Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

TOBI sollte bei Patienten mit bekannter oder vermuteter renaler, auditorischer, vestibulärer oder neuromuskulärer Dysfunktion oder mit schwerer aktiver Hämoptyse mit Vorsicht eingesetzt werden.
Bronchospasmen
Im Rahmen einer Inhalation von Arzneimitteln können Bronchospasmen auftreten, die auch in Zusammenhang mit vernebeltem Tobramycin berichtet wurden. Die erste TOBI-Dosis sollte unter Aufsicht verabreicht werden, wobei vor der Inhalation ein Broncholytikum eingesetzt werden sollte, falls dieses zum gegenwärtigen Regime des betreffenden Patienten gehört. Das forcierte Expirationsvolumen (FEV1) sollte vor und nach der Vernebelung gemessen werden. Wenn bei einem Patienten, der nicht mit einem Broncholytikum behandelt wurde, Hinweise auf Therapie-induzierte Bronchospasmen auftreten, sollte der Test zu einem anderen Zeitpunkt mit der Verabreichung eines Broncholytikums wiederholt werden. Bronchospasmen trotz Einsatz einer spasmolytischen Therapie können Zeichen einer allergischen Reaktion sein. Sollte der Verdacht auf eine allergische Reaktion aufkommen, ist die Therapie mit TOBI abzubrechen. Bronchospasmen sollten wie medizinisch angezeigt behandelt werden.
Neuromuskuläre Störungen
TOBI sollte bei Patienten mit neuromuskulären Störungen wie Myasthenia gravis oder Morbus Parkinson mit besonderer Vorsicht eingesetzt werden. Aminoglykoside können wegen eines potenziellen Kurare-artigen Effekts auf die neuromuskuläre Funktion die Muskelschwäche verschlimmern.
Nephrotoxizität
Obwohl Nephrotoxizität mit der Aminoglykosid-Therapie in Zusammenhang gebracht worden ist, wurden in klinischen Studien mit TOBI keine Hinweise auf Nephrotoxizität beobachtet.
Bei Patienten mit bekannter oder vermuteter Nierenfunktionsstörung sollte das Produkt mit Vorsicht eingesetzt werden und die Serumkonzentrationen von Tobramycin sollten überwacht werden. Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung, also Serumkreatinin ≥2 mg/dl, wurden in die klinischen Studien nicht aufgenommen.
Vor Beginn der Behandlung mit TOBI ist die Nierenfunktion zu beurteilen. Nach jeweils sechs kompletten Behandlungszyklen mit TOBI (180 Tage Behandlung mit vernebeltem Aminoglykosid) ist eine erneute Bestimmung des Harnstoff- und Kreatininspiegels angezeigt. Wenn Hinweise auf Nephrotoxizität auftreten, sollte jede Form der Behandlung mit Tobramycin abgesetzt werden, bis die minimalen Serumkonzentrationen unter 2 µg/ml gefallen sind. Die Behandlung mit TOBI kann daraufhin nach ärztlichem Ermessen wieder aufgenommen werden.
Patienten, die gleichzeitig mit parenteralen Aminoglykosiden behandelt werden, sollten wie klinisch angezeigt, überwacht werden, unter Beachtung eines eventuellen Risikos kumulativer Toxizität. Eine Messung der Serumspiegel ist in Betracht zu ziehen. Zur Überwachung der Tobramycin-Serumspiegel siehe unten («Laboruntersuchungen»).
Ototoxizität
Im Zusammenhang mit Aminoglykosiden ist über eine sich sowohl auditorisch als auch vestibulär manifestierende Ototoxizität berichtet worden. Vestibuläre Toxizität kann sich durch Benommenheit, Ataxie oder Schwindelanfälle äussern.
In kontrollierten klinischen Studien mit TOBI trat keine anhand von Beschwerden über Hörverlust oder von audiometrischen Beurteilungen gemessene Ototoxizität auf. In offenen Studien und nach den seit Markteinführung gesammelten Erkenntnissen erlitten einige Patienten mit anamnestisch bekanntem, längerem, vorangegangenen oder gleichzeitigen i.v.-Gebrauch von Aminoglykosiden einen Hörverlust. Es konnte keine ursächliche Beziehung zu TOBI hergestellt werden.
Der behandelnde Arzt sollte in Betracht ziehen, dass Aminoglykoside zur Schädigung des Vestibulums und der Cochlea führen können, und daher während der Behandlung mit TOBI in regelmässigen Abständen entsprechende audiologische Tests durchführen. Bei Patienten mit einem Prädispositionsrisiko aufgrund einer vorangegangenen, längeren systemischen Aminoglykosid-Behandlung kann es notwendig sein, vor Einleitung der Behandlung mit TOBI eine audiologische Beurteilung in Betracht zu ziehen. Das Einsetzen von Tinnitus sollte Vorsicht gebieten, da er ein Warnsymptom für Ototoxizität darstellt. Wenn ein Patient während der Aminoglykosid-Therapie über Tinnitus oder Hörverlust berichtet, sollte der behandelnde Arzt eine audiologische Abklärung veranlassen.
Patienten, die gleichzeitig parenteral mit Aminoglykosiden behandelt werden, sollten, unter Beachtung eines eventuellen Risikos kumulativer Toxizität, wie klinisch angezeigt, überwacht werden.
Zur Überwachung der Tobramycin-Serumspiegel siehe unten («Laboruntersuchungen»).
Risiko der Ototoxizität aufgrund mitochondrialer DNA-Varianten
Fälle von Ototoxizität mit Aminoglykosiden wurden bei Patienten mit bestimmten Varianten im mitochondrial kodierten 12S rRNA-Gen (MT-RNR1), insbesondere der Variante m.1555A>G, beobachtet. Bei einigen Patienten trat Ototoxizität auf, selbst wenn die Aminoglykosid-Serumspiegel innerhalb des empfohlenen Bereichs lagen. Mitochondriale DNA-Varianten variiert je nach Bevölkerung, wird aber auf etwa 1-2% geschätzt und der Anteil der Varianten-Träger, die Ototoxizität entwickeln können, sowie der Schweregrad der Ototoxizität sind unbekannt. Bei bekannter Ototoxizität durch Aminoglykoside in der Vorgeschichte der Mutter oder einer bekannten mitochondrialen DNA-Variante beim Patienten sollten andere Behandlungen als Aminoglykoside in Betracht gezogen werden, es sei denn, das erhöhte Risiko eines dauerhaften Hörverlusts wird durch die Schwere der Infektion und den Mangel an sicheren und wirksamen Alternativtherapien aufgewogen.
Antibiotische Begleitmedikation
Tobramycin-Serumspiegel sollten bei Patienten überwacht werden, die gleichzeitig eine parenterale Aminoglykosidtherapie (oder andere Arzneimittel, welche die renale Exkretion beeinflussen können) erhalten. Solche Patienten sind unter Berücksichtigung des Risikos einer kumulativen Toxizität klinisch adäquat zu überwachen (siehe unten «Laboruntersuchungen»).
Laboruntersuchungen - Serumspiegel
Die Tobramycin-Serumspiegel sollten bei Patienten mit bekannten oder vermuteten Hör- oder Nierenfunktionsstörung überwacht werden. Tritt unter Behandlung mit TOBI Oto- oder Nephrotoxizität auf, so ist die Therapie mit Tobramycin zu unterbrechen, bis der Serumspiegel unter 2 μg/ml fällt.
Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion, die mit TOBI behandelt werden, sind die Tobramycin-Serumspiegel eine Stunde nach Dosisverabreichung ca. 1 μg/ml.
Das Blut für die Messung des Tobramycin-Serumspiegels ist mittels Venenpunktion und nicht durch Punktion der Fingerkuppe zu entnehmen. Eine Kontamination der Fingerhaut mit Tobramycin kann zu einem falsch erhöhten Wert des Serumspiegels dieses Medikaments führen. Auch mittels Waschen der Hände vor der Blutentnahme lässt sich diese Kontamination nicht völlig vermeiden.
Haemoptysis
Die Inhalation von vernebelten Lösungen kann einen Hustenreflex auslösen. Der Einsatz von TOBI bei Patienten mit aktiver, schwerer Haemoptysis sollte nur dann erfolgen, wenn nach Einschätzung des Arztes der Nutzen der Behandlung gegenüber dem Risiko der Auslösung weiterer Blutungen überwiegt.
Mikrobiologische Resistenz
In klinischen Studien mit TOBI zeigten manche Patienten eine Erhöhung der MHK bei getesteten P. aeruginosa-Isolaten. Es besteht ein theoretisches Risiko, dass Patienten, die mit Tobramycin behandelt wurden, das durch einen Vernebler verabreicht war, P. aeruginosa-Stämme entwickeln könnten, die sich möglicherweise gegenüber intravenös verabreichtem Tobramycin als resistent erweisen (siehe «Eigenschaften/Wirkungen»).
Umstellung auf anderes Arzneimittel
Bei Umstellung der Therapie auf eine andere Darreichungsform und/oder ein anderes Arzneimittel mit gleichem Wirkstoff ist Vorsicht geboten. Der Patient sollte adäquat kontrolliert werden.