Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Sandimmun sollte nur von Ärzten verordnet werden, die auf dem Gebiet der immunsuppressiven Therapie Erfahrung haben und die ausreichende Nachuntersuchungen (regelmässige vollständige Allgemeinuntersuchung, Blutdruckmessung und Kontrolle der Laborsicherheitswerte) vornehmen können. Mit Sandimmun behandelte Transplantationspatienten sind in Zentren zu betreuen, die über entsprechende Labor- und medizinische Ausrüstung verfügen. Der für die Erhaltungstherapie zuständige Arzt muss eingehende Informationen zur guten Betreuung des Patienten erhalten.
Das i.v. Infusionskonzentrat enthält polyoxyäthyliertes Rizinusöl. Es wurde berichtet, dass dieses anaphylaktoide Reaktionen auslösen kann. Diese Reaktionen können aus Erröten (flushing) des Gesichts und des oberen Thorax und nicht kardiogenem Lungenoedem mit akuten Atembeschwerden, Atemnot und Keuchen, sowie Blutdruckveränderungen und erhöhter Herzfrequenz bestehen.
Bei Patienten, die früher mittels i.v. Injektion oder Infusion Arzneimittel erhielten, welche polyoxyäthyliertes Rizinusöl enthielten (z.B. Cremophor-EL-haltige Arzneimittel) oder bei Patienten mit einer allergischen Veranlagung ist deshalb besondere Vorsicht geboten. Folglich sollten Patienten, die Sandimmun i.v. verabreicht erhalten, zumindest während der ersten 30 Min nach Anlegen der Infusion ständig und nachher in kurzen Abständen überwacht werden. Bei Auftreten einer Anaphylaxie soll die Infusion abgesetzt werden. Eine wässrige Lösung von Adrenalin 1:1000 sowie eine Sauerstoffflasche sollten im Zimmer des Patienten zur Verfügung stehen.
Wegen des Anaphylaxie-Risikos sollte Sandimmun i.v. Infusionskonzentrat für Patienten reserviert bleiben, die nicht in der Lage sind, das Arzneimittel oral einzunehmen. In solchen Fällen wird empfohlen, sobald wie möglich auf die orale Behandlung mit Sandimmun Neoral überzugehen.
Die vorbeugende Verabreichung eines Antihistaminikums (H1- und H2-Blocker) vor der i.v. Sandimmun-Infusion konnte das Auftreten anaphylaktoider Reaktionen verhüten.
Wie andere Immunsuppressiva erhöht Ciclosporin das Risiko der Entwicklung von Lymphomen und anderen Malignomen insbesondere derjenigen der Haut.
Das erhöhte Risiko scheint eher im Zusammenhang zu stehen mit dem Grad und der Dauer der Immunsuppression als mit der Anwendung von spezifischen Arzneimitteln.
Zudem ist ein Behandlungsschema, das mehrere Immunsuppressiva enthält (einschliesslich Ciclosporin), mit Vorsicht anzuwenden, da dies zu lymphoproliferativen Störungen und soliden Tumoren anderer Organe führen kann, die tödlich verlaufen können.
Angesichts des potentiellen Risikos maligner Hautveränderungen sollten Patienten, die Sandimmun erhalten, insbesondere jene, die gegen Psoriasis oder atopische Dermatitis behandelt werden, vor übermässiger, ungeschützter Sonnenbestrahlung gewarnt und nicht gleichzeitig mit UV-B-Strahlen oder einer PUVA-Photochemotherapie behandelt werden (s. «Interaktionen»).
Wie bei anderen Immunsuppressiva werden Patienten unter Ciclosporin anfällig auf eine Vielzahl bakterieller, Pilz-, Parasiten- und viraler Infektionen, oft mit opportunistischen Krankheitserregern. Bei Patienten unter Ciclosporin wurde eine Aktivierung latenter Polyomavirus-Infektionen, die zu einer Polyomavirus assoziierten Nephropathie (PVAN), insbesondere einer BK-Virus Nephropathie (BKVN), oder zu einer JC-Virus assoziierten progressiven, multifokalen Leukoenzephalopathie (PML) führen kann, beobachtet. Diese Zustände sind oft Folge einer starken Immunsuppression und sollten bei immunsupprimierten Patienten mit sich verschlechternder Nierenfunktion oder neurologischen Symptomen in die Differentialdiagnose einbezogen werden. Schwerwiegende und/oder tödliche Verläufe wurden berichtet. BKVN kann zu Transplantatverlust führen. Es sollten wirksame präventive und therapeutische Vorkehrungen getroffen werden, insbesondere bei Patienten unter Langzeitbehandlung mit mehreren Immunsuppressiva. Bei Patienten mit einer PVAN oder PML sollte eine Reduktion der totalen Immunsuppression in Erwägung gezogen werden. Eine reduzierte Immunsuppression kann jedoch auch zu einer Transplantatgefährdung führen.
Als häufige und potentiell schwerwiegende Komplikation kann es in den ersten paar Wochen einer Sandimmun-Behandlung zu einem Anstieg der Serumkreatinin- und -Harnstoffwerte kommen. Diese funktionellen Veränderungen sind dosisabhängig und reversibel und normalisieren sich gewöhnlich bei einer Dosisreduktion. Bei einer Langzeitbehandlung können sich in einigen Fällen Strukturveränderungen der Nieren (z.B. eine interstitielle Fibrose) entwickeln, welche bei Patienten mit einer Nierentransplantation von Veränderungen infolge chronischer Abstossung zu unterscheiden sind.
Sandimmun kann auch einen dosisabhängigen, reversiblen Anstieg der Serumwerte von Bilirubin und Leberenzymen hervorrufen (s. «Dosierung/Anwendung» und «Unerwünschte Wirkungen»).
Die entsprechenden Leber- und Nierenfunktionsparameter sind regelmässig zu kontrollieren. Abnorme Werte können eine Dosisreduktion erforderlich machen.
Bei älteren Patienten sollte die Nierenfunktion mit spezieller Sorgfalt überwacht werden.
Ciclosporin-Blutspiegel werden vorzugsweise durch Bestimmung des unveränderten Wirkstoffes unter Verwendung des spezifischen monoklonalen Antikörpers oder mittels einer HPLC-basierten Analysemethode kontrolliert. Wird Plasma oder Serum verwendet, sollte nach einem Standard-Trennungsprotokoll mit definierten Werten für Zeit und Temperatur vorgegangen werden. Für die anfängliche Überwachung von Lebertransplantationspatienten ist entweder der spezifische monoklonale Antikörper zu verwenden oder es sind parallele Messungen unter Verwendung des spezifischen monoklonalen Antikörpers und des unspezifischen monoklonalen Antikörpers vorzunehmen, um eine angemessene Immunsuppression zu ermöglichen.
Es muss auch daran erinnert werden, dass die Ciclosporinkonzentration im Blut, Plasma oder Serum nur einer von vielen Faktoren ist, welche zum klinischen Status des Patienten beitragen. Die Ergebnisse sollten daher lediglich als Richtlinie für die Therapie im Gesamtzusammenhang mit anderen klinischen und biochemischen Parametern dienen (s. auch «Organtransplantation» Rubrik «Dosierung/Anwendung»).
Während einer Sandimmun-Behandlung sind regelmässige Blutdruckkontrollen erforderlich. Entwickelt sich eine Hypertonie, ist eine geeignete blutdrucksenkende Behandlung aufzunehmen. Bevorzugt soll ein Antihypertensivum gewählt werden, das keine pharmakokinetische Interaktion mit Ciclosporin zeigt (s. «Interaktionen»).
Da im Zusammenhang mit Sandimmun Behandlungen über Fälle eines reversiblen, leichten Anstiegs der Blutlipide berichtet wurde, werden vor der Behandlung sowie nach dem ersten Behandlungsmonat Blutlipidbestimmungen empfohlen. Bei erhöhten Lipidwerten ist eine Reduktion der Fettzufuhr in der Nahrung und allenfalls eine Dosisreduktion in Betracht zu ziehen.
Ciclosporin erhöht das Risiko von Hyperkaliämie, insbesondere bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen. Vorsicht ist geboten, wenn Ciclosporin verabreicht wird zusammen mit kaliumsparenden Arzneimitteln (z.B. kaliumsparenden Diuretika, Hemmern des Angiotensin umwandelnden Enzyms, Angiotensin II Rezeptor Antagonisten) und mit Arzneimitteln, die Kalium enthalten sowie bei Patienten unter kaliumreicher Ernährung (s. «Interaktionen»). In diesen Situationen ist die Überprüfung der Kaliumspiegel ratsam.
Besondere Vorsicht ist angezeigt bei der gleichzeitigen Verabreichung von Lercanidipin mit Ciclosporin (s. «Interaktionen»).
Ciclosporin kann die Plasmakonzentrationen und damit die dosisabhängigen Nebenwirkungsrisiken gleichzeitig eingenommener Arzneimittel erhöhen, die Substrate des Multidrug Efflux Transporters P-Glykoprotein oder des organischen Anion Transporter Proteinen (OAPT) sind, wie z.B. Aliskiren, Dabigatran oder Bosentan. Die gleichzeitige Einnahme von Ciclosporin und Aliskiren, oder Dabigatran, oder Bosentan sollte vermieden werden. (s. «Interaktionen»)
Ciclosporin erhöht die Ausscheidung von Magnesium. Dies kann zu symptomatischer Hypomagnesiämie führen, vor allem in der Peritransplantationszeit. Zudem sind während der Peritransplantationszeit Kontrollen der Magnesiumspiegel im Serum empfohlen, vor allem bei Auftreten von neurologischen Symptomen. Falls es als notwendig erachtet wird, soll zusätzlich Magnesium verabreicht werden.
Bei der Behandlung von Patienten mit Hyperurikämie ist Vorsicht geboten.
Während der Behandlung mit Ciclosporin kann eine Impfung weniger wirksam sein, und die Verabreichung von Lebendimpfstoffen sollte vermieden werden.