Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Bei schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz wird von der Anwendung abgeraten, da in diesen Situationen nicht ausreichende Erfahrungen bestehen.
Wesentliche unerwünschte Wirkungen von Novalgin beruhen auf Überempfindlichkeitsreaktionen.
Agranulozytose
Die Behandlung mit Metamizol kann eine Agranulozytose auslösen, die tödlich verlaufen kann (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Sie kann auch auftreten, wenn Metamizol früher ohne Komplikationen angewendet wurde.
Eine durch Metamizol ausgelöste Agranulozytose ist eine idiosynkratische Nebenwirkung. Sie ist nicht dosisabhängig und kann jederzeit während der Behandlung oder auch noch kurz nach deren Absetzen auftreten.
Patienten müssen angewiesen werden, ihre Behandlung abzubrechen und sofort einen Arzt aufzusuchen, falls Symptome auftreten, die auf eine Agranulozytose hinweisen (z.B. Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen und schmerzhafte Schleimhautveränderungen, insbesondere im Mund-, Nasen-, Rachenbereich- oder Genital- oder Analbereich).
Wenn Metamizol gegen Fieber eingenommen wird, können einige Symptome einer neu auftretenden Agranulozytose unbemerkt bleiben. Ebenso können die Symptome bei Patienten, die eine Antibiotikabehandlung erhalten, verschleiert werden.
Bei Auftreten von Anzeichen und Symptomen, die auf eine Agranulozytose hinweisen, ist sofort ein vollständiges Blutbild (einschliesslich Differentialblutbild) zu erstellen und die Behandlung muss unterbrochen werden, bis die Testergebnisse vorliegen. Wenn eine Agranulozytose bestätigt wird, darf die Behandlung nicht wieder aufgenommen werden (siehe «Kontraindikationen»).
Interaktion mit Methotrexat
Die Einnahme von Metamizol zusammen mit Methotrexat sollte vermieden werden, da eine Wechselwirkung auftreten kann. (siehe «Interaktionen»).
Panzytopenie
Beim Auftreten einer Panzytopenie muss die Behandlung sofort abgebrochen und das vollständige Blutbild so lange kontrolliert werden, bis es zu einer Normalisierung der Werte kommt.
Alle Patienten, die mit Metamizol behandelt werden, sind anzuweisen, unverzüglich einen Arzt bzw. eine Ärztin aufzusuchen, wenn sie Anzeichen und Symptome entwickeln, die auf eine Blut-Dyskrasie hinweisen, z.B. allgemeines Krankheitsgefühl, Infektionszeichen, andauerndes Fieber, Hämatome, Blutungen oder Blässe.
Anaphylaktischer Schock
Diese Reaktion tritt hauptsächlich bei empfindlichen Patienten auf. Daher ist Metamizol bei Patienten, die unter Asthma leiden oder atopische Manifestationen aufweisen, mit Vorsicht zu verordnen (siehe «Kontraindikationen»).
Bei Auftreten eines anaphylaktischen Schocks muss eine antiallergische Behandlung im Rahmen einer Notfallsintervention eingeleitet werden (Schocklage, eventuell Adrenalin s. c. oder auch i. v., Antiasthmatika, Kortikosteroide usw.). Die Verabreichung von Novalgin muss sofort und dauerhaft eingestellt werden. Das Gleiche gilt für die Verabreichung aller anderen Pyrazolone/Pyrazolidine.
Anaphylaktische/anaphylaktoide Reaktionen
Bei der Wahl der Art der Verabreichung muss in Betracht gezogen werden, dass die parenterale Verabreichung mit einem erhöhten Risiko von anaphylaktischen/anaphylaktoiden Reaktionen verbunden ist.
Folgende Patienten sind hinsichtlich eventuell schwerer anaphylaktoider Reaktionen auf Metamizol besonders gefährdet (siehe «Kontraindikationen»):
·Patienten mit Asthma bronchiale, insbesondere bei gleichzeitiger Rhinosinusitis polyposa,
·Patienten mit chronischer Urtikaria,
·Patienten mit Alkoholunverträglichkeit,
·Patienten mit Unverträglichkeit gegenüber Farb- (z.B. Tartrazine) und Konservierungsstoffen.
Schwere Hautreaktionen
Schwere kutane Nebenwirkungen (SCARs), einschliesslich Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), toxischer-epidermaler Nekrolyse (TEN) und Arzneimittelreaktion mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS), die lebensbedrohlich oder tödlich sein können, wurden im Zusammenhang mit der Metamizolbehandlung berichtet.
Die Patienten sind über die Anzeichen und Symptome zu informieren und engmaschig auf Hautreaktionen zu überwachen.
Wenn Anzeichen und Symptome auftreten, die auf diese Reaktionen hinweisen, sollte Metamizol sofort abgesetzt werden, und die Behandlung mit Metamizol darf zu keinem Zeitpunkt erneut begonnen werden (siehe «Kontraindikationen»).
Die Patienten müssen auf diese Anzeichen und Symptome hingewiesen und engmaschig überwacht werden, v. a. in den ersten Wochen der Behandlung.
Isolierte hypotensive Reaktionen
Die Verabreichung von Metamizol kann vereinzelt hypotensive Reaktionen auslösen (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Diese Reaktionen sind möglicherweise dosisabhängig und treten eher nach einer parenteralen Verabreichung auf. Um schwere hypotensive Reaktionen dieser Art zu vermeiden, sind folgende Massnahmen zu ergreifen:
·langsame Verabreichung der intravenösen Injektion,
·Optimierung des hämodynamischen Status bei Patienten mit vorbestehender Hypotonie mit Volumenmangel, Dehydratation, instabilem Kreislauf oder beginnendem Kreislaufversagen,
·Vorsicht bei Patienten mit hohem Fieber.
Bei diesen Patienten muss die Indikationsstellung für Metamizol mit besonderer Vorsicht erfolgen. Eine medizinische Überwachung ist erforderlich. Um das Risiko einer hypotensiven Reaktion zu vermindern, können Präventionsmassnahmen (zur Stabilisierung des Herz-Kreislauf-Zustands) notwendig sein.
Bei Patienten, bei denen ein Blutdruckabfall unbedingt vermieden werden muss (z.B. bei schwerer koronarer Herzkrankheit oder relevanten Stenosen der Blutgefässe, die das ZNS versorgen), darf Metamizol nur unter strikter hämodynamischer Überwachung verabreicht werden.
Bei Nieren- oder Leberinsuffizienz wird empfohlen, keine hohen Metamizoldosen zu verabreichen.
Die intravenöse Injektion muss sehr langsam (max. 1 ml/min) erfolgen, um sicherzustellen, dass die Injektion beim ersten Anzeichen einer anaphylaktischen/anaphylaktoiden Reaktion abgebrochen werden kann, und um das Risiko isolierter hypotensiver Reaktionen zu minimieren.
Arzneimittelbedingte Leberschädigungen
Bei mit Metamizol behandelten Patienten wurden Fälle einer überwiegend hepatozellulären akuten Hepatitis berichtet, wobei die Erkrankung innerhalb von Tagen bis Monaten nach Beginn der Therapie einsetzte. Zu den Anzeichen und Symptomen gehören erhöhte Leberenzyme im Serum mit oder ohne Ikterus, oft im Zusammenhang mit anderen arzneimittelbedingten Überempfindlichkeitsreaktionen (z.B. Hautausschlag, Blut-Dyskrasie, Fieber und Eosinophilie) oder mit Merkmalen einer Autoimmunhepatitis. Die meisten Patienten erholten sich nach Absetzen von Metamizol. In Einzelfällen wurde jedoch über eine Progression zu akutem Leberversagen berichtet, welches eine Lebertransplantation erforderte.
Der Mechanismus der durch Metamizol verursachten Leberschädigung ist nicht eindeutig geklärt. Die Daten weisen jedoch auf einen immunallergischen Mechanismus hin.
Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, ihren Arzt bzw. ihre Ärztin zu kontaktieren, falls sie Symptome bemerken, die auf eine Leberschädigung hindeuten. Bei diesen Patienten sollte Metamizol abgesetzt und die Leberfunktion überprüft werden.
Bei Patienten, bei denen während der Metamizol-Therapie eine Episode mit Leberschädigung aufgetreten ist, für die keine andere Ursache festgestellt wurde, darf die Behandlung mit Metamizol nicht wieder aufgenommen werden.