• -Zusammensetzung
• -Wirkstoffe: Etonogestrel; Ethinylestradiol.
• -Hilfsstoffe: Ethylen-Vinylacetat-Copolymer.
• -Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit
• -Biegsamer, durchsichtiger, fast farbloser Ring aus Kunststoff zur vaginalen Anwendung mit einem Aussendurchmesser von 54 mm und einem Querschnittsdurchmesser von 4 mm: Etonogestrel 11.0 mg, Ethinylestradiol 3.474 mg. Die Freisetzung beträgt über einen Zeitraum von 3 Wochen 0,12 mg Etonogestrel und 0,015 mg Ethinylestradiol pro 24 Stunden.
• -Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten
• -Hormonale Kontrazeption zur vaginalen Anwendung.
• -Bei der Entscheidung, FemiRing zu verschreiben, sollten die aktuellen, individuellen Risikofaktoren der einzelnen Frau, insbesondere im Hinblick auf venöse Thromboembolien (VTE), berücksichtigt werden. Auch sollte das Risiko für eine VTE bei Anwendung von FemiRing mit jenem anderer kombinierter hormonaler Kontrazeptiva (CHC) verglichen werden (vgl. «Kontraindikationen» und «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
• -Dosierung/Anwendung
• -CHC wie FemiRing sollten nur von einem Arzt bzw. einer Ärztin mit entsprechender Erfahrung verordnet werden, welche in der Lage sind, eine umfassende Aufklärung der Patientin über die Vor- und Nachteile sämtlicher verfügbarer Kontrazeptionsmethoden sowie neben einer allgemeinen auch eine gynäkologische Untersuchung durchzuführen.
• -Die Verordnung eines CHC sollte grundsätzlich unter Beachtung der jeweils aktuellen Richtlinien der Schweizer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe erfolgen.
• -Anwendung von FemiRing
• -FemiRing kann von der Frau selbst in die Vagina eingesetzt werden. Der Arzt sollte die Frau über das Einsetzen und Entfernen des Rings entsprechend beraten. Zum Einsetzen sollte die Haltung gewählt werden, die der Frau am bequemsten erscheint, z.B. Stehen mit einem angehobenen Bein, Hockstellung oder Liegen. FemiRing muss zusammengedrückt und soweit in die Vagina geschoben werden, bis er bequem sitzt. Die genaue Lage von FemiRing in der Vagina spielt keine Rolle für die kontrazeptive Wirkung (siehe Abbildungen 1-4).
• -Wenn FemiRing eingesetzt worden ist, verbleibt er für die folgenden drei Wochen in der Vagina. Die Frau kann jederzeit prüfen, ob sich der FemiRing tatsächlich in der Vagina befindet. Es ist empfehlenswert, den Sitz des Rings regelmässig zu überprüfen, z.B. nach Sport oder Schwimmen sowie eventuell vor und nach dem Geschlechtsverkehr.
• -Wird FemiRing versehentlich ausgestossen (z.B. beim Herausziehen eines Tampons) siehe Anweisungen unter «Vaginalring zeitweilig ausserhalb der Vagina (Ausstossen des Rings)».
• -Drei Wochen später ist FemiRing am gleichen Wochentag zu entfernen und eine 1-wöchige Anwendungspause einzuhalten, bevor wieder ein neuer Ring eingesetzt wird (Wenn FemiRing z.B. an einem Mittwoch um 22 Uhr eingesetzt wird, sollte der Ring drei Wochen später am Mittwoch gegen 22 Uhr wieder herausgenommen werden. Am folgenden Mittwoch setzt man einen neuen Ring ein).
• -Die Entfernung von FemiRing aus der Vagina erfolgt entweder durch Einhaken des Zeigefingers unter den vorderen Rand oder durch Festhalten des Randes zwischen Zeige- und Mittelfinger und Herausziehen (s. Abbildung 5). Der gebrauchte Ring soll in einen verschliessbaren Beutel gesteckt und entsorgt werden (nicht in die Toilette spülen). Er darf für Kinder und Haustiere nicht zugänglich sein.
• -Während der Anwendungspause kommt es üblicherweise zu einer Entzugsblutung, die normalerweise 2-3 Tage nach dem Entfernen von FemiRing einsetzt und noch andauern kann, wenn bereits der neue Ring eingesetzt wird.
• - (image) Abbildung 1: Nehmen Sie den FemiRing aus dem Beutel.
• - (image) Abbildung 2: Drücken Sie den Ring zusammen.
• - (image) Abbildung 3: Wählen Sie eine bequeme Haltung, um den Ring einzusetzen.
• +Composition
• +Principes actifs: étonogestrel; éthinylestradiol.
• +Excipients: copolymère d'éthylène et d'acétate de vinyle.
• +Forme galénique et quantité de principe actif par unité
• +Anneau synthétique souple, transparent et pratiquement incolore, à utiliser dans le vagin. L'anneau a un diamètre externe de 54 mm et une section transversale de 4 mm. Il contient 11.0 mg d'étonogestrel et 3.474 mg d'éthinylestradiol. Pendant trois semaines, l'anneau libère 0,12 mg d'étonogestrel et 0,015 mg d'éthinylestradiol par 24 heures.
• +Indications/Possibilités d’emploi
• +Contraception hormonale à usage vaginal.
• +La décision de prescrire FemiRing doit être prise en tenant compte des facteurs de risque de la patiente, notamment ses facteurs de risque de thrombo-embolie veineuse (TEV), ainsi que du risque de TEV associé à FemiRing en comparaison aux autres CHC (Contraceptifs Hormonaux Combinés) (voir rubriques «Contre-indications» et «Mises en garde et précautions»).
• +Posologie/Mode d’emploi
• +Les CHC tels que FemiRing ne devraient être prescrits que par des médecins ayant l'expérience de ces traitements et qui sont en mesure, d'une part, de fournir aux patientes toutes les explications requises sur les avantages et inconvénients de toutes les méthodes contraceptives disponibles et, d'autre part, de procéder à un examen général et gynécologique.
• +La prescription d'un CHC doit en principe se faire conformément aux dernières recommandations de la Société Suisse de Gynécologie et d'Obstétrique (SSGO).
• +Utilisation de FemiRing
• +FemiRing peut être placé dans le vagin par la femme elle-même. Le médecin doit expliquer à la femme les modalités d'insertion et de retrait de l'anneau. Pour l'insertion, la femme doit choisir la position qui lui semble la plus confortable, p.ex. debout avec une jambe surélevée, en position accroupie ou en position couchée. Il faut comprimer FemiRing entre les doigts et l'enfoncer dans le vagin jusqu'à ce que son port soit confortable. La position exacte de FemiRing dans le vagin n'affecte pas l'effet contraceptif (voir Figures 1-4).
• +Une fois que FemiRing a été mis en place, il reste dans le vagin pendant les trois semaines suivantes. La femme peut à tout moment vérifier si FemiRing se trouve effectivement dans le vagin. Il est conseillé de vérifier régulièrement que l'anneau est bien en place, par exemple après avoir fait du sport ou de la natation et éventuellement avant et après un rapport sexuel.
• +Si FemiRing est expulsé accidentellement (par exemple lors du retrait d'un tampon), voir les instructions au chapitre «Anneau temporairement hors du vagin (expulsion de l'anneau)».
• +Trois semaines plus tard, il faut retirer FemiRing le même jour de la semaine puis rester une semaine sans anneau, avant de mettre en place un nouvel anneau (Si par exemple FemiRing a été inséré un mercredi à 22 heures, il faut retirer l'anneau trois semaines plus tard, le mercredi vers 22 heures. Un nouvel anneau sera mis en place le mercredi suivant).
• +Pour retirer FemiRing du vagin, il faut soit passer l'index sous le bord antérieur de l'anneau, soit maintenir le bord entre l'index et le majeur, avant de tirer (voir Figure 5). Il faut mettre l'anneau usagé dans un sachet refermable et le jeter (ne pas le jeter dans les toilettes). Il faut le tenir hors de la vue et de la portée des enfants et des animaux domestiques.
• +Pendant la phase de suspension de l'utilisation, il se produit généralement une hémorragie de privation qui débute habituellement 2-3 jours après le retrait de FemiRing et peut persister alors que l'anneau suivant est déjà en place.
• + (image) Figure 1: Extraire FemiRing du sachet.
• + (image) Figure 2: Comprimez l'anneau entre les doigts.
• + (image) Figure 3: Choisir une position confortable pour l'insertion de l'anneau.
• -Abbildung 4A: Setzen Sie den Ring mit einer Hand in die Vagina ein; spreizen Sie, falls das erforderlich ist, die Schamlippen mit der anderen Hand auseinander. Abbildung 4B: Schieben Sie den Ring so weit in die Vagina hinein, bis er bequem sitzt. Abbildung 4C: Der Ring verbleibt dort für drei Wochen.
• +Figure 4A: D'une main, introduire l'anneau dans le vagin; au besoin, écarter les lèvres vulvaires de l'autre main Figure 4B: Enfoncer l'anneau profondément dans le vagin, jusqu'à ce que son port soit confortable. Figure 4C: L'anneau reste en place pendant trois semaines.
• - (image) Abbildung 5: FemiRing kann entweder durch Einhaken des Zeigefingers unter den vorderen Rand des Ringes oder durch Festhalten des Randes zwischen Zeige- und Mittelfinger herausgezogen werden.
• + (image) Figure 5: Extraire FemiRing soit en plaçant l'index en crochet sous le bord antérieur de l'anneau, soit en tirant en tenant le bord entre l'index et le majeur.
• -Beginn der Anwendung
• -Frauen, die im letzten Zyklus kein hormonales Kontrazeptivum verwendet haben
• -FemiRing sollte am 1. Tag des natürlichen Zyklus (d.h. am ersten Tag der Monatsblutung) eingesetzt werden. FemiRing kann auch an den Tagen 2-5 eingesetzt werden. Es wird dann allerdings empfohlen, während den ersten sieben Tagen der FemiRing Anwendung zusätzlich ein barrierebildendes Kontrazeptivum (z.B. Kondom für den Mann) zu benutzen.
• -Wechsel von einem kombinierten hormonalen Kontrazeptivum (CHC)
• -Die Frau sollte FemiRing spätestens an dem Tag einsetzen, der auf die übliche Einnahmepause bzw. die Einnahme der Placebotabletten oder des pflasterfreien Intervalls ihres früheren CHC folgt.
• -Wechsel von einem Gestagen-Mono-Kontrazeptivum (Minipille, Implantat, Injektion oder Gestagen abgebendes Intrauterinsystem)
• -Der Wechsel von der Minipille zu FemiRing kann an jedem beliebigen Tag (ohne Einhaltung einer Pause) erfolgen. Die Umstellung von einem Implantat oder einem Intrauterinsystem (IUS) sollte an dem Tag erfolgen, an welchem dieses entfernt wird, die Umstellung von einem Injektionspräparat zu dem Zeitpunkt, an dem die nächste Injektion fällig ist. In all diesen Fällen ist während der ersten sieben Tage zusätzlich ein barrierebildendes Kontrazeptivum zu verwenden.
• -Nach Abort im ersten Trimester
• -Die Frau kann den Ring sofort einsetzen. Dabei braucht sie keine weiteren kontrazeptiven Massnahmen zu ergreifen. Ist keine sofortige Anwendung erwünscht, sollte sich die Anwenderin an die Hinweise halten, die unter «Frauen, die im letzten Zyklus kein hormonales Kontrazeptivum verwendet haben» gegeben werden. Es ist ihr zu raten, in der Zwischenzeit ein barrierebildendes Kontrazeptivum anzuwenden.
• -Nach Geburt oder Abort im zweiten Trimester
• -Bei der Entscheidung, zu welchem Zeitpunkt nach einer Geburt bzw. nach einem Abort im 2. Trimenon (wieder) mit der Anwendung eines CHC wie FemiRing begonnen werden kann, ist zu berücksichtigen, dass postpartal das Risiko für venöse thromboembolische Ereignisse erhöht ist (während bis zu 12 Wochen; siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
• -In jedem Fall sollte nach einer Geburt bzw. einem Abort im 2. Trimenon mit der Anwendung von FemiRing frühestens zwischen dem 21. und dem 28. Tag begonnen werden. Bei einem späteren Beginn wird an den ersten 7 Tagen der Anwendung die zusätzliche Anwendung nicht-hormonaler Kontrazeptionsmethoden empfohlen. Hat bereits Geschlechtsverkehr stattgefunden, sollte vor Beginn der FemiRing Anwendung eine Schwangerschaft ausgeschlossen oder die erste natürliche Menstruation abgewartet werden.
• -Für stillende Mütter (siehe «Schwangerschaft/Stillzeit»).
• -Abweichungen von der empfohlenen Anwendungsweise
• -Kontrazeptive Wirkung und Zykluskontrolle können kompromittiert werden, wenn die Frau von der empfohlenen Anwendungsweise abweicht. Damit die kontrazeptive Wirkung nicht verloren geht, können im Falle einer Abweichung folgende Ratschläge erteilt werden:
• -Verlängertes FemiRing-freies Intervall
• -Sobald die vergessene Applikation bemerkt wird, sollte die Frau einen neuen Ring einsetzen. Ausserdem ist während der nächsten 7 Tage zusätzlich ein barrierebildendes Kontrazeptivum zu verwenden. Falls in der Zeit ohne Ring bereits Geschlechtsverkehr stattgefunden hat, ist die Möglichkeit einer Schwangerschaft zu berücksichtigen. Je länger die Zeit ohne Ring andauert, umso höher ist das Risiko einer Schwangerschaft.
• -Vergessene Entfernung des FemiRings nach der dritten Woche
• -Obschon es nicht der üblichen Dosierungsempfehlung entspricht, ist die kontrazeptive Wirkung noch ausreichend, solange FemiRing bis zu max. 4 Wochen in der Vagina belassen wurde. Die Frau sollte das übliche ringfreie Intervall von einer Woche einhalten und anschliessend einen neuen Ring einsetzen. Wenn FemiRing für länger als 4 Wochen nicht entfernt wurde, kann die kontrazeptive Wirkung eingeschränkt sein. Deshalb sollte vor dem Einsetzen eines neuen FemiRings eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden.
• -Vaginalring zeitweilig ausserhalb der Vagina (Ausstossen des Rings)
• -FemiRing sollte während 3 Wochen ununterbrochen in der Vagina verbleiben. Wurde der Ring versehentlich ausgestossen, kann er mit kaltem oder lauwarmem (nicht mit heissem!) Wasser abgespült werden. Anschliessend muss er dann sofort wieder eingesetzt werden. Im Einzelnen ist wie folgt vorzugehen:
• -Ring während weniger als 3 Stunden ausserhalb der Vagina:
• -Befand sich der Ring während weniger als 3 Stunden ausserhalb der Vagina, mindert dies die kontrazeptive Wirkung nicht. Die Anwenderin sollte den Ring so schnell wie möglich (jedoch spätestens 3 Stunden nach der Ausstossung) wieder einsetzen.
• -Ring während mehr als 3 Stunden oder für einen unbekannten Zeitraum ausserhalb der Vagina:
• -Das weitere Vorgehen ist abhängig vom Zeitpunkt innerhalb des Zyklus, zu welchem sich der Ring ausserhalb der Vagina befand:
• -Während der 1. oder 2. Anwendungswoche:
• -Befand sich FemiRing während mehr als 3 Stunden ausserhalb der Vagina, kann die kontrazeptive Wirkung reduziert sein. Sobald die Frau es bemerkt, sollte sie den Ring erneut einsetzen. Zusätzlich ist ein barrierebildendes Kontrazeptivum zu benutzen, bis FemiRing durchgehend über 7 Tage angewendet wurde. Je länger FemiRing sich ausserhalb der Vagina befunden hat und je näher das planmässige ringfreie Intervall liegt, umso grösser ist die Gefahr einer Schwangerschaft.
• -Während der 3. Anwendungswoche:
• -Falls sich der Ring in der dritten Anwendungswoche während mehr als 3 Stunden ausserhalb der Vagina befand, kann die kontrazeptive Wirkung herabgesetzt sein. Die Frau sollte diesen Ring verwerfen und eine der beiden folgenden Möglichkeiten wählen:
• -·Sofortiges Einsetzen eines neuen Rings.Durch Einsetzen eines neuen Rings beginnt die nächste dreiwöchige Periode. Es wird voraussichtlich zu keiner Entzugsblutung kommen. Allerdings kann es zu Durchbruch- oder Schmierblutungen kommen.
• -·Entzugsblutung abwarten und den neuen Ring nicht später als 7 Tage nach der Entfernung oder dem Ausstossen (7× 24 Stunden) einsetzen. Diese Möglichkeit sollte nur angewendet werden, wenn der Ring vor dem Ausstossen bzw. der Entfernung während den vorhergehenden 7 Tagen kontinuierlich benutzt wurde.
• -Insbesondere wenn nicht bekannt ist, für welchen Zeitraum sich der Ring ausserhalb der Vagina befand, sollte die Möglichkeit einer Schwangerschaft in Betracht gezogen und vor dem Einsetzen eines neuen Ringes ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden.
• -Gebrochene Ringe
• -In seltenen Fällen wurde über einen Bruch des Ringes während der Anwendung berichtet. Es wird empfohlen, den gebrochenen Ring sobald als möglich herauszunehmen und einen neuen einzusetzen. Während den nächsten sieben Tagen soll zusätzlich ein barrierebildendes Kontrazeptivum (z.B. Kondom für den Mann) benutzt werden. Die Möglichkeit einer Schwangerschaft muss in Betracht gezogen und der Arzt aufgesucht werden.
• -Ist die Anwenderin von der empfohlenen Anwendungsweise abgewichen und hat sich danach während des folgenden ringfreien Intervalls keine Entzugsblutung eingestellt, sollte vor dem Einsetzen eines neuen FemiRing eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden.
• -Verschieben der Menstruation
• -Hinausschieben der Menstruation (Verlängerung des Zyklus)
• -Wenn in ausserordentlichen Situationen die Periode hinausgezögert werden muss, sollte die Frau sofort einen neuen Ring einsetzen, ohne das übliche ringfreie Intervall einzuhalten. Der nächste Ring kann wieder bis zu maximal 3 Wochen benutzt werden. Danach wird die Anwendung von FemiRing nach dem üblichen einwöchigen ringfreien Intervall wie gewöhnlich fortgesetzt. Während der verlängerten Anwendung des Ringes kann es zu Durchbruch- oder Schmierblutungen kommen.
• -Vorverlegen der Menstruation
• -Um die Periode auf einen anderen als den bisher gewohnten Wochentag zu verschieben, kann die ringfreie Anwendungspause beliebig verkürzt werden. Je kürzer der ringfreie Zeitraum ist, umso grösser ist das Risiko, dass sich keine Entzugsblutung einstellt und während der Benutzung des nächsten Ringes Durchbruch- bzw. Schmierblutungen auftreten.
• -Blutungsunregelmässigkeiten
• -Bei Verwendung von FemiRing können unregelmässige Blutungen (Durchbruch- oder Schmierblutungen) auftreten. Persistieren die Blutungsunregelmässigkeiten oder kommt es bei korrekter Anwendung zu Blutungsunregelmässigkeiten nach zuvor regelmässigen Zyklen, sollten nichthormonal bedingte Ursachen in Betracht gezogen werden. Es sollte eine Untersuchung zum Ausschluss von malignen Erkrankungen oder einer Schwangerschaft erfolgen. Dies kann eine Kürettage einschliessen.
• -Bei einigen Frauen kann die Entzugsblutung während der Anwendungspause ausbleiben. Wurde FemiRing korrekt angewendet, ist es unwahrscheinlich, dass eine Schwangerschaft vorliegt. Wurde jedoch FemiRing vor der ersten ausgebliebenen Entzugsblutung nicht korrekt angewendet oder sind bereits zwei Entzugsblutungen ausgeblieben, muss vor einer weiteren Anwendung eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden.
• -Besondere Patientengruppen
• -Kinder und Jugendliche: Die Wirksamkeit und Sicherheit wurde an Frauen im Alter von 18 bis 40 Jahren untersucht. Für Jugendliche wird, falls indiziert, die gleiche Dosierung wie bei Erwachsenen empfohlen.
• -Ältere Patientinnen: Nach der Menopause besteht keine Indikation für FemiRing.
• -Niereninsuffizienz: FemiRing wurde bei Frauen mit Niereninsuffizienz nicht untersucht, und es können keine Dosierungsempfehlungen gemacht werden.
• -Leberinsuffizienz: FemiRing darf bei Frauen mit Leberinsuffizienz nicht angewendet werden.
• -Kontraindikationen
• -·Vorliegen einer oder Risiko für eine venöse Thromboembolie (VTE)
• -·venöse Thromboembolie – bestehende VTE (auch unter Therapie mit Antikoagulanzien) oder VTE in der Anamnese (z.B. tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie);
• -·Vorliegen starker Risikofaktoren für venöse thromboembolische Ereignisse wie
• -·hereditäre oder erworbene Prädisposition für venöse thromboembolische Ereignisse, wie z.B. APC-Resistenz (einschliesslich Faktor-V-Leiden-Mutation), Antithrombin-III-Mangel, Protein-C-Mangel oder Protein-S-Mangel;
• -·gleichzeitiges Vorliegen mehrerer Risikofaktoren für venöse thromboembolische Ereignisse, wie sie in der Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» beschrieben sind;
• -·Vorliegen einer oder Risiko für eine arterielle Thromboembolie (ATE)
• -·bestehende oder vorausgegangene arterielle thromboembolische Ereignisse und deren Prodromi (z.B. Angina pectoris, Myokardinfarkt, transitorische ischämische Attacke (TIA), zerebrovaskulärer Insult);
• -·Vorliegen starker Risikofaktoren für arterielle thromboembolische Ereignisse wie
• -·Diabetes mellitus mit Gefässkomplikationen;
• -·schwere arterielle Hypertonie;
• -·schwere Dyslipoproteinämie;
• -·Migräne mit fokalen neurologischen Symptomen (auch in der Anamnese);
• -·hereditäre oder erworbene Prädisposition für eine arterielle Thromboembolie, wie z.B. Hyperhomocysteinämie oder Antiphospholipid-Antikörper (Anticardiolipin-Antikörper, Lupusantikoagulans);
• -·gleichzeitiges Vorliegen mehrerer Risikofaktoren für arterielle thromboembolische Ereignisse, wie sie in der Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» beschrieben sind;
• -·bestehende oder vorausgegangene schwere Lebererkrankung, solange abnorme Leberfunktionsparameter bestehen;
• -·gleichzeitige Anwendung der Wirkstoffkombination Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir mit oder ohne Dasabuvir (Arzneimittel zur Therapie der Hepatitis C) sowie bis 2 Wochen nach Absetzen dieser Arzneimittel (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Interaktionen»);
• -·bestehende oder vorausgegangene benigne oder maligne Lebertumore;
• -·bestehende oder vermutete maligne oder prämaligne Erkrankungen der Genitalorgane oder der Mammae, wenn diese sexualhormonabhängig sind;
• -·ungeklärte vaginale Blutungen;
• -·bestehende oder vorausgegangene Pankreatitis in Verbindung mit schwerer Hypertriglyceridämie;
• -·vermutete oder bestehende Schwangerschaft;
• -·Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder einem der Hilfsstoff von FemiRing.
• -Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen
• -Die Anwendung eines CHC erhöht das Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) und für arterielle Thromboembolien (ATE) im Vergleich zur Nichtanwendung. Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen, welche nachfolgend beschrieben werden, müssen vor jeder Verschreibung berücksichtigt werden (siehe «Risiko für venöse Thromboembolien [VTE]» und «Risiko für arterielle Thromboembolien [ATE]»). Es ist wichtig, die Patientin auf die Informationen zu venösen und arteriellen thromboembolischen Ereignissen hinzuweisen, insbesondere auf die möglichen Symptome von VTE und ATE und die bekannten vaskulären Risikofaktoren sowie darauf, was im Falle einer vermuteten Thrombose zu tun ist (siehe «Symptome einer VTE [tiefe Venenthrombose und Lungenembolie]» und «Symptome einer ATE»).
• -Der Nutzen einer Anwendung eines CHC wie FemiRing sollte gegen die nachfolgend aufgeführten Erkrankungen/Risiken - unter Berücksichtigung des Schweregrades jedes einzelnen oder dem Aufeinandertreffen mehrerer Faktoren - abgewogen und mit jeder Patientin besprochen werden, bevor man sich zur Anwendung von FemiRing entschliesst (siehe auch «Kontraindikationen»). Die Patientin ist zudem anzuweisen, die Packungsbeilage sorgfältig zu lesen und die darin gegebenen Ratschläge zu befolgen.
• -Vor Beginn oder Wiederaufnahme eines CHC wie FemiRing soll eine sorgfältige Eigen- und Familienanamnese erhoben sowie unter Beachtung der Kontraindikationen und Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen eine gründliche allgemeine und gynäkologische Untersuchung durchgeführt werden, um behandlungsbedürftige Erkrankungen sowie deren Risikofaktoren feststellen und eine Schwangerschaft ausschliessen zu können. Diese Untersuchungen schliessen im Allgemeinen Blutdruck, Mammae, Abdomen, Beckenorgane (inkl. Zervixzytologie) und relevante Laboruntersuchungen ein.
• -Während der Anwendung des CHC müssen diese Untersuchungen in regelmässigen Abständen wiederholt werden, wobei Art und Häufigkeit auf die individuelle Anwenderin abgestimmt werden und sich an den Richtlinien der Schweizer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) orientieren sollten. Bei diesen Kontrollen sollten die Kontraindikationen (z.B. eine transitorische ischämische Attacke) und Risikofaktoren (z.B. Familienanamnese venöser oder arterieller Thrombosen, vgl. «Risikofaktoren für VTE» und «Risikofaktoren für ATE») erneut überprüft werden, da diese während der Anwendung eines CHC zum ersten Mal auftreten können.
• -Gründe zum sofortigen Absetzen
• -Die Anwenderin muss darüber informiert werden, dass sie bei Auftreten einer der oben genannten Kontraindikationen sowie bei Eintreten einer der nachfolgenden Situationen schnellstmöglich einen Arzt/eine Ärztin konsultieren muss, der/die dann über die weitere Anwendung des CHC entscheiden wird:
• -·Erstmaliges Auftreten oder Exazerbation migräneartiger oder häufigeres Auftreten ungewohnt starker Kopfschmerzen.
• -·Plötzliche Seh-, Hör-, Sprech- oder sonstige Wahrnehmungsstörungen.
• -·Erste Anzeichen von thromboembolischen Ereignissen (vgl. Symptome einer VTE [tiefe Venenthrombose und Lungenembolie]» und «Symptome einer ATE»).
• -·Mindestens 4 Wochen vor geplanten Operationen und während einer Immobilisation, z.B. nach Unfall oder Operation.
• -·Klinisch relevanter Blutdruckanstieg (bei wiederholter Messung).
• -·Auftreten von Ikterus, Hepatitis, generalisiertem Pruritus.
• -·Starke Oberbauchschmerzen oder Lebervergrösserung.
• -·Schwangerschaft.
• -Risiko für venöse Thromboembolien (VTE)
• -Die Anwendung jedes CHC erhöht das Risiko für VTE im Vergleich zur Nichtanwendung. Arzneimittel, die Levonorgestrel, Norgestimat oder Norethisteron enthalten, sind mit dem geringsten Risiko für eine VTE verbunden. Andere Arzneimittel, wie FemiRing, können ein bis zu doppelt so hohes Risiko aufweisen.
• -Die Entscheidung, das Arzneimittel anzuwenden, sollte nur nach einem Gespräch mit der Patientin getroffen werden, bei dem sicherzustellen ist, dass sie Folgendes versteht:
• -·Das Risiko für VTE bei Anwendung von FemiRing.
• -·Wie beeinflussen ihre vorbestehenden individuellen Risikofaktoren dieses Risiko?
• -·Stärkste Risikoerhöhung für VTE im allerersten Anwendungsjahr (insbesondere während der ersten 3 Monate).
• -·Die vorhandenen Daten deuten darauf hin, dass dieses erhöhte Risiko sowohl bei der erstmaligen Anwendung eines CHC als auch bei der erneuten Anwendung des gleichen oder eines anderen CHC besteht (nach einem mindestens 4-wöchigen oder länger dauernden anwendungsfreien Intervall).
• -·FemiRing ist ein Arzneimittel. Im Falle eines Unfalls oder eines operativen Eingriffs muss die Anwenderin die behandelnden Ärzte bzw. Ärztinnen darüber informieren, dass sie FemiRing anwendet.
• -Ungefähr 2 von 10'000 Frauen, die kein CHC anwenden und nicht schwanger sind, erleiden im Verlauf eines Jahres eine VTE. Bei der einzelnen Frau kann das Risiko jedoch in Abhängigkeit von ihren zugrundeliegenden Risikofaktoren bedeutend höher sein (siehe unten).
• -Aufgrund der vorliegenden epidemiologischen Daten wird geschätzt, dass im Verlauf eines Jahres 6-12 von 10'000 Frauen, die ein Etonogestrel-haltiges CHC anwenden, eine VTE erleiden; im Vergleich hierzu kommt es pro Jahr bei 5-7 von 10'000 Frauen, die ein Levonorgestrel-haltiges CHC anwenden, zu einer VTE.
• -In beiden Fällen ist die Anzahl an VTE pro Jahr geringer als die erwartete Anzahl während einer Schwangerschaft oder in der postpartalen Phase.
• -VTE verlaufen in 1-2% der Fälle tödlich.
• +Début de l'utilisation
• +Femmes qui n'ont pas utilisé de contraceptif hormonal pendant le cycle précédent
• +Il faut insérer FemiRing le premier jour du cycle naturel (c'est-à-dire le premier jour des règles). FemiRing peut aussi être inséré les jours 2 à 5 du cycle. Toutefois, dans ce cas, il est recommandé d'utiliser, en plus, une méthode contraceptive de type mécanique (par exemple préservatif masculin) pendant les 7 premiers jours d'utilisation de FemiRing.
• +Remplacement d'un contraceptif hormonal combiné (CHC) par FemiRing
• +Insérer FemiRing au plus tard le lendemain de la pause thérapeutique habituelle ou de la prise des comprimés de placebo du CHC précédent ou de la période de suspension de l'utilisation du patch.
• +Remplacement d'une contraception purement progestative (minipilule, implant, progestatif injectable ou dispositif intra-utérin libérant un progestatif) par FemiRing
• +Le remplacement d'une minipilule par FemiRing peut être effectué à tout moment (ne pas respecter de pause). En cas de remplacement d'un implant ou d'un dispositif intra-utérin (DIU), il faut insérer FemiRing le jour du retrait de l'implant/du dispositif intra-utérin. En relais d'un progestatif injectable, insérer FemiRing le jour prévu pour l'injection suivante. Dans tous ces cas, il faut utiliser, en plus, une méthode contraceptive mécanique pendant les 7 premiers jours.
• +Après un avortement au 1er trimestre de grossesse
• +La femme peut utiliser l'anneau immédiatement. Elle n'a pas besoin d'utiliser d'autres méthodes contraceptives. Si l'utilisation immédiate n'est pas souhaitée, l'utilisatrice doit se conformer aux instructions données au paragraphe «Femmes qui n'ont pas utilisé de contraceptif hormonal pendant le cycle précédent». Il faut lui conseiller d'utiliser, entre-temps, une méthode contraceptive de type mécanique.
• +Après un accouchement ou un avortement au 2ème trimestre de grossesse
• +La décision quant à la (ré)utilisation d'un CHC tel que FemiRing après un avortement au 2ème trimestre de grossesse ou un accouchement doit tenir compte du risque accru d'accidents thromboemboliques veineux pendant la période puerpérale (jusqu'à 12 semaines après l'accouchement; cf. «Mises en garde et précautions»).
• +Dans tous les cas, après un accouchement ou un avortement au 2ème trimestre de grossesse, l'utilisation de FemiRing doit débuter au plus tôt entre le 21ème et le 28ème jour. Si le traitement débute plus tard, il est recommandé d'appliquer des méthodes contraceptives supplémentaires non hormonales durant les 7 premiers jours de l'utilisation. Si des rapports sexuels ont eu lieu entre-temps, il convient d'exclure l'éventualité d'une grossesse ou d'attendre les premières règles avant de débuter le traitement.
• +Pour les mères qui allaitent (voir «Grossesse/Allaitement»).
• +Non-respect du mode d'emploi recommandé
• +Si la femme ne respecte pas le mode d'emploi recommandé, l'effet contraceptif et le contrôle du cycle peuvent être compromis. Afin d'éviter la perte de l'effet contraceptif, on peut donner les conseils suivants en cas d'utilisation non conforme aux recommandations:
• +Allongement de la pause d'utilisation
• +Dès qu'elle constate l'oubli, la femme doit utiliser un nouvel anneau. En outre, pendant les 7 jours suivants, il faut utiliser en plus une contraception mécanique. Si des rapports sexuels ont déjà eu lieu pendant la période sans anneau, il faut envisager l'éventualité d'une grossesse. Le risque de grossesse est d'autant plus grand que la durée écoulée sans anneau est longue.
• +Oubli de retrait de FemiRing après la troisième semaine
• +Bien que cela ne corresponde pas à la recommandation posologique habituelle, l'effet contraceptif est encore suffisant aussi longtemps que FemiRing est resté dans le vagin pendant un maximum de 4 semaines. La femme doit respecter l'interruption habituelle d'une semaine puis insérer un nouvel anneau. Par contre, si FemiRing a été laissé en place pendant plus de 4 semaines, l'effet contraceptif peut être compromis. C'est pourquoi il faut exclure l'éventualité d'une grossesse avant l'insertion d'un nouveau FemiRing.
• +Anneau temporairement hors du vagin (expulsion de l'anneau)
• +FemiRing doit rester dans le vagin sans interruption pendant trois semaines. Si l'anneau a été expulsé accidentellement, on peut le rincer à l'eau froide ou tiède (jamais à l'eau chaude!), après quoi il faut le remettre en place immédiatement. Plus précisément:
• +Anneau en dehors du vagin pendant moins de 3 heures:
• +Si l'anneau est resté moins de 3 heures en dehors du vagin, son efficacité contraceptive n'est pas compromise. L'utilisatrice doit le remettre le plus rapidement possible (au plus tard trois heures après l'expulsion).
• +Anneau en dehors du vagin pendant plus de 3 heures ou pour une période d'une durée inconnue:
• +La conduite à tenir dépend du moment du cycle pendant lequel l'anneau ne s'est pas trouvé dans le vagin:
• +Pendant la 1er ou 2ème semaines d'utilisation:
• +Si FemiRing est resté plus de 3 heures en dehors du vagin, son effet contraceptif peut être compromis. Dès que la femme le constate, elle doit remettre l'anneau en place et utiliser en complément un contraceptif mécanique jusqu'à ce que FemiRing ait été en place de façon continue pendant 7 jours. Plus FemiRing est resté longtemps en dehors du vagin et plus la période sans anneau suivante est proche, plus le risque de grossesse est grand.
• +Pendant la 3ème semaine d'utilisation:
• +Si l'anneau est resté en dehors du vagin pendant plus de 3 heures au cours de la troisième semaine d'utilisation, son effet contraceptif peut être compromis. La femme doit jeter cet anneau et choisir l'une des deux options suivantes:
• +1.Insertion immédiate d'un nouvel anneau.L'insertion d'un nouvel anneau marque le début de la période suivante de 3 semaines. Il n'y aura probablement pas d'hémorragie de privation. Par contre, des suintements hémorragiques ou des hémorragies en cours de cycle sont possibles.
• +2.Attendre l'hémorragie de privation et ne pas insérer le nouvel anneau plus de 7 jours après le retrait ou l'expulsion (7× 24 heures). Cette option ne doit être choisie que si l'anneau a été utilisé de façon continue pendant les 7 jours ayant précédé le retrait ou l'expulsion.
• +En particulier lorsqu'on ignore pendant combien de temps l'anneau est resté hors du vagin, il faudra envisager l'éventualité d'une grossesse et effectuer un test de grossesse avant d'insérer un nouvel anneau.
• +Rupture de l'anneau
• +Dans de rares cas, on a signalé une rupture de l'anneau pendant l'utilisation. Il est recommandé de retirer l'anneau rompu le plus rapidement possible et d'en insérer un nouveau. Pendant les 7 jours suivants, il faut utiliser, en plus, un contraceptif mécanique (par exemple préservatif masculin). Il faut envisager l'éventualité d'une grossesse et consulter le médecin.
• +Si l'utilisatrice n'a pas respecté le mode d'emploi recommandé et n'a ensuite pas eu d'hémorragie de privation pendant l'intervalle sans anneau suivant, il faut exclure l'éventualité d'une grossesse avant l'insertion d'un nouveau FemiRing.
• +Décalage du cycle menstruel
• +Pour retarder la date des règles (allongement du cycle)
• +Si, dans des situations exceptionnelles, les règles doivent être retardées, la femme doit utiliser immédiatement un nouvel anneau, sans respecter l'intervalle sans anneau habituel. L'anneau suivant peut à nouveau être utilisé pendant trois semaines au maximum. Ensuite, poursuivre l'emploi de FemiRing comme d'habitude, après l'intervalle sans anneau habituel d'une semaine. Des suintements hémorragiques ou des hémorragies en cours de cycle sont possibles pendant une utilisation prolongée de l'anneau.
• +Pour avancer la date des règles
• +Pour avancer la date des règles à un jour différent du jour de la semaine habituel, on peut raccourcir la phase d'interruption à volonté. Plus la phase d'interruption est courte, plus le risque d'absence d'hémorragie de privation et de suintements hémorragiques ou d'hémorragies en cours de cycle pendant l'utilisation de l'anneau suivant est grand.
• +Anomalies des hémorragies
• +Des hémorragies anormales (suintements hémorragiques ou hémorragies en cours de cycle) sont possibles pendant l'utilisation de FemiRing. Si les anomalies de l'hémorragie persistent ou s'il survient des hémorragies anormales après des cycles réguliers, alors que l'anneau est correctement utilisé, il faut envisager des causes non hormonales. Le médecin doit pratiquer un examen pour exclure l'éventualité d'affections malignes ou d'une grossesse. Cela peut impliquer un curetage.
• +Chez quelques femmes, l'hémorragie de privation peut ne pas se produire pendant la phase d'interruption. Si FemiRing a été correctement utilisé, une grossesse est improbable. Par contre, si FemiRing n'a pas été utilisé correctement avant la première aménorrhée ou s'il y a déjà eu deux épisodes d'aménorrhée, il faut exclure une grossesse avant de poursuivre l'utilisation.
• +Cas particuliers
• +Enfants et adolescentes: l'efficacité et la sécurité d'emploi ont été étudiées chez des femmes âgées de 18 à 40 ans. Si FemiRing est indiqué pour des adolescentes, on recommande la même posologie que chez l'adulte.
• +Patientes âgées: Il n'y a pas d'indication pour FemiRing après la ménopause.
• +Insuffisance rénale: comme FemiRing n'a pas été étudié chez des femmes souffrant d'insuffisance rénale, il est impossible de formuler des recommandations posologiques.
• +Insuffisance hépatique: il ne faut pas utiliser FemiRing chez les femmes qui présentent une insuffisance hépatique.
• +Contre-indications
• +·Présence ou risque de thrombo-embolie veineuse (TEV)
• +·Thromboembolie veineuse (patiente traitée par des anticoagulants) ou antécédents de TEV (p.ex. thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire);
• +·Facteurs de risque majeurs de thrombo-embolie veineuse tels que:
• +·Prédisposition connue, héréditaire ou acquise, telle qu'une résistance à la protéine C activée (PCa) (y compris une mutation du facteur V de Leiden), un déficit en antithrombine III, un déficit en protéine C, un déficit en protéine S;
• +·Présence simultanée de multiples facteurs de risque de thrombo-embolie veineuse, selon tableau sous la rubrique «Mises en garde et précautions»;
• +·Présence ou risque de thrombo-embolie artérielle (TEA)
• +·Thrombo-embolie artérielle, antécédents de TEA ou prodromes de TEA (p.ex. angine de poitrine, infarctus du myocarde, accident ischémique transitoire, accident vasculaire cérébral);
• +·Facteurs de risque majeurs de TEA comme:
• +·diabète avec complications vasculaires,
• +·hypertension artérielle sévère,
• +·dyslipoprotéinémie sévère,
• +·présence ou antécédents de migraine avec signes neurologiques focaux,
• +·prédisposition héréditaire ou acquise à la TEA, telle qu'une hyperhomocystéinémie ou la présence d'anticorps anti-phospholipides (anticorps anti-cardiolipine, anticoagulant lupique);
• +·Présence simultanée de multiples facteurs de risque de TEA, selon tableau sous la rubrique «Mises en garde et précautions»;
• +·Affection hépatique sévère ou antécédent d'affection hépatique sévère, en l'absence de normalisation des tests fonctionnels hépatiques;
• +·Utilisation concomitante de l'association de principes actifs ombitasvir/paritaprévir/ritonavir, avec ou sans dasabuvir (médicaments pour le traitement de l'hépatite C) et jusqu'à 2 semaines après l'arrêt de la prise de ces médicaments (voir «Mises en garde et précautions» et «Interactions»);
• +·Tumeur hépatique (bénigne ou maligne) ou antécédent de tumeur hépatique;
• +·Affections malignes ou prémalignes connues ou suspectées des organes génitaux ou des seins, si ces affections sont hormone-dépendantes;
• +·Saignements vaginaux d'origine inconnue;
• +·Présence ou antécédents connus de pancréatite associée à une hypertriglycéridémie sévère;
• +·Grossesse confirmée ou suspicion de grossesse;
• +·Hypersensibilité au principe actif ou à l'un des excipients de FemiRing.
• +Mises en garde et précautions
• +Le risque de thrombo-embolie veineuse (TEV) et de thrombo-embolie artérielle (TEA) est augmenté chez les femmes utilisant un CHC par rapport à celles qui n'en utilisent pas. Les mises en garde et précautions décrites ci-après doivent être prises en considération avant toute prescription (voir «Risque de thrombo-embolie veineuse [TEV]» et «Risque de thrombo-embolie artérielle [TEA]»). Il est en outre important d'informer la patiente des risques d'accidents thrombo-emboliques veineux et artériels, des facteurs de risques vasculaires et en particulier des symptômes de TEV et de TEA ainsi que des mesures à prendre en présence de ces symptômes et de suspicion de thrombose (voir «Symptômes de TEV [thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire]» et «Symptômes de TEA»).
• +Avant de prescrire un CHC tel que FemiRing, les bénéfices associés à son utilisation doivent être évalués par rapport aux maladies/risques détaillés ci-dessous. Le degré de gravité de chaque facteur individuel ainsi que la présence concomitante de plusieurs facteurs de risque doivent être pris en compte et discutés avec la patiente (voir également «Contre-indications»). La patiente est en outre invitée à lire attentivement la notice d'emballage et à suivre les conseils qui y figurent.
• +Avant le début ou le renouvellement de l'utilisation d'un CHC tel que FemiRing, il est nécessaire de procéder à une anamnèse personnelle et familiale minutieuse ainsi qu'à un examen général et gynécologique approfondi en prenant en compte les contre-indications et les mises en garde et précautions afin de dépister les affections nécessitant un traitement ainsi que les états à risque, et de pouvoir exclure l'éventualité d'une grossesse. Ces examens comprennent généralement une mesure de la tension artérielle, un examen des seins, de l'abdomen et des organes pelviens avec frottis cytologique du col et examens de laboratoire appropriés.
• +Les examens doivent être répétés à intervalle régulier pendant la durée d'utilisation des CHC. Le type et la fréquence des examens doivent toutefois être déterminés individuellement et se référer aux directives de la Société suisse de gynécologie et d'obstétrique (SSGO). Les contre-indications (p.ex. accident ischémique transitoire) et les facteurs de risque (p.ex. anamnèse familiale de thrombose veineuse ou artérielle; voir «Facteurs de risque de TEV» et «Facteurs de risque de TEA») peuvent apparaître pour la première fois en cours d'utilisation d'un CHC et doivent dès lors être recherchés lors de chaque contrôle.
• +Motifs imposant l'arrêt immédiat de l'utilisation du médicament
• +La patiente doit être informée qu'en cas d'apparition de l'une des contre-indications précitées ou de l'une des situations suivantes, il lui faut consulter au plus vite un médecin, qui décidera de la poursuite ou de l'arrêt de la prise du CHC:
• +·Episode inaugural ou aggravation de céphalées de type migraineux ou augmentation de la fréquence de maux de tête d'intensité inhabituelle;
• +·apparition brutale de troubles de la vision, de l'audition, du langage ou d'autres troubles sensoriels;
• +·dès les premiers signes d'événements thromboemboliques (voir «Symptômes de TEV [thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire]» et «Symptômes de TEA)»);
• +·4 semaines au moins avant une intervention chirurgicale programmée et pendant une immobilisation p.ex. à la suite d'un accident ou d'une opération;
• +·augmentation cliniquement significative de la pression artérielle (confirmée par des mesures répétées);
• +·survenue d'un ictère, d'une hépatite ou d'un prurit généralisé;
• +·vives douleurs abdominales dans la région sus-ombilicale ou hépatomégalie;
• +·grossesse.
• +Risque de thrombo-embolie veineuse (TEV)
• +Le risque de TEV est augmenté chez les femmes utilisant un CHC par rapport à celles qui n'en utilisent pas. Les CHC contenant du lévonorgestrel, du norgestimate ou de la noréthistérone sont associés au risque de TEV le plus faible. Le risque de TEV associé aux autres CHC, tels que FemiRing, peut être jusqu'à deux fois plus élevé.
• +La décision d'utiliser le médicament doit être prise uniquement après un entretien approfondi avec la patiente, afin de s'assurer qu'elle comprenne:
• +·Le risque de TEV associé à FemiRing;
• +·Comment ses facteurs de risque personnels influent sur ce risque?
• +·Le risque plus élevé de développer une TEV pendant la première année d'utilisation (et en particulier pendant les 3 premiers mois);
• +·Le risque accru de TEV aussi bien lors de la première prise d'un CHC que lors de la reprise du même ou d'un autre CHC après une interruption d'au moins 4 semaines ou plus;
• +·FemiRing est un médicament. En cas d'accident ou d'intervention chirurgicale, la patiente doit informer le médecin traitant qu'elle utilise FemiRing.
• +Environ 2 femmes sur 10'000 n'utilisant pas de CHC et qui ne sont pas enceintes développeront une TEV au cours d'une année. Le risque peut toutefois être considérablement plus élevé, selon les facteurs de risque individuels (voir ci-dessous).
• +A partir des données épidémiologiques, il est possible d'estimer que 6 à 12 femmes sur 10'000 utilisant un CHC contenant de l'étonogestrel développeront une TEV au cours d'une année. En comparaison, ce nombre est estimé à 5 à 7 par année pour 10'000 femmes utilisant un CHC contenant du lévonorgestrel.
• +Dans les deux cas, le nombre de TEV par année est inférieur à celui attendu pendant la grossesse ou en période post-partum.
• +La TEV peut être fatale dans 1 à 2% des cas.
• -Äusserst selten wurde bei Anwenderinnen von CHC auch über venöse Thrombosen ausserhalb der Extremitäten berichtet, z.B. Sinusvenenthrombosen oder Thrombosen in hepatischen, mesenterialen, renalen oder retinalen Venen.
• -Risikofaktoren für VTE
• -Das Risiko für venöse thromboembolische Komplikationen bei Anwenderinnen von CHC kann deutlich ansteigen, wenn bei der Anwenderin zusätzliche Risikofaktoren bestehen, vor allem wenn mehrere Risikofaktoren gleichzeitig vorliegen (siehe Tabelle). Insbesondere ist bei der Nutzen-Risiko-Abwägung zu berücksichtigen, dass das Risiko venöser thromboembolischer Ereignisse überadditiv erhöht sein kann, wenn eine Kombination von Risikofaktoren vorliegt. In diesem Fall muss das Gesamtrisiko für eine VTE in Betracht gezogen werden. FemiRing ist kontraindiziert, wenn bei einer Frau mehrere Risikofaktoren gleichzeitig bestehen, die sie insgesamt einem hohen Risiko für eine Venenthrombose aussetzen.
• -Tabelle: Risikofaktoren für VTE
• -Risikofaktor Anmerkung
• -Adipositas (Body-Mass-Index über 30 kg/m²) Das Risiko nimmt mit steigendem BMI deutlich zu. Besonders wichtig, wenn weitere Risikofaktoren vorliegen.
• -Längere Immobilisierung, grössere chirurgische Eingriffe, jeder Eingriff an Beinen oder Hüfte, neurochirurgischer Eingriff oder schweres Trauma In diesen Fällen ist es ratsam, die Anwendung des Rings zu unterbrechen (bei einer geplanten Operation mindestens vier Wochen vorher) und frühestens zwei Wochen nach vollständiger Mobilisierung wieder aufzunehmen. Ggf. ist eine andere Kontrazeptionsmethode anzuwenden, um eine ungewollte Schwangerschaft zu verhindern. Eine medikamentöse Thromboseprophylaxe muss erwogen werden, wenn FemiRing nicht vorab abgesetzt wurde.
• -Positive Familienanamnese (jede venöse Thromboembolie bei einem Geschwister oder Elternteil, insbesondere in relativ jungen Jahren, z.B. jünger als 50 Jahre). Bei Verdacht auf eine genetische Prädisposition ist die Patientin zur Beratung an einen Spezialisten zu überweisen, bevor eine Entscheidung über die Anwendung von FemiRing getroffen wird. Falls die Untersuchung Hinweise auf eine Thrombophilie ergibt, ist die Anwendung von FemiRing kontraindiziert.
• -Andere Erkrankungen, die mit einem erhöhten VTE-Risiko assoziiert sind Systemischer Lupus erythematodes, hämolytisch-urämisches Syndrom, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa), Sichelzellanämie, maligne Erkrankungen
• -Zunehmendes Alter Insbesondere älter als 35 Jahre
• +Très rarement, chez des utilisatrices de CHC, des cas de thrombose veineuse ont été signalés en dehors des membres (p.ex. thromboses des veines sinusales ou thromboses des veines hépatiques, mésentériques, rénales ou rétiniennes).
• +Facteurs de risque de TEV
• +Le risque de complications thrombo-emboliques veineuses chez les utilisatrices de CHC peut être considérablement accru si d'autres facteurs de risque sont présents, en particulier si ceux-ci sont multiples (voir le tableau ci-dessous). Lors de l'évaluation du rapport bénéfices/risques, il est important de prendre en considération l'augmentation particulière du risque d'accident thrombo-embolique en présence de plusieurs facteurs de risques concomitants, augmentation qui peut être supérieure à la seule somme des risques pris individuellement. Dans ce cas, le risque global de TEV doit être pris en compte. FemiRing est contre-indiqué chez les femmes présentant simultanément de multiples facteurs de risque qui les exposent globalement à un risque élevé de thrombose veineuse.
• +Tableau: Facteurs de risque de TEV
• +Facteur de risque Commentaire
• +Obésité (indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m²). L'augmentation de l'IMC accroît considérablement le risque. Il est particulièrement important d'en prendre compte si d'autres facteurs de risque sont présents.
• +Immobilisation prolongée, intervention chirurgicale majeure, toute intervention chirurgicale sur les jambes ou le bassin, neurochirurgie ou traumatisme majeur. Dans ces situations, il est conseillé de suspendre l'utilisation de l'anneau (au moins quatre semaines à l'avance en cas de chirurgie programmée) et de ne reprendre le CHC que deux semaines au moins après la complète remobilisation. Une autre méthode de contraception doit être utilisée afin d'éviter une grossesse non désirée. Un traitement anti-thrombotique préventif devra être envisagé si FemiRing n'a pas été interrompu à l'avance.
• +Antécédents familiaux (thrombo-embolie veineuse survenue dans la fratrie ou chez un parent, en particulier à un âge relativement jeune, c.-à-d. avant 50 ans). En cas de prédisposition héréditaire suspectée, la femme devra être adressée à un spécialiste pour avis avant toute décision concernant l'utilisation de FemiRing. Si une thrombophilie est détectée, l'utilisation de FemiRing est contre-indiquée.
• +Autres affections médicales associées à un risque accru de TEV. Lupus érythémateux disséminé, syndrome hémolytique et urémique, maladies inflammatoires chroniques intestinales (maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique), drépanocytose, cancer.
• +Âge En particulier au-delà de 35 ans
• -Hinweis: Eine vorübergehende Immobilisierung wie beispielsweise eine Flugreise von >4 Stunden Dauer kann ebenfalls einen Risikofaktor für eine VTE darstellen, insbesondere bei Patientinnen mit weiteren Risikofaktoren.
• -Ãœber die mögliche Rolle von Varizen und oberflächlicher Thrombophlebitis bezüglich des Beginns oder Fortschreitens einer Venenthrombose besteht kein Konsens.
• -Es muss beachtet werden, dass das Risiko thromboembolischer Ereignisse in der postpartalen Phase erhöht ist. Es gibt Daten, die darauf hindeuten, dass das Thromboserisiko bis 12 Wochen nach der Entbindung erhöht sein kann.
• -Symptome einer VTE (tiefe Venenthrombose und Lungenembolie)
• -Der Patientin ist anzuraten, bei Auftreten eines oder mehrerer der folgenden Symptome unverzüglich ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen und das medizinische Fachpersonal darüber zu informieren, dass sie FemiRing anwendet.
• -·Symptome einer tiefen Beinvenenthrombose können sein
• -·unilaterale Schwellung in einem Bein oder entlang einer Vene im Bein;
• -·Spannungsgefühl oder Schmerzen in einem Bein, auch wenn sie nur beim Stehen oder Gehen spürbar sind;
• -·Überwärmung, Rötung oder Verfärbung der Haut am betroffenen Bein.
• -·Symptome einer Lungenembolie können sein
• -·plötzliche unerklärliche Kurzatmigkeit, schnelles Atmen oder Atemnot; Anstrengungsintoleranz;
• -·plötzliches Auftreten von Husten, eventuell mit blutigem Sputum;
• -·plötzlicher starker Schmerz im Brustkorb, welcher sich bei tiefer Atmung verstärken kann;
• -·starke Benommenheit, Schwindel, oder Angstgefühl;
• -·Tachykardie oder Arrhythmien.
• -Einige dieser Symptome (z.B. Kurzatmigkeit oder Husten) sind nicht spezifisch und können als häufige oder weniger schwere Ereignisse (z.B. Atemwegsinfektionen) missdeutet werden.
• -Risiko für arterielle Thromboembolien (ATE)
• -Epidemiologische Studien haben ausserdem die Anwendung von CHC mit einem erhöhten Risiko für arterielle thromboembolische Ereignisse (wie Myokardinfarkt, Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacken) in Verbindung gebracht. Bevor die Entscheidung getroffen wird, FemiRing zu verordnen, ist die Patientin über dieses Risiko sowie insbesondere auch darüber aufzuklären, wie eventuell vorbestehende individuelle Risikofaktoren dieses Risiko zusätzlich erhöhen können.
• -Äusserst selten wurde bei Anwenderinnen von CHC auch über Thrombosen in anderen Blutgefässen (wie z.B. hepatischen, mesenterialen, renalen oder retinalen Arterien) berichtet.
• -Risikofaktoren für ATE
• -Ein erhöhtes Risiko für einen zerebrovaskulären Insult oder andere arterielle thromboembolische Komplikationen bei Anwenderinnen von CHC besteht v.a. bei Frauen, die bereits Risikofaktoren für solche Erkrankungen aufweisen (siehe Tabelle). Insbesondere muss bei der Nutzen-Risiko-Abwägung beachtet werden, dass das Risiko für arterielle thromboembolische Ereignisse überadditiv erhöht sein kann, wenn eine Kombination von Risikofaktoren vorliegt. In diesem Fall muss das Gesamtrisiko für eine ATE betrachtet werden. Bei Patientinnen, die aufgrund eines schwerwiegenden oder des Vorliegens mehrerer Risikofaktoren ein hohes Risiko für eine ATE aufweisen, ist FemiRing kontraindiziert.
• -Tabelle: Risikofaktoren für ATE
• -Risikofaktor Anmerkung
• -Zunehmendes Alter Insbesondere älter als 35 Jahre
• -Rauchen Frauen ist anzuraten, nicht zu rauchen, wenn sie ein CHC wie FemiRing anwenden möchten. Frauen über 35 Jahren, die weiterhin rauchen, ist dringend zu empfehlen, eine andere Kontrazeptionsmethode anzuwenden.
• -Arterielle Hypertonie
• -Diabetes mellitus Bei Diabetikerinnen mit bereits bestehenden Gefässkomplikationen ist die Anwendung von CHC kontraindiziert.
• -Dyslipoproteinämie
• -Herzklappenerkrankungen
• -Vorhofflimmern
• -Adipositas (Body-Mass-Index über 30 kg/m²) Das Risiko nimmt mit steigendem BMI deutlich zu. Besonders wichtig bei Frauen mit zusätzlichen Risikofaktoren.
• -Positive Familienanamnese (jede arterielle Thromboembolie bei einem Geschwister oder Elternteil, insbesondere in relativ jungen Jahren, d.h. jünger als 50 Jahre). Bei Verdacht auf eine genetische Prädisposition ist die Patientin zur Beratung an einen Spezialisten zu überweisen, bevor eine Entscheidung über die Anwendung von FemiRing getroffen wird. Falls die Untersuchung Hinweise auf eine Thrombophilie ergibt, ist die Anwendung von FemiRing kontraindiziert.
• -Migräne Ein Anstieg der Häufigkeit oder des Schweregrads einer Migräne während der Anwendung von FemiRing kann ein Prodromalsymptom eines zerebrovaskulären Ereignisses darstellen und Grund für ein sofortiges Absetzen sein.
• -Andere Erkrankungen, die mit einem erhöhten Risiko für ATE assoziiert sind Hyperhomocysteinämie, Systemischer Lupus erythematodes, Sichelzellanämie, maligne Erkrankungen.
• +Remarque: l'immobilisation temporaire, y compris les trajets aériens >4 heures, peut également constituer un facteur de risque de TEV, en particulier chez les femmes présentant d'autres facteurs de risque.
• +Il n'existe aucun consensus quant au rôle éventuel joué par les varices et les thrombophlébites superficielles dans l'apparition ou la progression d'une thrombose veineuse.
• +Le risque accru de thrombo-embolie pendant la période puerpérale doit être pris en compte. Certaines données indiquent en effet que le risque peut être encore augmenté jusqu'à 12 semaines après l'accouchement.
• +Symptômes de TEV (thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire)
• +La patiente doit être informée qu'en cas d'apparition d'un ou de plusieurs de ces symptômes, elle doit consulter un médecin en urgence et indiquer au personnel médical qu'elle utilise FemiRing.
• +·Les symptômes de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs peuvent inclure:
• +·gonflement unilatéral d'une jambe et/ou d'un pied ou le long d'une veine de la jambe;
• +·douleur ou sensation de tension dans une jambe, pouvant n'être ressentie qu'en position debout ou lors de la marche;
• +·sensation de chaleur, rougeur ou changement de la coloration cutanée de la jambe affectée.
• +·Les symptômes de l'embolie pulmonaire peuvent inclure
• +·essoufflement subite et inexpliquée, respiration rapide ou détresse respiratoire, intolérance à l'effort;
• +·toux d'apparition soudaine, éventuellement accompagnée d'expectorations sanglantes;
• +·douleur aiguë et soudaine dans la poitrine pouvant s'amplifier à la respiration profonde;
• +·obnubilation sévère, vertiges ou sensation d'angoisse;
• +·tachycardie ou arythmie.
• +Certains de ces symptômes (p.ex. «essoufflement», «toux») ne sont pas spécifiques et peuvent être interprétés à tort comme des signes d'événements plus fréquents ou moins sévères (infections respiratoires, p.ex.).
• +Risque de thrombo-embolie artérielle (TEA)
• +Des études épidémiologiques ont montré une association entre l'utilisation de CHC et l'augmentation du risque de thrombo-embolie artérielle (infarctus du myocarde, accident cérébrovasculaire ou accident ischémique transitoire). Avant de décider de prescrire FemiRing, la patiente doit être informée de ce risque et, surtout, du fait que des facteurs de risque individuels préexistants sont susceptibles d'aggraver ce risque.
• +De très rares cas de thromboses dans d'autres vaisseaux sanguins (tels que les artères hépatiques, mésentériques, rénales ou rétiniennes) ont été observés.
• +Facteurs de risque de TEA
• +Le risque de complications thrombo-emboliques artérielles ou d'accident cérébrovasculaire chez les utilisatrices de CHC augmente avec la présence de facteurs de risque (voir tableau). Lors de l'évaluation du rapport bénéfices/risques, il est important de prendre en considération l'augmentation particulière du risque d'accident thrombo-embolique en présence de plusieurs facteurs de risques concomitants, augmentation qui peut être supérieure à la seule somme des risques pris individuellement. Dans ce cas, le risque global de TEA doit être pris en compte. FemiRing est contre-indiqué chez les femmes présentant un facteur de risque sévère ou de multiples facteurs de risque de TEA qui les exposent à un risque élevé de thrombose artérielle.
• +Tableau: Facteurs de risque de TEA
• +Facteur de risque Commentaire
• +Âge En particulier au-delà de 35 ans
• +Tabagisme Il doit être conseillé aux femmes de ne pas fumer si elles souhaitent utiliser un CHC comme FemiRing. Une méthode de contraception différente doit être fortement conseillée aux femmes de plus de 35 ans qui continuent de fumer.
• +Hypertension artérielle
• +Diabète L'utilisation de CHC est contre-indiquée chez les femmes diabétiques qui présentent déjà des complications vasculaires.
• +Dyslipoprotéinémie
• +Valvulopathie cardiaque
• +Fibrillation auriculaire
• +Obésité (indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m2) L'augmentation de l'IMC accroît considérablement le risque. Il est particulièrement important d'en prendre compte si d'autres facteurs de risque sont présents.
• +Antécédents familiaux (thrombo-embolie artérielle survenue dans la fratrie ou chez un parent, en particulier à un âge relativement jeune, c.-à-d. avant 50 ans). En cas de prédisposition héréditaire suspectée, la femme devra être adressée à un spécialiste pour avis avant toute décision concernant l'utilisation de FemiRing. Si une thrombophilie est détectée, l'utilisation de CHC comme FemiRing est contre-indiquée.
• +Migraine L'accroissement de la fréquence ou de la sévérité des migraines lors de l'utilisation de FemiRing (qui peut être le prodrome d'un événement cérébrovasculaire) peut constituer un motif d'arrêt immédiat de FemiRing.
• +Autres affections médicales associées à un risque accru de TEA. Hyperhomocystéinémie, Lupus érythémateux disséminé, drépanocytose, cancer.
• -Symptome einer ATE
• -Der Patientin ist anzuraten, beim Auftreten eines oder mehrerer der folgenden Symptome unverzüglich ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen und das medizinische Fachpersonal darüber zu informieren, dass sie FemiRing anwendet.
• -·Symptome eines zerebrovaskulären Insults können sein
• -·plötzliche Taubheit oder Kraftlosigkeit des Gesichtes, eines Armes oder Beines, vor allem einer Körperhälfte;
• -·plötzliche Verwirrtheit;
• -·undeutliche Aussprache oder Verständnisprobleme;
• -·plötzliche Sehstörungen in einem oder beiden Augen;
• -·plötzliche Gehstörungen;
• -·Schwindel;
• -·Gleichgewichts- oder Koordinationsstörungen;
• -·plötzliche schwere oder länger anhaltende Kopfschmerzen unbekannter Ursache;
• -·Bewusstseinsverlust oder Ohnmacht mit oder ohne Krampfanfall.
• -·Symptome eines Myokardinfarktes können sein
• -·Schmerzen, Unwohlsein, Druckgefühl, Schweregefühl, Enge- oder Spannungsgefühl in der Brust, im Arm oder hinter dem Brustbein;
• -·Beschwerden, welche in Rücken, Kiefer, Hals, Arm oder Magen ausstrahlen;
• -·Völlegefühl, Magenbeschwerden oder Würgereiz;
• -·Schwitzen, Nausea, Erbrechen oder Schwindel;
• -·extremes Schwäche-, oder Angstgefühl oder Kurzatmigkeit;
• -·Tachykardie oder Arrhythmien.
• -·Andere Symptome eines vaskulären Verschlusses können sein
• -·plötzlicher Schmerz, Schwellung oder leichte Cyanose einer Extremität;
• -·akutes Abdomen.
• -Verdacht auf hereditäre oder erworbene Prädisposition für thromboembolische Komplikationen
• -Bei Verdacht auf eine hereditäre oder erworbene Prädisposition für thromboembolische Komplikationen ist eine gerinnungs-physiologische Abklärung durch einen Spezialisten angezeigt, welcher ggf. eine Bestimmung bestimmter hämostatischer Parameter veranlassen wird.
• -Tumorerkrankungen
• -In einigen epidemiologischen Untersuchungen wurde über ein erhöhtes Zervixkarzinom-Risiko bei Langzeitanwendung von CHC (>5 Jahre) berichtet. Es wird jedoch nach wie vor kontrovers diskutiert, in wie weit dieses Ergebnis durch andere Faktoren wie eine Infektion durch humane Papillomaviren (HPV) (stärkster Risikofaktor), die Frequenz der Teilnahme am Zervix-Screening oder das Sexualverhalten beeinflusst wird.
• -Eine Metaanalyse von 54 epidemiologischen Studien hat ergeben, dass das relative Risiko (RR) der Diagnosestellung eines Mammakarzinoms bei Frauen, die CHC anwenden, geringfügig erhöht (RR=1,24) ist. Nach Absetzen der CHC sinkt das erhöhte Risiko kontinuierlich ab und ist nach 10 Jahren nicht mehr nachweisbar. Da Mammakarzinome vor dem 40. Lebensjahr selten sind, ist bei Frauen, die ein CHC anwenden oder bis vor kurzem angewendet haben, die zusätzlich diagnostizierte Anzahl an Mammakarzinomen im Verhältnis zum Mammakarzinom-Gesamtrisiko gering. Diese Studien liefern keine Hinweise auf eine Kausalität. Die beobachtete Risikoerhöhung kann sowohl auf eine bei Anwenderinnen von CHC frühzeitigere Erkennung als auch auf biologische Wirkungen von CHC oder auf beide Faktoren gemeinsam zurückzuführen sein. Mammakarzinome bei Frauen, die ein CHC angewendet haben, waren zum Zeitpunkt der Diagnosestellung tendenziell weniger weit fortgeschritten als bei Frauen, die nie ein CHC angewendet hatten.
• -In seltenen Fällen wurde unter Anwendung hormonaler Kontrazeptiva über gutartige, noch seltener über bösartige Lebertumore berichtet. In isolierten Fällen führten diese Tumore zu lebensbedrohlichen intraabdominalen Blutungen. Deshalb sollte ein Lebertumor in die differentialdiagnostischen Ãœberlegungen miteinbezogen werden, wenn bei FemiRing-Anwenderinnen starke Oberbauchbeschwerden, eine Lebervergrösserung oder Hinweise auf intraabdominale Blutungen auftreten.
• -Sonstige Vorsichtsmassnahmen
• -Frauen, die ein hormonales Kontrazeptivum anwenden, sollen nicht gleichzeitig mit Johanniskraut-Präparaten (Hypericum) behandelt werden, da die kontrazeptive Wirkung beeinträchtigt sein kann. Ãœber Zwischenblutungen und Einzelfälle ungewollter Schwangerschaften bei gleichzeitiger Anwendung von oralen hormonalen Kontrazeptiva und Johanniskraut-Präparaten wurde berichtet (siehe auch «Interaktionen»).
• -Bei Frauen mit bestehender oder familiärer Hypertriglyzeridämie ist unter der Anwendung von CHC möglicherweise mit einem erhöhten Pankreatitis-Risiko zu rechnen.
• -Obwohl unter der Anwendung von CHC relativ häufig über einen geringfügigen Blutdruckanstieg berichtet wird, sind klinisch relevant erhöhte Blutdruckwerte selten. Kommt es unter der Anwendung eines CHC zu einer klinisch relevanten Blutdruckerhöhung (bei wiederholter Messung), sollte das CHC abgesetzt werden. Wo es angezeigt erscheint, kann die erneute Anwendung eines CHC erwogen werden, wenn sich die Blutdruckwerte (unter Behandlung) normalisiert haben.
• -Obwohl es unter der Anwendung von CHC zu einer Beeinflussung der peripheren Insulinresistenz und der Glukosetoleranz kommen kann, scheint eine Änderung des Therapieschemas bei Diabetikerinnen, die niedrigdosierte CHC (mit <0,050 mg Ethinylestradiol) anwenden, nicht erforderlich. Dennoch sollten Diabetikerinnen – insbesondere während der ersten Monate der Anwendung von FemiRing – sorgfältig überwacht werden.
• -Akute oder chronische Störungen der Leberfunktion können das Absetzen des CHC erforderlich machen, bis sich die Leberfunktionswerte normalisiert haben. Beim Wiederauftreten eines cholestatischen Ikterus und/oder Pruritus, der erstmalig während einer Schwangerschaft oder während einer früheren Einnahme von Sexualsteroidhormonen aufgetreten ist, müssen CHC abgesetzt werden.
• -Bei Patientinnen mit Hepatitis C, welche gleichzeitig ein Ethinylestradiol-haltiges CHC anwendeten, wurde unter Anwendung der Wirkstoffkombination Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir mit oder ohne Dasabuvir signifikant häufiger ein Anstieg der ALT (einschliesslich Fällen einer Erhöhung auf über das Fünffache der Obergrenze des Normbereiches) beobachtet als bei Patientinnen, welche ausschliesslich mit den antiviralen Wirkstoffen behandelt wurden (siehe «Interaktionen»). FemiRing muss daher vor Beginn einer Therapie mit dieser Wirkstoffkombination abgesetzt werden. FemiRing kann, falls normale Leberwerte vorliegen, 2-4 Wochen nach Beendigung der Behandlung mit der Wirkstoffkombination wieder angewendet werden (zusammen mit einer zusätzlichen Barrieremethode für 28 Tage; siehe unten unter «Interaktionen, Enzyminduktoren»).
• -Die folgenden Erkrankungen können sowohl während einer Schwangerschaft als auch während der Anwendung eines CHC auftreten oder ungünstig beeinflusst werden, doch lassen die verfügbaren Daten keine eindeutigen Schlüsse auf einen Kausalzusammenhang mit der Anwendung eines CHC zu: cholestatischer Ikterus und/oder Pruritus; Cholelithiasis; Porphyrie; systemischer Lupus erythematodes; hämolytisch-urämisches Syndrom; Chorea minor; Herpes gestationis; Otosklerose-bedingter Hörverlust; Die Anwendung von CHC wurde ausserdem auch mit dem Auftreten von Morbus Crohn sowie Colitis ulcerosa assoziiert.
• -Bei Frauen mit hereditärem und/oder erworbenem Angioödem können exogene Östrogene die Symptome des Angioödems induzieren oder verschlimmern.
• -Bei prädisponierten Frauen kann die Anwendung von CHC gelegentlich ein Chloasma verursachen, das durch intensive Sonnenbestrahlung noch verstärkt wird. Frauen, die hierzu neigen, sollten sich deshalb keiner starken UV-Strahlung aussetzen.
• -Unter Anwendung von FemiRing kann es gelegentlich zu einer Vaginitis kommen. Es gibt keine Hinweise, dass die kontrazeptive Wirkung von FemiRing durch die Behandlung einer Vaginitis beeinträchtigt werden kann oder dass FemiRing die Wirkung einer Vaginitisbehandlung beeinflussen könnte.
• -Sehr selten wurde über Verwachsungen mit vaginalem Gewebe berichtet, was eine Entfernung des Ringes durch einen Arzt bzw. eine Ärztin erforderte. In solchen Fällen kann eine Entfernung auch ohne Inzision des darüberliegenden vaginalen Gewebes möglich sein, indem der Ring an einer Stelle durchtrennt wird. In diesem Fall muss darauf geachtet werden, dass der Ring vollständig entfernt wird.
• -In sehr seltenen Fällen wurde der Vaginalring mit Etonogestrel und Ethinylestradiol irrtümlich in die Urethra eingesetzt und gelangte dabei möglicherweise in die Blase. Deshalb sollte bei Symptomen einer Zystitis eine unsachgemässe Positionierung in Betracht gezogen werden.
• -Unter den folgenden Umständen ist es möglich, dass eine Anwenderin entweder nicht in der Lage ist, den Ring richtig einzusetzen, oder sie diesen verlieren könnte: Prolaps des Gebärmutterhalses, Zystozele und/oder Rectozele, starke bzw. chronische Obstipation.
• -Toxisches Schock Syndrom (TSS): Fälle von TSS wurden bei Anwenderinnen eines Vaginalrings mit Etonogestrel und Ethinylestradiol berichtet. TSS wurde mit der Verwendung von Tampons und gewissen barrierebildenden Kontrazeptiva in Verbindung gebracht, und in einigen Fällen benutzten die Anwenderinnen ebenfalls Tampons. Ein kausaler Zusammenhang zwischen der Verwendung eines Vaginalrings mit Etonogestrel und Ethinylestradiol und TSS konnte nicht hergestellt werden. Falls eine Patientin Symptome eines TSS aufweist, sollte diese Diagnose in Betracht gezogen und eine angemessene medizinische Untersuchung und Behandlung veranlasst werden.
• -Es soll darüber aufgeklärt werden, dass FemiRing keinen Schutz vor HIV-Infektionen (AIDS) und anderen sexuell übertragbaren Krankheiten bietet.
• -Auswirkungen von Ethinylestradiol und Etonogestrel auf den männlichen Sexualpartner
• -Das Ausmass und die mögliche pharmakologische Auswirkung einer Ethinylestradiol- und Etonogestrel-Absorption durch den Penis auf den männlichen Partner wurde nicht untersucht.
• -Interaktionen
• -Hinweis: FemiRing sollte nicht zusammen mit einem Diaphragma, einer Portiokappe oder einem Kondom für die Frau benutzt werden.
• -Anmerkung: Die Fachinformationen von gleichzeitig angewendeten Arzneimitteln sollten zu Rate gezogen werden, um mögliche Interaktionen auszuschliessen.
• -Einfluss anderer Arzneimittel auf die Pharmakokinetik hormonaler Kontrazeptiva
• -Enzyminduktoren
• -Interaktionen zwischen hormonalen Kontrazeptiva und Arzneimitteln, die mikrosomale Enzyme (insbesondere Cytochrom-P450 Enzyme) induzieren und dadurch eine erhöhte Clearance von Sexualhormonen verursachen, können zu einer Verminderung der kontrazeptiven Wirksamkeit sowie zu Durchbruchblutungen führen. Dies gilt z.B. für Barbiturate, Bosentan, Carbamazepin, Felbamat, Modafinil, Oxcarbazepin, Phenytoin, Primidon, Rifabutin, Rifampicin und Topiramat sowie für Arzneimittel, welche Johanniskraut (Hypericum perforatum) enthalten.
• -Eine Enzyminduktion kann bereits nach einigen Tagen der Behandlung auftreten. Die maximale Enzyminduktion wird im Allgemeinen nach 2-3 Wochen beobachtet und kann nach dem Absetzen während mindestens 4 oder mehr Wochen andauern.
• -Frauen, welche kurzfristig mit einem der genannten Arzneimittel behandelt werden, sollten dazu aufgefordert werden, zusätzlich zu FemiRing vorübergehend eine nicht-hormonale Kontrazeptionsmethode anzuwenden oder eine andere Art der Kontrazeption zu wählen. Die Barrieremethode sollte während der gleichzeitigen Anwendung der genannten Arzneimittel sowie für weitere 28 Tage nach deren Absetzen angewendet werden.
• -Wird die gleichzeitige Anwendung eines Enzyminduktors über den dreiwöchigen Ringzyklus hinaus fortgesetzt, sollte der nächste Ring sofort eingesetzt werden, also ohne Einhaltung des gewohnten ringfreien Intervalls.
• -Im Falle einer Langzeitbehandlung mit Arzneimitteln, welche zu einer Enzyminduktion in der Leber führen, sollten alternative Kontrazeptionsmethoden angewendet werden.
• -Darüber hinaus ist bekannt, dass verschiedene Inhibitoren der HIV/HCV-Protease (z.B. Nelfinavir, Boceprevir, Telaprevir) und der nichtnukleosidischen Reverse-Transkriptase (z.B. Efavirenz [siehe unten], Nevirapin) sowie deren Kombinationen zu einer Erniedrigung oder einer Erhöhung der Plasmakonzentrationen von Östrogenen oder Gestagenen führen können. Diese Veränderungen können in manchen Fällen klinisch relevant sein. Beispielsweise wurde in einer publizierten Studie der Einfluss einer Efavirenz-haltigen Therapie auf die Pharmakokinetik eines Etonogestrel-haltigen subkutanen Implantates untersucht. Bei HIV-positiven Patientinnen unter der antiretroviralen Therapie war gegenüber Frauen ohne eine solche Komedikation die Cmax von Etonogestrel um 54%, die AUC um 63% erniedrigt.
• -lnsbesondere sind Proteaseinhibitoren wie Ritonavir oder Nelfinavir (einschliesslich deren Kombinationen) zwar als starke Inhibitoren von CYP3A4 bekannt, können jedoch bei gleichzeitiger Anwendung mit Steroidhormonen enzyminduzierende Eigenschaften aufweisen und dadurch die Plasmaspiegel von Östrogenen und Gestagenen reduzieren.
• -Enzyminhibitoren
• -Starke und moderate CYP3A4-Inhibitoren wie Azol-Antimykotika (z.B. Itraconazol, Posaconazol, Voriconazol, Fluconazol), Makrolid-Antibiotika (Clarithromycin, Erythromycin), Diltiazem, Verapamil und Grapefruitsaft können die Plasmaspiegel von Östrogenen und/oder Gestagenen erhöhen und dadurch zum vermehrten Auftreten unerwünschter Wirkungen führen.
• -Interferenz mit dem enterohepatischen Kreislauf
• -Bei gleichzeitiger kurzdauernder Anwendung (bis zu 10 Tage) von Antibiotika, welche keine Interaktionen mit dem CYP3A4-Enzymsystem aufweisen, ist nicht mit pharmakokinetischen Interaktionen zu rechnen. Bei der Beratung der Patientin sollte jedoch berücksichtigt werden, dass unter Umständen die Grunderkrankung (z.B. Geschlechtskrankheiten), derentwegen das Antibiotikum eingesetzt wird, die zusätzliche Verwendung einer nicht-hormonalen Kontrazeptionsmethode nahelegen kann.
• -Ãœber mögliche Interaktionen bei längerfristiger Komedikation mit Antibiotika (z.B. bei Osteomyelitis oder Borreliose) liegen keine ausreichenden Daten vor. Soll eine Schwangerschaft sicher ausgeschlossen werden, wird in solchen Fällen während der Antibiotikatherapie sowie in den ersten 7 Tagen nach deren Absetzen die zusätzliche Verwendung einer nicht-hormonalen Kontrazeptionsmethode empfohlen.
• -Einfluss hormonaler Kontrazeptiva auf die Pharmakokinetik anderer Arzneimittel
• -Hormonale Kontrazeptiva können - durch verschiedene lnteraktionsmechanismen - auch die Pharmakokinetik einiger anderer Arzneimittel beeinflussen. Sie können die hepatischen mikrosomalen Enzyme hemmen oder die hepatische Konjugation, insbesondere die Glukuronidierung, induzieren. Entsprechend können die Plasma- und Gewebekonzentrationen andere Arzneimittel entweder erhöht (z.B. Cyclosporin) oder erniedrigt (z.B. Lamotrigin, siehe unten) werden. Weiter kann auch die pharmakologische Wirkung ausgewählter Substanzen der folgenden Arzneimittelklassen beeinflusst werden: Analgetika, Antidepressiva, Antidiabetika, Antimalariamittel, einige Benzodiazepine, einige β-Blocker, Kortikosteroide, orale Antikoagulantien und Theophyllin. Nicht in allen Fällen sind die aus diesen Interaktionen resultierenden Veränderungen der Plasmaspiegel klinisch relevant.
• -Lamotrigin
• -Eine lnteraktionsstudie mit dem Antiepileptikum Lamotrigin und einem kombinierten oralen Kontrazeptivum (30 µg Ethinylestradiol/150 µg Levonorgestrel) zeigte eine klinisch relevante Steigerung der Lamotrigin-Clearance mit einer entsprechenden signifikanten Abnahme der Lamotrigin-Plasmaspiegel, wenn diese Arzneimittel gleichzeitig verabreicht wurden. Eine derartige Senkung der Plasmakonzentrationen kann mit einer reduzierten Anfallskontrolle einhergehen. Es ist nicht bekannt, in wieweit diese Befunde auf andere kombinierte Kontrazeptiva mit anderer Gestagenkomponente und/oder anderer Östrogendosis oder anderem Applikationsweg übertragbar sind. Es ist jedoch davon auszugehen, dass diese Präparate ein vergleichbares lnteraktionspotential aufweisen.
• -Beginnt eine Patientin, welche Lamotrigin einnimmt, neu mit der Anwendung von FemiRing, kann daher eine Anpassung der Lamotrigindosis erforderlich sein, und die Lamotrigin-Konzentration sollte zu Beginn der Therapie engmaschig überwacht werden. Hierbei ist insbesondere auch zu beachten, dass es zu einem deutlichen Anstieg des Lamotriginspiegels (unter Umständen in den toxischen Bereich) kommen kann, wenn das hormonale Kontrazeptivum abgesetzt wird (sowie unter Umständen in der 7-tägigen Anwendungspausen).
• -Interaktionen mit unbekanntem Mechanismus
• -In klinischen Studien kam es bei gleichzeitiger Gabe Ethinylestradiol-haltiger CHC zusammen mit der bei HCV-Infektionen eingesetzten Wirkstoffkombination Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir mit oder ohne Dasabuvir gegenüber Patientinnen, welche ausschliesslich mit den antiviralen Wirkstoffen behandelt wurden, signifikant häufiger zu einer Erhöhung der ALT (einschliesslich Fällen eines Anstiegs auf über das Fünffache der oberen Grenze des Normbereiches [Upper Limit of Normal, ULN]). FemiRing muss daher vor Beginn einer Therapie mit einer solchen antiviralen Kombination abgesetzt werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
• -Lokale Interaktionen
• -Aufgrund pharmakokinetischer Daten scheint es unwahrscheinlich, dass vaginal verabreichte Antimykotika und spermizide Mittel eine Auswirkung auf die Wirksamkeit und Sicherheit von FemiRing haben können. Während der gleichzeitigen medikamentösen Behandlung mit antimykotisch wirkenden Ovula könnte die Wahrscheinlichkeit, dass die Naht des Rings sich öffnet, leicht erhöht sein.
• -Anwendung zusammen mit anderen vaginalen Kontrazeptionsmethoden
• -FemiRing kann die korrekte Platzierung und Position von gewissen Barrieremethoden für die Frau, wie Diaphragma, Portiokappe oder Kondom für die Frau, beeinträchtigen. Diese Methoden sollten nicht als Zweitmethode zusammen mit FemiRing verwendet werden.
• -Gleichzeitige Verwendung von Tampons
• -Pharmakokinetische Daten zeigen, dass die Anwendung von Tampons keinen Einfluss auf die systemische Absorption der freigesetzten Hormone hat. In seltenen Fällen kann FemiRing beim Herausziehen eines Tampons versehentlich ausgestossen werden (s. Kapitel «Dosierung/Anwendung» unter «Vaginalring zeitweilig ausserhalb der Vagina (Ausstossen des Rings)»).
• -Schwangerschaft/Stillzeit
• -Die Anwendung von FemiRing ist während einer Schwangerschaft kontraindiziert. Vor Beginn der Anwendung des Arzneimittels ist eine Schwangerschaft auszuschliessen. Tritt unter der Anwendung eine Schwangerschaft ein oder wird eine solche vermutet, ist der FemiRing sofort zu entfernen und der Arzt oder die Ärztin zu konsultieren.
• -Es gibt Hinweise auf fötale Risiken, basierend auf tierexperimentellen Untersuchungen (siehe «Präklinische Daten»). Die meisten bis heute durchgeführten epidemiologischen Studien haben jedoch keine eindeutigen Hinweise auf eine embryotoxische oder teratogene Wirkung ergeben, wenn Kombinationen aus Östrogenen und Gestagenen versehentlich während der Schwangerschaft angewendet wurden.
• -Das Arzneimittel sollte nicht in der Stillzeit angewendet werden, da die Milchproduktion reduziert und die Milchqualität verändert sein kann und geringe Wirkstoffkonzentrationen in der Milch gemessen werden können. Wenn möglich sollten bis zum vollständigen Abstillen des Kindes nichthormonale Kontrazeptionsmethoden angewendet werden.
• -Zum postpartalen Risiko thromboembolischer Ereignisse bei der Mutter siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen».
• -Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen
• -Aufgrund des pharmakodynamischen Profils sollte FemiRing keinen Einfluss auf die Fahrtüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen haben.
• -Unerwünschte Wirkungen
• -Die schwerwiegendsten unerwünschten Wirkungen im Zusammenhang mit der Anwendung von CHC sind in der Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» beschrieben (siehe dort). Schwerwiegende unerwünschte Wirkungen sind insbesondere arterielle und venöse Thromboembolien.
• -Häufigste unerwünschte Wirkungen, welche in den klinischen Studien unter der Anwendung eines Vaginalrings mit Etonogestrel und Ethinylestradiol beobachtet wurden, waren Kopfschmerzen, Vaginitis und Fluor vaginalis (jeweils bei 5-6% der Anwenderinnen). Nachfolgend sind die unerwünschten Wirkungen nach Organsystem und Häufigkeit angegeben, welche in den klinischen Studien sowie während der Marktüberwachung unter der Anwendung eines Vaginalrings mit Etonogestrel und Ethinylestradiol beobachtet wurden. Die Häufigkeiten sind dabei wie folgt definiert:
• -häufig (≥1/100, <1/10); gelegentlich (≥1/1000, <1/100); selten (≥1/10'000, <1/1000)
• -Infektionen
• -Häufig: Vaginale Candidiasis, vulvovaginale Pilzinfektionen.
• -Gelegentlich: Cervicitis, Harnwegsinfekte, Pilzinfektionen, vaginale Infektionen (z.B. bakterielle Vaginitis).
• -Immunsystem
• -Selten: Hypersensitivitätsreaktionen.
• -Stoffwechsel und Ernährungsstörungen
• -Häufig: Gewichtszunahme.
• -Gelegentlich: Gesteigerter Appetit.
• -Psychiatrische Störungen
• -Häufig: Depression, verringerte Libido.
• -Gelegentlich: Ängstlichkeit, Stimmungsänderungen, Stimmungsschwankungen.
• -Nervensystem
• -Häufig: Kopfschmerzen, Migräne.
• -Gelegentlich: Schwindel, Hypoästhesie.
• -Augen
• -Gelegentlich: Sehstörungen.
• -Herz/Gefässe
• -Gelegentlich: Hitzewallungen, Hypertonie.
• -Selten: venöse thromboembolische Ereignisse (z.B. tiefe Venenthrombose, Lungenembolie), arterielle thromboembolische Ereignisse (z.B. transitorische ischämische Attacke, Schlaganfall, Myokardinfarkt).
• -Gastrointestinale Störungen
• -Häufig: Abdominalschmerzen, Ãœbelkeit.
• -Gelegentlich: Erbrechen, abdominelles Spannungsgefühl, Diarrhö, Obstipation.
• -Haut
• -Häufig: Akne.
• -Gelegentlich: Hautausschlag, Haarausfall, Ekzem, Pruritus.
• -Selten: Urtikaria.
• -Muskelskelettsystem
• -Gelegentlich: Rückenschmerzen, Muskelkrämpfe, Schmerzen in den Extremitäten.
• -Nieren und Harnwege
• -Gelegentlich: Dysurie, imperativer Harndrang, Pollakisurie.
• -Reproduktionssystem und Brust
• -Häufig: Unterbauchschmerzen, Spannungsgefühl in der Brust, Dysmenorrhö, Fluor vaginalis, genitaler Pruritus.
• -Gelegentlich: Brustbeschwerden, Menorrhagie, Metrorrhagie, Amenorrhoe, vulvovaginale Beschwerden (wie vulvovaginale Trockenheit, Brennen im Vaginalbereich, Vaginalschmerzen, Foetor vaginalis), Gebärmutterkrämpfe, Brusthypertrophie, prämenstruelles Syndrom, Fibroadenome der Brust, Dyspareunie, koitale Blutungen, Ektropium der Zervix, Zervix Polypen.
• -Selten: Galaktorrhö, Funktionsstörung des Penis (inklusive lokale Reaktionen am Penis) beim Partner.
• -Allgemeine Störungen und Reaktionen an der Applikationsstelle
• -Häufig: Fremdkörpergefühl, Ausstossung des Rings.
• -Gelegentlich: Unwohlsein, Asthenie, Reizbarkeit, Ring bedingte Komplikationen (z.B. Schwierigkeiten bei Einführen und/oder Entfernen des Rings), gebrochener Ring, Ödeme.
• -Ãœberdosierung
• -Es liegen keine Meldungen über schwerwiegende Folgen bei Ãœberdosierung hormonaler Kontrazeptiva vor. Mögliche Symptome einer Ãœberdosierung sind: Ãœbelkeit, Erbrechen sowie bei jungen Mädchen geringfügige vaginale Blutungen. Ein Antidot ist nicht bekannt; die Behandlung hat symptomatisch zu erfolgen.
• -Eigenschaften/Wirkungen
• -ATC-Code: G02BB01
• -Wirkungsmechanismus
• -FemiRing ist ein hormonales Kontrazeptivum zur vaginalen Anwendung mit den Wirkstoffen Etonogestrel und Ethinylestradiol. Etonogestrel (ENG, 3-Keto-Desogestrel) ist der biologisch aktive Metabolit von Desogestrel, einem von 19-Nortestosteron abgeleiteten Gestagen, das mit hoher Affinität an die Gestagenrezeptoren in den Zielorganen bindet. Ethinylestradiol (EE) ist ein Östrogen, das häufig in Kontrazeptiva verwendet wird.
• -Wie bei allen kombinierten hormonalen Kontrazeptiva (CHC) beruht die kontrazeptive Wirkung von FemiRing auf verschiedenen Faktoren, als deren wichtigste die Ovulationshemmung und die Veränderung des Zervixsekrets anzusehen sind. Darüber hinaus bietet das Endometrium infolge der morphologischen und enzymatischen Veränderungen ungünstige Verhältnisse für die Nidation. Ausserdem führen die durch das CHC induzierten hormonellen Veränderungen zu regelmässigeren Zyklen und einer geringeren Blutungsstärke.
• -Klinische Wirksamkeit
• -Weltweit wurden klinische Studien bei Frauen im Alter von 18 bis 40 Jahren durchgeführt. In diesen Studien beträgt der durchschnittliche Pearl-Index (PI), wenn sowohl Anwendungs- als auch Methodenfehler berücksichtigt wurden, 0,96 (95% CI: 0,64-1,39). Unter Berücksichtigung ausschliesslich von Methodenfehlern lag der PI bei 0,64 (95% CI: 0,35-1,07). Damit war der Pearl Index des Vaginalrings mit Etonogestrel und Ethinylestradiol jenem oraler kombinierter Kontrazeptiva vergleichbar.
• -Blutungsmuster
• -Eine grosse Vergleichsstudie mit oralen 150/30 μg Levonorgestrel/Ethinylestradiol Kontrazeptiva (n=512 vs n=518) zur Evaluation der Blutungseigenschaften während 13 Zyklen zeigte eine geringe Inzidenz von Schmier- oder Durchbruchblutungen (2,0-6,4%) bei der Anwendung eines Vaginalrings mit Etonogestrel und Ethinylestradiol. Zudem traten die vaginalen Blutungen bei den meisten Probandinnen ausschliesslich während des ringfreien Intervall auf (58,8-72,8%).
• -Auswirkungen auf die Knochendichte
• -Der Einfluss eines Vaginalrings mit Etonogestrel und Ethinylestradiol auf die Knochendichte (n=76) wurde über zwei Jahre mit jenem einer nicht- hormonhaltigen Spirale (n=31) verglichen. Es wurden keine unerwünschten Wirkungen auf die Knochendichte beobachtet.
• -Pharmakokinetik
• +Symptômes de TEA
• +Les femmes doivent être informées qu'en cas d'apparition d'un ou de plusieurs de ces symptômes, elles doivent consulter un médecin en urgence et indiquer au personnel médical qu'elles utilisent FemiRing.
• +·Les symptômes d'un accident cérébrovasculaire peuvent inclure
• +·perte soudaine de sensibilité ou de force au niveau du visage, d'un bras ou d'une jambe, touchant une moitié du corps;
• +·confusion soudaine;
• +·élocution incompréhensible ou difficulté de compréhension;
• +·troubles subits de la vision d'un ou des deux yeux;
• +·troubles subits de la marche;
• +·vertiges;
• +·troubles de l'équilibre ou de la coordination;
• +·céphalées soudaines et sévères, ou de durée inhabituelle, de cause inconnue;
• +·perte de connaissance ou évanouissement avec ou sans épisode convulsif.
• +·Les symptômes de l'infarctus du myocarde peuvent inclure
• +·douleurs, malaise, sensation de pression, sensation de pesanteur, sensation de serrement ou de tension dans la poitrine, le bras ou derrière le sternum;
• +·douleurs irradiant dans le dos, la mâchoire, le cou, le bras ou l'estomac;
• +·sensation de réplétion, troubles gastriques ou effort de vomissement;
• +·sueurs, nausées, vomissements ou vertiges;
• +·faiblesse, angoisse ou essoufflement extrêmes;
• +·tachycardie ou arythmies.
• +·L'occlusion d'un vaisseau peut engendrer d'autres symptômes
• +·douleur soudaine, tuméfaction ou cyanose discrète d'une extrémité;
• +·abdomen aigu.
• +Suspicion de prédisposition héréditaire ou acquise aux complications thrombo-emboliques
• +En cas de suspicion de prédisposition héréditaire ou acquise aux complications thrombo-emboliques, un examen de la coagulation sanguine doit être effectué par un spécialiste, qui peut le cas échéant demander une analyse de certains paramètres hémostatiques.
• +Maladies tumorales
• +Un risque augmenté de cancer du col a été rapporté lors d'une utilisation au long cours des CHC (>5 ans) dans quelques études épidémiologiques. Néanmoins, ceci est toujours en discussion de façon controversée dans la mesure où ce résultat est influencé par d'autres facteurs, comme une infection par des papillomavirus humains (HPV) (facteur de risque le plus puissant), par la fréquence de la participation au screening du col de l'utérus ou par le comportement sexuel.
• +Une méta-analyse de 54 études épidémiologiques montre que le risque relatif (RR) de diagnostic de cancer du sein est légèrement augmenté chez les femmes qui prennent des CHC (RR=1,24). Après l'arrêt de l'utilisation des CHC, ce risque, initialement augmenté, ne cesse de diminuer et il n'est plus décelable au bout de 10 ans. Etant donné que les cancers du sein sont rares avant l'âge de 40 ans, l'augmentation de la fréquence du diagnostic de cancer du sein chez les femmes qui utilisent un CHC ou en ont utilisé jusqu'à une date récente, est faible par rapport au risque de cancer du sein dans la population générale. Ces études ne prouvent pas de lien de causalité. L'augmentation du risque qui a été observée peut être liée à un dépistage plus précoce du cancer chez les utilisatrices de CHC, à des effets biologiques des CHC ou encore à la conjugaison de ces deux facteurs. D'une manière générale, les cancers du sein diagnostiqués étaient moins évolués, au moment du diagnostic, chez les femmes ayant utilisé un CHC que chez les femmes n'en ayant jamais utilisé.
• +Pendant l'utilisation de contraceptifs hormonaux, on a observé, rarement, des tumeurs hépatiques bénignes et, plus rarement encore, des tumeurs hépatiques malignes. Exceptionnellement, ces tumeurs ont induit des hémorragies intra-abdominales engageant le pronostic vital. Si une utilisatrice de FemiRing présente des douleurs vives dans la partie haute de l'abdomen, une hépatomégalie ou des signes d'hémorragie intra-abdominale, il faut envisager l'éventualité d'une tumeur hépatique lors du diagnostic différentiel.
• +Autres précautions
• +Les femmes utilisant un contraceptif hormonal ne doivent pas être traitées en même temps par des préparations contenant du millepertuis (Hypericum), car celui-ci peut diminuer l'action contraceptive. Des saignements intermenstruels et des cas isolés de grossesse non désirée lors de l'utilisation concomitante de contraceptifs hormonaux oraux et de préparations de millepertuis ont été rapportés (voir aussi «Interactions»).
• +Chez les femmes atteintes d'hypertriglycéridémie ou ayant des antécédents familiaux d'hypertriglycéridémie, l'utilisation de CHC peut augmenter le risque de pancréatite.
• +Bien qu'une légère augmentation de la tension artérielle pendant la prise de CHC ait été assez fréquemment rapportée, des valeurs élevées cliniquement significatives sont rares. Si la prise du CHC conduit à une augmentation cliniquement significative de la tension artérielle (confirmée par des mesures répétées), la prise du CHC devra être arrêtée. Dans les cas où l'indication semble justifiée, on pourra envisager la reprise d'un CHC, pour autant que la tension artérielle se soit normalisée (sous traitement).
• +Bien que l'utilisation de CHC puisse être associée à des effets sur la résistance périphérique à l'insuline et sur la tolérance au glucose, une modification du schéma thérapeutique ne semble pas nécessaire chez les femmes diabétiques utilisant des CHC faiblement dosés (contenant <0,05 mg d'éthinylestradiol). Les femmes diabétiques utilisant FemiRing doivent cependant être surveillées attentivement, surtout pendant les premiers mois de l'utilisation.
• +Des troubles aigus ou chroniques de la fonction hépatique peuvent imposer un arrêt du CHC, jusqu'à ce que les valeurs hépatiques se soient normalisées. La récidive d'un ictère cholestatique apparu pour la première fois pendant une grossesse ou lors d'une prise antérieure d'hormones stéroïdiennes sexuelles, doit faire arrêter l'utilisation du CHC.
• +Chez des patientes atteintes d'hépatite C qui utilisaient simultanément un CHC contenant de l'éthinylestradiol, on a observé, pendant l'utilisation de l'association de principes actifs ombitasvir/paritaprévir/ritonavir, avec ou sans dasabuvir, une élévation significativement plus fréquente de l'ALAT (y compris des cas d'élévation à des valeurs plus de cinq fois plus élevées que la limite supérieure de la normale) que chez des patientes qui étaient traitées exclusivement avec les principes actifs antiviraux (voir «Interactions»). L'utilisation de FemiRing doit donc être suspendue avant le début d'un traitement avec cette association de principes actifs. En présence de valeurs hépatiques normales, FemiRing peut à nouveau être utilisé 2 à 4 semaines après l'arrêt du traitement par l'association de principes actifs (avec une méthode barrière supplémentaire pendant 28 jours; voir ci-après sous «Interactions, Inducteurs enzymatiques»).
• +Les affections suivantes peuvent survenir ou être aggravées pendant la grossesse ou l'utilisation d'un CHC, même si les données actuellement disponibles ne permettent pas d'imputer une relation de causalité claire avec l'utilisation d'un CHC: ictère et/ou prurit cholestatique; cholélithiase; porphyrie; lupus érythémateux disséminé; syndrome hémolytique et urémique; chorée mineure; herpes gestationis; surdité due à une otosclérose. La prise de CHC a en outre été associée à des cas de maladie de Crohn et de colite ulcéreuse.
• +Chez les femmes atteintes d'un angio-Å“dème héréditaire et/ou acquis, des estrogènes exogènes peuvent induire ou aggraver les symptômes.
• +Chez les femmes prédisposées, l'utilisation de CHC peut occasionnellement provoquer un chloasma, qui est encore renforcé par une exposition intense aux rayons solaires. Les femmes présentant une tendance au chloasma ne devraient donc pas s'exposer à des rayonnements UV importants.
• +Pendant l'utilisation de FemiRing, on peut parfois noter une vaginite. Rien n'indique que le traitement d'une vaginite puisse perturber l'effet contraceptif de FemiRing ou que FemiRing influe sur l'effet du traitement de la vaginite.
• +On a rapporté de très rares cas d'incrustation de l'anneau dans le tissu vaginal, exigeant un retrait de l'anneau par un médecin. Dans de tels cas, un retrait peut être possible même sans incision du tissu vaginal recouvrant l'anneau par section de l'anneau à un endroit. Dans ce cas, on veillera à ce que l'anneau soit complètement retiré.
• +Dans de très rares cas, l'anneau vaginal avec étonogestrel et éthinylestradiol a été accidentellement introduit dans l'urètre et a parfois atteint la vessie. C'est pourquoi un positionnement incorrect doit être envisagé en présence de symptômes d'une cystite.
• +Si une femme présente l'une des affections suivantes, il est possible qu'elle ne parvienne pas à placer correctement FemiRing ou qu'elle perde l'anneau: prolapsus du col utérin, cystocèle et/ou rectocèle, constipation intense ou chronique.
• +Syndrome du choc toxique (SCT): des cas de SCT affectant des utilisatrices de d'un anneau vaginal avec étonogestrel et étinylestradiol ont été rapportés. Le SCT a été mis en relation avec l'utilisation de tampons et de certains moyens contraceptifs formant barrière. Dans certains cas, les utilisatrices en cause utilisaient également des tampons. Aucun lien de cause à effet n'a pu être établi entre l'utilisation d'un anneau vaginal avec étonogestrel et éthinylestradiol et le SCT. Ce diagnostic doit toutefois être évoqué si une patiente présente des symptômes du SCT, et les examens et traitements médicaux nécessaires doivent être pratiqués.
• +Il faut dire à la patiente que FemiRing ne protège ni contre les infections par le VIH (sida) ni contre les autres maladies sexuellement transmissibles.
• +Effets de l'éthinylestradiol et de l'étonogestrel sur le partenaire sexuel masculin
• +Il n'existe pas d'études concernant l'intensité et l'impact pharmacologique éventuel d'une absorption d'éthinylestradiol et d'étonogestrel par le pénis sur le partenaire masculin.
• +Interactions
• +Renseignement: FemiRing ne doit pas être utilisé en même temps qu'un diaphragme, une cape cervicale ou un préservatif féminin.
• +Remarque: les informations concernant les médicaments utilisés en association devraient être consultées afin d'exclure d'éventuelles interactions.
• +Influence d'autres substances sur la pharmacocinétique des contraceptifs hormonaux
• +Inducteurs enzymatiques
• +Des interactions entre contraceptifs hormonaux et médicaments induisant les enzymes microsomales (en particulier les enzymes du cytochrome P450) et ce qui provoquent ainsi une clairance augmentée des hormones sexuelles, peuvent conduire à une diminution de l'effet contraceptif et à des saignements intermenstruels. Ceci vaut par exemple pour les barbituriques, le bosentan, la carbamazépine, le felbamate, le modafinil, l'oxcarbazépine, la phénytoïne, la primidone, la rifabutine, la rifampicine et le topiramate ainsi que pour les médicaments contenant du millepertuis (Hypericum perforatum).
• +Une induction enzymatique peut déjà survenir au bout de quelques jours de traitement. L'induction enzymatique maximale est en général observée après 2 à 3 semaines et peut persister pendant au moins 4 semaines ou plus après l'arrêt.
• +Les femmes traitées sur une courte période par un des médicaments mentionnés doivent provisoirement utiliser une méthode de contraception non hormonale en complément au FemiRing ou choisir une autre méthode contraceptive. La méthode barrière doit être poursuivie pendant toute la prise concomitante des médicaments mentionnés et pendant encore 28 jours après l'arrêt de leur prise.
• +Si l'utilisation concomitante d'un inducteur enzymatique est poursuivie audelà du cycle de trois semaines de l'anneau, le prochain anneau doit être mis en place immédiatement, c'est-à-dire sans respecter la période sans anneau habituelle.
• +Dans le cas d'un traitement de longue durée avec des médicaments qui entraînent une induction enzymatique hépatique, il convient d'utiliser des méthodes contraceptives non hormonales fiables.
• +On sait en outre que différents inhibiteurs de la protéase du VIH/VHC (p.ex. le nelfinavir, le bocéprévir, le télaprévir) et inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (p.ex. l'éfavirenz [voir ci-dessous], la névirapine), ainsi que leurs associations, peuvent entraîner une baisse ou une augmentation des concentrations plasmatiques en estrogènes et progestatifs. Ces modifications peuvent être cliniquement significatives dans certains cas. Par exemple, une étude publiée a examiné l'effet d'un traitement contenant de l'éfavirenz sur la pharmacocinétique d'un implant sous-cutané contenant de l'étonogestrel. Chez les patientes séropositives pour le VIH sous traitement antirétroviral, la Cmax de l'étonogestrel était diminuée de 54% et l'AUC de 63% par rapport aux femmes qui ne recevaient pas une telle co-médication.
• +Les inhibiteurs des protéases en particulier, tels que le ritonavir ou le nelfinavir (y compris leurs associations) sont connus comme étant des inhibiteurs puissants du CYP3A4, mais en cas de co-administration avec des hormones stéroïdiennes, ils peuvent entraîner une induction enzymatique et provoquer une baisse des concentrations plasmatiques en estrogènes et progestatifs.
• +Inhibiteurs enzymatiques
• +Les inhibiteurs forts et modérés du CYP3A comme les antifongiques azolés (p.ex. itraconazole, voriconazole, posaconazole, fluconazole), les macrolides (clarithromycine, érythromycine), diltiazem, vérapamil et le jus de pamplemousse peuvent augmenter les taux plasmatiques des estrogènes et/ou des progestatifs et entraîner des effets indésirables plus nombreux.
• +Interférence avec le métabolisme entéro-hépatique
• +En cas de prise simultanée et sur une courte durée (jusqu'à 10 jours) d'antibiotiques qui n'interagissent pas avec le système enzymatique du CYP3A4, aucune interaction pharmacocinétique n'est à prévoir. Il est cependant nécessaire d'avertir la patiente que dans certains cas, la maladie (p.ex. maladie vénérienne) contre laquelle l'antibiotique est utilisé peut nécessiter en complément l'utilisation d'une méthode de contraception non hormonale.
• +En cas de co-médication de longue durée avec des antibiotiques (p.ex. en cas d'ostéomyélite ou de borréliose), les données d'interaction actuellement disponibles sont insuffisantes. Pour exclure avec certitude toute grossesse, il est dans de tels cas recommandé d'utiliser en complément une méthode de contraception non hormonale pendant la durée de l'antibiothérapie et pendant les 7 jours qui suivent la fin de ce traitement.
• +Influence des contraceptifs hormonaux sur la pharmacocinétique d'autres médicaments
• +Les contraceptifs hormonaux peuvent, par différents mécanismes d'interaction, influer également sur la pharmacocinétique de certains autres médicaments: ils peuvent inhiber les enzymes hépatiques microsomaux ou induire la conjugaison hépatique, en particulier la glucuroconjugaison. Les concentrations plasmatiques ou tissulaires d'autres médicaments peuvent par conséquent être soit augmentées (p.ex. la cyclosporine) soit diminuées (p.ex. la lamotrigine, voir ci-dessous). Par ailleurs, l'effet pharmacologique des groupes médicamenteux suivants peut également être influencé: analgésiques, antidépresseurs, antidiabétiques, antimalariques, certaines benzodiazépines, certains bêtabloquants, corticostéroïdes, anticoagulants oraux et théophylline. Les modifications des taux plasmatiques résultant de ces interactions ne sont pas toujours cliniquement pertinentes.
• +Lamotrigine
• +Une étude sur l'interaction avec la lamotrigine, un antiépileptique, et un contraceptif oral combiné (30 µg d'éthinylestradiol/150 µg de lévonorgestrel) a montré une hausse significative de la clairance de la lamotrigine et une diminution significative des taux plasmatiques de lamotrigine lorsque ces médicaments sont administrés en même temps. Une telle diminution des concentrations plasmatiques peut s'accompagner d'une réduction du contrôle des crises. On ignore cependant dans quelle mesure ces résultats sont transposables à d'autres contraceptifs combinés contenant un autre composant progestatif et/ou une autre dose d'estrogène ou une autre voie d'administration. Mais on peut partir du principe que ces préparations présentent un profil d'interactions comparable.
• +Lorsqu'un traitement par FemiRing est nouvellement instauré chez une patiente prenant de la lamotrigine, une adaptation de la dose de lamotrigine peut donc être nécessaire, et les concentrations de lamotrigine devraient être surveillées étroitement au début du traitement. En l'occurrence, il peut y avoir une hausse significative du taux de lamotrigine (selon les cas jusqu'à un niveau toxique) lors de l'arrêt de l'utilisation du contraceptif hormonal (ainsi que dans certains cas pendant la période de 7 jours de suspension de l'utilisation).
• +Interactions dont les mécanismes ne sont pas connus
• +Dans des études cliniques, on a observé lors de l'administration concomitante d'un CHC contenant de l'éthinylestradiol et de l'association des principes actifs ombitasvir/paritaprévir/ritonavir avec ou sans dasabuvir, utilisés contre les infections par le VHC, une élévation significativement plus fréquente de l'ALAT (y compris des cas d'élévation à des valeurs plus de cinq fois plus élevées que la limite supérieure de la normale [LSN]) que chez des patientes qui étaient traitées exclusivement avec les principes actifs antiviraux. L'utilisation de FemiRing doit donc être suspendue avant le début d'un traitement avec une telle association antivirale (voir «Mises en garde et précautions»).
• +Interactions locales
• +Au vu des données pharmacocinétiques, il semble peu vraisemblable que les antifongiques et spermicides utilisés par voie vaginale puissent modifier l'efficacité ou la sécurité d'emploi de FemiRing. Pendant un traitement médicamenteux concomitant par des ovules antifongiques, le risque de rupture de la suture de l'anneau pourrait être légèrement augmenté.
• +Utilisation en même temps que d'autres méthodes contraceptives vaginales
• +FemiRing peut compromettre le placement et le positionnement corrects de certaines méthodes barrières féminines, tel qu'un diaphragme, une cape cervicale ou un préservatif féminin. Ces méthodes ne doivent pas être utilisées comme méthodes de recours avec FemiRing.
• +Utilisation concomitante de tampons
• +Des données pharmacocinétiques montrent que l'utilisation de tampons n'a pas d'influence sur l'absorption systémique des hormones libérées. Dans de rares cas, FemiRing peut être accidentellement expulsé lors du retrait d'un tampon (voir paragraphe «Posologie/Mode d'emploi» à la rubrique «Anneau temporairement hors du vagin (expulsion de l'anneau)»).
• +Grossesse/Allaitement
• +L'utilisation de FemiRing est contre-indiquée pendant la grossesse. Il faut donc exclure toute grossesse avant le début du traitement. Si une grossesse survient ou est suspectée lors de l'utilisation, FemiRing doit être retiré immédiatement et le médecin consulté.
• +Des études expérimentales animales suggèrent des risques pour le fÅ“tus (voir aussi «Données précliniques»). La plupart des études épidémiologiques réalisées jusqu'ici n'ont toutefois montré aucun indice en faveur d'un effet embryotoxique ou tératogène lors de l'utilisation accidentelle d'associations d'estrogènes et de progestatifs pendant la grossesse.
• +Le médicament ne doit pas être pris pendant l'allaitement, car il peut réduire la production de lait et modifier sa qualité; d'autre part, de faibles concentrations du principe actif peuvent être mesurées dans le lait. Des méthodes de contraception non hormonales devront si possible être utilisées jusqu'à ce que la mère ait complètement cessé d'allaiter.
• +Concernant le risque d'événements thrombo-emboliques chez la mère pendant la période puerpérale, voir la rubrique «Mises en garde et précautions».
• +Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines
• +Compte tenu de son profil pharmacodynamique, FemiRing ne devrait pas avoir d'influence sur l'aptitude à la conduite et à l'utilisation de machines.
• +Effets indésirables
• +Les effets indésirables les plus graves en rapport avec la prise de CHC sont décrits dans la rubrique «Mises en garde et précautions» (voir ci-dessus). Les effets indésirables sérieux incluent en particulier des thrombo-embolies artérielles et veineuses.
• +Dans les études cliniques, les céphalées, la vaginite et les pertes vaginales ont été les effets indésirables les plus fréquents rapportés lors de l'utilisation d'un anneau vaginal avec étonogestrel et éthinylestradiol (chacun chez 5-6% des utilisatrices). Les effets indésirables de l'utilisation de FemiRing observés pendant les études cliniques et au cours de la surveillance du marché sont énumérés ci-dessous par système d'organes et par ordre d'incidence. Les catégories d'incidence sont définies comme suit:
• +fréquents (≥1/100, <1/10); occasionnels (≥1/1000, <1/100); rares (≥1/10'000, <1/1000)
• +Infections
• +Fréquents: candidose vaginale, mycoses vulvo-vaginales.
• +Occasionnels: cervicite, infections urinaires, mycoses, infections vaginales (p.ex. vaginite bactérienne).
• +Système immunitaire
• +Rares: réactions d'hypersensibilité.
• +Troubles du métabolisme et de la nutrition
• +Fréquents: prise de poids.
• +Occasionnels: augmentation de l'appétit.
• +Troubles psychiatriques
• +Fréquents: dépression, diminution de la libido.
• +Occasionnels: anxiété, modifications de l'humeur, fluctuations d'humeur.
• +Système nerveux
• +Fréquents: maux de tête, migraine.
• +Occasionnels: vertiges, hypoesthésie.
• +Troubles oculaires
• +Occasionnels: troubles visuels.
• +Troubles cardio-vasculaires
• +Occasionnels: bouffées de chaleur, hypertension.
• +Rares: thrombo-embolie veineuse (p.ex. thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire), thrombo-embolie artérielle (p.ex. accident ischémique transitoire, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde).
• +Troubles gastro-intestinaux
• +Fréquents: douleurs abdominales, nausées.
• +Occasionnels: vomissements, sensation de tension abdominale, diarrhée, constipation.
• +Troubles cutanés
• +Fréquents: acné.
• +Occasionnels: exanthème, chute de cheveux, eczéma, prurit.
• +Rares: urticaire.
• +Troubles musculosquelettiques
• +Occasionnels: douleurs dorsales, crampes musculaires, douleurs dans les extrémités.
• +Troubles rénaux et urinaires
• +Occasionnels: dysurie, miction impérieuse, pollakiurie.
• +Organes de reproduction et seins
• +Fréquents: douleurs au bas-ventre, sensation de tension mammaire, dysménorrhée, pertes vaginales, prurit génital.
• +Occasionnels: troubles mammaires, ménorragie, métrorragie, aménorrhée, troubles vulvo-vaginaux (par ex. sécheresse vulvo-vaginale, brûlures dans la région vaginale, douleurs vaginales, odeur vaginale), crampes utérines, hypertrophie mammaire, syndrome prémenstruel, fibroadénomes mammaires, dyspareunie, saignements coïtaux, ectropion du col utérin, polypes cervicaux.
• +Rares: galactorrhée, trouble fonctionnel du pénis (y compris réactions locales du pénis) chez le partenaire.
• +Troubles généraux et accidents liés au site d'application
• +Fréquents: sensation de corps étranger, expulsion de l'anneau.
• +Occasionnels: malaise, asthénie, irritabilité, complications dues à l'anneau (par exemple, difficultés lors de l'introduction et/ou du retrait de l'anneau), anneau rompu, Å“dèmes.
• +Surdosage
• +On n'a jamais signalé de conséquences graves d'un surdosage en contraceptifs hormonaux. En cas de surdosage, on peut noter les symptômes suivants: nausées, vomissements et, chez les jeunes filles, légères hémorragies vaginales. Comme on ne connaît aucun antidote, le traitement doit être symptomatique.
• +Propriétés/Effets
• +Code ATC: G02BB01
• +Mécanisme d'action
• +FemiRing est un contraceptif hormonal à usage vaginal dont les principes actifs sont l'étonogestrel et l'éthinylestradiol. L'étonogestrel (ENG, 3-céto-désogestrel) est le métabolite biologiquement actif du désogestrel, un progestatif dérivé de la 19-nortestostérone, qui se lie avec une forte affinité aux récepteurs des progestatifs dans les organes cibles. L'éthinylestradiol (EE) est un estrogène qui entre dans la composition de nombreux contraceptifs.
• +Comme pour tous les contraceptifs hormonaux combinés (CHC), l'action contraceptive de FemiRing repose sur différents facteurs dont les plus importants sont le blocage de l'ovulation et la modification de la glaire cervicale. En outre, l'endomètre offre des conditions défavorables à une nidation en raison des altérations morphologiques et enzymatiques qu'il subit. Enfin, du fait des modifications hormonales induites par le CHC, les cycles deviennent plus réguliers et les saignements moins abondants.
• +Efficacité clinique
• +Des études cliniques ont été menées chez des femmes âgées de 18 à 40 ans dans le monde entier. Dans ces études, l'indice de Pearl (IP) moyen s'élève, compte tenu de la méthode d'évaluation et des erreurs de méthode, à 0,96 (IC à 95%: 0,64-1,39). Compte tenu uniquement des erreurs de méthode, l'IP est de 0,64 (IC à 95%: 0,35-1,07). L'indice de Pearl de l'anneau vaginal avec étonogestrel et éthinylestradiol est donc comparable à celui des contraceptifs oraux combinés.
• +Caractéristiques des hémorragies
• +Une vaste étude comparative de contraceptifs oraux contenant 150/30 µg de lévonorgestrel/éthinylestradiol (n=512 vs n=518) destinée à évaluer les caractéristiques des hémorragies pendant 13 cycles a montré une faible incidence des suintements hémorragiques ou des hémorragies en cours de cycle (2,0-6,4%) pendant l'utilisation d'un anneau vaginal avec étonogestrel et éthinylestradiol. En outre, chez la plupart des femmes (58,8-72,8%), les hémorragies vaginales sont survenues exclusivement pendant la période sans anneau.
• +Effets sur la densité osseuse
• +L'influence d'un anneau vaginal avec étonogestrel et éthinylestradiol sur la densité osseuse (n=76) a été comparée à celle d'un DIU non hormonal (n=31) pendant deux ans. Aucun effet indésirable sur la densité osseuse n'a été observé.
• +Pharmacocinétique
• -Das von FemiRing freigesetzte ENG wird rasch von der Vaginalmukosa absorbiert. Maximale Serumkonzentrationen von ca. 1700 pg/ml ENG werden etwa eine Woche nach dem Einsetzen erreicht. Die Serumspiegel zeigen leichte Fluktuationen und sinken langsam auf 1600 pg/ml nach 1 Woche, 1500 pg/ml nach 2 Wochen und 1400 pg/ml nach drei Wochen. Die absolute Bioverfügbarkeit von ENG beläuft sich auf ungefähr 100% und ist somit höher als nach oraler Applikation von Desogestrel. Bei einer kleinen Anzahl von Anwenderinnen (n=8) von eines Vaginalrings mit Etonogestrel und Ethinylestradiol oder einem kombinierten oralen Kontrazeptivum mit 0,15 mg Desogestrel und 0,02 mg Ethinylestradiol wurden zervikale und intrauterine Etonogestrel-Konzentrationen bestimmt. Die Konzentrationen waren unter beiden Präparaten vergleichbar.
• +L'ENG libéré par FemiRing est rapidement absorbé par la muqueuse vaginale. Des concentrations sériques maximales d'environ 1700 pg/ml d'ENG sont atteintes environ 1 semaine après la mise en place de l'anneau. Il existe de légères fluctuations des taux sériques, ces derniers diminuent lentement à 1600 pg/ml après 1 semaine, 1500 pg/ml après 2 semaines et 1400 pg/ml au bout de 3 semaines. La biodisponibilité absolue de l'ENG est d'environ 100% et est donc plus élevée qu'après l'administration orale de désogestrel. Chez quelques utilisatrices (n=8) d'un anneau vaginal avec étonogestrel et éthinylestradiol ou d'un contraceptif combiné oral contenant 0,15 mg de désogestrel et 0,02 mg d'éthinylestradiol, on a déterminé les concentrations cervicales et intra-utérines d'étonogestrel. Ces concentrations étaient comparables entre les deux produits.
• -ENG wird sowohl an Serumalbumin als auch an Sexualhormon-bindendes Globulin (SHBG) gebunden. Nur 2-4% der Gesamtkonzentration im Serum sind freies Steroid, 40-70% sind spezifisch und mit hoher Affinität an SHBG gebunden. Der Ethinylestradiol-bedingte Anstieg der SHBG-Konzentration beeinflusst die relative Bindung an Serumproteine, was zu einer Zunahme der SHBG-Bindung und zu einer Abnahme der Albumin-Bindung und der freien Fraktion führt. Das scheinbare Verteilungsvolumen von ENG beträgt 2,3 l/kg.
• -Metabolismus
• -Etonogestrel wird in der Leber über CYP3A4 hydroxyliert sowie reduziert und zu Sulfaten und Glukuroniden konjugiert. Die Metaboliten sind inaktiv. Es wurden keine metabolischen Interaktionen aufgrund der gleichzeitigen Verabreichung von Ethinylestradiol (EE) gefunden.
• +L'ENG se lie à la sérumalbumine et à la SHBG (globuline fixant les hormones sexuelles). Seuls 2 à 4% de la concentration sérique totale se trouvent sous forme de stéroïde libre, 40-70% sont spécifiquement liés à la SHBG, avec une forte affinité. L'augmentation de la concentration de SHBG induite par l'éthinylestradiol modifie le taux relatif de liaison aux protéines sériques, ce qui conduit à une augmentation de la liaison à la SHBG, à une diminution de la liaison à l'albumine et à une diminution de la fraction libre. Le volume de distribution apparent de l'ENG est de 2,3 l/kg.
• +Métabolisme
• +Dans le foie, l'étonogestrel est hydroxylé et réduit par l'iso-enzyme CYP3A4 et conjugué à des sulfates et des glucuronides. Les métabolites sont inactifs. Aucune interaction métabolique n'a été observée lors de l'administration concomitante d'éthinylestradiol (EE).
• -Die ENG-Serumspiegel nehmen biphasisch mit einer terminalen Halbwertszeit von ca. 29 Stunden ab. Die scheinbare Plasmaclearance beträgt etwa 3,5 l/h. Die Ausscheidung von ENG und dessen Metaboliten erfolgt über den Urin und die Fäzes in einem Verhältnis von etwa 1,7:1. Die Halbwertszeit der Metaboliten-Ausscheidung beträgt ca. 6 Tage.
• +Les taux sériques d'ENG diminuent selon un processus biphasique, avec une demi-vie terminale d'environ 29 heures. La clairance plasmatique apparente est d'environ 3,5 l/h. L'ENG et ses métabolites sont excrétés dans les urines et les selles dans une proportion d'environ 1,7:1. La demi-vie d'élimination des métabolites est d'environ 6 jours.
• -Das von FemiRing freigesetzte EE wird rasch von der Vaginalmukosa absorbiert. Maximale Serumspiegel von etwa 35 pg/ml werden drei Tage nach dem Einsetzen erreicht und betragen 19 pg/ml nach 1 Woche und noch etwa 18 pg/ml nach drei Wochen. Die AUC über einen Monat wurde mit 10,9 ng×h/ml bestimmt. Die absolute Bioverfügbarkeit beträgt etwa 56% und ist mit jener nach oraler Verabreichung von EE vergleichbar. Bei einer kleinen Anzahl von Anwenderinnen (n = 8) von eines Vaginalrings mit Etonogestrel und Ethinylestradiol oder einem kombinierten oralen Kontrazeptivum mit 0,150 mg Desogestrel und 0,020 mg Ethinylestradiol wurden zervikale und intrauterine Ethinylestradiol-Konzentrationen bestimmt. Die gefundenen Konzentrationen waren vergleichbar.
• +L'EE libéré par FemiRing est rapidement absorbé par la muqueuse vaginale. Les concentrations sériques maximales, d'environ 35 pg/ml, sont atteintes trois jours après la mise en place de l'anneau; les concentrations sont encore de 19 pg/ml après 1 semaine et environ 18 pg/ml après trois semaines. L'aire sous la courbe sur un mois a été calculée à 10,9 ng × h/ml. La biodisponibilité absolue est d'environ 56%, comparable à celle obtenue après l'administration orale d'EE. Chez quelques utilisatrices (n=8) d'un anneau vaginal avec étonogestrel et éthinylestradiol ou d'un contraceptif combiné oral contenant 0,150 mg de désogestrel et 0,020 mg d'éthinylestradiol, on a déterminé des concentrations cervicales et intra-utérines d'éthinylestradiol. Les concentrations trouvées étaient comparables.
• -EE ist sehr stark, aber unspezifisch an Serumalbumin gebunden (ca. 98,5%) und verursacht einen Anstieg der Serumkonzentration von SHBG. Das scheinbare Verteilungsvolumen beträgt ca. 15 l/kg.
• -Metabolismus
• -EE wird primär durch aromatische Hydroxylierung metabolisiert, wobei eine breite Palette von hydroxylierten und methylierten Metaboliten gebildet wird. Diese treten in Form von freien Metaboliten sowie als Sulfat- und Glucuronidkonjugate in Erscheinung. Cytochrom 3A4 ist am Metabolismus in erheblichem Mass beteiligt.
• +L'EE est très fortement lié à la sérumalbumine (environ 98,5%), mais de façon non spécifique, et il induit une augmentation de la concentration sérique de SHBG. Le volume apparent de distribution est d'environ 15 l/kg.
• +Métabolisme
• +L'EE est essentiellement métabolisé par hydroxylation aromatique, ce qui aboutit à la formation de nombreux métabolites hydroxylés et méthylés. Ces derniers se trouvent sous forme libre ou sous forme de sulfo- et glucuronoconjugués. Le cytochrome 3A4 joue un rôle déterminant dans le métabolisme.
• -EE-Serumspiegel nehmen biphasisch mit einer terminalen mittleren Halbwertszeit (starke individuelle Schwankungen) von etwa 34 Stunden ab. Die scheinbare Clearance beträgt etwa 35 l/h. Ethinylestradiol wird vollständig metabolisiert und nicht unverändert ausgeschieden; die Metaboliten werden in einem Verhältnis von 1,3:1 über Nieren und Galle ausgeschieden. Die Halbwertszeit der Metaboliten beträgt etwa 1,5 Tage. Die Konjugate unterliegen einem enterohepatischen Kreislauf.
• -Spezielle Patientengruppen
• -Pädiatrische Population
• -Die Pharmakokinetik von FemiRing wurde ausschliesslich bei Erwachsenen untersucht.
• -Eingeschränkte Nierenfunktion
• -Es wurden keine Studien zu eventuellen Auswirkungen einer Niereninsuffizienz auf die Pharmakokinetik von FemiRing durchgeführt.
• -Eingeschränkte Leberfunktion
• -Es wurden keine Studien zu den Auswirkungen einer Leberinsuffizienz auf die Pharmakokinetik von FemiRing durchgeführt. Es ist jedoch bekannt, dass Steroidhormone bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion verlangsamt metabolisiert werden.
• -Präklinische Daten
• -Präklinische Untersuchungen mit kombinierten oralen Kontrazeptiva zur Toxizität nach wiederholter Gabe, zur Genotoxizität und zum karzinogenen Potential sowie reproduktionstoxikologischen Studien ergaben keine eindeutigen Hinweise auf besondere Risiken für den Menschen.
• -Bei Versuchstieren zeigte Ethinylestradiol bereits in relativ geringer Dosierung einen embryoletalen Effekt; Missbildungen des Urogenitaltrakts und Feminisierung männlicher Feten wurden beobachtet. Gestagenartige Substanzen zeigen im Tierexperiment einen embryoletalen Effekt und, in hohen Dosen, eine virilisierende Wirkung auf weibliche Feten. Reproduktionstoxikologische Studien in Ratten, Mäusen und Kaninchen ergaben keinen Hinweis auf eine teratogene Wirkung. Für Risiken beim Menschen siehe Rubrik «Schwangerschaft/Stillzeit».
• -Sonstige Hinweise
• -Beeinflussung diagnostischer Methoden
• -Kontrazeptive Steroide können die Ergebnisse gewisser Labortests beeinflussen, wie biochemische Parameter der Leber, Schilddrüse, Nebennieren- und Nierenfunktion, Plasmaspiegel von (Träger-) Proteinen und Lipid/Lipoproteinfraktionen, Parameter des Kohlenhydrat-Stoffwechsels sowie der Blutgerinnung und Fibrinolyse. Diese Änderungen bewegen sich im Allgemeinen innerhalb des entsprechenden Normalbereichs.
• -Haltbarkeit, besondere Lagerungshinweise
• -Nicht über 30 °C, in der Originalpackung vor Feuchtigkeit geschützt und für Kinder unerreichbar aufbewahren. Nach Ablauf des auf der Packung mit «Exp» vermerkten Verfalldatums sollte FemiRing nicht mehr verwendet werden.
• -Hinweise für die Handhabung
• -Nach der Entfernung sollte der FemiRing in einem verschliessbaren Beutel mit dem üblichen Haushaltsabfall entsorgt werden, um einen versehentlichen Personenkontakt zu vermeiden. FemiRing sollte nicht in der Toilette entsorgt werden.
• -Zulassungsnummer
• +Les taux sériques d'EE diminuent selon un processus biphasique, avec une demi-vie terminale moyenne d'environ 34 heures (importantes variations individuelles). La clairance apparente est d'environ 35 l/h. L'éthinylestradiol est totalement métabolisé et n'est pas excrété sous forme inchangée; les métabolites sont excrétés dans les urines et la bile dans la proportion de 1,3:1. La demi-vie des métabolites est d'environ 1,5 jour. Les conjugués sont métabolisés selon un cycle entéro-hépatique.
• +Groupes de patients particuliers
• +Population pédiatrique
• +La pharmacocinétique de FemiRing a été étudiée uniquement chez l'adulte.
• +Insuffisance rénale
• +Aucune étude n'a été effectuée sur les répercussions éventuelles d'une insuffisance rénale sur la pharmacocinétique de FemiRing.
• +Insuffisance hépatique
• +Aucune étude n'a été effectuée sur les répercussions éventuelles d'une insuffisance hépatique sur la pharmacocinétique de FemiRing. On sait toutefois que les hormones stéroïdiennes sont métabolisées plus lentement chez les patients atteints d'insuffisance hépatique.
• +Données précliniques
• +Les études précliniques visant à évaluer la toxicité de doses répétées de contraceptifs oraux combinés, la génotoxicité et le potentiel cancérogène ainsi que les études de la toxicité sur la reproduction n'ont révélé aucun signe clair de risques particuliers pour l'espèce humaine.
• +Chez l'animal, l'éthinylestradiol a eu un effet embryolétal, même à des doses relativement faibles; on a observé des malformations urogénitales et une féminisation des fÅ“tus mâles. Chez l'animal, les substances de type progestatif ont un effet embryolétal; à fortes doses, elles ont un effet virilisant sur les fÅ“tus femelles. Les études de toxicité sur la reproduction menées chez le rat, la souris et le lapin n'ont montré aucun signe d'effet tératogène. Pour les risques dans l'espèce humaine, voir le paragraphe «Grossesse/Allaitement».
• +Remarques particulières
• +Influence sur les méthodes de diagnostic
• +Les stéroïdes contraceptifs peuvent influer sur les résultats de certains examens de laboratoire, tels que paramètres biochimiques de la fonction hépatique, thyroïdienne, surrénalienne et rénale, taux plasmatiques des protéines (de transport) et lipides/fractions de lipoprotéines et paramètres du métabolisme glucidique, de la coagulation et de la fibrinolyse. En général, ces modifications restent comprises dans les limites de la fourchette normale.
• +Conservation, modalités de stockage
• +Conserver à une température ne dépassant pas 30 °C, dans l'emballage d'origine, à l'abri de l'humidité et hors de portée des enfants. Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur l'emballage.
• +Instruction pour la manipulation
• +Après le retrait, il faut mettre le FemiRing dans un sachet refermable et le jeter ainsi dans les ordures ménagères afin d'éviter que des personnes puissent entrer en contact avec lui accidentellement. Ne pas jeter FemiRing dans les toilettes.
• +Numéro d’autorisation
• -Packungen
• -FemiRing ist in einem wasserdichten Beutel verpackt.
• -Packung mit 1 Ring [B]
• -Packung mit 3 Ringen [B]
• -Zulassungsinhaberin
• -Spirig HealthCare AG, 4622 Egerkingen.
• -Stand der Information
• -November 2017.
• +Présentation
• +FemiRing est emballé dans un sachet imperméable à l'eau.
• +Emballage de 1 anneau [B].
• +Emballage de 3 anneaux [B].
• +Titulaire de l’autorisation
• +Spirig HealthCare SA, 4622 Egerkingen.
• +Mise à jour de l’information
• +Novembre 2017.