Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Angioödeme im Kopf-/Halsbereich
Über das Auftreten von angioneurotischen Ödemen bei Patienten, die mit ACE-Inhibitoren einschliesslich Accupro behandelt worden sind, wurde berichtet (siehe auch «Unerwünschte Wirkungen»). Falls es zum Auftreten von Kehlkopfstridor oder Angioödemen im Gesichtsbereich, der Zunge oder des Kehlkopfes kommt, sollte Accupro sofort abgesetzt und eine angemessene Behandlung eingeleitet werden. Der Patient sollte bis zum Abklingen der Schwellung sorgfältig überwacht werden. Wenn die Schwellung auf Gesicht und Lippen begrenzt ist, verschwindet sie gewöhnlich auch ohne Behandlung; zur symptomatischen Therapie kann der Einsatz von Antihistaminika nützlich sein. Angioödeme mit Beteiligung des Kehlkopfes können dagegen lebensbedrohlich sein. Bei Beteiligung der Zunge oder des Kehlkopfes, die eine Obstruktion der Atemwege vermuten lässt, sollte unverzüglich eine angemessene Therapie (z.B. Gabe von Adrenalin) eingeleitet werden.
Bei Patienten, die gleichzeitig eine Therapie mit einem Inhibitor des mammalian target of rapamycin (mTOR) (z.B. Temsirolimus), der Dipeptidylpeptidase 4(DPP-4) (z.B. Vildagliptin) oder einem neutralen Endopeptidase-Inhibitor (z.B. Sacubitril) erhalten, kann ein erhöhtes Risiko von Angioödemen bestehen. Bei Patienten, die bereits einen ACE-Inhibitor anwenden, ist daher bei Beginn einer Behandlung mit einem mTOR-Inhibitor, einem DPP-4-Inhibitor oder einem neutralen Endopeptidase-Inhibitor Vorsicht geboten.
Intestinales Angioödem
Bei Patienten, die mit ACE-Inhibitoren therapiert wurden, wurde über das Auftreten von intestinalem Angioödem berichtet. Symptome waren abdominale Schmerzen (mit oder ohne Übelkeit oder Erbrechen). Bei einigen Fällen lag keine frühere Anamnese eines Angioödems im Gesichtsbereich vor und die C-1-Esterase-Werte lagen im Normalbereich. Das Angioödem wurde u.a. durch abdominale CT- oder Ultraschalluntersuchung oder während einer Operation diagnostiziert. Die Symptome verschwanden nach Beendigung der Therapie mit dem ACE-Inhibitor. Intestinales Angioödem sollte in die Differentialdiagnose von mit ACE-Inhibitoren behandelten Patienten aufgenommen werden, die unter abdominalen Schmerzen leiden.
Patienten, welche ein Angioödem ohne Zusammenhang mit einer ACE-Inhibitor-Therapie in ihrer Anamnese aufweisen, könnten einem höheren Risiko ausgesetzt sein, dass durch die Therapie mit einem ACE-Inhibitor ein Angioödem ausgelöst wird.
Anaphylaktoide Reaktionen
Hämodialyse/Low-density lipoprotein (LDL)-Apherese: Bei gleichzeitiger Anwendung von ACE-Inhibitoren und Polyacrylnitril-metallylsulfonat-high-flux-Membranen oder LDL-Apherese mit Dextransulfat im Rahmen einer Dialysebehandlung besteht die Gefahr, dass anaphylaktoide Reaktionen (Überempfindlichkeitsreaktionen bis hin zum Schock) auftreten. Diese Kombination muss daher vermieden werden, entweder durch den Gebrauch anderer Arzneimittel gegen den hohen Blutdruck oder durch die Anwendung anderer Membranen bei der Dialyse.
Desensibilisierung/Insektenstiche: Zu anaphylaktoiden Reaktionen kann es bei Patienten kommen, die während der Behandlung mit einem ACE-Inhibitor eine Therapie zur Desensibilisierung mit Wespen- und Bienengift erhalten. Accupro muss daher abgesetzt werden, bevor mit der Desensibilisierungstherapie begonnen wird. In solchen Fällen darf Accupro nicht durch einen Betablocker ersetzt werden. Selten kann es nach Insektenstichen zu anaphylaktoiden Reaktionen kommen.
Hinweise zu den Hilfsstoffen
Accupro Filmtabletten enthalten Lactose. Patienten mit der seltenen hereditären Galactose-Intoleranz, völligem Lactase-Mangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht anwenden.
Hypotonie
Eine symptomatische Hypotonie wurde bei Hypertonikern unter Accupro-Medikation nur gelegentlich beobachtet. Sie kann jedoch bei Patienten mit Salz- oder Volumenverlust (z.B. bei Vorbehandlung mit Diuretika, nach Durchfällen und Erbrechen, bei Diät mit eingeschränkter Kochsalzzufuhr) unter einer Therapie mit ACE-Inhibitoren auftreten, wobei diese Verluste vor Therapiebeginn ausgeglichen werden sollten.
Ebenso können Patienten, die bei Beginn einer Accupro-Therapie bereits mit einem Diuretikum behandelt wurden, eine symptomatische Hypotonie entwickeln. Bei diesen Patienten sollte, wenn möglich, die Diuretika- Therapie 2 bis 3 Tage vor der Accupro-Therapie gestoppt resp. unterbrochen werden. Falls der Blutdruck mit Accupro allein nicht unter Kontrolle gebracht werden kann, sollte die Diuretika- Therapie wieder aufgenommen werden. Wenn es nicht möglich ist, das Diuretikum abzusetzen, sollte Quinapril einschleichend dosiert werden (siehe auch «Dosierung/Anwendung», «Interaktionen»).
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Neigung zur Hypotonie sollte die Therapie mit Accupro in der empfohlenen Dosis unter enger ärztlicher Überwachung begonnen werden. Innerhalb der ersten zwei Wochen nach Behandlungsbeginn sowie nach eventueller Dosiserhöhung sollten diese Patienten engmaschig überwacht werden. Analoge Überlegungen gelten auch für Patienten mit ischämischer Herzkrankheit oder zerebrovaskulären Erkrankungen, bei denen ein übermässiger Blutdruckabfall zu einem Myokardinfarkt oder zu einem zerebrovaskulären Insult führen kann.
Beim Auftreten einer symptomatischen Hypotonie sollte der Patient flach gelagert werden. Nötigenfalls ist eine Infusion von physiologischer Kochsalzlösung angezeigt. Eine vorübergehende symptomatische Hypotonie ist keine Gegenanzeige für eine weitere Behandlung mit Accupro. In solchen Fällen ist jedoch eine Dosisverringerung von Accupro oder dem evtl. gleichzeitig verabreichten Diuretikum zu erwägen.
Blutbild
Unter der Behandlung mit ACE-Inhibitoren ist in sehr seltenen Fällen bei Patienten mit unkomplizierter Hypertonie, häufiger jedoch bei Patienten mit Niereninsuffizienz, insbesondere bei gleichzeitigen Kollagenkrankheiten, eine Agranulozytose oder Knochenmarksdepression aufgetreten. Innerhalb der klinischen Prüfung mit Accupro sind gelegentlich Fälle von Neutropenie, selten von Thrombozytopenie bzw. Panzytopenie aufgetreten. Die Kausalität dieser Veränderungen ist nicht gesichert, das Blutbild normalisierte sich ausserdem im weiteren Verlauf der Behandlung. Dennoch sollte, wie unter Behandlung mit anderen ACE-Inhibitoren, bei Patienten mit Kollagenkrankheiten und/oder Nierenfunktionsstörungen das weisse Blutbild überwacht werden.
Ältere Patienten
In diesen Fällen ist eine Dosisanpassung erforderlich (siehe «Dosierung/Anwendung»).
Nierenfunktionsstörungen
Aufgrund der inhibitorischen Wirkung auf das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System können bei prädisponierten Patienten Störungen der Nierenfunktion auftreten. Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, deren Nierenfunktion von der Aktivität des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems abhängt, kann die Behandlung mit einem ACE-Inhibitor wie Quinapril mit Oligurie und/oder progressiver Azotämie, selten akutem Nierenversagen und/oder Tod einhergehen.
Die Halbwertszeit von Quinaprilat ist proportional zum Absinken der Kreatinin-Clearance verlängert. Patienten mit einer Kreatinin-Clearance von <60 ml/min. benötigen eine niedrigere Anfangsdosierung mit Quinapril (siehe «Dosierung/Anwendung»). Die Dosierung sollte entsprechend dem therapeutischen Ansprechen gesteigert und die Nierenfunktion eng überwacht werden, obwohl Studien darauf hinweisen, dass Quinapril keine Verschlechterung der Nierenfunktion herbeiführt.
Bei einigen Patienten mit Hypertonie oder Herzinsuffizienz ohne bestehende vaskuläre Nierenerkrankung wurde ein Anstieg von Blutharnstoff-Stickstoff und Serumkreatinin beobachtet, der gewöhnlich geringfügig ausgeprägt und von vorübergehender Natur war, und insbesondere dann auftrat, wenn Quinapril zusammen mit einem Diuretikum verabreicht wurde. Die Wahrscheinlichkeit für ein Ansteigen dieser Laborwerte ist bei Patienten mit bestehender Nierenfunktionsstörung erhöht. Eine Dosisverminderung und/oder Beendigung der Behandlung mit dem Diuretikum und/oder Quinapril kann in diesen Fällen angezeigt sein.
Leberfunktionsstörungen
Die Kombination von Quinapril mit einem Diuretikum sollte bei Patienten mit verminderter Leberfunktion oder progressiver Lebererkrankung nur mit Vorsicht angewendet werden, da geringfügige Änderungen des Flüssigkeits- oder Elektrolytgleichgewichts zu einem hepatischen Koma führen können. Der Metabolismus von Quinapril zu Quinaprilat ist normalerweise abhängig von der hepatischen Esterase. Bei Patienten mit alkoholischer Zirrhose sind die Quinaprilat-Konzentrationen aufgrund verminderter Deesterifikation von Quinapril erniedrigt.
Kaliumstoffwechsel
Unter Monotherapie mit Accupro kann die Serumkaliumkonzentration ansteigen. Wegen der Möglichkeit einer weiteren Erhöhung des Kaliumspiegels sollte eine Begleittherapie mit kaliumsparenden Diuretika oder anderen Arzneimitteln, die den Serumkaliumspiegel erhöhen, vorsichtig begonnen und der Kaliumspiegel engmaschig überwacht werden (siehe auch «Interaktionen»). Bei gleichzeitiger Anwendung kann Accupro mithelfen, die durch Thiaziddiuretika hervorgerufene Hypokaliämie zu vermindern.
Hyponatriämie und SIADH
Das Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH) und eine nachfolgende Hyponatriämie wurden in einigen Patienten beobachtet, die mit anderen ACE-Inhibitoren behandelt worden waren. Eine regelmässige Kontrolle der Serumnatriumwerte wird empfohlen bei älteren Patienten und anderen Patienten, welche ein Risiko für Hyponatriämie aufweisen.
Chirurgie/Anästhesie
Obwohl eine Hypotonie, ausgelöst durch die gleichzeitige Verabreichung von Quinapril und Anästhetika, bisher nicht beobachtet wurde, ist bei grosschirurgischen Eingriffen oder Anästhesien Vorsicht geboten. Es ist bekannt, dass Inhibitoren des Angiotensin-konvertierenden Enzyms (ACE) die Angiotensin-II-Bildung hemmen. Kompensatorische Renin-Freisetzungen können somit während der Narkose zu keiner Blutdrucksteigerung führen.
Eine eventuell auftretende Hypotonie kann durch Volumenexpansion korrigiert werden.
Aortenstenose
Bei Patienten mit Aortenstenose oder anderen Abflussbehinderungen soll Accupro nur mit grösster Vorsicht angewendet werden.
Renovaskuläre Hypertonie
Vorsicht ist bei Hypertonikern mit uni- oder bilateraler Nierenarterienstenose geboten. Bei solchen Patienten ist die Nierenfunktion vor allem in den ersten Wochen der Behandlung eng zu überwachen.
Therapieumstellung von Patienten unter Betablocker-Behandlung
Die Behandlung mit Betablockern sollte nicht abrupt unterbrochen werden. Ihre Dosierung soll nach Beginn der Behandlung mit Accupro ausschleichend beendet werden (siehe Fachinformation des Betablockers).
Hypoglykämie bei Diabetikern
Bei der Therapie von insulinpflichtigen oder mit oralen Antidiabetika behandelten diabetischen Patienten können bei Einnahme von ACE-Inhibitoren Hypoglykämien auftreten. Eine engere Überwachung von Diabetikern könnte daher notwendig sein (siehe auch «Interaktionen»).
Patienten in Behandlung mit Lithium
Siehe «Interaktionen».
Duale Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)
Es gibt Belege dafür, dass die gleichzeitige Anwendung von ACE-Inhibitoren, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten oder Aliskiren das Risiko für Hypotonie, Hyperkaliämie und eine Abnahme der Nierenfunktion (einschliesslich eines akuten Nierenversagens) erhöht.
Eine duale Blockade des RAAS durch die gleichzeitige Anwendung von ACE-Inhibitoren, Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten oder Aliskiren wird deshalb nicht empfohlen.
Wenn die Therapie mit einer dualen Blockade als absolut notwendig erachtet wird, sollte dies nur unter Aufsicht eines Spezialisten und unter Durchführung engmaschiger Kontrollen von Nierenfunktion, Elektrolytwerten und Blutdruck erfolgen.
ACE-Inhibitoren und Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten sollten bei Patienten mit diabetischer Nephropathie nicht gleichzeitig angewendet werden.
Gleichzeitige Verabreichung von NSARs
Siehe «Interaktionen».
Husten
Über Husten bei der Anwendung von ACE-Inhibitoren, einschliesslich Quinapril, wurde berichtet. Charakteristisch ist ein unproduktiver, resistenter Husten, der nach Absetzen der Therapie reversibel ist. Bei der Differentialdiagnose des Hustens sollte die ACE-Inhibitor-Therapie berücksichtigt werden.
Psoriasis und Verschlechterung der Psoriasis
Bei Patienten, die ACE-Inhibitoren erhielten, wurde über Psoriasis oder eine Verschlechterung der Psoriasis berichtet. Quinapril sollte bei Patienten, insbesondere solchen mit Psoriasis in der Anamnese oder Familienanamnese, mit Vorsicht angewendet werden. Das Absetzen von Quinapril sollte erwogen werden, wenn eine klinisch signifikante Psoriasis oder eine Verschlechterung der Psoriasis auftritt.
Anwendung bei Kindern und Jugendlichen
Bei Kindern und Jugendlichen wurde Accupro nicht untersucht.