Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Schwerwiegende neurologische Ereignisse, einige davon mit Todesfolge, sind im Zusammenhang mit der epiduralen Injektion von Kortikosteroiden berichtet worden. Solche Ereignisse betreffen namentlich Rückenmarksinfarkt, Paraplegie, Quadriplegie, Rindenblindheit und Schlaganfall. Diese neurologischen Ereignisse sind mit und ohne Fluoroskopie berichtet worden. Die Sicherheit und Wirksamkeit der epiduralen Verabreichung von Kortikosteroiden sind nicht etabliert und Kortikosteroide sind für diese Anwendung nicht zugelassen.
Während parenteraler Kortikoidtherapie können in seltenen Fällen - und besonders bei Patienten mit allergischer Diathese, z.B. Asthma bronchiale oder Arzneimittelallergie - schwere Überempfindlichkeitsreaktionen, wie Glottisödem, Bronchospasmus und anaphylaktischer Schock auftreten. Daher sollte die Bereitschaft zur Notfallbehandlung (Adrenalin, Volumensubstitution, Reanimation) sichergestellt sein.
Nach systemischer Verabreichung von Corticosteroiden wurde über Phäochromozytom-Krisen berichtet, teilweise mit letalem Ausgang. Corticosteroide sollten daher bei Patienten mit bekanntem oder vermutetem Phäochromozytom nur nach entsprechender Evaluierung des Risiko/Nutzen-Verhältnisses verabreicht werden. Treten bei einem Patienten unter Behandlung mit Betamethason potentielle Symptome einer Phäochromozytom-Krise wie hypertensive Krise, Herzversagen, Tachykardie, Kopf-, Abdominal- und/oder Thoraxschmerzen auf, sollte an die Möglichkeit eines bisher unbekannten Phäochromozytoms gedacht werden.
Da die Komplikationen einer Glukokortikoid-Behandlung sowohl von der Dosis als auch von der Therapiedauer abhängig sind, sollten Nutzen und Risiko in jedem einzelnen Fall abgeschätzt werden.
Da die volle Wirkung von Betamethason wie die aller Glukokortikoide verzögert (nach mehreren Stunden) eintritt, darf das Präparat bei lebensbedrohenden Situationen (z.B. Status asthmaticus, schwere allergische Reaktionen) nicht ohne zusätzliche sofort wirkende Therapie verabreicht werden.
Bei akutem Asthma bronchiale ist Diprophos nicht als Ersatz der konventionellen Behandlung, sondern zusätzlich zu dieser zu verabreichen. Bei unkomplizierten chronischen Atemwegserkrankungen sollten Glukokortikoide jedoch nicht verwendet werden.
Unter Kortikoidbehandlung kann es zu psychischen Störungen kommen, die von Euphorie über Schlaflosigkeit, Stimmungs- und Persönlichkeitsveränderungen sowie schweren Depressionen bis hin zu manifesten Psychosen reichen. Auch können sich eine bereits bestehende affektive Störung sowie die Neigung zu Psychosen durch Kortikoideinwirkung verschlimmern.
Vorsicht ist des Weiteren bei folgenden Krankheiten, bzw. in folgenden Situationen geboten:
·Unspezifische Colitis ulcerosa mit drohender Perforation, Divertikulitis, Frische Darmanastomosen, Magen- und Darmulzera.
·Abszesse oder andere eitrige Entzündungen.
·Epilepsie.
·Eng- und Weitwinkelglaukom.
·Frischer Herzinfarkt, schwere Hypertonie, Herzinsuffizienz, wegen des Effektes der Kortikoide auf den Mineralhaushalt.
·Bei Hypothyreose und Leberzirrhose, da in solchen Fällen die Wirkung von Glukokortikoiden verstärkt ist.
·Migräne.
·Myasthenia gravis und gleichzeitige Verabreichung von Cholinesterase-Hemmstoffen, da in solchen Fällen die Wirkung der Cholinesterasehemmer verringert und das Risiko einer Myastheniekrise erhöht wird (siehe «Interaktionen»).
·Kombinierte Langzeitbehandlung mit Glukokortikoiden und Salicylaten wegen des erhöhten Risikos von gastrointestinalen Blutungen und Ulzerationen, die bis zur Perforation gehen können, wobei jede Dosisreduktion des Glukokortikoids wegen des Risikos von Salicylatvergiftungen vorsichtig vorgenommen werden sollte (siehe «Interaktionen»).
·Gleichzeitige Gabe von Acetylsalicylsäure bei Patienten mit Hypoprothrombinämie.
·Thromboseneigung.
·Psychiatrischer Anamnese.
·Renale Insuffizienz.
Bei postmenopausalen und geriatrischen Patienten sollte wegen des erhöhten Risikos einer Osteoporose eine parenterale Behandlung mit Glukokortikoiden nur bei strenger Indikationsstellung und nach sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiko durchgeführt werden.
Eine Behandlung mit Kortikoiden über mehr als zwei Wochen kann durch Hemmung der ACTH-Freisetzung zur NNR-Insuffizienz führen, die bis zur Atrophie der Nebennierenrinde gehen kann. Der Funktionsausfall der Nebennierenrinde kann bis zu einem Jahr und länger dauern und bedeutet für den Patienten ein lebensbedrohliches Risiko in Stress- und Belastungssituationen. Bei Patienten, die während der Kortikoidtherapie ungewöhnlichen Belastungen ausgesetzt sind (z.B. Operation, schweres Trauma, schwere Infektion), ist zur Überbrückung vor, während, und nach dem belastenden Ereignis zusätzlich die Gabe eines rasch wirkenden Kortikoids angezeigt.
Bei Beendigung einer Langzeitbehandlung erfordert die Vermeidung eines Funktionsausfalls der Nebennierenrinde eine sehr langsame schrittweise Verringerung der Dosierung.
Nach längerer Kortikoidtherapie können hintere Schalenkatarakte, Glaukom mit einer möglichen Schädigung der Sehnerven auftreten, und das Entstehen sekundärer Augeninfektionen durch Pilze und Viren begünstigt werden.
Bei akuten und chronischen Infektionskrankheiten muss bei Anwendung von Kortikoiden die Infektion durch Antibiotika bzw. Chemotherapeutika unter Kontrolle gehalten werden. Kortikoide können die Symptome einer Infektion verschleiern.
Unter Kortikoidtherapie sollte die gleichzeitige Impfung mit Lebend-Virus-Impfstoffen, einschliesslich der Pockenimpfung, unterlassen werden. Besonders bei Patienten, die hohe Steroiddosen erhalten, besteht das Risiko des Auftretens von neurologischen Komplikationen und der kompromittierten Immunreaktion.
Bei Patienten mit latenter Tuberkulose oder Tuberkulinreaktivität ist bei gesicherter Indikation für eine Therapie mit Kortikoiden eine engmaschige Kontrolle erforderlich, und bei einer Langzeittherapie sollten diese Patienten eine Chemotherapie erhalten. Falls Rifampicin zur Chemoprophylaxe verwendet wird, muss dessen verstärkende Wirkung auf die metabolische hepatische Clearance von Kortikosteroiden beachtet werden; möglicherweise ist eine Anpassung der Kortikosteroiddosis erforderlich. Bei Patienten mit aktiver fulminanter Tuberkulose oder Miliartuberkulose darf Diprophos nur in Kombination mit einer geeigneten tuberkulostatischen Therapie verabreicht werden.
Varizellen, die während einer systemischen Behandlung mit Kortikoiden auftreten, können eine schwere Verlaufsform annehmen und insbesondere bei Kindern tödlich enden. Sie erfordern eine sofortige Behandlung. Bei Risikopatienten ist eine medikamentöse Prophylaxe oder eine passive Immunprophylaxe angezeigt.
Als weitere relative Kontraindikationen für eine Langzeitbehandlung mit Kortikoiden aufgrund ihrer immunsupressiven Wirkung gelten: Herpes simplex, Herpes zoster, latente Amöbiase, Poliomyelitis mit Ausnahme der bulbären-cephalitischen Form, Lymphome nach BCG-Impfung, metastasierende Karzinome.
Bei Kindern kann die Langzeittherapie mit Glukokortikoiden zu Wachstumsstörungen und einer Beeinträchtigung der NNR-Funktion führen, sie sollten daher bezüglich Wachstum und Entwicklung sorgfältig überwacht werden.
Eine strikt aseptische Injektionstechnik ist für die Anwendung von Diprophos unerlässlich. Intrasynoviale Injektionen können neben ihrer lokalen Wirkung auch systemische Wirkungen entfalten. Bei versehentlicher subkutaner Applikation besteht das Risiko einer reversiblen Atrophie (siehe «Empfehlungen zur Injektionstechnik bei lokaler Verabreichung»).
Falls nach intraartikulärer Steroidtherapie eine symptomatische Besserung erzielt wurde, muss eine Überbeanspruchung des Gelenkes sorgfältig vermieden werden, andernfalls kann eine weitere Beschädigung des Gelenkes auftreten.
Ein latenter Diabetes mellitus kann während einer Kortikoidbehandlung manifest werden. Diabetiker benötigen häufig höhere Insulindosen (siehe «Interaktionen»).
Durch den katabolen und anabolen Effekt der Kortikoide kann es zu einer negativen Stickstoffbilanz kommen. Eine reichliche Eiweisszufuhr ist deshalb notwendig.
Bei systemischer und topischer (einschliesslich intranasaler, inhalierter und intraokularer) Anwendung von Kortikosteroid kann über Sehstörungen berichtet werden. Wenn ein Patient Symptome wie verschwommenes Sehen oder andere Sehstörungen aufweist, sollte eine Überweisung an einen Ophthalmologen zur Abklärung von möglichen Ursachen der Sehstörungen in Betracht gezogen werden, einschliesslich Katarakt, Glaukoma oder seltene Erkrankungen wie zentrale seröse Chorioretinopathie (CSCR), über die nach systemischer und topischer Anwendung von Kortikosteroiden berichtet wurde.
Interaktionen mit starken CYP3A4 Inhibitoren: Kortikosteroide (einschliesslich Betamethason) werden durch CYP3A4 metabolisiert. Die gleichzeitige Verabreichung mit starken CYP3A4 Inhibitoren (z.B. Ketoconazol, Itraconazol, Clarithromycin, Ritonavir, Produkte welche Cobicistat enthalten) kann zu erhöhter Exposition gegenüber Kortikosteroiden führen und somit zu einem erhöhten Risiko von Nebenwirkungen systemischer Kortikosteroide. Die Kombination sollte vermieden werden, es sei denn, der Nutzen überwiegt das erhöhte Risiko systemischer Nebenwirkungen der Kortikosteroide; in diesem Fall sollten die Patienten im Hinblick auf systemische Kortikosteroidnebenwirkungen überwacht werden.