Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

·Bevor mit einer Behandlung begonnen wird, müssen die Ursachen der Infertilität des Paares genau abgeklärt und mögliche Kontraindikationen für eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden. Insbesondere sollten Tumore der Hypophyse oder des Hypothalamus sowie endokrinologische Erkrankungen wie Hyperprolaktinämie, Hypothyreose oder Nebennierenrindeninsuffizienz ausgeschlossen werden.
·Vor Beginn der Behandlung sollte eine Untersuchung zum Ausschluss anatomischer Anomalien der Genitalorgane erfolgen.
·Ein primäres Gonadenversagen sollte durch Bestimmung der Gonadotropinspiegel ausgeschlossen werden.
·Eine Antikörperbildung gegen Follitropin oder andere vom Zellwirt stammende Proteine wurde unter der Therapie mit Puregon bisher nicht beobachtet.
·Spuren von Streptomycin und/oder Neomycin können in Puregon enthalten sein. Diese Antibiotika können bei entsprechend sensibilisierten Personen Überempfindlichkeitsreaktionen auslösen.
·Das in Puregon enthaltene Konservierungsmittel Benzylalkohol kann in seltenen Fällen allergische Reaktionen auslösen.
Bei Frauen
Ovarielles Hyperstimulationssyndrom (OHSS)
Eine gewisse Vergrösserung der Ovarien ist bei einer kontrollierten ovariellen Hyperstimulation zu erwarten. Ein OHSS, welches sich bei 5-6% der Patientinnen unter einer kontrollierten ovariellen Hyperstimulation entwickelt, stellt jedoch ein medizinisches Ereignis dar, das sich von einer unkomplizierten Vergrösserung der Ovarien unterscheidet. Bei einem OHSS kommt es infolge hoher Sexualsteroid-Konzentrationen zu einer erhöhten Gefässpermeabilität, was zu einer Flüssigkeitsverschiebung in den peritonealen und pleuralen, selten auch in den perikardialen Raum führen kann.
In jeder Einrichtung, in welcher ovarielle Stimulationsbehandlungen durchgeführt werden, sollte eine Standardbehandlung des OHSS implementiert sein und ggf. entsprechend durchgeführt werden.
Ein OHSS kann in drei Schweregraden auftreten:
·Klinische Zeichen eines leichten OHSS (Grad I) sind Unterleibsschmerzen und eine geringe Vergrösserung der Ovarien (auf 5-7cm). Leichte Fälle eines OHSS bilden sich meist spontan zurück. Die Patientin sollte sorgfältig überwacht werden, eine Therapie ist jedoch meist nicht erforderlich.
·Bei einem mittelschweren OHSS (Grad II) treten zusätzlich Abdominalschmerzen, Übelkeit und Diarrhoe sowie eine deutliche Vergrösserung der Ovarien (auf 8-10cm) und eventuell Ovarialzysten auf. Zusätzlich kann Aszites auftreten. In solchen Fällen ist eine klinische Überwachung sowie ggf. (bei stärkerer Hämokonzentration) ein intravenöser Volumenersatz angezeigt.
·Klinische Zeichen eines schweren OHSS (Grad III) sind eine Vergrösserung der Ovarien auf >12cm, grosse Ovarialzysten, akuter Abdominalschmerz, aufgetriebenes Abdomen, Aszites, Pleuraerguss, Hydrothorax, Dyspnoe, Salzretention, Oligurie, Hämokonzentration, hämatologische Veränderungen und Gewichtszunahme. In seltenen Fällen können im Zusammenhang mit einem OHSS auch venöse oder arterielle Thromboembolien auftreten. Vorübergehende Anomalien der Leberwerte, die auf eine hepatische Dysfunktion hindeuten (mit oder ohne morphologische Veränderungen bei einer Leberbiopsie), wurden ebenfalls im Zusammenhang mit OHSS berichtet. Weitere, sehr seltene Komplikationen eines OHSS stellen Ovarialtorsion und Hämoperitoneum dar.
Ein schweres OHSS kann lebensbedrohlich sein. Geeignete Massnahmen zur Erhaltung der Vitalfunktionen und Wiederherstellung des Elektrolyt-Gleichgewichtes sollten eingeleitet werden.
Ein OHSS tritt meist erst dann auf, wenn humanes Choriongonadotropin (hCG) verabreicht wurde oder eine Schwangerschaft eingetreten ist. Ein OHSS kann sich rasch (innerhalb von 24 Stunden bis hin zu einigen Tagen) entwickeln und zu einem schwerwiegenden medizinischen Notfall werden. Ein frühes OHSS tritt normalerweise innerhalb von 10 Tagen nach hCG-Verabreichung auf und kann mit einem übermässigen Ansprechen der Ovarien auf die Gonadotropin-Stimulation zusammenhängen. Ein spätes OHSS tritt mehr als 10 Tage nach der hCG Verabreichung auf, als Folge der hormonellen Veränderungen während einer Schwangerschaft. Aufgrund des Risikos für die Entwicklung eines OHSS sollten die Patientinnen über mindestens zwei Wochen nach hCG-Verabreichung beobachtet werden.
Frauen mit bekannten Risikofaktoren für eine starke ovarielle Reaktion können besonders anfällig für die Entwicklung eines OHSS während oder nach der Behandlung mit Puregon sein. Für Frauen im ersten Zyklus einer ovariellen Stimulation, bei denen die Risikofaktoren nur teilweise bekannt sind, wird eine engmaschige Überwachung (alle 1-2 Tage) auf mögliche Frühsymptome eines OHSS empfohlen.
Dabei sollten die jeweils aktuellen Therapieempfehlungen berücksichtigt werden. Um das Risiko eines OHSS zu reduzieren, sollten die empfohlene Follitropin beta-Dosis und das Behandlungsschema unbedingt eingehalten und das ovarielle Ansprechen engmaschig überwacht werden. Hierzu sollte vor und in regelmässigen Abständen während der Behandlung die Follikelentwicklung sonographisch überprüft werden. Eine Bestimmung der Estradiolspiegel im Serum kann ebenfalls angezeigt sein.
Bei einer ART besteht ein erhöhtes Risiko für ein OHSS ab 18 oder mehr Follikeln mit einem Durchmesser von ≥11 mm.
Patientinnen mit polyzystischem Ovarialsyndrom (PCOS) weisen ein erhöhtes Risiko für ein OHSS auf.
Auch bei einer einfachen ovariellen Stimulation kann ein OHSS auftreten, das entsprechende Risiko ist hier aber geringer. In diesem Fall wird das Risiko eines OHSS durch Einhaltung der empfohlenen Dosierung und Überwachungsintervalle reduziert. Ggf. sollte kein hCG verabreicht und die Patientin angewiesen werden, für mindestens 4 Tage auf Geschlechtsverkehr zu verzichten oder eine geeignete nicht-hormonale Kontrazeptionsmethode anzuwenden.
Die Patientin und ihr Partner müssen vor Beginn der Behandlung mit Puregon über das Risiko eines OHSS und die entsprechenden Symptome informiert werden.
Mehrlingsschwangerschaften
Nach einer Ovulationsinduktion mit gonadotropen Hormonen ist die Wahrscheinlichkeit einer Mehrlingsschwangerschaft gegenüber der spontanen Konzeption erhöht. Bei der Mehrzahl der Mehrlingsschwangerschaften handelt es sich um Zwillingsschwangerschaften.
Mehrlingsschwangerschaften (insbesondere jene höherer Ordnung) gehen mit einem erhöhten Risiko für Komplikationen bei Mutter und Kind einher (Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen, sowie niedriges Geburtsgewicht).
Bei anovulatorischen Frauen, die sich einer Ovulationsinduktion unterziehen, wird eine sorgfältige Überwachung der ovariellen Reaktion mittels transvaginaler Sonographie und ggf. eine Anpassung der Gonadotropindosis empfohlen, um das Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft zu minimieren. Eine Bestimmung der Estradiolspiegel im Serum kann ebenfalls angezeigt sein.
Bei Frauen, die sich einer ART unterziehen, hängt das Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft hauptsächlich von der Anzahl transferierter Embryonen ab. Die Häufigkeit von Mehrlingsschwangerschaften liegt unter solchen Programmen bei etwa 20%.
Die Patientin und ihr Partner sollten vor Beginn der Behandlung über das potentielle Risiko für eine Mehrlingsschwangerschaft aufgeklärt werden.
Ektopische Schwangerschaften
Infertile Frauen, die sich einer ART unterziehen, weisen eine erhöhte Inzidenz ektopischer Schwangerschaften auf. Es ist daher wichtig, frühzeitig das Vorliegen einer intrauterinen Schwangerschaft sonographisch zu bestätigen, insbesondere bei Patientinnen mit bekannten Tubenabnormalitäten.
Aborte
Bei Schwangerschaften im Rahmen assistierter Reproduktionsprogramme ist die Abortrate gegenüber der Allgemeinbevölkerung erhöht, liegt aber in derselben Grössenordnung wie bei der Gesamtheit der Frauen mit Fertilitätsstörungen.
Kongenitale Missbildungen
Die Häufigkeit von Missbildungen nach der assistierten Reproduktionstechnologie (ART) kann etwas höher sein als bei der natürlichen Konzeption. Dies kann im Zusammenhang mit unterschiedlichen Voraussetzungen bei den Eltern (z.B. Alter der Mutter, Spermienqualität) und der erhöhten Inzidenz von Mehrlingsschwangerschaften nach ART stehen. Es gibt keine Anzeichen, dass die Anwendung von Gonadotropinen während der ART an sich mit einem erhöhten Risiko an Missbildungen in Verbindung steht.
Ovarialtorsion
Es gibt Berichte über eine Ovarialtorsion nach Behandlung mit Gonadotropinen, einschliesslich Puregon. Die Ovarialtorsion steht möglicherweise in Zusammenhang mit anderen Risikofaktoren wie OHSS, Schwangerschaft, vorausgehenden abdominalen Operationen, Ovarialtorsion in der Anamnese, bestehenden oder vorausgehenden Ovarialzysten und polyzystischen Ovarien. Das Risiko einer Schädigung der Ovarien aufgrund der reduzierten Blutzufuhr kann durch eine frühe Diagnose und sofortige Detorsion reduziert werden.
Thromboembolische Ereignisse
Unter bzw. nach Behandlung mit Gonadotropin-Präparaten wie Puregon wurde (insbesondere in Verbindung mit einem OHSS, aber auch ohne Vorliegen einer Hyperstimulation) über thromboembolische Ereignisse berichtet. Bei Frauen mit bekannten Risikofaktoren für thromboembolische Ereignisse, wie positiver Eigen- oder Familienanamnese, Adipositas [Body-Mass-Index (BMI) >30 kg/m2] oder Thrombophilie, besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten venöser und/oder arterieller Thromboembolien während oder nach der Behandlung mit Gonadotropinen. Bei diesen Frauen sollte der Nutzen einer Gonadotropin-Verabreichung gegen die Risiken abgewogen werden. Es ist zu beachten, dass während einer Schwangerschaft das Risiko thromboembolischer Ereignisse ebenfalls erhöht ist.
Ovarielle und andere Neoplasien des Reproduktionssystems
Es liegen Berichte über Neoplasien der Ovarien und andere benigne und maligne Neoplasien des Reproduktionssystems bei Frauen vor, welche sich zur Behandlung ihrer Infertilität mehreren Behandlungszyklen unterzogen haben. Es ist nicht gesichert, ob die Behandlung mit Gonadotropinen das Risiko für diese Tumore bei infertilen Frauen erhöht.
Bei Männern
Zur Beurteilung des Behandlungserfolges beim Mann empfiehlt sich eine Untersuchung des Spermas 4-6 Monate nach Behandlungsbeginn.
Beim Mann sind erhöhte endogene FSH-Serumspiegel Anzeichen einer primären Hodenfunktionsstörung. Bei diesen Patienten bleibt ein Behandlungserfolg unter Puregon aus.