Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Allgemein
Bei Anwendung jodhaltiger Kontrastmittel können anaphylaktische/anaphylaktoide Reaktionen mit unter Umständen lebensbedrohlichen, kardiovaskulären (Schock) oder respiratorischen (Larynx-Ödem, Bronchospasmus) sowie Abdominalsymptomen, Urtikaria, Angioödem oder neurologischen Komplikationen auftreten. Manche Reaktionen äussern sich in Form von nicht schweren Symptomen der Atmung oder Hautsymptomen wie milde Atembeschwerden, Erythem, Urtikaria, Juckreiz oder Gesichtsödemen.
Diese Reaktionen können unabhängig von der applizierten Menge oder der Applikationsart auftreten. Die Verabreichung des Kontrastmittels muss bei solchen Symptomen sofort abgebrochen und, falls erforderlich, muss rasch eine gezielte volle Behandlung eingeleitet werden. Lebensbedrohliche anaphylaktische/anaphylaktoide Reaktionen sind zwar selten, aber kaum vorhersehbar. Sie können schnell auftreten und eine Reanimation erfordern. Im Allgemeinen treten diese Reaktionen innerhalb einer Stunde nach Kontrastmittelgabe auf. In seltenen Fällen können Spätreaktionen (nach Stunden oder Tagen) auftreten. Ein Kreislaufkollaps kann auch als einzige und / oder erste Erscheinung ohne andere oben beschriebene Anzeichen oder Symptome auftreten. Bei schweren Reaktionen kann eine prompte und konsequente Intervention für die Prognose entscheidend sein. Bei jeder Untersuchung müssen deshalb die personellen Voraussetzungen für die Notfalltherapie gegeben und das notwendige Material verwendungsbereit sein (Sauerstoff, Adrenalin, Infusionsmaterial, Intubations- und Beatmungsmöglichkeiten, u.a.). Bei drohendem Schockzustand muss die Zufuhr des Kontrastmittels sofort unterbrochen und – wenn notwendig – über einen venösen Zugang eine gezielte Therapie eingeleitet werden. Es empfiehlt sich, während der gesamten Röntgenuntersuchung eine flexible Verweilkanüle oder einen Katheter (für schnellen intravenösen Zugang) einzusetzen.
Bei Patienten mit Neigung zu allergischen Reaktionen, bekannter Überempfindlichkeit gegen iodierte Kontrastmittel und anamnestisch bekanntem Asthma sollte eine Vorbehandlung mit Antihistaminika und/oder Kortikoiden in Betracht gezogen werden, um mögliche anaphylaktoide Reaktionen auszuschliessen.
Es ist unbedingt erforderlich, mit der Anwendung der Notfallmassnahmen vertraut zu sein.
Zur Vermeidung einer Extravasation ist Vorsicht während der Injektion von Kontrastmitteln erforderlich, insbesondere bei Verwendung eines maschinellen Injektors.
Nach Kontrastmittelgabe soll der Patient noch mindestens 30 Minuten unter Aufsicht bleiben, da erfahrungsgemäss die Mehrzahl aller schweren Zwischenfälle innerhalb dieser Zeit auftreten (siehe „Unerwünschte Wirkungen“).
Bei zahlreichen krankhaften Zuständen oder in bestimmten Situationen muss der Nutzen der Anwendung besonders sorgfältig gegen das jeweilige Risiko abgewogen werden.
Im Hinblick auf mögliche ernste Nebenwirkungen wie schwerwiegende Unverträglichkeitsreaktionen, das Herz-Kreislauf-System betreffende Wirkungen oder die Verschlechterung einer bereits bestehenden Nierenfunktionseinschränkung sollte sich die Anwendung iodsubstituierter Kontrastmittel auf Fälle beschränken, in denen eine zwingende Notwendigkeit für die Kontrastmitteluntersuchung besteht. Diese Notwendigkeit ist anhand des klinischen Zustands des Patienten zu beurteilen, insbesondere bei Vorliegen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Erkrankungen der Harnwege oder des Leber-Gallesystems.
Hydratation
Patienten müssen ausreichend hydratisiert sein, relevante Störungen im Flüssigkeits- oder Elektrolythaushalt sollten vor und nach Verabreichung des Kontrastmittels korrigiert werden. Dies gilt insbesondere für Patienten mit vorbestehender Nierenfunktionsstörung, schwerer Funktionsminderung der Leber, Nieren oder des Myokards, Myelomatosis, oder andere Paraproteinämien, Diabetes mellitus, Sichelzellkrankheit, Polyurie, Oligurie, Hyperurikämie sowie bei Säuglingen, Kleinkindern, älteren Patienten und Patienten, die unter einer schweren systemischen Erkrankung leiden. Das Risiko ist auch bei Patienten mit stark beeinträchtigter Leber- und Nierenfunktion erhöht. Bei der Hydratation von Patienten mit einer vorbestehenden Erkrankung einschliesslich einer kongestiven Herzinsuffizienz, die sich durch die erhöhte Flüssigkeitszufuhr verschlechtern kann, ist besondere Vorsicht erforderlich.
Hyperthyreose, Knotenstruma
Der in Kontrastmitteln vorhandene geringe Anteil an freiem anorganischem Jodid könnte die Schilddrüsenfunktion beeinflussen. Diese Auswirkungen sind bei Patienten mit latenter oder offenkundiger Hyperthyreose oder Struma deutlicher erkennbar. Nach Anwendung jodhaltiger Kontrastmittel wurde über Hyperthyreose oder sogar thyreotoxische Krisen berichtet. Ist eine Verabreichung iodierter Kontrastmittel bei potentiell gefährdeten Patienten vorgesehen, so muss vor der Untersuchung die Schilddrüsenfunktion geklärt und eine Hyperthyreose oder Autonomie ausgeschlossen werden.
Nierenfunktionsstörung
Eine vorbestehende Nierenfunktionseinschränkung könnte für die Ausbildung einer akuten Nierenfunktionsstörung nach Kontrastmittelgabe prädisponieren. Als prädisponierende Faktoren gelten: Nierenerkrankungen in der Vorgeschichte, vorausgegangenes Nierenversagen nach Kontrastmittelgabe, Niereninsuffizienz, Nephropathie, Alter über 60 Jahre, Dehydratation, fortgeschrittene Gefässsklerose, dekompensierte Herzinsuffizienz, hohe Kontrastmitteldosen und Mehrfachinjektionen, direkte Kontrastmittelverabreichung in die Nierenarterie, Exposition mit weiteren nierenschädigenden Stoffen, Hyperurikämie und Paraproteinämie (z. B. Plasmozytom, Makroglobulinämie).
Prophylaktische Massnahmen umfassen:
·Ermittlung von Hochrisikopatienten (insbesondere Patienten mit Diabetes mellitus, vorbestehenden Nephropathien und Paraproteinämie);
·Sicherstellung einer ausreichenden Hydratation vor der Kontrastmittelgabe, vorzugsweise durch Aufrechterhaltung einer i.v. Infusion vor und während des Verfahrens sowie bis zur renalen Ausscheidung des Kontrastmittels;
·wenn immer möglich Vermeidung von nephrotoxischen Arzneimitteln oder grösseren Operationen oder Eingriffen, wie einer renalen Angioplastie, bis das Kontrastmittel ausgeschieden wurde;
·Aufschub einer neuen Kontrastmitteluntersuchung, bis die Nierenfunktionswerte auf die Werte vor der Untersuchung zurückgekehrt sind.
Bei Patienten mit moderater bis schwerer Nierenfunktionsstörung sollten die Nierenfunktionsparameter vor der Röntgenuntersuchung sorgfältig überprüft werden.
Dialysepflichtige Patienten können die Iomeprol-Injektion vor der Dialyse erhalten, da diese mittels Dialyse eliminiert werden kann. Eine Hämodialyse sollte unmittelbar nach der radiologischen Untersuchung durchgeführt werden.
Diabetes mellitus
Eine diabetische Nephropathie kann für eine Nierenfunktionseinschränkung bzw. ein akutes Nierenversagen nach intravaskulärer Kontrastmittelgabe prädisponieren. Dies kann bei Patienten, die Biguanide erhalten, eine Laktatazidose hervorrufen. Bei Patienten mit Diabetes mellitus, die mit Metformin behandelt werden, sollte zur Vermeidung einer Laktatazidose der Serumkreatininspiegel vor der intravaskulären Gabe von jodhaltigen Kontrastmitteln bestimmt werden (siehe auch „Interaktionen“).
Multiples Myelom, Waldenström‘s Paraproteinämie
Myelomatosen oder Paraproteinämien sind Erkrankungen, die für eine Nierenfunktionseinschränkung nach Kontrastmittelgabe prädisponieren. Nach der Kontrastmittelgabe wird daher zu einer ausreichenden Hydratation und Überwachung der Nierenfunktion geraten.
Phäochromozytom
Bei Patienten mit Phäochromozytom kann es nach intravasaler Kontrastmittelgabe zu schweren, gelegentlich unkontrollierbaren Bluthochdruckkrisen kommen. Bei Phäochromozytom-Patienten wird vor der intraarteriellen Kontrastmittel-Injektion eine Prämedikation mit Alpha- und Betarezeptorenblockern unter Aufsicht eines Arztes empfohlen, um einer möglichen Hypertoniekrise vorzubeugen.
Myasthenia Gravis
Jodierte Kontrastmittel können Symptome einer krankhaften Muskelschwäche (Myasthenia gravis) verstärken.
Vaskulitis, Stevens-Johnson Syndrom
Bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen wurden Fälle schwerer Vaskulitis (entzündliche Reaktionen der Blutgefässe) oder Stevens-Johnson-ähnliche Syndrome (schwere Haut- und Schleimhautveränderungen mit Blasenbildung und Allgemeinsymptomen einhergehend) berichtet. Schwere Erkrankungen der Blutgefässe und neurologische Erkrankungen, die insbesondere bei älteren Patienten vorkommen können, stellen ein Risiko für das Auftreten von Kontrastmittel-Reaktionen dar.
Schwere unerwünschte Reaktionen der Haut
Schwere unerwünschte Reaktionen der Haut (SCAR), einschliesslich Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), toxische epidermale Nekrolyse (TEN), akutes generalisiertes pustulöses Exanthem (AGEP) und Arzneimittelwirkung mit Eosinophilie und systemischen Symptomen (DRESS), die lebensbedrohlich oder tödlich sein können, wurden im Zusammenhang mit der intravaskulären Anwendung von jodhaltigen Kontrastmitteln berichtet (siehe „Unerwünschte Wirkungen“). Die Patienten sollten zum Zeitpunkt der Anwendung über die Anzeichen und Symptome informiert und engmaschig auf Hautreaktionen überwacht werden. Wenn Anzeichen und Symptome auftreten, die auf diese Reaktionen hindeuten, sollte Iomeron sofort abgesetzt werden. Wenn ein Patient eine schwerwiegende Reaktion wie SJS, TEN, AGEP oder DRESS durch die Anwendung von Iomeron entwickelt hat, darf bei diesem Patienten Iomeron zu keinem Zeitpunkt erneut angewendet werden.
Spezielle Patientengruppen
Neugeborene, Kleinkinder, Kinder und Jugendliche
Säuglinge unter einem Jahr und vor allem Neugeborene sind besonders anfällig für Elektrolytstörungen und hämodynamische Veränderungen.
Eine vorübergehende, inkl. bis mehrere Monate nach der Exposition anhaltende Suppression der Schilddrüse oder Hypothyreose wurde bei Kindern nach Exposition mit jodhaltigen Kontrastmitteln inkl. Iomeron® beobachtet.
Besondere Aufmerksamkeit sollte pädiatrischen Patienten unter 3 Jahren geschenkt werden, da eine im frühen Lebensalter auftretende Schilddrüsenunterfunktion die motorische und kognitive Entwicklung, sowie die Entwicklung des Gehörs beeinträchtigen und eine vorübergehende T4-Ersatztherapie erforderlich machen kann. Die Inzidenz von Hypothyreose bei Patienten unter 3 Jahren, die jodhaltigen Kontrastmitteln ausgesetzt waren, lag je nach Alter der Probanden und der Dosis des jodhaltigen Kontrastmittels zwischen 1.3% und 15% und wird häufiger bei Neugeborenen und Frühgeborenen beobachtet. Die Schilddrüsenfunktion sollte bei allen pädiatrischen Patienten unter 3 Jahren nach Exposition mit jodhaltigen Kontrastmitteln untersucht werden. Eine Exposition des Säuglings mit Iomeron® wurde in Einzelfällen bei stillenden Müttern beobachtet, die mit Iomeron® untersucht worden waren. Eine Unterbrechung des Stillens für 24 Stunden konnte die Exposition des Säuglings nach Iomeron® in einem Fall nicht verhindern.
Neugeborene, insbesondere Frühgeborene, die durch die Mutter während der Schwangerschaft oder in der Neonatalperiode Iomeprol ausgesetzt waren, sollen sehr sorgfältig bezüglich Schilddrüsenfunktion überwacht werden. Wenn eine Hypothyreose festgestellt wird, sollte die Notwendigkeit einer Behandlung in Betracht gezogen und die Schilddrüsenfunktion bis zur Normalisierung überwacht werden.
Ältere Patienten
Bei älteren Patienten ist das Risiko von Reaktionen angesichts der verminderten physiologischen Funktionen besonders hoch, insbesondere wenn hohe Kontrastmitteldosen verabreicht werden. Die Wahrscheinlichkeit einer akuten Niereninsuffizienz ist bei diesen Patienten erhöht.
Überempfindlichkeit gegen jodhaltige Kontrastmittel, allergische Disposition und Asthma
Eine Überempfindlichkeit oder anamnestisch bekannte Reaktion auf jodhaltige Kontrastmittel erhöht das Risiko des erneuten Auftretens einer schweren Reaktion auf nichtionische Kontrastmittel.
Unerwünschte Reaktionen auf jodhaltige Kontrastmittel treten häufiger bei Patienten mit Allergien in der Vorgeschichte auf (wie Heuschnupfen, Nesselsucht und Nahrungsmittelallergien).
Patienten, die Betablocker verwenden, insbesondere Asthmatiker, haben möglicherweise eine niedrigere Schwelle für Bronchospasmen und sprechen weniger gut auf die Behandlung mit Beta-Agonisten und Adrenalin an, was die Verwendung höherer Adrenalin-Dosen erforderlich machen kann und die therapeutische Wirkung von Adrenalin beeinträchtigen kann.
Überempfindlichkeitstest
Auch wenn eine geringe, im Vorfeld angewendete Testdosis gut vertragen wurde, können während der Kontrastmitteluntersuchung schwere oder sogar tödliche Reaktionen auftreten.
Bei Patienten mit lebensbedrohlichen Überempfindlichkeitsreaktionen auf Iomeprol in der Vorgeschichte oder mit bestätigter Iomeprol-Allergie (z. B. durch Hauttests bestätigte Sensibilisierung) ist eine weitere Anwendung von Iomeprol unbedingt zu vermeiden.
Schwere kardiovaskuläre Erkrankungen
Bei Patienten mit schweren Herzerkrankungen, insbesondere bei Patienten mit Herzinsuffizienz und koronarer Herzkrankheit, ist das Risiko schwerer Kontrastmittelreaktionen erhöht. Eine intravaskuläre Kontrastmittelinjektion kann bei Patienten mit manifester oder beginnender Herzinsuffizienz ein Lungenödem hervorrufen, während die Kontrastmittelgabe bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie und Herzklappenerkrankungen zu ausgeprägten hämodynamischen Veränderungen führen kann. Dies gilt vor allem nach intrakoronarer, linksventrikulärer und rechtsventrikulärer Kontrastmittelapplikation (siehe „Unerwünschte Wirkungen“). Bei Patienten mit vorbestehenden Herzerkrankungen treten Reaktionen mit ischämischen EKG-Veränderungen und Arrhythmien häufiger auf.
Neurologische Symptome
Besondere Vorsicht ist geboten bei intravasaler Applikation bei Patienten mit akutem Hirninfarkt oder akuten intrakraniellen Blutungen sowie bei Patienten mit Erkrankungen, die eine gestörte Blut-Hirn-Schranke zur Folge haben, bei Patienten mit zerebralen Ödemen oder akuter Demyelinisation. Intrakranielle Tumore oder Metastasen sowie Epilepsie oder andere Krampfanfälle in der Anamnese können zu einem erhöhten Vorkommen von Krampfanfällen nach Kontrastmittelgabe führen. Durch zerebrovaskuläre Erkrankungen, intrakranielle Tumore oder Metastasen, degenerative, ischämische oder entzündliche Prozesse verursachte neurologische Symptome können durch Kontrastmittelgabe verstärkt werden. Diese Patienten haben ein erhöhtes Risiko für transiente neurologische Komplikationen.
Eine intravaskuläre Kontrastmittelinjektion kann Vasospasmen und daraus folgende Ischämie-Erscheinungen induzieren.
Angstzustände
Ein manifester Erregungszustand, Angstzustand oder Unwohlsein können kollaterale Wirkungen auslösen oder Kontrastmittelreaktionen verstärken. In solchen Fällen kann ein Sedativum verabreicht werden.
Alkoholismus, Drogenabhängigkeit, Begleittherapien mit Antikonvulsiva
Akuter oder chronischer Alkoholismus kann die Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke erhöhen und damit möglicherweise kontrastmittelbedingte Reaktionen des zentralen Nervensystems verursachen. Vorsicht ist wegen einer möglicherweise erniedrigten Reizschwelle auch bei Alkoholikern und Drogensüchtigen geboten.
Eine etwaige Therapie mit Antikonvulsiva darf nicht unterbrochen, sondern soll mit optimalen Dosen fortlaufend weitergeführt werden.
Vorbeugung des Risikos einer Thromboembolie
Eine Eigenschaft nichtionischer Röntgenkontrastmittel ist deren geringer Einfluss auf normale physiologische Bedingungen. In-vitro Studien haben gezeigt, dass nichtionische Kontrastmittel in vergleichbarer Konzentration eine schwächere gerinnungshemmende Wirkung haben als ionische Kontrastmittel. Das medizinische und das Hilfspersonal sollten dementsprechend instruiert werden, um während einer Angiographie einen längeren Kontakt zwischen Blut und Kontrastmittel in der Spritze und in den Kathetern zu vermeiden und die Katheter sind öfters zu spülen, um das Risiko einer Thromboembolie so gering wie möglich zu halten.
Kontrastmittelinduzierte Enzephalopathie
Bei Anwendung von Iomeprol ist über Enzephalopathie berichtet worden (siehe „Unerwünschte Wirkungen“).
Eine kontrastmittelinduzierte Enzephalopathie kann sich innerhalb von Minuten bis Stunden nach der Verabreichung von Iomeprol durch Symptome und Anzeichen einer neurologischen Dysfunktion wie Kopfschmerzen, Sehstörungen, kortikale Blindheit, Verwirrtheit, Krampfanfälle, Koordinationsverlust, Hemiparese, Aphasie, Bewusstlosigkeit, Koma und Hirnödem manifestieren und klingt im Allgemeinen innerhalb von Tagen ab.
Das Arzneimittel ist mit Vorsicht anzuwenden bei Patienten mit Erkrankungen, die die Integrität der Blut-Hirn-Schranke (BHS) beeinträchtigen und damit potenziell zu einer erhöhten Permeabilität der BHS für Kontrastmittel führen und das Risiko einer Enzephalopathie erhöhen. Bei Verdacht auf eine kontrastmittelinduzierte Enzephalopathie ist die Verabreichung von Iomeprol abzubrechen und eine angemessene medizinische Behandlung einzuleiten.
Automatisches Applikationssystem
Infusionsbehältnisse sind grundsätzlich nicht für die Mehrfachentnahme bestimmt. Soll das Arzneimittel mit einem automatischen Applikationssystem gegeben werden, muss dessen Eignung für die beabsichtigte Anwendung vom Medizinproduktehersteller belegt sein. Die Anwendungshinweise der Medizinprodukte sind unbedingt zu beachten. Bei Säuglingen und Kleinkindern verbietet sich der Einsatz eines automatischen Applikationssystems.
Anwendung in Körperhöhlen
Vor einer Hysterosalpingographie muss eine mögliche Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Bei Patienten mit akuter Pankreatitis und akuter Cholangitis ist eine ERCP mit Iomeron nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung durchzuführen. Eine Untersuchung darf erst 3 – 4 Wochen nach Abklingen akuter Symptome durchgeführt werden, ausgenommen, wenn sofortige therapeutische Massnahmen wie Entfernung eines obstruierenden Konkrements oder Überbrückung einer Stenose erforderlich sind.