Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Allgemeiner Warnhinweis für die Anwendung von systemischen nicht-steroidalen Antirheumatika
Gastrointestinale Ulzerationen, Blutungen oder Perforationen können während der Behandlung mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), COX-2 selektiv oder nicht, jederzeit auch ohne Warnsymptome oder anamnestische Hinweise auftreten. Um dieses Risiko zu verringern, sollte die kleinste wirksame Dosis während der kürzest möglichen Therapiedauer verabreicht werden.
Für gewisse selektive COX-2-Hemmer wurde in Plazebo-kontrollierten Studien ein erhöhtes Risiko für thrombotische kardio- und zerebrovaskuläre Komplikationen gezeigt. Es ist noch nicht bekannt, ob dieses Risiko direkt mit der COX-1/COX-2-Selektivität der einzelnen NSAR korreliert. Da für Indometacin zurzeit keine vergleichbaren klinischen Studiendaten unter maximaler Dosierung und Langzeittherapie vorliegen, kann ein ähnlich erhöhtes Risiko nicht ausgeschlossen werden. Bis zum Vorliegen von entsprechenden Daten sollte Indometacin bei klinisch gesicherter koronarer Herzkrankheit, zerebrovaskulären Erkrankungen, peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder bei Patienten mit erheblichen Risikofaktoren (z.B. Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Rauchen) nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden. Auch wegen diesem Risiko sollte die kleinste wirksame Dosis während der kürzest möglichen Therapiedauer verabreicht werden.
Bei mit NSAR behandelten Patienten wurden Fälle von Kounis-Syndrom berichtet. Das Kounis-Syndrom umfasst kardiovaskuläre Symptome infolge einer allergischen Reaktion oder Überempfindlichkeitsreaktion mit einer Verengung der Koronararterien und kann potenziell zu einem Myokardinfarkt führen.
Die renalen Effekte der NSAR umfassen Flüssigkeitsretention mit Ödemen und/oder arterieller Hypertonie. Bei Patienten mit beeinträchtigter Herzfunktion und anderen Zuständen, die zur Flüssigkeitsretention prädisponieren, sollte Indometacin deshalb nur mit Vorsicht angewendet werden. Vorsicht ist ebenfalls geboten bei Patienten, die gleichzeitig Diuretika oder ACE-Hemmer einnehmen sowie bei erhöhtem Risiko einer Hypovolämie.
Der mögliche Nutzen und die möglichen Risiken von Indometacin und anderen Behandlungsmöglichkeiten sollten vor dem Entscheid, Indometacin zu verwenden gegeneinander abgewogen werden. Es sollte die kleinste wirksame Dosis während der kürzest möglichen Therapiedauer verabreicht werden.
Da in fortgeschrittenem Alter die Gefahr des Auftretens von Nebenwirkungen generell erhöht zu sein scheint, sollte Indocid-Retard – ebenso wie ähnliche Arzneimittel – bei älteren Patienten mit grösserer Vorsicht angewendet werden.
Bluthochdruck
NSARs, einschliesslich Indometacin können zum neuen Auftreten von Hypertonie oder zur Verschlechterung einer bestehenden Hypertonie führen, was zu einer erhöhten Häufigkeit an kardiovaskulären Ereignissen beitragen kann. Patienten, die Thiazide oder Schleifendiuretika einnehmen, können bei gleichzeitiger Einnahme von NSARs vermindert auf diese Therapien ansprechen. NSARs, einschliesslich Indometacin, sollten bei Patienten mit Hypertonie mit Vorsicht verwendet werden. Hypertonie sollte zu Beginn und während einer Therapie mit NSARs engmaschig kontrolliert werden.
Herzinsuffizienz, Wassereinlagerung, Ödeme
Herzinsuffizienz, Wassereinlagerung und periphere Ödeme wurden bei einigen Patienten beobachtet, die Indometacin einnahmen. Deshalb sollte Indocid-Retard, wie auch andere entzündungshemmende Arzneimittel, bei Patienten mit kardialen Funktionsstörungen, Bluthochdruck oder anderen für Wassereinlagerung prädisponierenden Faktoren mit Vorsicht angewendet werden.
Gastrointestinaltrakt
Da bisweilen schwere gastrointestinale Reaktionen auftreten können, sind bei jedem Patienten angesichts derartiger Symptome die Risiken einer Fortsetzung der Therapie mit Indometacin gegen den möglichen Nutzen abzuwägen.
Es wurden einzelne oder mehrfache Ulzerationen einschliesslich Perforationen und Blutungen der Speiseröhre, des Magens, Zwölffingerdarms oder Dick- oder Dünndarms unter der Behandlung von Indometacin gemeldet. Diese Ereignisse können jederzeit während der Behandlung und ohne Warnsymptome auftreten. In einigen Fällen wurden Todesfälle gemeldet. Selten wurden Ulzerationen mit Stenosen und Obstruktion in Verbindung gebracht.
Es sind gastrointestinale Blutungen ohne offensichtliche Ulcusbildung und Perforation von bereits existierenden Sigmoidläsionen (Divertikel, Karzinom, etc.) vorgekommen.
Die gastrointestinalen Nebenerscheinungen lassen sich oft verringern, wenn man die oralen Darreichungsformen nach den Mahlzeiten, mit Milch oder mit Antazida gibt.
Nierenfunktion
Wie auch bei anderen nichtsteroidalen Antirheumatika wurden akute interstitielle Nephritis mit Hämaturie, Proteinurie und gelegentlichem nephrotischem Syndrom bei Patienten unter Langzeitbehandlung mit Indometacin gemeldet.
Unter Langzeit-Anwendung von NSARs wurden papilläre Nekrosen und andere Nierenschädigungen beobachtet.
Bei Patienten mit verminderter renaler Durchblutung, wo die renalen Prostaglandine eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung der renalen Perfusion spielen, kann die Verabreichung eines nichtsteroidalen Antirheumatikums eine Niereninsuffizienz auslösen. Als grösste Risikopatienten für eine derartige Reaktion gelten solche mit Nieren- und Leberfunktionsstörungen, Diabetes mellitus, fortgeschrittenem Alter, extrazellulärem Flüssigkeitsschwund, Herzinsuffizienz, Sepsis oder eine gleichzeitige Einnahme von nephrotoxischen Arzneimitteln. Bei Patienten mit bedeutender Dehydrierung ist bei Behandlungsbeginn mit Indocid-Retard Vorsicht geboten. Vor Beginn der Behandlung sollten die Patienten zuerst rehydriert werden. Vorsicht ist ebenfalls geboten bei Patienten mit vorbestehender Nierenerkrankung. Ein nichtsteroidales Antirheumatikum sollte mit Vorsicht verabreicht werden und die Nierenfunktion sollte bei jedem Patienten mit möglicherweise reduzierter Nierenleistung überwacht werden. Ein Abbruch der Antirheumatika-Therapie bewirkt normalerweise eine Wiederherstellung des Status vor Behandlungsbeginn (spezielle Dosierungsanweisung beachten).
Es wurden Erhöhungen der Kaliumkonzentration im Serum einschliesslich Hyperkaliämie gemeldet, bei einigen Patienten sogar ohne Beeinträchtigung der Nieren. Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion wurden diese Effekte einem Hyporenin-Hypoaldosteron-Zustand zugeschrieben (siehe «Interaktionen»). Da Indometacin hauptsächlich durch die Niere ausgeschieden wird, sollten Patienten mit signifikanter Beeinträchtigung der Nierenfunktion eng überwacht werden. Um einer Akkumulation vorzubeugen, sollte eine niedrigere Dosierung verwendet werden.
Aus diesen Gründen wird die Behandlung mit Indocid-Retard bei Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung nicht empfohlen. Falls eine Behandlung mit Indocid-Retard durchgeführt werden muss, sollte die Nierenfunktion des Patienten engmaschig kontrolliert werden.
Hautreaktionen
NSARs, einschliesslich Indometacin, können schwerwiegende Hautreaktionen wie exfoliative Dermatitis, Stevens-Johnson Syndrome (SJS), toxische epidermale Nekrolyse (TEN, Lyell-Syndrom) sowie Arzneimittelexanthem mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS) auslösen, die tödlich sein können (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Das Risiko, dass diese Reaktion auftritt, scheint bei Behandlungsbeginn am grössten zu sein, und in den meisten Fällen setzen diese Reaktionen innerhalb eines Monats nach Therapiebeginn ein. Diese schwerwiegenden Ereignisse können ohne Vorwarnung auftreten. Patienten sollten über die Zeichen und Symptome von schwerwiegenden Hautreaktionen informiert werden. Das Arzneimittel sollte beim ersten Auftreten eines Hautausschlages, Schleimhautveränderungen oder irgend eines anderen Zeichens einer r Überempfindlichkeitsreaktion abgesetzt werden.
Ophthalmologische Effekte
In Einzelfällen wurden Ablagerungen in der Kornea sowie Veränderungen der Retina bzw. Makula unter Langzeittherapie mit Indometacin beobachtet. Beim Auftreten entsprechender Veränderungen wird ein Absetzen der Behandlung empfohlen.
Verschwommenes Sehen kann ein kennzeichnendes Symptom sein; es erfordert eine gründliche ophthalmologische Untersuchung. Da diese Veränderungen auch asymptomatisch sein können, sind bei Patienten unter Langzeittherapie regelmässige ophthalmologische Untersuchungen ratsam.
Zentralnervensystem
Zu Beginn der Behandlung mit Indometacin können Kopfschmerzen, mitunter begleitet von Schwindel oder Benommenheit, auftreten. Obwohl der Schweregrad dieser Reaktionen selten ein Absetzen der Therapie erfordert, sollte die Behandlung mit Indocid-Retard abgebrochen werden, falls die Kopfschmerzen trotz Dosisreduktion andauern. Patienten sind auf diese möglichen Begleiterscheinungen hinzuweisen und dürfen bei deren Auftreten keine Tätigkeiten verrichten, die erhöhte Aufmerksamkeit erfordern (z.B. Kraftfahrzeug lenken, Maschine bedienen).
Vorsicht ist geboten bei Patienten mit psychischen Störungen, Epilepsie oder Parkinsonismus, da vereinzelt eine Verschlechterung dieser Zustände unter einer Behandlung mit Indometacin eintreten kann.
Infektionen
Wie andere antiphlogistisch, analgetisch und antipyretisch wirkende Pharmaka kann Indocid-Retard die Begleitsymptome von Infektionskrankheiten maskieren. Diese Möglichkeit sollte beachtet werden, um die rechtzeitige adäquate Behandlung einer Infektion zu gewährleisten. Indocid-Retard sollte Patienten mit bestehenden, wenn auch unter Kontrolle gebrachten Infektionen, mit Vorsicht verabreicht werden.
Leberfunktion
Bei Patienten mit Symptomen einer gestörten Leberfunktion oder erhöhten Laborwerten sollte während der weiteren Behandlung sorgfältig auf eine schwerere Beeinträchtigung der Leberfunktion geachtet werden.
Wenn pathologische Lebertests persistieren oder sich verschlechtern, wenn sich klinische Symptome einer Lebererkrankung entwickeln oder wenn systemische Manifestationen auftreten (z.B. Eosinophilie, Hautausschlag usw.), sollte die Behandlung abgebrochen werden.
Thrombozytenaggregation
Wie andere nichtsteroidale Antirheumatika kann Indometacin die Thrombozytenaggregation hemmen. Dieser Effekt ist von kürzerer Dauer als nach Acetylsalicylsäure und ist gewöhnlich innerhalb von 24 Stunden nach Absetzen von Indometacin reversibel.
Bei gesunden Probanden wurde eine Verlängerung der Blutungszeit innerhalb des physiologischen Bereichs durch Indometacin beobachtet. Da diese Wirkung bei Patienten mit Blutgerinnungsstörungen verstärkt sein kann, sollte Indocid-Retard bei diesen Patienten mit Vorsicht angewendet werden.
Laboruntersuchungen
Über falsch-positive Resultate im Dexamethason Unterdrückungstest (DST) bei mit Indometacin behandelten Patienten wurde berichtet.
Pädiatrie
Die Wirksamkeit und Sicherheit bei Kindern und Jugendlichen wurde nicht untersucht. Die Anwendung in der Pädiatrie wird somit nicht empfohlen.