Zusammensetzung

Wirkstoffe
Acetylcysteinum.
Hilfsstoffe
Dinatrii edetas, Natrii hydroxidum, Aqua ad iniectabilia.
Fluimucil 20 % enthält 748 mg Natrium (32,5 mmol) pro 25 ml-Durchstechflasche.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Antidot bei akuter Paracetamol-Vergiftung.
Akutes Leberversagen nach Paracetamol-Vergiftung.

Dosierung/Anwendung

Antidot bei akuter Paracetamol-Vergiftung
Dosierungsschema intravenös nach Prescott
Die vollständige Behandlung mit Acetylcystein umfasst 3 aufeinanderfolgende intravenöse Infusionen. Die Dosen sollten nacheinander ohne Pausen dazwischen verabreicht werden.
Gesamtdosis: 300 mg/kg Acetylcystein (entsprechend ca. 5 Durchstechflaschen Fluimucil 20 % bei einem Körpergewicht von 70 kg); Gesamtdauer 21 Stunden.
Folgendes Behandlungsschema wird empfohlen:
·Wiegen Sie den Patienten, um das korrekte Gewichtsintervall zu bestimmen.
·Verwenden Sie die Dosierungstabelle, um das geeignete Volumen an Acetylcystein (Durchstechflaschenvolumen) zu bestimmen, welches der Infusionslösung für jede der 3 Infusionsperioden hinzugefügt werden soll.
·1 Durchstechflasche Fluimucil 20 % enthält 25 ml: 5 ml = 1 g Acetylcystein. Als Infusionslösung kann Glukose 5 % oder NaCl 0,9 % verwendet werden.
Erste Infusion
Initialer Bolus 150 mg/kg in Glukose 5 % oder NaCl 0,9 % über 60 Minuten.
Ein schnellerer initialer Bolus über 15-60 Minuten kann auch verabreicht werden, aber die langsame Bolusgabe (über 60 Min.) verringert die Wahrscheinlichkeit anaphylaktoider Reaktionen.
Zweite Infusion
50 mg/kg in Glukose 5 % oder NaCl 0,9 % über 4 Stunden (= 12,5 mg/kg/h).
Dritte Infusion
100 mg/kg in Glukose 5 % oder NaCl 0,9 % über 16 Stunden (= 6,25 mg/kg/h).
Bei der Berechnung der Dosierung für adipöse Patienten sollte ein Obergrenzengewicht von 110 kg verwendet werden.
Die Dosierung sollte anhand des tatsächlichen Gewichts des Patienten berechnet werden.
Dosierungstabelle
Prescott-Schema (für Kinder und Erwachsene)

Akutes Leberversagen nach Paracetamol-Vergiftung
Auch bei akutem Leberversagen nach Paracetamol-Vergiftung wird das Behandlungsschema nach Prescott in den ersten 21 Stunden empfohlen. Danach soll die zuletzt gegebene Infusionsrate von 150 mg/kg/24 Stunden bis zum Verschwinden der Enzephalopathie fortgeführt werden.
Spezielle Dosierungsanweisungen
Kinder/Patienten mit einem Körpergewicht von weniger als 40 kg
Kinder sollten mit denselben Dosierungen wie Erwachsene behandelt werden. Die Menge an intravenöser Lösung muss jedoch angepasst werden, um jeweils das Alter und das Gewicht zu berücksichtigen, da Hypervolämie (Fluid Overload) eine potenzielle Gefahr darstellt.
Weitere Verdünnungen sollten an den individuellen Flüssigkeitshaushalt des Kindes unter Berücksichtigung aller sonstigen Flüssigkeitsgaben erfolgen.
Die Dosen sollten nacheinander mit einer geeigneten intravenösen Infusionspumpe verabreicht werden.

Kontraindikationen

Bei bedrohlicher Paracetamol-Vergiftung kann eine Antidot-Behandlung mit Acetylcystein auch bei anamnestischer Überempfindlichkeit oder Kleinkindern unter entsprechender(n) Überwachung/Begleitmassnahmen erfolgen.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Die intravenöse Verabreichung von Acetylcystein muss unter strikter medizinischer Überwachung erfolgen. Unerwünschte Wirkungen einer Acetylcystein-Therapie treten mit einer grösseren Wahrscheinlichkeit auf, wenn die Verabreichung zu schnell oder in einem Übermass erfolgt. Es wird deshalb empfohlen, die Dosierungsanweisungen strikt zu beachten.
Anaphylaktische/Anaphylaktoide Reaktionen
Anaphylaktische/Anaphylaktoide Reaktionen treten bei Acetylcystein auf, insbesondere bei der Anfangsdosis. Der Patient sollte während dieser Zeit sorgfältig auf Anzeichen einer anaphylaktoiden Reaktion überwacht werden. Asthma und Hypervolämie (Fluid Overload) sind Risikofaktoren für die Entwicklung dieser unerwünschten Wirkungen. Sehr selten wurde über Fälle mit tödlichem Ausgang für intravenöses Acetylcystein als Antidot bei Paracetamol-Vergiftungen in Zusammenhang mit anaphylaktischen/anaphylaktoiden Reaktionen berichtet.
Diese Reaktionen gegen Acetylcystein treten normalerweise 15 bis 60 Minuten nach Infusionsbeginn auf. In vielen Fällen werden bei anaphylaktoiden Reaktionen die Symptome durch vorübergehendes Stoppen der Infusion und durch Antihistaminika ausreichend gelindert. Bei höhergradigen Systemreaktionen können aber auch inhalative Bronchodilatatoren, Adrenalin und Corticosteroide erforderlich werden.
Wenn eine Reaktion durch die Gabe von Antihistaminika unter Kontrolle gebracht wird, kann die Infusion unter sorgfältiger Überwachung mit einer Infusionsrate von 50 mg/kg über 4 Stunden wieder aufgenommen werden, bei guter Verträglichkeit gefolgt von der letzten 16-Stunden-Infusion (100 mg/kg über 16 Stunden).
Bei Flush ist keine Therapiemassnahme nötig.
Bei Urtikaria wird eine Antihistaminika-Gabe und gelegentlich Corticosteroide empfohlen, die Acetylcysteingabe kann fortgesetzt werden.
Bei Angioödem und bei respiratorischen Symptomen ist eine Verlangsamung der Acetylcysteingabe, evtl. eine vorübergehende Unterbrechung, empfohlen. Eventuell ist ein Antihistaminikum, gelegentlich Corticosteroide sowie ggf. die Gabe eines Bronchodilatators und/oder von Adrenalin erforderlich.
Bronchialasthma
Es gibt Hinweise darauf, dass Patienten mit Atopie und Asthma in der Anamnese ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer anaphylaktoiden Reaktion haben. Patienten mit Bronchialasthma müssen während der Therapie engmaschig überwacht werden. Sollte ein Bronchospasmus auftreten, muss Acetylcystein abgesetzt werden und es müssen adäquate therapeutische Massnahmen ergriffen werden.
Körperflüssigkeit und Elektrolyte
Bei Patienten mit einem Körpergewicht unter 40 kg sind wegen des möglichen Risikos einer Hypervolämie (Fluid Overload) mit folgender Hyponatriämie, Krampfanfällen und Tod, die Antidotgaben vorsichtig zu dosieren. Es wird deshalb empfohlen, die Dosierungsanweisungen strikt zu beachten.
Gerinnung
Die Verabreichung von Acetylcystein kann die Prothrombinzeit zusätzlich zur Paracetamoltoxizität verlängern.
Hinweis für natriumarme Diät
Fluimucil 20 % enthält 748 mg Natrium pro 25 ml-Durchstechflasche (32,5 mmol), entsprechend 37,4 % der von der WHO für einen Erwachsenen empfohlenen maximalen täglichen Natriumaufnahme mit der Nahrung von 2 g.
Die Gesamtdosis dieses Arzneimittels bei einem Körpergewicht von 70 kg (ca. 5 Durchstechflaschen Fluimucil 20 %) entspricht 187,5 % der von der WHO empfohlenen maximalen täglichen Natriumaufnahme.
Fluimucil 20 % gilt als natriumreich. Dies sollte insbesondere bei Patienten mit natriumarmer Diät berücksichtigt werden.
Der leichte Schwefelgeruch weist nicht auf eine Veränderung des Produkts hin, sondern gehört zur spezifischen Natur des Wirkstoffs.

Interaktionen

Es liegen keine in vivo Interaktionsstudien mit dem Arzneimittel vor.
Berichte über eine Inaktivierung von Antibiotika durch Acetylcystein betreffen bisher ausschliesslich in-vitro-Versuche, bei denen die betreffenden Substanzen direkt gemischt wurden. Deshalb darf Fluimucil 20 % nicht mit anderen Arzneimitteln gemeinsam in einer gleichen Lösung verabreicht werden (siehe «Sonstige Hinweise, Inkompatibilitäten»).
Da Thiolverbindungen mit Naphthochinonen Additionsverbindungen bilden können, besteht theoretisch auch die Möglichkeit, dass es mit Vitamin K zu einer Reaktion kommt. Obwohl nicht nachgewiesen ist, ob dies in vivo eintreten kann, sollte die Verabreichung von Vitamin K zur Behandlung einer Hypoprothrombinämie bei Leberversagen einige Stunden nach der Beendigung der Acetylcysteingabe begonnen werden.
Bei gleichzeitiger Verabreichung von Glyceroltrinitrat (Nitroglycerin) kann die vasodilatatorische und thrombozytenaggregationshemmende Wirkung verstärkt werden. Es wurde gezeigt, dass die gleichzeitige Verabreichung von Nitroglycerin und Acetylcystein eine signifikante Hypotonie verursacht und eine zeitliche Arteriendilatation verstärkt.
Wenn eine gemeinsame Behandlung mit parenteralem Nitroglycerin und Acetylcystein als notwendig erachtet wird, sollte der Patient auf eine möglicherweise auftretende Hypotonie hin überwacht werden, die schwerwiegend sein kann und sich durch möglicherweise auftretende Kopfschmerzen andeuten kann.

Schwangerschaft, Stillzeit

Schwangerschaft
Daten bei einer begrenzten Anzahl von exponierten Schwangeren zeigten keine unerwünschten Wirkungen auf die Schwangerschaft oder die Gesundheit des Föten oder Neugeborenen.
Erfahrungen aus epidemiologischen Studien sind nicht vorhanden.
Tierexperimentelle Studien zeigten keine direkte oder indirekte Toxizität mit Auswirkung auf Schwangerschaft, Embryonalentwicklung, Entwicklung des Föten und/oder die postnatale Entwicklung.
Bei der Anwendung in der Schwangerschaft ist Vorsicht geboten.
Stillzeit
Es liegen keine Studien vor, welche aufzeigen, ob Acetylcystein in die Muttermilch übergeht oder nicht. Fluimucil 20 % sollte während der Stillzeit nicht angewendet werden, es sei denn es ist klar notwendig.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Es wurden keine entsprechenden Studien durchgeführt.

Unerwünschte Wirkungen

Die häufigsten in der Literatur beschriebenen unerwünschten Wirkungen von intravenös verabreichtem Acetylcystein sind Hautausschlag, Urtikaria, Pruritus und Dyspnoe und sie treten am häufigsten während der Verabreichung des initialen Bolus auf.
In einer randomisierten, offenen Multi-Zenter-Studie sind während der ersten 2 Stunden nach i.v.-Applikation von Acetylcystein die folgenden unerwünschten Wirkungen aufgetreten:
Häufigkeiten: Sehr häufig (≥1/10), häufig (≥1/100, <1/10), gelegentlich (≥1/1000, <1/100), selten (≥1/10'000, <1/1000,), sehr selten (<1/10'000).
Erkrankungen des Immunsystems
Sehr häufig: anaphylaktoide Reaktion (17 %).
Herzerkrankungen
Häufig: Tachykardie.
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
Gelegentlich: Pharyngitis, Rhinorrhoe, Rasselgeräusche, Bronchospasmus.
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
Häufig: Erbrechen (11 %), Übelkeit.
Erkrankungen der Haut und des Unterhautgewebes
Häufig: Pruritus, Hautausschlag.
Gefässerkrankungen
Häufig: Gesichtsrötung.
Die folgenden unerwünschten Wirkungen sind aus langjähriger Post- Marketing-Erfahrung bekannt geworden, die Häufigkeit kann aus den verfügbaren Daten nicht abgeschätzt werden.
Erkrankungen des Immunsystems: Anaphylaktischer Schock, anaphylaktische/anaphylaktoide Reaktion, Überempfindlichkeitsreaktion.
Herzerkrankungen: Tachykardie.
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums: Bronchospasmus, Dyspnoe.
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts: Erbrechen, Übelkeit.
Erkrankungen der Haut und des Unterhautgewebes: Angioödem, Urtikaria, Gesichtsrötung, Ausschlag, Pruritus.
Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort: Gesichtsödem.
Untersuchungen: Blutdruck erniedrigt, Prothrombinzeit verlängert.
Sehr selten ist über das Auftreten von schweren Hautreaktionen wie Stevens-Johnson-Syndrom und Lyell-Syndrom in zeitlichem Zusammenhang mit der Anwendung von Acetylcystein berichtet worden. Bei Neuauftreten von Haut- und Schleimhautveränderungen sollte daher unverzüglich ärztlicher Rat eingeholt und die Anwendung von Acetylcystein beendet werden. In den meisten dieser berichteten Fälle war mindestens ein weiterer Arzneistoff beteiligt, durch den möglicherweise die beschriebenen mukokutanen Wirkungen verstärkt werden könnten.
Verschiedene Studien bestätigten eine Abnahme der Thrombozytenaggregation während der Anwendung von Acetylcystein. Die klinische Signifikanz dessen ist bisher unklar.
Es ist ratsam, das Arzneimittel als Infusion zu verabreichen.
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von grosser Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdacht einer neuen oder schwerwiegenden Nebenwirkung über das Online-Portal ElViS (Electronic Vigilance System) anzuzeigen. Informationen dazu finden Sie unter www.swissmedic.ch.

Überdosierung

Anzeichen und Symptome
Symptome einer Überdosierung bei intravenöser Verabreichung sind ähnlich den unerwünschten Wirkungen, aber ausgeprägter.
Behandlung
Bei einer Überdosierung ist die Infusion zu unterbrechen und eine symptomatische Behandlung einzuleiten.
Es gibt keine spezifische Antidot-Behandlung. Acetylcystein ist dialysierbar.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code
V03AB23
Wirkungsmechanismus
Fluimucil 20 % enthält den Wirkstoff Acetylcystein, ein Cysteinderivat mit einer freien SH-Gruppe, das sowohl mukolytische als auch antioxidative Eigenschaften besitzt.
Die antioxidative Eigenschaft von Fluimucil 20 % beruht darauf, dass elektrophile und oxidierende Verbindungen durch Acetylcystein direkt und über Glutathion indirekt inaktiviert werden. Elektrophile Verbindungen werden durch Konjugation inaktiviert, oxidierende Verbindungen durch Reduktion neutralisiert.
Pharmakodynamik
Acetylcystein stellt durch Cystein einen essenziellen Vorläufer der Glutathion-Synthese zur Verfügung und erhöht somit die endogenen Glutathion-Vorräte.
Glutathion ist ein wichtiges nukleophiles und antioxidatives Wirkprinzip des Organismus und ist deshalb für den Schutz desselben von hoher Bedeutung. Glutathion kann ausserdem die bei bestimmten Vergiftungen (z.B. Paracetamol-Intoxikation) entstehenden toxischen, reaktiven, elektrophilen Metaboliten durch Bildung von inerten Komplexen inaktivieren.
Klinische Wirksamkeit
Als Antidot bei Paracetamol-Vergiftungen wirkt Fluimucil 20 %, indem es den Glutathion-Gehalt der Hepatozyten vermehrt oder indem es das Glutathion in Form eines Alternativsubstrates, welches für die Konjugation der toxischen Metaboliten des Paracetamols benötigt wird, ersetzt.

Pharmakokinetik

Absorption
Nach einer hohen i.v. Dosierung von Acetylcystein, wie es bei der Behandlung von Paracetamol-Vergiftungen der Fall ist, zeigten sich folgende pharmakokinetische Daten:
Die anfängliche maximale Plasmakonzentration des totalen Acetylcysteins betrug 554 mg/l. Diese Konzentration fiel dann schnell ab und erreichte nach ca. 12 Stunden eine Plasmakonzentration von 35 mg/l.
Das Verteilungsvolumen betrug 0,54 l/kg, die AUC 1748 mg h/l, die mittlere Verweilzeit 2,91 h, die Gesamtclearance 0,19 l/h/kg und die Eliminationshalbwertszeit ca. 5,7 h. Die Einschränkung der Leberfunktion führt zu einer verlängerten Eliminationshalbwertzeit.
Distribution
Nach i.v. Gabe verteilt sich Acetylcystein rasch im Organismus, überwiegend im wässrigen Milieu des Extrazellulärraumes, und erreicht die höchsten Konzentrationen in der Leber, den Nieren, den Lungen sowie im Bronchialschleim.
Im Körper findet sich Acetylcystein teils in freier Form, teils reversibel an Plasmaproteine über Disulfidbrücken gebunden.
Metabolismus
Die Hauptmetaboliten sind Cystin und Cystein. Ausserdem werden kleine Mengen an Taurin und Sulfaten ausgeschieden.
Elimination
Etwa 30 % der verabreichten Dosis werden direkt renal ausgeschieden.
Über die Ausscheidung des nicht renal eliminierten Anteils liegen bisher keine Untersuchungen vor.

Präklinische Daten

In akuten Toxizitätsstudien wurden orale LD50-Werte bei 8 und > 10 g/kg Körpergewicht bei Mäusen und Ratten ermittelt.
Basierend auf den Ergebnissen von in vitro und in vivo-Tests wurde Acetylcystein als nicht genotoxisch beurteilt. Untersuchungen auf ein tumorerzeugendes Potential von Acetylcystein wurden nicht durchgeführt.
Embryo-/Fötotoxizitätsstudien wurden bei trächtigen Kaninchen und Ratten mittels oraler Gabe von Acetylcystein während der Organogenese-Periode durchgeführt. Bei keiner der beiden experimentellen Studien wurden missgebildete Föten beobachtet.
Fertilitätsstudien wurden mit oral appliziertem Acetylcystein bei der Ratte durchgeführt. Die Behandlung von weiblichen Ratten mit oralen Dosen von bis zu 1000 mg/kg/Tag ergab keine Hinweise auf Beeinträchtigung der weiblichen Fertilität.
Die Behandlung von männlichen Ratten mit Acetylcystein in einer oralen Dosis von 250 mg/kg/Tag für 16 Wochen hatte keinen Einfluss auf die Fertilität oder die allgemeine Reproduktionsleistung der Tiere. Hingegen wurden bei einer Dosis ab 500 mg/kg/Tag (entsprechend etwa dem 40-fachen der therapeutischen Maximaldosis) eine Abnahme der männlichen Fertilität und eine Beeinträchtigung der Spermienparameter beobachtet.

Sonstige Hinweise

Inkompatibilitäten
Acetylcystein ist mit den meisten Metallen inkompatibel und wird von oxidierenden Substanzen inaktiviert. Für die Verabreichung sollte deshalb nach Möglichkeit ein Besteck aus Glas oder Plastik (nicht aber Kautschuk) benutzt werden.
Beeinflussung diagnostischer Methoden
Acetylcystein kann die kolorimetrische Gehaltsbestimmung von Salicylaten beeinflussen.
Bei Harnuntersuchungen kann Acetylcystein die Ergebnisse der Bestimmung von Ketonkörpern beeinflussen.
Fluimucil 20 % darf mit anderen Arzneimitteln, insbesondere mit Antibiotika, nicht gemeinsam in einer gleichen Lösung oder durch dasselbe Besteck verabreicht werden.
Haltbarkeit
Ungeöffnete Durchstechflaschen dürfen nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.
Nach Anbruch der Durchstechflasche ist die nicht verwendete Lösung wegzuwerfen.
Besondere Lagerungshinweise
Bei Raumtemperatur (15-25 °C) in der Originalpackung, um den Inhalt vor Licht zu schützen, und für Kinder unzugänglich aufbewahren.
Hinweise für die Handhabung
Fluimucil 20 % ist mit folgenden Infusionslösungen kompatibel: 5%ige Glukoselösung und 0,9%ige NaCl-Lösung. Die verdünnte Infusionszubereitung ist nicht konserviert. Sie ist während 24 Stunden bei Raumtemperatur chemisch und physikalisch stabil.
Aus mikrobiologischen Gründen ist die gebrauchsfertige Zubereitung jedoch unmittelbar nach der Verdünnung zu verwenden. Die verbleibende Restlösung ist wegzuwerfen.

Zulassungsnummer

31954 (Swissmedic).

Packungen

Fluimucil 20 %: 1 Durchstechflasche zu 25 ml 20 %-Lösung (B)

Zulassungsinhaberin

Zambon Schweiz AG, 6814 Cadempino.

Stand der Information

November 2022.