Dosierung/Anwendung

Die Behandlung sollte ausschliesslich von einem/einer in der Therapie der Hepatitis B oder C erfahrenen Arzt oder Ärztin eingeleitet werden. Interferone können ungewöhnliche Müdigkeit hervorrufen. Wenn das Arzneimittel vom Patienten selbst injiziert wird, sollte es vor der Schlafenszeit angewendet werden.
Es ist auch die vollständige Fachinformation derjenigen Arzneimittel zu beachten, die in Kombination mit Pegasys angewendet werden.
Übliche Dosierung
Um die Rückverfolgbarkeit von biotechnologisch hergestellten Arzneimitteln sicherzustellen, wird empfohlen Handelsname und Chargennummer bei jeder Behandlung zu dokumentieren.
Chronische Hepatitis B
Das empfohlene Therapieschema für Patienten mit chronischer Hepatitis B beträgt einmal wöchentlich 180 µg während 48 Wochen unter die Bauchhaut oder die Haut eines Oberschenkels. Die verfügbaren Daten zu den vergleichenden Wirkungen der Dosen 90 µg und 180 µg Pegasys über eine Dauer von 24 und 48 Wochen bei HBeAg-positiven Patienten zeigen, dass 180 µg während 48 Wochen im Vergleich zu den anderen Behandlungsarmen das wirksamste Therapieregime darstellt (siehe „Eigenschaften/Wirkungen“). Bezüglich einer Verlängerung der Behandlung über 48 Wochen hinaus liegen nur begrenzte Daten bei HBeAg-negativen Patienten (hauptsächlich Genotyp D) vor (siehe „Eigenschaften/Wirkungen“). Die Kombination Pegasys und Lamivudin zeigte keinen Vorteil gegenüber Pegasys-Monotherapie (siehe „Eigenschaften/Wirkungen“).
Chronische Hepatitis C
Zur Behandlung mit Pegasys alleine oder in Kombination mit anderen Arzneimitteln wie Ribavirin und/oder mit direkt wirkenden antiviralen Arzneimitteln (DAAs) (anti-HCV-Medikamente) wird die subkutane Gabe von 180 µg einmal wöchentlich unter die Bauchhaut oder die Haut eines Oberschenkels empfohlen.
Dauer der Behandlung bei chronischer Hepatitis C
Die Dauer der Kombinationstherapie mit Ribavirin für chronische Hepatitis C ist vom viralen Genotyp abhängig.
Mit HCV-Genotyp 1 infizierte Patienten, die in Woche 4 nachweisbare HCV-RNA haben, sollten ungeachtet der Viruslast vor der Behandlung eine Therapie mit einer Dauer von 48 Wochen erhalten. Eine Behandlung von 24 Wochen Dauer kann für Patienten in Betracht gezogen werden, die eine Infektion aufweisen mit Genotyp 1 mit niedriger Ausgangsviruslast (LVL) (£ 800’000 IU/ml) infiziert sind, oder mit Genotyp 4, die in Woche 4 HCV-RNA negativ werden und bis Woche 24 HCV-RNA negativ bleiben. Eine Gesamtbehandlungsdauer von 24 Wochen kann jedoch mit einem höheren Rückfallrisiko verbunden sein als eine Behandlungsdauer von 48 Wochen. Bei diesen Patienten sollten bei Entscheidungen über die Behandlungsdauer die Tolerabilität gegenüber Kombinationstherapie sowie zusätzliche Prognosefaktoren wie das Ausmass an Fibrose berücksichtigt werden. Eine Verkürzung der Behandlungsdauer bei Patienten mit Genotyp 1 und hoher Viruslast (HVL) (> 800’000 IU/ml) zu Beginn, die in Woche 4 HCV-RNA negativ werden und bis Woche 24 HCV-RNA negativ bleiben, sollte sogar noch vorsichtiger erwogen werden, da die begrenzten vorliegenden Daten darauf hinweisen, dass sich dies negativ auf das anhaltende virologische Ansprechen (Sustained virologic response, SVR) auswirken kann (siehe Tabelle 1 und „Klinische Wirksamkeit“).
Patienten mit Infektion durch den HCV-Genotyp 2 oder 3, bei denen sich nach 4 Wochen noch HCV-RNA nachweisen lässt, sind unabhängig von ihrer Viruslast vor der Behandlung während 24 Wochen zu behandeln. Eine 16-wöchige Behandlung kommt bei ausgewählten Patienten mit Infektion durch Genotyp 2 oder 3 in Betracht, die initial eine niedrige Viruslast haben und nach 4-wöchiger Behandlung HCV-negativ sind. Insgesamt ist möglicherweise die Rezidivquote bei 16-wöchiger Behandlung höher als bei Behandlung während 24 Wochen (siehe „Klinische Wirksamkeit“). Bei diesen Patienten sind die Verträglichkeit der kombinierten Therapie und zusätzliche klinische oder prognostische Faktoren wie der Schweregrad der Leberfibrose zu berücksichtigen, wenn eine Abweichung von der Standarddauer der Behandlung erwägt wird. Erhöhte Vorsicht in Bezug auf eine verkürzte Behandlungsdauer ist bei Patienten mit Infektion durch Genotyp 2 oder 3 und initial hoher Viruslast geboten, die innerhalb 4 Wochen HCV-negativ werden, da dies erhebliche nachteilige Auswirkungen auf das anhaltende virologische Ansprechen haben kann (siehe „Klinische Wirksamkeit“).
Für mit Genotyp 5 oder 6 infizierte Patienten sind nur begrenzte Daten verfügbar; deshalb wird eine Kombinationsbehandlung mit 1’000/1’200 mg Ribavirin von 48 Wochen Dauer empfohlen.
Tabelle 1:Dosierungsempfehlungen für Kombinationstherapie für HCV-Patienten

* RVR = rapid viral response (schnelles virologisches Ansprechen) HCV-RNA nicht nachweisbar in Woche 4 und HCV-RNA nicht nachweisbar in Woche 24;
** RVR = rapid viral response (schnelles virologisches Ansprechen) HCV-RNA-negativ innerhalb von 4 Wochen;
LVL = ≤ 800’000 IU/ml; HVL = > 800’000 IU/ml.
Früheres Therapieversagen bei chronischer Hepatitis C
Die empfohlene Dosierung von Pegasys in Kombination mit Ribavirin beträgt 180 μg einmal wöchentlich mittels subkutaner Injektion ins Abdomen oder in den Oberschenkel. Ribavirin sollte mit dem Essen eingenommen werden. Patienten mit < 75 kg Körpergewicht erhalten 1’000 mg und Patienten ≥ 75 kg erhalten 1’200 mg Ribavirin. Die empfohlene Therapiedauer beträgt 72 Wochen bei Patienten mit Genotyp 1 oder 4 und 48 Wochen bei denjenigen mit Genotyp 2 oder 3.
Die empfohlene Dauer der Pegasys-Monotherapie beträgt unabhängig vom Genotyp des Virus 48 Wochen.
HCV/HIV-Koinfektion
Die empfohlene Dosierung von Pegasys – allein oder in Kombination mit 800 mg Ribavirin – beträgt einmal wöchentlich 180 μg subkutan während 48 Wochen, unabhängig vom viralen Genotyp. Die Sicherheit und Wirksamkeit einer Kombinationstherapie mit Ribavirin in Dosen von mehr als 800 mg pro Tag sowie eine Behandlungsdauer von weniger als 48 Wochen sind nicht untersucht worden.
Voraussagbarkeit der Therapieantwort
Vorher unbehandelten (naive) Patienten
Bei Patienten mit Genotyp 1, die nicht innerhalb von 12 Wochen auf die Behandlung mit Pegasys allein oder in Kombination mit Ribavirin ansprechen (kein Abfall der HCV-RNA auf weniger als 50 IU/ml [entsprechend 100 Kopien/ml] oder um mindestens den Faktor 100 (2 log10) vom Ausgangswert) sollte der Abbruch der Therapie erwogen werden.
93 von 96 Patienten mit Genotyp 2/3 sprachen nach 12 Wochen Behandlung an. Bei Patienten, die unter der Behandlung mit Pegasys kein frühes virologisches Ansprechen innerhalb von 12 Therapiewochen erreichten, bestand nur eine sehr geringe Aussicht (< 5 %) auf ein anhaltendes virologisches Ansprechen im weiteren Therapieverlauf (siehe Tabelle 2).
Tabelle 2:Prognostische Beurteilung des virologischen Ansprechens nach 12 Wochen Behandlung mit dem empfohlenen Dosierungsschema bei der Kombinationstherapie

Eine ähnliche negative Prognose eines frühen virologischen Ansprechens innerhalb von 12 Wochen wurde bei HCV/HIVkoinfizierten Patienten beobachtet, die mit Pegasys allein oder in Kombination mit Ribavirin behandelt worden waren (100 % [130/130] bzw. 98 % [83/85]). Positive Prognose von 45 % (50/110) bzw. 70 % (59/84) wurden bei Patienten mit einer HCV/HIV-Koinfektion durch Viren des Genotyps 1 und der Genotypen 2/3 festgestellt, welche die Kombinationstherapie erhielten.
Frühere Non-Responder Patienten
Bei früheren Non-Respondern, die nicht innerhalb von 12 Wochen auf die Kombinationsbehandlung Pegasys/Ribavirin ansprechen, sollte der Abbruch der Therapie erwogen werden.
Bei Non-Responder Patienten, die in der klinischen Studie während 48 (Genotyp 2 und 3) oder 72 Wochen (Genotyp 1 und 4) erneut behandelt wurden, hat sich gezeigt, dass die Virussuppression in Woche 12 (HCV-RNA nicht nachweisbar, definiert als HCV-RNA < 50 I.E./ml) prädiktiv für anhaltendes virologisches Ansprechen ist. Der negative prädiktive Wert der viralen Suppression in Woche 12 bei 48- bzw. 72-wöchiger Behandlung ist 96 % (363/380) bzw. 96 % (324/339). Der positive prädiktive Wert bei 48- bzw. 72-wöchiger Behandlung ist 35 % (20/57) bzw. 57 % (57/100).
Abbruch der Behandlung
Ein Abbruch der Behandlung wird empfohlen, wenn nach 12 Wochen Therapie nicht mindestens eine 2 log10-Reduktion im Vergleich zum Ausgangswert oder das Resultat ‚HCV-RNA nicht nachweisbar‘ erreicht ist (siehe „Voraussagbarkeit der Therapieantwort“). Die Therapie sollte ebenfalls abgebrochen werden, wenn die Patienten in Woche 24 nicht das Resultat ‚HCV-RNA nicht nachweisbar‘ erreicht haben.
Dosisanpassung oder Abbruch der Behandlung aufgrund unerwünschter Wirkungen/Interaktionen
Allgemein
Wird eine Dosisanpassung aufgrund mässiger bis schwerwiegender unerwünschter Wirkungen (klinische Befunde bzw. Laborbefunde) erforderlich, so erweist sich eine erste Dosissenkung auf 135 µg im Allgemeinen als ausreichend. In einigen Fällen ist jedoch eine Reduzierung auf 90 oder 45 µg notwendig. Dosissteigerungen bis zur Anfangsdosierung können in Erwägung gezogen werden, wenn die unerwünschten Wirkungen abklingen (siehe „Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen“ und „Unerwünschte Wirkungen“).
Blutbild (siehe auch Tabelle 3)
Eine Dosissenkung empfiehlt sich, wenn weniger als 750/mm3 Neutrophile gezählt werden. Bei Patienten mit absoluten Neutrophilenwerten von unter 500/mm3 sollte die Behandlung ausgesetzt werden, bis die absoluten Neutrophilenwerte wieder auf über 1’000/mm3 gestiegen sind. Die Therapie sollte in diesem Fall zunächst mit einer Dosis von 90µg Pegasys wieder eingeleitet und die Neutrophilen-Werte überwacht werden.
Eine Dosisreduktion auf 90µg empfiehlt sich, wenn die Thrombozytenzahl auf unter 50’000/mm3 absinkt. Fällt die Thrombozytenzahl auf unter 25’000/mm3 ab, wird die Beendigung der Therapie empfohlen.
Zur Beherrschung einer Anämie infolge der Behandlung bei Hepatitis C wird insbesondere Folgendes empfohlen: Ribavirin sollte auf 600 mg/Tag reduziert werden (200 mg morgens und 400 mg abends), wenn einer der folgenden Punkte zutrifft: (1) ein Patient ohne signifikante kardiovaskuläre Erkrankung erleidet einen Abfall des Hämoglobinwertes auf < 10 g/dl und ≥ 8,5 g/dl, oder (2) ein Patient mit einer stabilen kardiovaskulären Erkrankung erleidet einen Abfall des Hämoglobinwertes um ≥ 2 g/dl innerhalb von vier Wochen zu irgend einem Zeitpunkt während der Therapie. Eine Rückkehr zur ursprünglichen Dosierung wird nicht empfohlen. Ribavirin sollte abgesetzt werden, wenn einer der folgenden Punkte zutrifft: (1) ein Patient ohne signifikante kardiovaskuläre Erkrankung erleidet einen gesicherten Abfall des Hämoglobinwertes auf < 8,5 g/dl; (2) ein Patient mit stabiler kardiovaskulärer Erkrankung behält einen Hämoglobinwert von < 12 g/dl trotz reduzierter Dosis über 4 Wochen. Bei einer Rückkehr auf Normalwerte kann die Behandlung mit Ribavirin 600 mg täglich wieder aufgenommen und nach Ermessen des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin auf 800 mg täglich erhöht werden. Jedoch ist eine Rückkehr zur ursprünglichen Dosierung nicht empfehlenswert.
Tabelle 3:Dosisänderung bei unerwünschten Wirkungen (für weitere Hinweise siehe auch Text oben)

Im Fall einer Unverträglichkeit gegen Ribavirin sollte Pegasys als Monotherapie weitergeführt werden (siehe „Dosierung/Anwendung“).
Wenn Pegasys in Kombination mit Ribavirin angewendet werden soll, beachten Sie bezüglich der Dosisanpassung aufgrund von unerwünschten Wirkungen auch die Fachinformation von Ribavirin.
Leberfunktion
Schwankungen in den pathologischen Werten der Leberfunktionstests sind bei einer chronischen Hepatitis häufig. Wie bei anderen alfa-Interferonen wurden während einer Therapie mit Pegasys, auch bei Besserung des virologischen Befundes, Anstiege der ALT-Spiegel über den Ausgangswert hinaus beobachtet. Bei progredientem ALT-Anstieg über die Ausgangswerte hinaus bei Patienten mit Hepatitis C sollte die Dosis zunächst auf 135 µg gesenkt werden. Steigen die ALT-Werte trotz Dosisreduktion weiter an oder werden gleichzeitig erhöhte Bilirubin-Konzentrationen oder Leberdekompensation nachgewiesen, sollte die Therapie abgesetzt werden (siehe „Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen“).
Bei Patienten mit chronischer Hepatitis B ist es nicht ungewöhnlich, dass die ALT-Konzentrationen vorübergehend Spitzenwerte erreichen, die um mehr als das Zehnfache über der Obergrenze des Normbereichs liegen. Diese können auf eine Immunclearance (Serokonversion) hinweisen. Während der Episoden mit ALT-Spitzenwerten sollte bei der weiteren Behandlung eine häufigere Kontrolle der Leberfunktion erwogen werden. Wird die Dosis von Pegasys verringert oder die Verabreichung vorübergehend eingestellt, kann die gewohnte Behandlung nach Normalisierung der ALT-Werte wieder aufgenommen werden (siehe „Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen“).
Spezielle Dosierungsanweisungen
Patienten mit Leberfunktionsstörungen
Es konnte gezeigt werden, dass Pegasys bei Patienten mit kompensierter Zirrhose (z.B. Child-Pugh-Klassifikation A) wirksam und unbedenklich ist. Pegasys wurde bei Patienten mit dekompensierter Zirrhose (z.B. Child-Pugh-Klassifikation B/C oder blutende Ösophagusvarizen) nicht untersucht (siehe „Kontraindikationen“).
Die Child-Pugh-Klassifikation unterteilt die Patienten in die Gruppen A, B und C, oder „leicht“, „mässig“ und „schwer“, entsprechend den Punktwerten 5-6, 7-9 beziehungsweise 10-15.
Abgeänderte Bewertung

* Einteilung nach Trey, Burns und Saunders (1996).
Patienten mit Nierenfunktionsstörungen
Bei erwachsenen Patienten mit leicht bis mässig eingeschränkter Nierenfunktion ist keine Dosisanpassung erforderlich.
Bei erwachsenen Patienten mit schwer eingeschränkter Nierenfunktion wird eine reduzierte Dosis von 135 µg Pegasys einmal wöchentlich empfohlen.
Bei erwachsenen Patienten mit einer Nierenerkrankung im Endstadium sollte eine Anfangsdosis von 135 µg einmal wöchentlich angewendet werden (siehe „Kinetik spezieller Patientengruppen“).
Unabhängig von der Anfangsdosis oder dem Grad der Nierenfunktionseinschränkung sollten die Patienten überwacht werden, und bei Auftreten von Nebenwirkungen muss die Dosierung von Pegasys im Verlauf der Therapie entsprechend reduziert werden (siehe „Eigenschaften/Wirkungen“, „Klinische Wirksamkeit“).
Bei Patienten mit einer Nierenerkrankung im Endstadium, die hämodialysiert werden, ist die Pegasys-Clearence um 25 % bis 45 % reduziert, und eine Dosis von 135 µg führt bei Erstapplikation zu einer ähnlichen Exposition wie eine Dosis von 180 µg bei Patienten mit normaler Nierenfunktion.
Es wird empfohlen, Pegasys bei solchen Patienten vorsichtig einzusetzen, die Patienten engmaschig zu überwachen und die Dosierung von Pegasys bei Auftreten von unerwünschten Wirkungen entsprechend zu reduzieren.
Für die Kombinationstherapie Pegasys + Ribavirin ist die Fachinformation für Ribavirin genau zu beachten.
Kinder und Jugendliche
Die Unbedenklichkeit und Wirksamkeit von Pegasys sind zurzeit bei Patienten unter 18 Jahren nicht nachgewiesen.
Art der Anwendung
Subkutane Anwendung.