Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Bevor eine pharmakologische Behandlung in Betracht gezogen wird, sollten das Vorliegen einer erektilen Dysfunktion gesichert und mittels Anamnese und körperlicher Untersuchung die möglichen zugrunde-liegenden Ursachen ermittelt werden.
Herz-Kreislauf-System
Vor Beginn einer Behandlung der erektilen Dysfunktion sollte der Arzt bzw. die Ärztin den kardiovaskulären Status des Patienten überprüfen, da sexuelle Aktivität mit einem gewissen kardialen Risiko verbunden ist (siehe «Kontraindikationen»).
Avanafil hat vasodilatatorische Eigenschaften, die zu einem vorübergehenden leichten Blutdruckabfall führen und dadurch die blutdrucksenkende Wirkung von Nitraten verstärken (siehe auch «Kontraindikationen» und «Interaktionen»). Es ist nicht bekannt, welcher Zeitabstand zur Einnahme von Spedra eingehalten werden muss, bevor ggf. Nitrate sicher angewendet werden können.
Stimulatoren der Guanylatcyclase (wie Riociguat) bewirken ebenso wie PDE5-Inhibitoren Veränderungen des intrazellulären cGMP. Trotz unterschiedlichem Wirkmechanismus wirken beide Substanzklassen vasodilatatorisch. Wenn bei Kombination beider Wirkprinzipien der cGMP-Spiegel ansteigt, ist ein additiver Effekt auf den systemischen Blutdruck mit erhöhtem Risiko für eine symptomatische Hypotonie zu erwarten (siehe auch «Interaktionen»). Spedra darf daher nicht zusammen mit Stimulatoren der Guanylatcyclase angewendet werden (siehe «Kontraindikationen»).
Patienten mit einer Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts, z.B. einer Aortenstenose oder einer idiopathischen hypertrophen Subaortenstenose, sowie solche mit einer stark beeinträchtigten autonomen Kontrolle des Blutdrucks können auf die Wirkung von Vasodilatoren, einschliesslich PDE5-Inhibitoren, besonders empfindlich reagieren.
Der Patient sollte beraten werden, welche Massnahmen im Fall einer orthostatischen Hypotonie zu ergreifen sind.
Bei Patienten, welche PDE5-Hemmer anwendeten, wurde über schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse wie Myokardinfarkte, Tachykardien, ventrikuläre Arrhythmien, transitorische ischämische Attacken und Schlaganfälle sowie über Fälle von plötzlichem Herztod berichtet. In den meisten Fällen wiesen die betroffenen Patienten vorbestehende kardiovaskuläre Erkrankungen oder Risikofaktoren auf. Viele dieser Ereignisse traten während oder kurz nach der sexuellen Aktivität auf. Über einen möglichen Kausalzusammenhang mit der Anwendung von PDE5-Hemmern ist bis heute keine Aussage möglich.
Priapismus
Unter Anwendung von PDE5-Inhibitoren wurde über das Auftreten eines Priapismus berichtet. Priapismus stellt einen urologischen Notfall dar. Patienten, deren Erektion 4 Stunden oder länger andauert, sollten angewiesen werden, umgehend einen Arzt aufzusuchen. Falls der Priapismus nicht umgehend behandelt wird, kann dies zur Schädigung des Penisgewebes und zu dauerhaftem Potenzverlust führen. Avanafil sollte bei Patienten mit anatomischer Deformation des Penis (beispielsweise Angulation, Schwellkörperfibrose oder Induratio penis plastica) sowie bei Patienten mit Erkrankungen, die sie für Priapismus prädestinieren (wie z.B. Sichelzellanämie, Multiples Myelom oder Leukämie), mit Vorsicht angewendet werden.
Okuläre Risiken
In einer grossen epidemiologischen Studie fanden sich Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für eine Netzhautablösung bei regelmässiger Anwendung von PDE5-Inhibitoren.
In zwei grossen epidemiologischen Studien (mit case-crosssover-Design) wurde das Risiko für eine NAION jeweils innerhalb von 5 Halbwertzeiten nach der Einnahme bei Patienten mit bedarfsweiser Anwendung von PDE5-Inhibitoren (Sildenafil, Tadalafil oder Vardenafil) untersucht. Beide Studien fanden in diesem Zeitraum (bei Avanafil entspricht dies etwa 2 Tagen) eine Verdopplung des Risikos.
Eine NAION stellt ein seltenes Ereignis dar. In der Allgemeinbevölkerung wird ihre Häufigkeit bei Männern ≥50 Jahre auf 2,5-11,8 Fälle pro 100'000 Männer pro Jahr geschätzt. Die o.g. Studie schätzte, dass bei Männern, welche einen PDE5-Inhibitor wöchentlich zur Therapie einer erektilen Dysfunktion anwenden, mit 3 zusätzlichen Fällen pro 100'000 Männern pro Jahr gerechnet werden muss.
Eine NAION geht mit einer Verminderung der Sehkraft, unter Umständen bis zum permanenten Verlust des Sehvermögens, einher. Die Möglichkeit eines NAION ist daher bei der Nutzen-Risiko-Abwägung zu berücksichtigen, insbesondere bei Patienten, welche weitere Risikofaktoren für ein NAION aufweisen. Hierzu gehören Alter über 50 Jahre, arterielle Hypertonie, Diabetes, Hyperlipidämie, Rauchen und Koronarangiopathien sowie eine geringe Cup/Disc-Ratio («crowded disc»). Bei Auftreten entsprechender Sehstörungen sollte ein NAION in die Differentialdiagnose einbezogen werden.
Der Patient ist darauf hinzuweisen, bei Auftreten eines plötzlichen Sehverlusts auf einem oder beiden Augen alle PDE5-Hemmer, einschliesslich Spedra, sofort abzusetzen und sich in ärztliche Behandlung zu begeben. Ärzte sollten ihre Patienten auch darüber aufklären, dass Personen, bei denen eine NAION bereits an einem Auge aufgetreten ist, ein erhöhtes NAION-Risiko aufweisen.
Hörvermögen
Im Zusammenhang mit der Einnahme von PDE5-Inhibitoren wurde über Fälle einer plötzlichen Reduktion bzw. eines Verlustes des Hörvermögens berichtet, die teilweise mit Tinnitus und/oder Schwindelgefühl einhergingen. Es ist nicht bekannt, ob diese Ereignisse einen kausalen Zusammenhang mit der Anwendung von PDE5-Inhibitoren aufweisen. Der Patient sollte darauf hingewiesen werden, im Falle einer plötzlichen Abnahme des Hörvermögens die Einnahme von PDE5-Inhibitoren wie Avanafil abzubrechen und umgehend einen Arzt aufzusuchen.
Hämostase
In vitro-Untersuchungen an menschlichen Thrombozyten deuten darauf hin, dass PDE5-Inhibitoren selbst keine Wirkung auf die Thrombozytenaggregation haben, in supratherapeutischen Dosen jedoch die aggregationshemmende Wirkung des Stickstoffmonoxid-Donators Natriumnitroprussid verstärken. Klinische Studien mit Avanafil zu einem möglichen Einfluss auf die Blutungszeit liegen nicht vor.
Daten zur Anwendung von Avanafil bei Patienten mit Blutgerinnungsstörungen oder aktiven peptischen Ulzera liegen nicht vor. Deshalb sollte Avanafil bei solchen Patienten nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Bewertung angewendet werden.
Komedikation mit Alphablockern
Die gleichzeitige Anwendung von Alphablockern und Avanafil kann aufgrund der additiven vasodilatatorischen Effekte bei manchen Patienten zu einer symptomatischen Hypotonie führen (siehe «Interaktionen»). Folgendes sollte berücksichtigt werden:
·Eine Behandlung mit Spedra sollte nur begonnen werden, wenn der Patient stabil auf die Alphablocker-Therapie eingestellt ist. Bei diesen Patienten sollte die Avanafil-Einnahme mit der niedrigsten Dosis von 50 mg begonnen werden.
·Bei Patienten, die bereits Spedra anwenden, sollte die Therapie mit einem Alphablocker mit dessen niedrigster Dosis begonnen werden. Eine schrittweise Steigerung der Alphablocker-Dosis kann bei gleichzeitiger Einnahme von Avanafil mit einer weiteren Senkung des Blutdrucks einhergehen.
·Die Sicherheit der gleichzeitigen Einnahme von Avanafil und Alphablockern kann durch weitere Variablen (wie intravaskuläre Volumendepletion) sowie durch andere blutdrucksenkende Arzneimittel beeinflusst werden.
Komedikation mit CYP3A4-Inhibitoren
Die gleichzeitige Anwendung von Avanafil mit potenten CYP3A4-Inhibitoren wie Itraconazol, Clarithromycin oder Ritonavir ist kontraindiziert.
Bei gleichzeitiger Anwendung mässig starker CYP3A4-Inhibitoren (wie Erythromycin oder Fluconazol) sollte eine Maximaldosis von 100 mg Avanafil nicht überschritten werden (siehe «Dosierung/Anwendung» und «Interaktionen»).
Gleichzeitige Anwendung anderer Arzneimittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion
Die Sicherheit und Wirksamkeit einer Kombination von Spedra mit anderen PDE5-Inhibitoren oder anderen Arzneimitteln zur Behandlung der erektilen Dysfunktion wurden nicht untersucht. Der Patient sollte darüber informiert werden, Spedra nicht in Kombination mit solchen Arzneimitteln anzuwenden.
Alkohol
Der Konsum von Alkohol während der Anwendung von Avanafil kann das Risiko einer symptomatischen Hypotonie erhöhen (siehe «Interaktionen»). Der Patient sollten darüber aufgeklärt werden, dass der Konsum von Alkohol während der Anwendung von Avanafil das Risiko für das Auftreten von Schwindel, Hypotonie und Synkopen erhöhen kann.
Avanafil wurde bei Patienten, deren erektile Dysfunktion auf eine Rückenmarksverletzung oder andere neurologische Erkrankungen zurückzuführen ist, nicht untersucht.
Zur Sicherheit und Wirksamkeit von Avanafil bei Patienten mit schwerer Nieren- oder Leberfunktionsstörung liegen keine Daten vor.