000 insertions (IC à 95%: 0.7-1.6) avec des SIU au cuivre. La grande majorité des perforations a alors déjà été diagnostiquée au cours des trois premiers mois après l’insertion.
• +Le risque de perforations peut être majoré chez les femmes qui ont une rétroversion utérine.
• +Avant de prendre la décision d’utiliser Levosert, l’utilisatrice doit être informée du risque de perforation utérine. Il faut en particulier prévenir les femmes qui allaitent ou qui ont accouchées dans les 36 semaines précédentes que le risque de perforations est accru au cours de cette période.
• -Levosert peut être expulsé de la cavité utérine à l’insu de son utilisatrice. Des saignements respectivement des règles menstruelles plus abondantes et des douleurs peuvent être des symptômes d’une expulsion totale ou partielle. Une expulsion partielle réduit l’efficacité de Levosert et il est recommandé de retirer le SIU. Ensuite un nouveau dispositif peut être mis en place.
• -Le risque d’expulsion est accru en cas d’IMC >25 kg/m2 (et continue d’augmenter avec l’IMC) ainsi qu’en cas d’antécédents de ménorragie (y compris chez les patientes chez lesquelles le SIU a été utilisé pour traiter une hyperménorrhée idiopathique).
• +Des douleurs et la survenue de saignements ou des règles menstruelles plus abondantes peuvent être des symptômes d'une expulsion totale ou partielle. Levosert peut être partiellement ou totalement expulsé à l'insu de son utilisatrice et conduire à une diminution ou à une perte de l'effet contraceptif. Le risque d'expulsion est majoré en cas d'IMC > 25 kg/m2 (l'augmentation de l'IMC accroît encore le risque) et en cas d'antécédents de ménorragies (y compris les patientes chez lesquelles le SIU a été mis en place pour le traitement d'une hyperménorrhée idiopathique). L'utilisatrice doit être informée des signes d'une éventuelle expulsion et instruite sur le contrôIe des fils du SIU (voir également «ContrôIe de la position»). Si les fils ne sont pas palpables, l'utilisatrice doit s'adresser à un médecin.
• +En cas de rapports sexuels, une méthode contraceptive barrière doit etre utilisée en complément jusqu'a ce que l'expulsion du SIU soit exclue.
• +Si la femme utilise des tampons ou des coupes menstruelles, il faut l'avertir de les retirer avec précaution afin d'éviter de tirer accidentellement le fil de contrôIe ou de modifier d'une autre manière la position de Levosert.
• +En cas d'expulsion partielle, il est recommandé de retirer Levosert. Dans ce cas, un nouveau dispositif peut être mis en place, pour autant qu'une grossesse ait été exclue.
• -Les infections des organes génitaux peuvent avoir des conséquences sévères et affecter la fertilité ainsi qu’augmenter le risque de grossesses extra-utérines.
• -En cas d’endométrites ou d’infections génitales récurrentes, ou si une infection aiguë évolue gravement ou ne répond pas au traitement en l’espace de 72 heures, il faut retirer Levosert. Même en présence de légers symptômes en faveur d’une infection, il est recommandé de faire des examens bactériologiques et de surveiller la patiente.
• +Des cas d'infections génitales ont été rapportés lors de l'utilisation de toutes les formes de contraceptifs intra-utérins. Les infections des organes génitaux peuvent avoir des conséquences sévères et affecter la fertilité ainsi qu'augmenter le risque de grossesses ectopiques. II convient donc d'évaluer soigneusement les facteurs de risque d'infections génitales (p.ex. des rapports avec plusieurs partenaires sexuels, infections sexuellement transmissibles, PID dans l'anamnèse). Chez les utilisatrices de systèmes intra-utérins en cuivre, le taux d’infections génitales est le plus élevé au cours du premier mois après l’insertion, puis il diminue progressivement.
• +En cas d’endométrites récurrentes ou d'autres affections inflammatoires du petit bassin ou si une infection aiguë évolue gravement ou ne répond pas à un traitement approprié en l’espace de quelques jours, il faut retirer Levosert. Même en présence de légers symptômes en faveur d’une infection, il est recommandé de faire des examens bactériologiques et de surveiller la patiente.
• -Des facteurs de risque connus d’affections inflammatoires des organes génitaux sont des rapports avec plusieurs partenaires sexuels, des rapports sexuels fréquents et un jeune âge.
• -Chez les utilisatrices de systèmes intra-utérins en cuivre, le taux d’infections génitales est le plus élevé au cours du premier mois après l’insertion, puis il diminue progressivement.
• -En cas de grossesse après l’insertion d’un SIU au lévonorgestrel, le risque relatif d’une grossesse ectopique augmente. Ceci concerne en particulier les patientes présentant des antécédents de grossesse ectopique, ainsi que les patientes après chirurgie de la trompe ou des affections inflammatoires pelviennes. Il faut absolument informer ces patientes des symptômes d'une grossesse extra-utérine (survenue de douleurs intenses dans le bas ventre, notamment en rapport avec une absence des règles ou lors de l’apparition d’un saignement après une aménorrhée antérieure) et les inciter à consulter rapidement leur gynécologue lors de l’apparition de ces symptômes. Globalement, l’incidence des grossesses extra-utérines chez les porteuses de SIU au lévonorgestrel est d’environ 0,1% par an.
• -Il faut absolument informer les patientes présentant des antécédents de grossesse ectopique du risque accru et des symptômes d'une grossesse extra-utérine et envisager la possibilité d'autres méthodes contraceptives.
• -Levosert n’est pas la méthode de premier choix pour les jeunes femmes nulligestes. Avant l’insertion, il convient d’expliquer à la patiente l’efficacité, les risques et les effets secondaires de Levosert, notamment le risque rare d’une perforation utérine ainsi que la possibilité d’une grossesse ectopique en cas d’échec de la contraception.
• +En cas de grossesse après l’insertion d’un SIU au lévonorgestrel, le risque relatif d’une grossesse ectopique augmente. En cas de grossesse durant l'utilisation de Levosert, la femme doit être examinée sur la présence d'une grossesse ectopique. Il faut absolument informer l’utilisatrice des symptômes d'une grossesse extra-utérine (survenue de douleurs intenses dans le bas ventre, notamment en rapport avec une absence des règles ou lors de l’apparition d’un saignement après une aménorrhée antérieure) et l’inciter à consulter rapidement un gynécologue lors de l’apparition de ces symptômes.
• +Ceci concerne en particulier les utilisatrices présentant des antécédents de grossesse ectopique, ainsi que les patientes après chirurgie de la trompe ou des affections inflammatoires du petit bassin. II faut absolument informer ces utilisatrices du risque majoré et des symptômes d'une grossesse extra-utérine et il convient d'envisager d'autres methodes contraceptives.
• +Dans les études cliniques, l’incidence des grossesses extra-utérines chez les porteuses de SIU au lévonorgestrel était d’environ 0,1% par an.
• +Levosert n’est pas la méthode de premier choix pour les jeunes femmes nulligestes. Avant l’insertion, il convient d’expliquer à l’utilisatrice l’efficacité, les risques et les effets secondaires de Levosert, notamment le risque rare d’une perforation utérine ainsi que la possibilité d’une grossesse ectopique en cas d’échec de la contraception.
• -Chez les utilisatrices d’un SIU au lévonorgestrel, différents types de perturbation des règles se manifestent (saignements fréquents, prolongés, plus courts ou abondants, saignements intermenstruels ou spottings, oligoménorrhée, aménorrhée, dysménorrhée). Chez certaines femmes en âge de procréer, l’inactivation de la prolifération de l’endomètre est associée à une augmentation des spottings dans les premiers mois qui suivent l’insertion de Levosert. La suppression de la prolifération de l’endomètre provoque en outre une réduction de la durée des règles et une diminution du flux menstruel. Au cours du premier mois qui suit l’insertion d’un SIU au lévonorgestrel, la durée des saignements est plus longue (plus de 8 jours) chez environ une utilisatrice sur cinq, mais dès le troisième cycle menstruel, la durée prolongée des saignements n’est plus observée que chez un faible nombre d’utilisatrices.
• +Chez les utilisatrices d’un SIU au lévonorgestrel, différents types de perturbation des règles se manifestent (saignements fréquents, prolongés, plus courts ou abondants, saignements intermenstruels ou spottings, oligoménorrhée, aménorrhée, dysménorrhée). Chez certaines femmes en âge de procréer, dans le cadre de l’inactivation de la prolifération de l’endomètre, une augmentation des spottings peut se produire pendant les premiers mois qui suivent l’insertion de Levosert. En outre la suppression de la prolifération de l’endomètre provoque une réduction de la durée des règles et une diminution du flux menstruel. Au cours du premier mois qui suit l’insertion d’un SIU au lévonorgestrel, la durée des saignements est plus longue (plus de 8 jours) chez environ une utilisatrice sur cinq, mais dès le troisième cycle menstruel, la durée prolongée des saignements n’est plus observée que chez un faible nombre d’utilisatrices.
• -Les patientes en âge de procréer chez lesquelles aucun saignement menstruel n’est observé 6 semaines après l’insertion du SIU, doivent subir un test de grossesse. La possibilité d’une grossesse doit également être évoquée si les règles n’interviennent pas dans les 6 semaines qui suivent les règles précédentes. Un test de grossesse répété n’est pas nécessaire en cas d’aménorrhée, sauf s’il existe d’autres signes de grossesse.
• -Evénements thromboemboliques :
• +Si aucun saignement menstruel n’est observé 6 semaines après l’insertion du SIU, il faut effectuer un test de grossesse. La possibilité d’une grossesse doit alors également être envisagée si les règles n’interviennent pas dans les 6 semaines qui suivent les règles précédentes. Un test de grossesse répété n’est en revanche pas nécessaire en cas d’aménorrhée, sauf s’il existe d’autres signes de grossesse.
• +Événements thromboemboliques :
• -Lors de l’évaluation bénéfice/risque en termes de risques vasculaires, il faut tenir compte du fait qu’un traitement approprié des maladies existantes permet de réduire le risque de thrombose associé et qu’une grossesse comporte un risque plus élevé par rapport à l’emploi de Levosert.
• +Lors de l’évaluation bénéfice/risque en termes de risques vasculaires, il faut tenir compte du fait qu’un traitement approprié des affections existantes permet de réduire le risque de thrombose associé et qu’une grossesse comporte un risque plus élevé par rapport à l’emploi de Levosert.
• -Dans les cas où l’insertion de Levosert est suivie d’une maturation folliculaire, un retard de l’atrésie folliculaire et, partant, une augmentation supplémentaire de la taille du follicule concerné, peuvent occasionnellement se produire. Du point de vue clinique, ces follicules anormalement grands ne peuvent être distingués des kystes ovariens. De tels follicules peuvent être observés chez env. 7% des porteuses de SIU au lévonorgestrel. Ces follicules sont généralement asymptomatiques, mais ils peuvent provoquer des douleurs dans le bassin ou une dyspareunie. Dans la plupart des cas, ils n’ont aucune importance clinique et régressent au cours d’une période d’observation de 2 à 3 mois. Dans le cas contraire, il est recommandé d’effectuer des contrôles répétés par échographie et d’appliquer, le cas échéant, d’autres mesures diagnostiques ou thérapeutiques. Dans des cas isolés, une intervention chirurgicale peut s’avérer nécessaire.
• -Troubles dépressifs
• +Dans les cas où l’insertion de Levosert continue à être suivie d’une maturation folliculaire, un retard de l’atrésie folliculaire et une augmentation supplémentaire de la taille du follicule concerné, peuvent occasionnellement se produire. Du point de vue clinique, ces follicules anormalement grands ne peuvent être distingués des kystes ovariens. De tels follicules peuvent être observés chez env. 7% des utilisatrices de SIU au lévonorgestrel. Ces follicules sont généralement asymptomatiques, mais ils peuvent provoquer des douleurs dans le bassin ou une dyspareunie. Dans la plupart des cas, ils ne sont pas cliniquement significatifs et régressent au bout de 2 à 3 mois. Dans le cas contraire, il est recommandé d’effectuer des contrôles répétés par échographie et d’appliquer, le cas échéant, d’autres mesures diagnostiques ou thérapeutiques. Dans des cas isolés, une intervention chirurgicale peut s’avérer nécessaire.
• +Troubles dépressifs :
• -Il est recommandé de surveiller la patiente dans les situations suivantes :
• +Il est recommandé de surveiller particulièrement l’utilisatrice dans les situations suivantes :
• -·diabète sucré:
• +·Diabète sucré:
• -La patiente doit être avertie que Levosert n’offre aucune protection contre une infection à VIH (SIDA) ou d’autres maladies sexuellement transmissibles.
• -Il faut recommander à la patiente de lire attentivement l'information destinée aux patientes afin qu'elle puisse assurer elle-même un contrôle du dispositif et qu'elle consulte le médecin à temps.
• +La femme doit être avertie que Levosert n’offre aucune protection contre une infection à VIH (SIDA) ou d’autres maladies sexuellement transmissibles.
• +Il faut recommander l’utilisatrice de lire attentivement l'information destinée aux patientes afin qu'elle puisse assurer elle-même un contrôle du dispositif et qu'elle consulte le médecin à temps.
• -L’utilisation de Levosert est contre-indiquée pendant une grossesse avérée ou supposée. Il convient d’exclure une grossesse avant le début de l’application du médicament. Si pendant l’utilisation du SIU, la menstruation est absente six semaines après les dernières règles, il faut également exclure l'existence d'une grossesse (voir « Mises en garde et précautions »).
• -En cas de grossesse pendant l’utilisation de Levosert, il faut envisager son interruption. Si la patiente ne l'accepte pas, il faut retirer le SIU, en sachant que le retrait est associé à un risque d'avortement. Toute tentative de retrait doit être précédée d'une localisation du SIU par échographie. Le positionnement du système intra-utérin dans la partie supérieure de la cavité utérine est vraisemblablement associé à un risque plus faible d'infection ou d'avortement, mais son retrait peut par contre induire avec une forte probabilité un avortement. Si le retrait s'avère impossible, la patiente doit faire l'objet de contrôles rapprochés par échographie et sur le plan infectieux.
• -Il faut signaler à l’utilisatrice qu'elle court un risque accru d'avortement spontané, de complications septiques et d'accouchement prématuré si Levosert n’est pas retiré. Il faut lui demander de signaler rapidement à son médecin tout symptôme anormal, tel que états pseudo-grippaux, fièvre, douleurs, crampes abdominales, dyspareunie, hémorragie ou leucorrhée, afin qu'une intervention puisse être immédiatement garantie en cas de complications septiques.
• +L’utilisation de Levosert est contre-indiquée pendant une grossesse. Il convient d’exclure une grossesse avant le début de l’application. Si pendant l’utilisation du SIU, la menstruation est absente six semaines après les dernières règles, il faut également exclure l'existence d'une grossesse (voir « Mises en garde et précautions »).
• +En cas de grossesse pendant l’utilisation de Levosert, il faut retirer le SIU.
• +Le retrait de Mirena et le sondage de l'utérus peuvent cependant provoquer un avortement spontané.
• +Toute tentative de retrait doit être précédée d'une localisation du SIU par échographie. Le positionnement du système intra-utérin dans la partie supérieure de la cavité utérine est vraisemblablement associé à un risque plus faible d'infection ou d'avortement, mais son retrait peut par contre induire avec une forte probabilité un avortement. II faut exclure une grossesse ectopique.
• +Si la grossesses est poursuivie et que le SIU est maintenu en place, un risque accrue d’avortement spontané, de naissance prématuré et de complications septiques existe. Dans un tel cas, l’utilisatrice doit être informée de ce risque et doit être étroitement surveillée sur le plan échographique et infectiologique.
• +Il faut également l’informer de communiquer immédiatement tous les symptômes anormaux, tel que états pseudo-grippaux, fièvre, douleurs, crampes abdominales, dyspareunie, saignements ou Fluor vaginalis, à son médecin, afin qu'une intervention immédiate soit assurée en cas de complications septiques.
• -0.1% du lévonorgestrel correspondant à l’exposition systémique de la mère passe dans le lait maternel. Cependant, étant donné le faible niveau des concentrations plasmatiques maternelles résultant de l’utilisation d’un SIU au lévonorgestrel tel que Levosert, les concentrations plasmatiques atteintes chez le bébé sont tout au plus minimes. C’est pourquoi il n’y pas lieu de craindre d’effets dommageables du lévonorgestrel chez le nourrisson si Levosert reste en place in situ.
• -Par conséquent, Levosert peut être utilisé pendant l’allaitement (voir « Posologie/Mode d’emploi »).
• -Il importe toutefois de prendre garde au risque accru de perforations utérines pendant la période d’allaitement (et de manière générale pendant le post-partum) (voir « Posologie/Mode d’emploi »). Chez des femmes ayant utilisé un SIU au lévonorgestrel durant l’allaitement, on a, dans de rares cas, observé des hémorragies utérines.
• +Environ 0.1% de la dose de levonorgestrel est absorbée par le nourrisson pendant l'allaitement. Etant donné que lors de l'utilisation de Levosert seules de faibles quantités de lévonorgestrel sont disponibles au niveau systémique, il n'y a pas lieu de craindre des conséquences négatives pour le nourrisson. Levosert ne semble pas avoir d'influence négative sur la qualité et la quantité du lait maternel. Par conséquent, Levosert peut être utilisé pendant l'allaitement (voir « Posologie/Mode d'emploi »).
• +Lors d'une insertion pendant l'allaitement, il faut toutefois tenir compte du risque de perforations utérines accru au cours de cette période (soit généralement au cours des premiers mois post-partum) (cf. « Mises en garde et précautions »).
• -Les effets indésirables les plus graves associés à l’utilisation de contraceptifs hormonaux sont décrits dans le paragraphe « Mises en garde et précautions » (voir ce chapitre). L’influence potentielle de Levosert sur le schéma de saignements figure également dans le chapitre « Mises en garde et précautions ».
• -Les effets indésirables les plus fréquents observés sous l’utilisation de SIU au lévonorgestrel étaient les perturbations au niveau des saignements et les kystes ovariens bénins. Les effets indésirables observés chez les porteuses de SIU au lévonorgestrel dans des études cliniques et la surveillance post-commercialisation sont indiqués ci-dessous, répertoriés selon les classes d’organes et la fréquence. Les fréquences sont définies comme suit :
• -très fréquent (≥1/10), fréquent (≥1/100, <1/10), occasionnel (≥1/1'000, <1/100), rare (≥1/10'000, <1/1'000) et inconnu (basé essentiellement sur des rapports spontanés de la surveillance post-commercialisation, la fréquence exacte ne peut donc pas être estimée).
• +Les effets indésirables les plus graves associés à l’utilisation de contraceptifs hormonaux sont décrits dans le paragraphe « Mises en garde et précautions » (voir ce chapitre). L’influence potentielle de Levosert sur le schéma de saignements figure également dans le chapitre «Mises en garde et précautions».
• +Les effets indésirables les plus fréquents observés sous l’utilisation de SIU au lévonorgestrel étaient les perturbations au niveau des saignements et les kystes ovariens bénins.
• +Les effets indésirables observés chez les porteuses de SIU au lévonorgestrel dans des études cliniques et/ou la surveillance du marché sont indiqués ci-dessous, en fonction du système d’organe et de la fréquence. Les fréquences sont définies comme suit :
• +très fréquent (≥1/10), fréquent (≥1/100, <1/10), occasionnel (≥1/1'000, <1/100), rare (≥1/10'000, <1/1'000) et inconnu (basé essentiellement sur des rapports spontanés de la surveillance du marché, la fréquence exacte ne peut donc pas être estimée).
• -Occasionnel : inflammations pelviennes aiguës (PID), cervicite.
• +Occasionnel : inflammations pelviennes (PID), cervicite.
• -Affections de la peau et du tissu sous cutané
• +Affections de la peau et du tissu souscutané
• -Affections musculosquelettiques
• +Affections musculosquelettiques et du tissu conjonctive
• -Fréquent : douleurs pelviennes, dysménorrhée, tension mammaire/ mastalgie, kystes ovariens, expulsion du SIU (partielle ou totale).
• -Rare : perforation de l’utérus (cf. « Mises en garde et précautions »).
• +Fréquent : douleurs pelviennes, dysménorrhée, tension mammaire/mastalgie, kystes ovariens, expulsion du SIU (partielle ou totale).
• +Rare : perforation de l’utérus (cf. «Mises en garde et précautions»).
• -Le sysème de diffusion intra-utérin (SIU) Levosert est constitué d’un corps en polyéthylène en forme de T muni d’un réservoir cylindrique délivrant l'hormone. Ce réservoir enveloppe la branche verticale du SIU à la manière d’un manchon et contient 52 mg de lévonorgestrel qui est libéré continuellement au moyen d’une membrane régulatrice en polydiméthylsiloxane.
• -Le contrôle de la position correcte du SIU est possible radiologiquement grâce à sa teneur en sulfate de baryum de 20-24%.
• -A l'extrémité inférieure du SIU se trouve un anneau auquel sont attachés des fils en polypropylène, qui servent pour le contrôle et le retrait du dispositif.
• -
• +Le sysème intra-utérin (SIU) Levosert diffuseur de progestatif est constitué d’un corps en polyéthylène en forme de T muni d’un réservoir cylindrique délivrant l'hormone. Ce réservoir enveloppe la branche verticale du SIU à la manière d’un manchon et contient 52 mg de lévonorgestrel qui est libéré continuellement au moyen d’une membrane régulatrice en polydiméthylsiloxane.
• -·une suppression réversible de la prolifération de l’endomètre,
• -·et une augmentation de la viscosité des sécrétions cervicales ayant pour conséquence une inhibition du passage des spermatozoïdes à travers le canal cervical.
• +·une suppression réversible de la prolifération de l’endomètre, et
• +·une augmentation de la viscosité des sécrétions cervicales ayant pour conséquence une inhibition du passage des spermatozoïdes à travers le canal cervical.
• -Contraception
• +Efficacité contraceptive
• +Profil de saignements
• -Levosert peut être utilisé également dans le traitement de l’hyperménorrhée idiopathique. Dans l’hyperménorrhée, la pose du SIU produit après 3 mois déjà une diminution marquée des saignements menstruels. Une aménorrhée survient même chez certaines femmes. La diminution des pertes de sang produit inévitablement une élévation du taux d’hémoglobine. Une hyperménorrhée provoquée par des myomes sous-muqueux répond moins bien au traitement par les SIU au lévonorgestrel.
• +Levosert peut être utilisé également dans le traitement de l’hyperménorrhée idiopathique. Dans l’hyperménorrhée, la pose du SIU produit après 3 mois déjà une diminution marquée des pertes de sang menstruelles. Une aménorrhée survient même chez certaines femmes. La diminution des pertes de sang produit inévitablement une élévation du taux d’hémoglobine. Une hyperménorrhée provoquée par des myomes sous-muqueux répond moins bien au traitement par les SIU au lévonorgestrel.
• -Le taux de libération in vivo du lévonorgestrel de Levosert est initialement de 20.1 μg / 24 h puis diminue à 17.5 µg/24 h pendant la première année et 8.6 µg/24 h pendant la 6ème année.
• +Le taux de libération in vivo du lévonorgestrel de Levosert est initialement de 20.1 μg/24 h puis diminue à 17.5 µg/24 h pendant la première année et 8.6 µg/24 h pendant la 6ème année.
• -Le lévonorgestrel est décelable dans le sérum une heure après l’insertion du SIU. La concentration sérique maximale est atteinte dans les deux semaines qui suivent l’insertion. Les concentrations sériques sont soumises à de fortes variations interindividuelles.
• -La valeur Cmax est atteint environ une semaine après l'insertion et était de 252 +/- 123 pg/ml chez les femmes de poids normales. Par la suite, les taux sériques diminuent et sont de 168 +/- 51 pg/ml après 1 an et encore de 93 +/- 45 pg/ml après 6 ans.
• -Les taux sériques à l'état d'équilibre sont donc significativement inférieurs à ceux des autres applications établies du lévonorgestrel, de sorte que les effets systémiques du progestatif sont minimes
• -L’IMC et la concentration sérique en SHBG influencent la concentration systémique du lévonorgestrel. Un faible IMC et/ou des concentrations élevées en SHBG entraînent une augmentation de la concentration de lévonorgestrel.
• -Chez les femmes en âge de procréer ayant un poids corporel faible (< 55 kg) ou un IMC faible, la concentration moyenne de lévonorgestrel peut être jusqu’à 50% plus élevée.
• +Le lévonorgestrel est décelable dans le plasma une heure après l’insertion du SIU. La concentration plasmatique maximale est atteinte dans les deux semaines qui suivent l’insertion. Le taux de libération diminuant avec le temps, les concentrations plasmatiques diminuent également continuellement. La valeur Cmax est atteint environ une semaine après l'insertion et était de 252 +/- 123 pg/ml chez les femmes de poids normales. Par la suite, les taux plasmatiques diminuent et sont de 168 +/- 51 pg/ml après 1 an et encore de 93 +/- 45 pg/ml après 6 ans.
• +Les taux plasmatiques à l'état d'équilibre sont donc significativement inférieurs à ceux des autres applications établies du lévonorgestrel, de sorte que les effets systémiques du progestatif sont minimes.
• -Le lévonorgestrel est lié avant tout à l’albumine sérique et à la SHBG (Sex hormon binding globulin), pour une plus petite part, à l’albumine sérique. La distribution relative (libre, lié à l’albumine, lié à la SHBG) dépend de la concentration sérique en SHBG. Seuls 1-2% du lévonorgestrel se trouvent sous forme de stéroïdes libres. La concentration sérique en SHBG diminue pendant l’utilisation de Levosert. Par la suite, la proportion de lévonorgestrel lié diminue et celle de lévonorgestrel libre augmente. Le volume de distribution est de 106 litres.
• +Le lévonorgestrel est lié avant tout à la SHBG (Sex hormon binding globulin), pour une plus petite part, à l’albumine. La distribution relative (libre, lié à l’albumine, lié à la SHBG) dépend de la concentration plasmatique en SHBG. Seuls 1-2% du lévonorgestrel se trouvent sous forme de stéroïdes libres. La concentration en SHBG diminue pendant l’utilisation de Levosert. Par la suite, la proportion de lévonorgestrel lié diminue et celle de lévonorgestrel libre augmente. Le volume de distribution est de 106 litres.
• -La clearance métabolique du lévonorgestrel dans le sérum est d’environ 1.0 ml/min/kg. Les métabolites sont éliminés par les fèces et l’urine dans un rapport 1:1. La demi-vie d’élimination est d’environ 20 heures. Le lévonorgestrel non transformé n’est éliminé que sous forme de traces.
• +La clearance métabolique du lévonorgestrel dans le plasma est d’environ 1.0 ml/min/kg. Les métabolites sont éliminés par les fèces et l’urine dans un rapport 1:1. La demi-vie d’élimination est d’environ 20 heures. Le lévonorgestrel non transformé n’est éliminé que sous forme de traces.
• +Poids corporel (PC)
• +L’IMC et la concentration en SHBG influencent la concentration systémique du lévonorgestrel. Un faible IMC et/ou des concentrations élevées en SHBG entraînent une augmentation de la concentration de lévonorgestrel. Chez les femmes en âge de procréer ayant un poids corporel faible (< 55 kg) ou un IMC faible, la concentration moyenne de lévonorgestrel peut être jusqu’à 50% plus élevée.
• +
• -Le médicament ne doit pas être inséré au-delà de la date figurant après la mention « EXP » sur le récipient.
• +Le médicament ne doit pas être inséré au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur le récipient.
• -Pour l’insertion de Levosert, il faut consulter les « Instructions pour l’insertion » présente dans l’emballage.
• +Pour l’insertion de Levosert, il faut consulter les «Instructions pour l’insertion» présente dans l’emballage.
• -Chaque patiente qui a reçu un SIU doit être incitée à lire attentivement la notice d’emballage (« Information destinée aux patientes »).
• +Chaque utilisatrice qui a reçu un SIU doit être incitée à lire attentivement la notice d’emballage (« Information destinée aux patientes »).
• -Levosert 20 µg/24h : 1 sysème de diffusion intra-utérin [B]
• +Levosert 20 µg/24 h : 1 sysème de diffusion intra-utérin [B]
• -Gedeon Richter (Schweiz) AG, Genève.
• +Gedeon Richter (Schweiz) AG, Genève
• -Mai 2023
• +Août 2023