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Fachinformation zu Stribild®:Gilead Sciences Switzerland Sàrl
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Zusammensetzung

Wirkstoffe: Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabin und Tenofovirdisoproxil (als Fumarat).
Hilfsstoffe: Laktose-Monohydrat, color.: Indigocarmin (E132); Excip. pro compresso obducto.
Eine Stribild Filmtablette enthält 10,9 mg Laktose-Monohydrat.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Filmtabletten zu 150 mg Elvitegravir, 150 mg Cobicistat, 200 mg Emtricitabin und 245 mg Tenofovirdisoproxil (entsprechend 300 mg Tenofovirdisoproxilfumarat).

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Stribild ist als komplettes Behandlungsregime bei antiretroviral naiven Erwachsenen mit HIV-1-Infektion indiziert.

Dosierung/Anwendung

Die Therapie soll nur durch einen Arzt bzw. eine Ärztin eingeleitet werden, der bzw. die in der Behandlung der HIV-Infektion erfahren ist.
Erwachsene: Die empfohlene Dosis von Stribild beträgt eine Tablette einmal täglich zusammen mit einer Mahlzeit (siehe «Pharmakokinetik»). Die Filmtablette darf weder zerkaut noch zerdrückt werden.
Falls der Patient die Einnahme einer Dosis Stribild ausgelassen hat und dies innerhalb der ersten 18 Stunden nach dem üblichen Einnahmezeitpunkt bemerkt, muss er die Einnahme von Stribild so bald wie möglich zusammen mit einer Mahlzeit nachholen und mit dem gewohnten Dosierungsschema fortsetzen. Falls der Patient die Einnahme einer Dosis Stribild ausgelassen hat und dies erst 18 Stunden oder später bemerkt und es fast Zeit für die nächste Dosis ist, sollte der Patient die versäumte Dosis nicht mehr nachholen, sondern einfach mit dem üblichen Dosierungsschema fortsetzen.
Falls sich der Patient innerhalb einer Stunde nach Einnahme von Stribild erbricht, ist eine weitere Tablette einzunehmen. Erfolgt das Erbrechen mehr als eine Stunde nach Einnahme von Stribild, braucht der Patient keine weitere Tablette einzunehmen.
Kinder und Jugendliche: Stribild wird für die Anwendung bei Patienten unter 18 Jahren nicht empfohlen, da Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit fehlen (siehe «Pharmakokinetik»).
Ältere Patienten: Es liegen keine Daten vor, die eine Dosisempfehlung für Patienten über 65 Jahren erlauben (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Eigenschaften/Wirkungen»). Stribild sollte bei älteren Patienten mit Vorsicht angewendet werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Nierenfunktionsstörung: Bei Patienten mit einer geschätzten Kreatinin-Clearance unter 70 ml/min sollte keine Behandlung mit Stribild begonnen werden. Stribild soll abgesetzt werden, wenn die geschätzte Kreatinin-Clearance während der Behandlung mit Stribild auf einen Wert unter 50 ml/min abfällt, weil das Dosierungsintervall von Emtricitabin und Tenofovirdisoproxilfumarat angepasst werden muss und dies mit der Fixkombinationstablette nicht möglich ist (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Pharmakokinetik»).
Leberfunktionsstörung: Eine Dosisanpassung von Stribild bei Patienten mit einer leichten oder mittelschweren Leberfunktionsstörung (Klasse A bzw. B nach Child-Pugh) ist nicht erforderlich. Stribild wurde bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung (Klasse C nach Child-Pugh) nicht untersucht. Deshalb wird die Anwendung von Stribild bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung nicht empfohlen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Pharmakokinetik»).
Wenn Stribild bei Patienten, die mit HIV und HBV koinfiziert sind, abgesetzt wird, sollten diese Patienten engmaschig auf Anzeichen einer Exazerbation der Hepatitis hin überwacht werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegenüber den Wirkstoffen oder einem der Hilfsstoffe.
Die gleichzeitige Anwendung mit den folgenden Arzneimitteln ist kontraindiziert, da es potenziell zu schwerwiegenden und/oder lebensbedrohlichen Ereignissen oder zu einem Verlust des virologischen Ansprechens und einer möglichen Resistenz gegenüber Stribild kommen kann (siehe «Interaktionen»):
·Alpha-1-Adrenozeptor-Antagonisten: Alfuzosin
·Antiarrhythmika: Amiodaron, Chinidin
·Antibiotika gegen Mykobakterien: Rifampicin, Rifabutin
·Antikonvulsiva: wie Carbamazepin, Oxcarbazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Topiramat
·Arzneimittel, die die gastrointestinale Motilität beeinflussen: Cisaprid
·Endothelinrezeptor-Antagonisten: Bosentan
·Ergot-Derivate: Dihydroergotamin, Ergometrin, Ergotamin
·HMG-CoA-Reduktasehemmer: Lovastatin, Simvastatin
·Neuroleptika: Pimozid
·Orale direkte Thrombin-Inhibitoren: Dabigatran
·PDE-5-Hemmer: Sildenafil zur Behandlung der pulmonal-arteriellen Hypertonie und Vardenafil
·Pflanzliche Arzneimittel: Johanniskraut (Hypericum perforatum)
·Sedativa/Hypnotika: oral verabreichtes Midazolam, Triazolam, Clorazepat, Diazepam, Flurazepam
·Systemische Glukokortikoide: Dexamethason

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Generalisierte motorische Schwäche:
Eine generalisierte motorische Schwäche wurde sehr selten bei Patienten beobachtet, die eine antiretrovirale Kombinationstherapie (ART) mit Nukleosid-Analoga erhielten. Viele der Fälle, aber nicht alle, traten im Rahmen einer Laktatazidose auf. Diese motorische Schwäche kann klinisch ein Guillain-Barré-Syndrom inklusive Atemlähmung imitieren. Die Symptome können nach Beendigung der Therapie gegebenenfalls weiter bestehen bzw. sich weiter verschlechtern (siehe auch «Unerwünschte Wirkungen»).
Nierenfunktion:
Emtricitabin und Tenofovir werden primär über die Nieren durch eine Kombination von glomerulärer Filtration und aktiver tubulärer Sekretion ausgeschieden. Bei der Anwendung von Tenofovirdisoproxilfumarat wurden Nierenversagen, Nierenfunktionsstörung, erhöhtes Kreatinin, Hypophosphatämie und proximale renale Tubulopathie (einschliesslich Fanconi-Syndrom) beobachtet (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Cobicistat kann einen leichten Anstieg des Serumkreatinins und eine leichte Abnahme der geschätzten Kreatinin-Clearance bewirken, ohne die renale glomeruläre Funktion zu beeinträchtigen. Es gibt derzeit unzureichende Erkenntnisse über ein möglicherweise häufigeres Auftreten von Nierenfunktionsstörungen bei gleichzeitiger Gabe von Tenofovir und Cobicistat im Vergleich zu Tenofovir ohne Cobicistat.
In den doppelblinden klinischen Studien mit Stribild über 144 Wochen brachen 13 Patienten (1,9%) in der Stribild-Gruppe (n = 701) und acht Patienten (2,3%) in der ATV/r+FTC/TDF-Gruppe (n = 355) die Anwendung der Studienmedikation aufgrund von renalen unerwünschten Wirkungen ab. Von diesen Abbrüchen ereigneten sich zehn in der Stribild-Gruppe und zwei in der ATV/r+FTC/TDF-Gruppe während der ersten 96 Wochen. Die unter Stribild beobachteten Arten renaler unerwünschter Wirkungen deckten sich mit früheren Erfahrungen mit Tenofovirdisoproxilfumarat. Vier (0,6%) der mit Stribild behandelten Patienten entwickelten Laborbefunde, die dem Bild einer proximalen renalen Tubulopathie entsprachen, und brachen deshalb die Anwendung von Stribild während der ersten 48 Wochen ab. Von Woche 48 bis Woche 144 wurden keine weiteren Fälle einer proximalen renalen Tubulopathie gemeldet. Zwei der vier Patienten hatten bereits zu Studienbeginn eine Nierenfunktionsstörung (geschätzte Kreatinin-Clearance von weniger als 70 ml/min). Die Laborbefunde der vier Patienten mit Anzeichen einer proximalen renalen Tubulopathie besserten sich ohne klinische Konsequenz nach Absetzen von Stribild, erreichten aber nicht bei allen vollständig die Ausgangswerte. Drei (0,8%) der mit ATV/r+FTC/TDF behandelten Patienten entwickelten Laborbefunde, die dem Bild einer proximalen renalen Tubulopathie entsprachen, und brachen deshalb die Anwendung von ATV/r+FTC/TDF nach Woche 96 ab.
Es konnte gezeigt werden, dass der Wirkstoff Cobicistat in Stribild die geschätzte Kreatinin-Clearance durch Hemmung der tubulären Sekretion von Kreatinin verringert, ohne die renale glomeruläre Funktion zu beeinflussen. In den Studien GS-US-236-0102 und GS-US-236-0103 traten Abnahmen der geschätzten Kreatinin-Clearance früh während der Behandlung mit Stribild auf, stabilisierten sich aber im weiteren Verlauf. Die mittlere Veränderung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) gemäss der Cockcroft-Gault-Methode betrug nach 144 Wochen Behandlung -14,0 ± 16,6 ml/min für Stribild, -1,9 ± 17,9 ml/min für EFV/FTC/TDF und -9,8 ± 19,4 ml/min für ATV/r+FTC/TDF.
Es wird empfohlen, bei allen Patienten vor Beginn der Therapie mit Stribild die Kreatinin-Clearance zu berechnen und die Glukose- und Proteinkonzentration im Urin zu bestimmen. Bei Patienten mit einer geschätzten Kreatinin-Clearance von <70 ml/min sollte keine Behandlung mit Stribild begonnen werden. Es wird empfohlen, die Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance, Serumphosphat, Glukose- und Proteinkonzentration im Urin) im ersten Behandlungsjahr alle vier Wochen und danach alle drei Monate während der Therapie mit Stribild zu überwachen. Bei Patienten mit einem Risiko für Nierenfunktionsstörungen ist eine häufigere Überwachung der Nierenfunktion erforderlich.
Bei allen Patienten mit einem Serumphosphatspiegel <1,5 mg/dl (0,48 mmol/l) oder einer auf <50 ml/min erniedrigten Kreatinin-Clearance, die Stribild erhalten, muss die Nierenfunktion innerhalb einer Woche erneut kontrolliert werden. Dabei sollte auch der Blutzucker, die Kaliumkonzentration im Blut sowie die Glukosekonzentration im Urin bestimmt werden (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Für den Fall, dass die Nierenfunktion kontinuierlich abnimmt, ohne dass ein anderer erkennbarer Grund vorliegt, sollte eine Unterbrechung der Therapie mit Stribild erwogen werden.
Bei Patienten mit bestätigter Abnahme der Kreatinin-Clearance auf <50 ml/min oder mit Abnahme des Serumphosphatspiegels auf einen Wert <1,0 mg/dl (0,32 mmol/l) soll Stribild abgesetzt werden, weil das Dosierungsintervall von Emtricitabin und Tenofovirdisoproxilfumarat angepasst werden muss und dies mit der Fixkombinationstablette nicht möglich ist (siehe «Dosierung/Anwendung» und «Pharmakokinetik»).
Bei gleichzeitiger oder vor kurzem erfolgter Behandlung mit einem nephrotoxischen Arzneimittel ist die Anwendung von Stribild zu vermeiden. Wenn die gleichzeitige Anwendung von Stribild und nephrotoxischen Wirkstoffen unvermeidbar ist, muss die Nierenfunktion wöchentlich kontrolliert werden (siehe «Interaktionen»).
Bei Patienten mit Risikofaktoren für eine Nierenfunktionsstörung wurden unter der Behandlung mit Tenofovirdisoproxilfumarat Fälle von akutem Nierenversagen nach Beginn der Anwendung von hochdosierten oder mehreren nicht steroidalen antiinflammatorischen Arzneimitteln (NSAIDs) berichtet. Falls Stribild gleichzeitig mit einem NSAID verabreicht wird, sollte die Nierenfunktion angemessen kontrolliert werden.
Tenofovirdisoproxilfumarat wurde klinisch nicht untersucht bei Patienten, die Arzneimittel erhielten, die über denselben renalen Stoffwechselweg, einschliesslich des Transportproteins human organic anion transporter (hOAT) 1, ausgeschieden werden (z.B. Cidofovir, ein bekanntes nephrotoxisches Arzneimittel). Dieses renale Transportprotein könnte für die tubuläre Sekretion und teilweise für die renale Elimination von Tenofovir und Cidofovir verantwortlich sein. Daher könnte sich die Pharmakokinetik dieser über denselben renalen Stoffwechselweg, einschliesslich des Transportproteins hOAT 1, ausgeschiedenen Arzneimittel bei gleichzeitiger Verabreichung ändern. Es wird nicht angenommen, dass die anderen Wirkstoffe von Stribild den durch hOAT 1 vermittelten Transport von Tenofovir beeinträchtigen. Die gleichzeitige Anwendung dieser über denselben renalen Stoffwechselweg ausgeschiedenen Arzneimittel wird nicht empfohlen, es sei denn, sie ist unbedingt notwendig. In diesem Fall muss die Nierenfunktion wöchentlich kontrolliert werden.
Lebererkrankung:
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Stribild wurden bei Patienten mit signifikanten vorbestehenden Leberfunktionsstörungen nicht belegt. Die Pharmakokinetik von Emtricitabin wurde bei Patienten mit Leberfunktionsstörung nicht untersucht. Die Pharmakokinetik von Elvitegravir, Cobicistat und Tenofovir wurde bei Patienten mit mittelschwerer Leberfunktionsstörung untersucht. Stribild wurde bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung (Klasse C nach Child-Pugh) nicht untersucht. Eine Dosisanpassung von Stribild bei Patienten mit einer leichten oder mittelschweren Leberfunktionsstörung (Klasse A bzw. B nach Child-Pugh) ist nicht erforderlich (siehe «Dosierung/Anwendung» und «Pharmakokinetik»).
Patienten mit vorbestehenden Leberfunktionsstörungen, einschliesslich chronisch aktiver Hepatitis, weisen während einer ART häufiger Anomalien der Leberfunktion auf und müssen entsprechend überwacht werden. Bei Anzeichen einer Verschlechterung der Lebererkrankung muss bei diesen Patienten eine Unterbrechung oder ein Absetzen der Therapie erwogen werden.
HIVinfizierte Patienten mit Hepatitis-B-(HBV)- oder Hepatitis-C-(HCV)-Koinfektion:
Patienten mit chronischer Hepatitis B oder C, die eine ART erhalten, weisen ein erhöhtes Risiko für das Auftreten schwerwiegender, möglicherweise letaler hepatischer unerwünschter Wirkungen auf.
Für eine optimale Behandlung der HIV-Infektion bei Patienten mit HBV-Koinfektion sollten die aktuellen HIV-Therapierichtlinien beachtet werden.
Beachten Sie bei einer gleichzeitigen antiviralen Therapie einer Hepatitis B oder C auch die jeweilige Fachinformation dieser Arzneimittel.
Das Absetzen der Therapie mit Stribild bei Patienten mit einer HIV-Infektion und einer HBV-Koinfektion kann mit schweren akuten Exazerbationen der Hepatitis assoziiert sein. Patienten mit einer HIV-Infektion und einer HBV-Koinfektion, die Stribild absetzen, müssen auch noch mehrere Monate nach Beendigung der Behandlung engmaschig klinisch und durch Labortests überwacht werden. Eine erneute Hepatitis-B-Therapie kann erforderlich sein. Bei Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung oder Zirrhose wird ein Absetzen der Behandlung nicht empfohlen, da eine Exazerbation der Hepatitis nach Behandlungsende zu einer Leberdekompensation führen kann.
Exposition in utero: Mitochondriale Dysfunktion:
Nukleos(t)id-Analoga können die mitochondriale Funktion in unterschiedlichem Ausmass beeinträchtigen. Dies ist unter Stavudin, Didanosin und Zidovudin am stärksten ausgeprägt. Es liegen Berichte über mitochondriale Funktionsstörungen bei HIVnegativen Kleinkindern vor, die in utero und/oder postnatal gegenüber Nukleosid-Analoga exponiert waren. Diese Berichte betrafen überwiegend Behandlungen mit Zidovudin-haltigen Therapien. Die hauptsächlich berichteten Nebenwirkungen waren hämatologische Störungen (Anämie, Neutropenie) und Stoffwechselstörungen (Hyperlaktatämie, erhöhte Serum-Lipase-Werte). Diese Ereignisse waren meistens vorübergehend. Selten wurde über spät auftretende neurologische Störungen (Hypertonus, Konvulsionen, Verhaltensänderungen) berichtet. Ob solche neurologischen Störungen vorübergehend oder bleibend sind, ist derzeit nicht bekannt. Diese Erkenntnisse sollten bei jedem Kind, das in utero gegenüber Nukleos(t)id-Analoga exponiert war und schwere klinische, insbesondere neurologische Befunde unbekannter Ätiologie aufweist, berücksichtigt werden. Jedes Kind, das in utero gegenüber Nukleos(t)id-Analoga exponiert war, auch HIV-negative Kinder, soll klinisch und anhand von Laborparametern nachuntersucht werden und soll im Falle von relevanten Anzeichen oder Symptomen vollständig auf mögliche mitochondriale Funktionsstörungen hin untersucht werden. Diese Erkenntnisse haben keinen Einfluss auf die derzeitigen nationalen Empfehlungen zur Anwendung der antiretroviralen Therapie bei schwangeren Frauen zur Prävention einer vertikalen HIV-Transmission.
Gewicht und metabolische Parameter:
Während einer antiretroviralen Therapie können eine Gewichtszunahme und ein Anstieg der Blutlipid- und Blutglukosewerte auftreten. Diese Veränderungen können teilweise mit dem verbesserten Gesundheitszustand und dem Lebensstil zusammenhängen. In einigen Fällen ist ein Einfluss der Behandlung auf die Blutlipidwerte erwiesen, während es für die Gewichtszunahme keinen klaren Nachweis eines Zusammenhangs mit einer bestimmten Behandlung gibt. Für die Überwachung der Blutlipid- und Blutglukosewerte wird auf die anerkannten HIV-Therapierichtlinien verwiesen. Die Behandlung von Lipidstörungen sollte nach klinischem Ermessen erfolgen.
Gleichzeitige Anwendung mit anderen Arzneimitteln:
Stribild ist indiziert als Gesamtbehandlungsregime bei HIV-1-Infektion und braucht nicht zusammen mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln zur Behandlung von HIV-1-Infektion angewendet werden. Stribild darf nicht in Verbindung mit Proteaseinhibitoren oder nichtnukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTIs) eingesetzt werden, da es potenziell zu Arzneimittelinteraktionen wie zu einer veränderten und/oder suboptimalen Pharmakokinetik von Cobicistat, Elvitegravir und/oder dem gleichzeitig verabreichten Arzneimittel kommen kann.
Stribild darf nicht gleichzeitig mit anderen Arzneimitteln angewendet werden, die einen seiner Wirkstoffe, Emtricitabin oder Tenofovirdisoproxil, enthalten oder mit anderen Arzneimitteln, die Tenofoviralafenamid enthalten. Aufgrund der Ähnlichkeit von Emtricitabin mit Lamivudin darf Stribild nicht gleichzeitig mit Arzneimitteln, die Lamivudin oder andere Cytidin-Analoga enthalten, angewendet werden (siehe «Interaktionen»). Da Cobicistat und Ritonavir ähnliche Wirkungen auf Cytochrom-P450-(CYP)3A haben, darf Stribild nicht gleichzeitig mit Ritonavir-haltigen Arzneimitteln oder Behandlungen angewendet werden. Stribild darf nicht gleichzeitig mit Adefovirdipivoxil angewendet werden.
Didanosin: Die gleichzeitige Anwendung wird nicht empfohlen (siehe «Interaktionen»). Die gleichzeitige Anwendung von Tenofovirdisoproxilfumarat und Didanosin führt zu einem Anstieg der systemischen Exposition von Didanosin um 40-60%, wodurch das Risiko für Didanosin-bedingte unerwünschte Wirkungen erhöht sein könnte. Seltene Fälle von Pankreatitis und Laktatazidose, mitunter tödlich, wurden berichtet.
Die gleichzeitige Anwendung von Stribild und Kortikosteroiden, die durch CYP3A metabolisiert werden (z.B. Fluticasonpropionat oder andere inhalativ oder nasal verabreichte Kortikosteroide), kann das Risiko systemischer Kortikosteroidwirkungen wie Cushing-Syndrom und Nebennierensuppression erhöhen. Das Risiko für akute/s Nebennierenrindeninsuffizienz/-versagen nach Absetzen der gleichzeitigen Behandlung mit Stribild und diesen Kortikosteroiden kann ebenfalls erhöht sein.
Die gleichzeitige Verabreichung mit CYP3A-metabolisierten Kortikosteroiden wird nicht empfohlen, es sei denn, der potenzielle Nutzen für den Patienten überwiegt das Risiko; in diesem Fall sollten die Patienten im Hinblick auf systemische Kortikosteroidwirkungen überwacht werden. Alternative Kortikosteroide, die weniger stark vom CYP3A-Metabolismus abhängen, z.B. Beclomethason für die intranasale oder inhalative Anwendung, sollten insbesondere für eine langfristige Anwendung in Erwägung gezogen werden (siehe «Interaktionen»).
Verabreichung mit bestimmten Hepatitis-C-Virostatika:
Bei der gleichzeitigen Verabreichung von Tenofovirdisoproxilfumarat mit Ledipasvir/Sofosbuvir oder Sofosbuvir/Velpatasvir erhöhten sich nachweislich die Plasmakonzentrationen von Tenofovir, vor allem bei einer gleichzeitigen HIV-Therapie, die Tenofovirdisoproxilfumarat und einen pharmakokinetischen Booster (Ritonavir oder Cobicistat) enthielt. Die Sicherheit von Tenofovirdisoproxilfumarat bei Verabreichung von Ledipasvir/Sofosbuvir oder Sofosbuvir/Velpatasvir und einem pharmakokinetischen Booster wurde nicht belegt. Die gleichzeitige Verabreichung von Ledipasvir/Sofosbuvir und Stribild wird nicht empfohlen (siehe «Interaktionen»).
Die potenziellen Risiken und Vorteile einer gleichzeitigen Verabreichung von Sofosbuvir/Velpatasvir und Stribild sollten abgewogen werden, vor allem bei Patienten mit erhöhtem Risiko für Nierenfunktionsstörungen. Patienten, die gleichzeitig Stribild und Sofosbuvir/Velpatasvir erhalten, sollten auf mit Tenofovirdisoproxilfumarat assoziierte unerwünschte Wirkungen überwacht werden.
Stribild soll nicht in Verbindung mit Proteaseinhibitoren zur Behandlung von HCV angewendet werden, es sei denn, es liegen Daten aus Interaktionsstudien oder klinische Erfahrungen vor, die eine gleichzeitige Verabreichung stützen (siehe «Interaktionen»).
HIV-Übertragung:
Obwohl es sich gezeigt hat, dass die erfolgreiche Virussuppression durch eine antiretrovirale Therapie das Risiko einer sexuellen Übertragung erheblich reduziert, kann ein Restrisiko nicht ausgeschlossen werden. Vorsichtsmassnahmen zur Vermeidung der Übertragung sollten gemäss nationaler Richtlinien getroffen werden.
Opportunistische Infektionen:
Patienten, die Stribild oder eine andere antiretrovirale Therapie erhalten, können weiterhin opportunistische Infektionen und sonstige Komplikationen einer HIV-Infektion entwickeln. Deshalb ist weiterhin eine kontinuierliche engmaschige klinische Überwachung durch Ärzte, die in der Behandlung von Patienten mit HIVassoziierten Erkrankungen erfahren sind, erforderlich.
Immun-Reaktivierungs-Syndrom:
Bei HIVinfizierten Patienten mit schwerem Immundefekt kann sich zum Zeitpunkt der Einleitung einer ART eine entzündliche Reaktion auf asymptomatische oder residuale opportunistische Infektionen entwickeln, die zu schweren klinischen Zuständen oder zur Verschlechterung von Symptomen führt. Typischerweise wurden solche Reaktionen innerhalb der ersten Wochen oder Monate nach Beginn der ART beobachtet. Entsprechende Beispiele sind unter anderem CMV-Retinitis, disseminierte und/oder lokalisierte mykobakterielle Infektionen und Pneumonie verursacht durch Pneumocystis jirovecii. Jedes Entzündungssymptom ist zu bewerten; falls notwendig ist eine Behandlung einzuleiten.
Es liegen auch Berichte über Autoimmunerkrankungen (wie z.B. Morbus Basedow) vor, die im Rahmen einer Immun-Reaktivierung auftraten; allerdings ist der Zeitpunkt des Auftretens sehr variabel und diese Ereignisse können viele Monate nach Beginn der Behandlung auftreten.
Osteonekrose:
Obwohl eine multifaktorielle Ätiologie angenommen wird (darunter Anwendung von Kortikosteroiden, Alkoholkonsum, schwere Immunsuppression, höherer Body-Mass-Index), wurden Fälle von Osteonekrose insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Erkrankung und/oder Langzeitanwendung einer ART berichtet. Die Patienten sind darauf hinzuweisen, bei Auftreten von Gelenkbeschwerden und schmerzen, Gelenksteife oder Schwierigkeiten bei Bewegungen den Arzt bzw. die Ärztin aufzusuchen.
Knochen-Effekte:
In der Phase-3-Studie GS-US-236-0103 wurde die Knochenmineraldichte (BMD) in einer Untergruppe von 120 Patienten (n = 54 in der Stribild-Gruppe; n = 66 in der Gruppe mit durch Ritonavir-geboostetem Atazanavir [ATV/r] plus Emtricitabin/Tenofovirdisoproxilfumarat [FTC/TDF]) untersucht. Die mittlere prozentuale Abnahme der Knochenmineraldichte zwischen Studienbeginn und Woche 144 in der Stribild-Gruppe war vergleichbar mit der in der ATV/r+FTC/TDF-Gruppe, gemessen an der Lendenwirbelsäule (-1,43% versus -3,68%) und an der Hüfte (-2,83% versus -3,77%). In den Phase-3-Studien GS-US-236-0102 und GS-US-236-0103 traten Knochenfrakturen bei 27 Patienten (3,9%) in der Stribild-Gruppe, 8 Patienten (2,3%) in der Efavirenz/Emtricitabin/Tenofovirdisoproxilfumarat- (EFV/FTC/TDF-)Gruppe und 19 Patienten (5,4%) in der ATV/r+FTC/TDF-Gruppe auf.
In einer kontrollierten klinischen Studie über 144 Wochen, die Tenofovirdisoproxilfumarat mit Stavudin jeweils in Kombination mit Lamivudin und Efavirenz bei antiretroviral naiven Patienten verglich, wurde in beiden Behandlungsgruppen eine leichte Abnahme der Knochenmineraldichte der Hüfte und Wirbelsäule beobachtet. Die Reduktion der Knochenmineraldichte in der Wirbelsäule und die Veränderungen der Knochen-Biomarker gegenüber dem Ausgangswert waren nach 144 Wochen in der mit Tenofovirdisoproxilfumarat behandelten Patientengruppe signifikant grösser. Die Abnahme der Knochenmineraldichte der Hüfte war in dieser Gruppe bis zur Woche 96 signifikant grösser. Es bestand allerdings kein erhöhtes Fraktur-Risiko und kein Anzeichen auf klinisch relevante Knochenanomalien in Woche 144.
Knochenanomalien (selten als Mitursache bei Frakturen) können mit einer proximalen renalen Tubulopathie assoziiert sein (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Bei Verdacht auf Knochenanomalien sollte ein Spezialist konsultiert werden.
Ältere Patienten:
Es gibt limitierte Daten über die Anwendung von Stribild bei Patienten über 65 Jahre. Da ältere Patienten mit einer grösseren Wahrscheinlichkeit eine eingeschränkte Nierenfunktion haben, ist bei der Behandlung älterer Patienten mit Stribild Vorsicht geboten.
Hilfsstoffe:
Stribild enthält Laktose-Monohydrat. Daher sollten Patienten mit der seltenen hereditären Galaktose-Intoleranz, Lapp-Laktase-Mangel oder Glukose-Galaktose-Malabsorption dieses Arzneimittel nicht anwenden.

Interaktionen

Da Stribild Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabin und Tenofovirdisoproxilfumarat enthält, können die für die einzelnen Wirkstoffe identifizierten Interaktionen auch unter Stribild auftreten. Stribild ist indiziert als Gesamtbehandlungsregime bei HIV-1-Infektion und braucht nicht zusammen mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln zur Behandlung von HIV-1-Infektion angewendet werden. Daher werden keine Informationen zu Arzneimittelinteraktionen mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln (einschliesslich Proteaseinhibitoren und nichtnukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren) gegeben (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Interaktionsstudien wurden nur bei Erwachsenen durchgeführt.
Cobicistat ist ein starker CYP3A-Inhibitor und ein CYP3A-Substrat. Cobicistat ist ausserdem ein schwacher Inhibitor von CYP2D6 und wird in geringem Ausmass durch CYP2D6 metabolisiert. Zu den Transportern, die durch Cobicistat gehemmt werden, zählen P-Glykoprotein (Pgp), BCRP, OATP1B1 und OATP1B3.
Die gleichzeitige Anwendung von Stribild mit Arzneimitteln, die primär durch CYP3A oder CYP2D6 metabolisiert werden oder Substrate von Pgp, BCRP, OATP1B1 oder OATP1B3 sind, kann zu erhöhten Plasmakonzentrationen und damit zu einer Verstärkung oder Verlängerung der therapeutischen Wirkung und unerwünschten Wirkungen dieser Arzneimittel führen. Die gleichzeitige Anwendung von Stribild mit Arzneimitteln, die CYP3A hemmen, kann die Clearance von Cobicistat vermindern und so zu erhöhten Cobicistat-Plasmakonzentrationen führen.
Elvitegravir ist ein mässig starker Induktor und hat das Potential, CYP2C9 und/oder induzierbare UGT-Enzyme zu induzieren; daher kann es die Plasmakonzentration von Substraten dieser Enzyme verringern. Elvitegravir wird durch CYP3A und in geringem Ausmass durch UGT1A1 metabolisiert. Es ist zu erwarten, dass Arzneimittel, die die Aktivität von CYP3A induzieren, die Clearance von Elvitegravir erhöhen. Dadurch sinkt die Plasmakonzentration von Elvitegravir, was zu einem Verlust der therapeutischen Wirkung von Stribild und zu einer Resistenzentwicklung führen kann.
Gleichzeitige Anwendung kontraindiziert:
Die gleichzeitige Anwendung von Stribild und einigen Arzneimitteln, die primär durch CYP3A metabolisiert werden oder durch P-Glycoprotein (Pgp) transportiert werden, kann zu erhöhten Plasmakonzentrationen dieser Arzneimittel führen, die potenziell mit schwerwiegenden und/oder lebensbedrohlichen Reaktionen verbunden sind (siehe «Kontraindikationen»).
Die gleichzeitige Anwendung von Stribild und einigen CYP3Ainduzierenden Arzneimitteln kann zu einer signifikanten Abnahme der Plasmakonzentrationen von Cobicistat und Elvitegravir führen, was einen Verlust der therapeutischen Wirkung und eine Resistenzentwicklung zur Folge haben kann (siehe «Kontraindikationen»).
Gleichzeitige Anwendung nicht empfohlen:
(siehe auch «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»)
Als Fixkombination darf Stribild nicht gleichzeitig mit anderen Arzneimitteln angewendet werden, die einen der Wirkstoffe, Emtricitabin oder Tenofovirdisoproxil, enthalten.
Aufgrund der Ähnlichkeit von Emtricitabin mit Lamivudin darf Stribild nicht gleichzeitig mit Arzneimitteln, die Lamivudin oder andere Cytidin-Analoga enthalten, angewendet werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Da Cobicistat und Ritonavir ähnliche Wirkungen auf CYP3A haben, darf Stribild nicht gleichzeitig mit Ritonavir-haltigen Arzneimitteln oder Behandlungen angewendet werden. Stribild darf nicht gleichzeitig mit Adefovirdipivoxil angewendet werden.
Didanosin: Die gleichzeitige Anwendung von Stribild und Didanosin wird nicht empfohlen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Renal ausgeschiedene Arzneimittel: Da Emtricitabin und Tenofovir primär über die Nieren eliminiert werden, kann die gleichzeitige Anwendung von Stribild und Arzneimitteln, die die Nierenfunktion beeinträchtigen oder die um die aktive tubuläre Sekretion konkurrieren (z.B. Cidofovir), zu einer Erhöhung der Serumkonzentrationen von Emtricitabin, Tenofovir und/oder den gleichzeitig angewendeten Arzneimitteln führen.
Die Anwendung von Stribild ist zu vermeiden bei gleichzeitiger oder vor kurzem erfolgter Behandlung mit nephrotoxischen Arzneimitteln (z.B. Aminoglykoside, Amphotericin B, Foscarnet, Ganciclovir, Pentamidin, Vancomycin, Cidofovir oder Interleukin-2).
Weitere Interaktionen:
Interaktionen zwischen den Wirkstoffen von Stribild und gleichzeitig angewendeten Arzneimitteln sind in der nachstehenden Tabelle 1 aufgeführt, wobei «↑» einen Anstieg um bedeutet, «↓» eine Abnahme um, «↔» keine Veränderung, «t.i.d.» dreimal täglich, «b.i.d.» zweimal täglich und «q.d.» einmal täglich. Die beschriebenen Interaktionen basieren auf Studien, die mit den Wirkstoffen von Stribild einzeln und/oder in Kombination durchgeführt wurden, oder sind potenzielle Arzneimittelinteraktionen, die mit Stribild auftreten können.
Tabelle 1: Belegte und andere potenziell signifikante Interaktionen zwischen den einzelnen Wirkstoffen von Stribild und anderen Arzneimitteln

Arzneimittel nach therapeutischem Gebiet

Auswirkungen auf die Wirkstoffkonzentration
Mittlere prozentuale Veränderung der AUC, Cmax, Cmin1

Empfehlung zur gleichzeitigen Anwendung mit Stribild

ANTIINFEKTIVA

 

Antimykotika

 

Ketoconazol (200 mg b.i.d.)/Elvitegravir5 (150 mg q.d.)2

Elvitegravir:
AUC: ↑ 48%
Cmin: ↑ 67%
Cmax: ↔
Bei gleichzeitiger Anwendung mit Stribild können die Konzentrationen von Ketoconazol und/oder Cobicistat ansteigen:
↑ Ketoconazol
↑ Cobicistat

Bei Anwendung zusammen mit Stribild sollte die maximale Tagesdosis von Ketoconazol 200 mg pro Tag nicht überschreiten. Für die Dauer der gleichzeitigen Anwendung ist Vorsicht geboten und es wird eine klinische Überwachung empfohlen.

Itraconazol3
Voriconazol3
Posaconazol3
Fluconazol3

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Bei gleichzeitiger Anwendung mit Cobicistat können die Konzentrationen von Itraconazol, Posaconazol und Fluconazol ansteigen. Die Konzentrationen von Voriconazol können sich bei gleichzeitiger Anwendung von Stribild erhöhen oder verringern:
↑ Itraconazol
↑ ↓ Voriconazol
↑ Posaconazol
↑ Fluconazol
↑ Cobicistat
↑ Elvitegravir

Bei gleichzeitiger Anwendung mit Stribild kann eine klinische Überwachung notwendig sein. Bei gleichzeitiger Anwendung von Stribild sollte die maximale Tagesdosis Itraconazol 200 mg nicht überschreiten.
Es wird empfohlen, das Nutzen/Risiko-Verhältnis zu bewerten, um die Anwendung von Voriconazol zusammen mit Stribild zu begründen.

Antibiotika gegen Mykobakterien

 

Rifabutin (150 mg alle zwei Tage)/Elvitegravir5 (150 mg q.d.)/Cobicistat5 (150 mg q.d.)
Rifampicin

Die gleichzeitige Anwendung mit Rifabutin, einem starken CYP3A-Induktor, kann die Plasmakonzentrationen von Cobicistat und Elvitegravir signifikant verringern, was zu einem Verlust der therapeutischen Wirkung und zu einer Resistenzentwicklung führen kann.
Rifabutin:
AUC: ↔
Cmin: ↔
Cmax: ↔
25-O-Desacetyl-Rifabutin
AUC: ↑ 525%
Cmin: ↑ 394%
Cmax: ↑ 384%
Elvitegravir:
AUC: ↓ 21%
Cmin: ↓ 67%
Cmax: ↔

Die gleichzeitige Anwendung von Stribild und Rifabutin oder Rifampicin ist kontraindiziert.

Antivirale Arzneimittel gegen HCV

 

Boceprevir

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.

Die gleichzeitige Anwendung mit Stribild wird nicht empfohlen.

Ledipasvir/Sofosbuvir

Interaktionen mit Stribild wurden nicht untersucht.
Die gleichzeitige Anwendung mit Stribild könnte zu einer erhöhten Tenofovir-Exposition führen. Höhere Tenofovir-Konzentrationen könnten Tenofovir-assoziierte unerwünschte Ereignisse, darunter Nierenfunktionsstörungen, verstärken. Die Sicherheit von Tenofovirdisoproxilfumarat bei Verabreichung mit Ledipasvir/Sofosbuvir und einem pharmakokinetischen Booster (z.B. Ritonavir oder Cobicistat) ist nicht erwiesen.

Die Sicherheit von Tenofovirdisoproxilfumarat im Rahmen einer Behandlung mit Ledipasvir/Sofosbuvir und Stribild ist nicht erwiesen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Die gleichzeitige Anwendung mit Stribild wird nicht empfohlen.

Ledipasvir/Sofosbuvir (90 mg/400 mg q.d.) + Elvitegravir/Cobicistat (150 mg/150 mg q.d.)

Beobachtet:
Ledipasvir:
AUC: ↑ 78%
Cmin: ↑ 91%
Cmax: ↑ 63%
Sofosbuvir:
AUC: ↑ 36%
Cmin: nicht untersucht
Cmax: ↑ 33%
GS-3310076:
AUC: ↑ 44%
Cmin: ↑ 53%
Cmax: ↑ 33%
Elvitegravir:
AUC: ↔
Cmin: ↑ 36%
Cmax: ↔
Cobicistat:
AUC: ↑ 59%
Cmin: ↑ 325%
Cmax: ↔

 

Sofosbuvir/Velpatasvir
(400 mg/100 mg q.d.) + Elvitegravir/Cobicistat/
Emtricitabin/
Tenofovirdisoproxilfumarat
(150 mg/150 mg/200 mg/300 mg q.d.)

Sofosbuvir:
AUC: ↔
Cmax: ↔
GS-3310076:
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↑ 45%
Velpatasvir:
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↑ 37%
Elvitegravir:
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
Cobicistat:
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↑ 71%
Emtricitabin:
AUC: ↔
Cmax: ↔
Cmin: ↔
Tenofovir:
AUC: ↔
Cmax: ↑ 36%
Cmin: ↑ 45%

Erhöhte Plasmakonzentrationen
von Tenofovir, bedingt durch eine gleichzeitige Verabreichung von Stribild und Sofosbuvir/Velpatasvir können verstärkt zu mit Tenofovirdisoproxilfumarat assoziierten unerwünschten Wirkungen führen, einschliesslich Nierenfunktionsstörungen.
Die Sicherheit von Tenofovirdisoproxilfumarat bei Verabreichung mit Sofosbuvir/Velpatasvir und einem pharmakokinetischen Booster (z.B. Cobicistat) wurde nicht bestätigt.
Die Kombination sollte mit Vorsicht und unter häufiger Überwachung der Nierenfunktion angewendet werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Makrolidantibiotika

 

Clarithromycin

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Die gleichzeitige Anwendung mit Stribild kann die Konzentrationen von Clarithromycin und/oder Cobicistat beeinflussen:
↑ Clarithromycin
↑ Cobicistat
↑ Elvitegravir

Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion oder leichter Nierenfunktionsstörung (CrCl 60-90 ml/min) ist keine Dosisanpassung von Clarithromycin erforderlich. Bei Patienten mit einer CrCl <90 ml/min wird eine klinische Überwachung empfohlen. Bei Patienten mit einer CrCl <60 ml/min sollten alternative Antibiotika in Betracht gezogen werden.

Telithromycin5
Erythromycin

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Die gleichzeitige Anwendung mit Stribild kann die Konzentrationen von Telithromycin, Erythromycin und/oder Cobicistat beeinflussen:
↑ Elvitegravir
↑ Erythromycin
↑ Telithromycin
↑ Cobicistat

Bei gleichzeitiger Anwendung mit Stribild wird eine klinische Überwachung empfohlen.

ANTIKONVULSIVA

 

Carbamazepin
Oxcarbazepin
Phenobarbital
Phenytoin
Topiramat

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Die gleichzeitige Anwendung der CYP3A-Induktoren Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin, Topiramat und Oxcarbazepin kann die Plasmakonzentrationen von Cobicistat und Elvitegravir signifikant verringern, was zu einem Verlust der therapeutischen Wirkung und zu einer Resistenzentwicklung führen kann:
↓ Elvitegravir
↓ Cobicistat

Die gleichzeitige Anwendung von Stribild und der CYP3A-Induktoren Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin, Topiramat und Oxcarbazepin ist kontraindiziert.

Clonazepam
Ethosuximid

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Bei gleichzeitiger Anwendung mit Cobicistat können die Konzentrationen von Clonazepam und Ethosuximid ansteigen:
↑ Clonazepam
↑ Ethosuximid

Bei gleichzeitiger Anwendung mit Stribild wird eine klinische Überwachung empfohlen.

GLUKOKORTIKOIDE

Alle Kortikosteroide mit Ausnahme von Produkten zur Anwendung auf der Haut

Dexamethason

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Die gleichzeitige Anwendung mit Dexamethason, einem CYP3A-Induktor, kann die Plasmakonzentrationen von Cobicistat und Elvitegravir signifikant verringern, was zu einem Verlust der therapeutischen Wirkung und zu einer Resistenzentwicklung führen kann.
↓ Elvitegravir
↓ Cobicistat

Die gleichzeitige Anwendung von Stribild und dem CYP3A-Induktor Dexamethason ist kontraindiziert.

In erster Linie durch CYP3A metabolisierte Kortikosteroide (einschliesslich Betamethason, Budesonid, Fluticason, Mometason, Prednison, Triamcinolon).

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Die Plasmakonzentrationen dieser Arzneimittel können ansteigen, wenn sie zusammen mit Cobicistat verabreicht werden, was möglicherweise zu einer Nebennierensuppression und verringerten Cortisolkonzentration im Serum führen kann.

Die gleichzeitige Gabe von Stribild und Kortikosteroiden, die durch CYP3A metabolisiert werden (z.B. Fluticasonpropionat oder andere inhalativ oder nasal verabreichte Kortikosteroide), kann das Risiko systemischer Kortikosteroidwirkungen
wie Cushing-Syndrom und Nebennierensuppression erhöhen.
Die gleichzeitige Verabreichung mit CYP3A-metabolisierten Kortikosteroiden wird nicht empfohlen, es sei denn, der potenzielle Nutzen für den Patienten überwiegt das Risiko; in diesem Fall sollten die Patienten im Hinblick auf systemische Kortikosteroidwirkungen überwacht werden. Alternative Kortikosteroide, die weniger stark vom CYP3A-Metabolismus abhängen, z.B. Beclomethason für die intranasale oder inhalative Anwendung sollten insbesondere für eine langfristige Anwendung in Erwägung gezogen werden.

ANTAZIDA/KALZIUM- UND EISENPRÄPARATE

 

Magnesium/Aluminium-haltige Antazida-Suspension (20 ml als Einzeldosis)/Elvitegravir5 (50 mg als Einzeldosis)/Ritonavir (100 mg als Einzeldosis)

Elvitegravir (Antazida-Suspension nach ± 2 Stunden):
AUC: ↔
Cmin: ↔
Cmax: ↔
Elvitegravir (gleichzeitige Verabreichung):
AUC: ↓ 45%
Cmin: ↓ 41%
Cmax: ↓ 47%

Bei Anwendung mit Antazida fallen die Elvitegravir-Plasmakonzentrationen niedriger aus, was auf eine lokale Komplexbildung im Gastrointestinaltrakt und nicht auf Änderungen des pH-Werts im Magen zurückzuführen ist. Es wird empfohlen, Stribild in einem zeitlichen Abstand von mindestens 2 Stunden vor oder 4 Stunden nach Antazida, Eisen- oder Kalziumpräparaten zu verabreichen.
Für Informationen zu anderen Arzneimitteln, die die Magensäure verringern (z.B. H2-Rezeptor-Antagonisten und Protonenpumpenhemmer), siehe «Interaktionen», Studien mit weiteren Arzneimitteln.

Eisen- und Kalziumpräparate

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht. In Analogie zu Antazida-Suspensionen sind lokale Komplexbildungen möglich.

ORALE ANTIDIABETIKA

 

Metformin

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Cobicistat bewirkt eine reversible Hemmung von MATE1, und die Metformin-Konzentrationen können bei gleichzeitiger Anwendung mit Stribild ansteigen.

Bei Patienten, die gleichzeitig Stribild einnehmen, werden die sorgfältige Überwachung des Patienten und die Anpassung der Metformin-Dosis empfohlen.

NARKOTISCHE ANALGETIKA

 

Methadon/Elvitegravir5/Cobicistat5

Methadon:
AUC: ↔
Cmin: ↔
Cmax: ↔
Cobicistat:
AUC: ↔
Cmin: ↔
Cmax: ↔
Elvitegravir:
AUC: ↔
Cmin: ↔
Cmax: ↔

Eine Dosisanpassung von Methadon ist nicht erforderlich.

Methadon/Tenofovirdisoproxilfumarat

Methadon:
AUC: ↔
Cmin: ↔
Cmax: ↔
Tenofovir:
AUC: ↔
Cmin: ↔
Cmax: ↔

Buprenorphin/Naloxon/
Elvitegravir5/Cobicistat5

Buprenorphin:
AUC: ↑ 35%
Cmin: ↑ 66%
Cmax: ↑ 12%
Naloxon:
AUC: ↓ 28%
Cmax: ↓ 28%
Cobicistat:
AUC: ↔
Cmin: ↔
Cmax: ↔
Elvitegravir:
AUC: ↔
Cmin: ↔
Cmax: ↔

Eine Dosisanpassung von Buprenorphin/Naloxon ist nicht erforderlich.
Bei gleichzeitiger Anwendung mit Stribild wird eine klinische Überwachung empfohlen.

Fentanyl, andere narkotische Analgetika (Hydrocodon, Oxycodon, Codein, Tramadol)

 

Bei gleichzeitiger Anwendung mit Stribild wird eine klinische Überwachung empfohlen.

ORALE KONTRAZEPTIVA

 

Norgestimat (0,180 mg/0,215 mg q.d.)/
Ethinylestradiol 0,025 mg q.d.)/
Elvitegravir5 (150 mg q.d.)/
Cobicistat5 (150 mg q.d.)4

Norgestimat:
AUC: ↑ 126%
Cmin: ↑ 167%
Cmax: ↑ 108%
Ethinylestradiol:
AUC: ↓ 25%
Cmin: ↓ 44%
Cmax: ↔
Elvitegravir:
AUC: ↔
Cmin: ↔
Cmax: ↔

Die gleichzeitige Anwendung von Stribild und einem Norgestimat/Ethinylestradiol-haltigen hormonellen oralen Kontrazeptivum führte zu einer Verringerung der Plasmakonzentrationen von Ethinylestradiol und einem Anstieg von Norgestimat.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Stribild und einem hormonellen Kontrazeptivum ist Vorsicht geboten. Das hormonelle Kontrazeptivum sollte mindestens 30 µg Ethinylestradiol enthalten.
Die langfristigen Auswirkungen eines starken Anstiegs der Progesteron-Exposition sind unbekannt. Die gleichzeitige Anwendung von Stribild und oralen Kontrazeptiva oder hormonellen Kontrazeptiva, die andere Progestagene als Norgestimat oder weniger als 25 µg Ethinylestradiol enthalten, wurde nicht untersucht.
Der Einsatz von Barriere-Methoden der Empfängnisverhütung oder anderen nicht-hormonellen Methoden sollte in Betracht gezogen werden.

ANTIARRHYTHMIKA

 

Digoxin (0,5 mg Einzeldosis)/Cobicistat5 (150 mg Mehrfachdosierung)

Digoxin:
AUC: ↔
Cmax: ↑ 41%

Bei kombinierter Anwendung von Digoxin und Stribild wird eine klinische Überwachung und eine Kontrolle der Digoxin-Konzentrationen empfohlen. Bei Patienten, die bei Beginn der Stribild-Therapie schon regelmässig Digoxin einnehmen, kann eine Verringerung der vorher üblichen Dosis erforderlich sein. Eine häufigere Kontrolle der Digoxin-Konzentration und ein Kontroll-EKG sind angezeigt.

Amiodaron
Disopyramid5
Flecainid
Systemisches Lidocain
Mexiletin
Propafenon
Chinidin5

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Bei gleichzeitiger Anwendung mit Cobicistat können die Konzentrationen dieser Antiarrhythmika ansteigen:
↑ Amiodaron
↑ Disopyramid
↑ Flecainid
↑ Systemisches Lidocain
↑ Mexiletin
↑ Propafenon
↑ Chinidin

Bei gleichzeitiger Anwendung von Disopyramid, Flecainid, systemischem Lidocain, Mexiletin oder Propafenon mit Stribild ist Vorsicht geboten, es wird eine klinische Überwachung empfohlen und es kann eine Dosisreduktion erforderlich sein.
Die gleichzeitige Anwendung von Stribild und Amiodaron oder Chinidin ist kontraindiziert.

ANTIHYPERTONIKA

 

Metoprolol
Timolol

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Bei gleichzeitiger Anwendung mit Cobicistat können die Konzentrationen der Betablocker ansteigen:
↑ Metoprolol
↑ Timolol

Wenn diese Wirkstoffe gleichzeitig mit Stribild angewendet werden, wird eine klinische Überwachung empfohlen und es kann eine Dosisreduktion erforderlich sein.

Amlodipin
Diltiazem
Felodipin
Nicardipin5
Nifedipin
Verapamil

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Bei gleichzeitiger Anwendung mit Cobicistat können die Konzentrationen der Kalziumkanalblocker ansteigen:
↑ Amlodipin
↑ Diltiazem
↑ Felodipin
↑ Nicardipin
↑ Nifedipin
↑ Verapamil

Bei gleichzeitiger Anwendung mit Stribild ist Vorsicht geboten, es wird eine klinische Überwachung empfohlen und es kann eine Dosisreduktion erforderlich sein.

ENDOTHELIN-REZEPTOR-ANTAGONISTEN

 

Bosentan

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Die gleichzeitige Anwendung mit Stribild kann zu einer Verringerung der Exposition von Elvitegravir und/oder Cobicistat und zu einem Verlust der therapeutischen Wirkung und zu einer Resistenzentwicklung führen:
↑ Bosentan
↓ Elvitegravir
↓ Cobicistat

Die gleichzeitige Anwendung von Stribild und des CYP3A-Induktors Bosentan ist kontraindiziert. Es sind gegebenenfalls andere Endothelin-Rezeptor-Antagonisten in Betracht zu ziehen.

ANTIKOAGULANTIEN

 

Warfarin5
Acenocoumarol
Phenprocoumon

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Die gleichzeitige Anwendung mit Stribild kann die Warfarin-Konzentrationen beeinflussen:
↑ oder ↓ Warfarin
↑ oder ↓ Acenocoumarol
↑ oder ↓ Phenprocoumon

Bei gleichzeitiger Anwendung dieser Wirkstoffe mit Stribild ist Vorsicht geboten und es wird eine klinische Überwachung (Blutungsrisiko) empfohlen. Zusätzlich ist vor allem zu Beginn der gleichzeitigen Behandlung eine engmaschige Kontrolle des INR-Wertes (International Normalised Ratio) erforderlich.

Dabigatran

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Bei gleichzeitiger Anwendung mit Stribild können die Dabigatran-Konzentrationen ansteigen.
↑ Dabigatran

Die gleichzeitige Gabe von Stribild und Dabigatran ist kontraindiziert.

Rivaroxaban
Apixaban

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Die gleichzeitige Anwendung mit Stribild kann die Rivaroxaban-Konzentrationen beeinflussen.
↑ Rivaroxaban
↑ Apixaban

Die gleichzeitige Anwendung von Rivaroxaban und Stribild wird nicht empfohlen. Die Hemmung von CYP3A und Pgp führte zu erhöhten Plasmakonzentrationen und pharmakodynamischen Wirkungen von Rivaroxaban oder Apixaban, was ein erhöhtes Blutungsrisiko zur Folge haben kann.

INHALATIVE BETA-AGONISTEN

 

Salmeterol

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Die gleichzeitige Anwendung mit Stribild kann zu einem Anstieg der Salmeterol-Plasmakonzentrationen führen, was potenziell mit schwerwiegenden und/oder lebensbedrohlichen Reaktionen (QT-Verlängerungen, Arrhythmien) verbunden ist:
↑ Salmeterol

Die gleichzeitige Anwendung von Salmeterol und Stribild wird nicht empfohlen.

HMG-COA-REDUKTASEHEMMER

 

Rosuvastatin (10 mg als Einzeldosis)/
Elvitegravir5 (150 mg als Einzeldosis)/
Cobicistat5 (150 mg als Einzeldosis)

Elvitegravir:
AUC: ↔
Cmin: ↔
Cmax: ↔
Rosuvastatin:
AUC: ↑ 38%
Cmin: ↑ 43%
Cmax: ↑ 89%

Bei gleichzeitiger Anwendung von Rosuvastatin und Stribild soll die Behandlung unter sorgfältiger Überwachung mit der niedrigst möglichen Dosis von Rosuvastatin beginnen.

Atorvastatin
Pitavastatin

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Bei Anwendung zusammen mit Elvitegravir und Cobicistat können die Atorvastatin- und Pitavastatin-Konzentrationen ansteigen.

Die gleichzeitige Anwendung von Atorvastatin und Stribild wird nicht empfohlen. Wenn die Anwendung von Atorvastatin als unbedingt notwendig erachtet wird, sollte die niedrigstmögliche Dosis Atorvastatin unter sorgfältiger Überwachung der Sicherheit angewendet werden.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Stribild und Pitavastatin ist Vorsicht geboten.

Pravastatin
Fluvastatin

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Bei Anwendung zusammen mit Elvitegravir und Cobicistat steigen die Konzentrationen dieser HMG-CoA-Reduktasehemmer voraussichtlich vorübergehend an.

Bei gleichzeitiger Anwendung von Pravastatin oder Fluvastatin und Stribild soll die Behandlung unter sorgfältiger Überwachung mit der niedrigst möglichen Dosis von Pravastatin oder Fluvastatin beginnen.

Simvastatin
Lovastatin

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
↑ Simvastatin
↑ Lovastatin

Die gleichzeitige Anwendung von Simvastatin oder Lovastatin mit Stribild ist kontraindiziert.

PHOSPHODIESTERASE-5-HEMMER (PDE-5-HEMMER)

 

Sildenafil
Tadalafil
Vardenafil

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
PDE-5-Hemmer werden primär durch CYP3A metabolisiert. Die gleichzeitige Anwendung mit Stribild kann zu einem Anstieg der Plasmakonzentrationen von Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil führen, was PDE-5-Hemmer assoziierte unerwünschte Wirkungen zur Folge haben kann:
↑ Sildenafil
↑ Tadalafil
↑ Vardenafil

Die gleichzeitige Anwendung von Stribild mit Sildenafil zur Behandlung der pulmonal-arteriellen Hypertonie ist kontraindiziert.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Stribild und Tadalafil zur Behandlung der pulmonal-arteriellen Hypertonie ist Vorsicht geboten, einschliesslich einer eventuellen Dosisreduktion.
Bei der Behandlung der erektilen Dysfunktion wird empfohlen, eine Einzeldosis von maximal 25 mg Sildenafil innerhalb von 48 Stunden bzw. eine Einzeldosis von maximal 10 mg Tadalafil innerhalb von 72 Stunden mit Stribild anzuwenden. Die gleichzeitige Gabe von Stribild und Vardenafil ist kontraindiziert.

ANALEPTIKA

 

Modafinil

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Die gleichzeitige Anwendung mit Modafinil, einem CYP3A-Induktor, kann die Plasmakonzentrationen von Cobicistat und Elvitegravir signifikant verringern, was zu einem Verlust der therapeutischen Wirkung und zu einer Resistenzentwicklung führen kann:
↓ Elvitegravir
↓ Cobicistat

Die gleichzeitige Anwendung mit Modafinil, einem CYP3A-Induktor, kann die Plasmakonzentrationen von Cobicistat und Elvitegravir signifikant verringern, was zu einem Verlust der therapeutischen Wirkung und zu einer Resistenzentwicklung führen kann.
Bei Anwendung zusammen mit Stribild sind alternative Analeptika in Betracht zu ziehen.

ANTIDEPRESSIVA

 

Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRIs)
Trizyklische Antidepressiva

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Bei gleichzeitiger Anwendung mit Cobicistat können die Konzentrationen dieser Antidepressiva ansteigen:
↑ Trizyklische Antidepressiva
↑ SSRIs

Bei den meisten Wirkstoffen aus der Arzneimittelklasse der SSRIs kann eine schrittweise Dosisanpassung erforderlich sein.
Bei kombinierter Anwendung von Stribild wird eine klinische Überwachung und eine Kontrolle der Blutkonzentrationen empfohlen.

Trazodon5

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Bei gleichzeitiger Anwendung mit Cobicistat können die Trazodon-Konzentrationen ansteigen:
↑ Trazodon

Bei Anwendung von Trazodon zusammen mit Stribild ist eine Dosisreduktion in Betracht zu ziehen.
Bei kombinierter Anwendung von Stribild wird eine klinische Überwachung und eine Kontrolle der Blutkonzentrationen empfohlen.

IMMUNSUPPRESSIVA

 

Cyclosporin5
Sirolimus
Tacrolimus

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Bei Anwendung zusammen mit Cobicistat können die Konzentrationen dieser Immunsuppressiva sehr stark ansteigen:

↑ Cyclosporin
↑ Sirolimus
↑ Tacrolimus

Bei gleichzeitiger Anwendung mit Stribild ist grosse Vorsicht geboten und es ist eine klinische Überwachung und eine Überwachung der Konzentrationen und eine zumindest anfängliche Dosisreduktion erforderlich.

NEUROLEPTIKA

 

Perphenazin
Pimozid5
Risperidon
Thioridazin5

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Pimozid wird primär durch CYP3A metabolisiert. Die gleichzeitige Anwendung mit Stribild kann zu einem Anstieg der Pimozid-Plasmakonzentrationen führen, was potenziell mit schwerwiegenden und/oder lebensbedrohlichen Reaktionen verbunden ist:
↑ Perphenazin
↑ Pimozid
↑ Risperidon
↑ Thioridazin

Die gleichzeitige Anwendung von Stribild und Pimozid ist kontraindiziert. Bei anderen Neuroleptika ist bei einer gleichzeitigen Anwendung mit Stribild eine Dosisreduktion des Neuroleptikums und eine Überwachung der Konzentrationen zu erwägen.

SEDATIVA/HYPNOTIKA

 

Buspiron5
Clorazepat
Diazepam
Estazolam5
Flurazepam
Oral verabreichtes Midazolam
Triazolam
Zolpidem

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Midazolam und Triazolam werden primär durch CYP3A metabolisiert. Die gleichzeitige Anwendung mit Stribild kann zu einem Anstieg der Plasmakonzentrationen dieser Arzneimittel führen, was potenziell mit schwerwiegenden und/oder lebensbedrohlichen Reaktionen verbunden ist:
↑ Buspiron
↑ Clorazepat
↑ Diazepam
↑ Estazolam
↑ Flurazepam
↑ Oral verabreichtes Midazolam
↑ Triazolam
↑ Zolpidem

Die gleichzeitige Anwendung von Stribild mit oral verabreichtem Midazolam, Triazolam, Clorazepat, Diazepam und Flurazepam ist kontraindiziert. Bei den anderen Sedativa/Hypnotika kann eine Dosisreduktion erforderlich sein und es wird empfohlen, die Konzentrationen zu überwachen.
Bei Kombinationen mit Stribild soll wegen einer möglichen verlängerten Sedation im Vergleich zur alleinigen Verabreichung auf das Autofahren und Bedienen von gefährlichen Maschinen verzichtet werden.

GICHTMITTEL

 

Colchicin5

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.
Die gleichzeitige Anwendung mit Stribild kann zu einem Anstieg der Plasmakonzentrationen dieses Arzneimittels führen:
↑ Colchicin

Eine Dosisreduktion von Colchicin kann erforderlich sein. Stribild sollte bei Patienten mit Nieren- oder Leberfunktionsstörungen nicht gleichzeitig mit Colchicin angewendet werden.

ZYTOSTATIKA UND HEMMSTOFFE DER TYROSINKINASE

 

Dasatinib
Imatinib
Nilotinib
Sorafenib
Sunitinib
Cyclophosphamid
Etoposid
Ifosfamid
Paclitaxel
Tamoxifen
Vincristin
Vinblastin

Interaktionen mit den Wirkstoffen von Stribild wurden nicht untersucht.

Cobicistat kann durch die Hemmung des CYP3A und/oder des Pgp zu einer erhöhten Exposition dieser Wirkstoffe führen und damit einem verstärkten Risiko einer Toxizität. Die gleichzeitige Verabreichung von Stribild sollte mit Vorsicht erfolgen und eine verstärkte klinische Überwachung wird empfohlen. Eine Dosisreduktion kann erforderlich sein.

1 Wenn Daten aus Interaktionsstudien zur Verfügung stehen.
2 Diese Studien wurden mit Ritonavir-geboostetem Elvitegravir durchgeführt.
3 Dies sind Arzneimittel derselben Klasse, für die ähnliche Interaktionen zu erwarten sind.
4 Diese Studie wurde mit Stribild durchgeführt.
5 In der Schweiz nicht zugelassen.
6 Zirkulierender Hauptmetabolit von Sofosbuvir.
Studien mit weiteren Arzneimitteln:
Basierend auf Interaktionsstudien, die mit den Wirkstoffen von Stribild durchgeführt wurden, wurden keine klinisch signifikanten Arzneimittelinteraktionen zwischen den Wirkstoffen von Stribild und den folgenden Arzneimitteln beobachtet und sind auch nicht zu erwarten: Entecavir, Famciclovir, Famotidin, Omeprazol und Ribavirin.

Schwangerschaft/Stillzeit

Frauen im gebärfähigen Alter/Empfängnisverhütung bei Männern und Frauen:
Während der Behandlung mit Stribild muss eine wirksame Empfängnisverhütung angewendet werden (siehe «Interaktionen»).
Schwangerschaft:
Bisher liegen keine oder limitierte klinische Erfahrungen mit der Anwendung von Stribild bei Schwangeren vor. Weitergehende Erfahrungen an schwangeren Frauen (zwischen 300 und 1'000 Schwangerschaftsausgängen) deuten jedoch nicht auf ein Fehlbildungsrisiko oder eine fötale/neonatale Toxizität in Verbindung mit Emtricitabin und Tenofovirdisoproxilfumarat hin.
Tierexperimentelle Studien zeigen keine direkten oder indirekten schädlichen Auswirkungen von Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabin und Tenofovirdisoproxilfumarat auf die Schwangerschaft, die embryonale/fötale Entwicklung, die Geburt oder die postnatale Entwicklung (siehe «Präklinische Daten»).
Stribild soll nur dann in der Schwangerschaft angewendet werden, wenn der potenzielle Nutzen das potenzielle Risiko rechtfertigt.
Stillzeit:
Es ist nicht bekannt, ob Elvitegravir oder Cobicistat in die menschliche Muttermilch übertreten. Es wurde gezeigt, dass Emtricitabin und Tenofovir in die Muttermilch übergehen. In tierexperimentellen Studien wurde gezeigt, dass Elvitegravir und Cobicistat in die Muttermilch übergehen. Es gibt nur ungenügende Informationen darüber, ob Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabin und Tenofovirdisoproxilfumarat Auswirkungen auf Neugeborene/Kinder haben.
HIV infizierte Frauen sollten ihre Kinder auf keinen Fall stillen, um eine Übertragung von HIV auf ihren Säugling zu vermeiden.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Es wurden keine Studien zu den Wirkungen auf die Fahrtüchtigkeit und das Bedienen von Maschinen durchgeführt. Die Patienten sollten jedoch informiert werden, dass während der Behandlung mit Stribild über Schwindelgefühle berichtet wurde.

Unerwünschte Wirkungen

Die am häufigsten berichteten unerwünschten Wirkungen, die möglicherweise oder wahrscheinlich mit Stribild in Zusammenhang stehen, waren Übelkeit (16%) und Diarrhö (12%) (gepoolte Daten aus den klinischen Phase-3-Studien GS-US-236-0102 und GS-US-236-0103 über 144 Wochen).
Bei mit Tenofovirdisoproxilfumarat behandelten Patienten wurden in seltenen Fällen Nierenfunktionsstörungen, Nierenversagen und proximale renale Tubulopathie (einschliesslich Fanconi-Syndrom), manchmal mit nachfolgenden Knochenanomalien (selten als Mitursache bei Frakturen), berichtet. Eine Überwachung der Nierenfunktion wird bei Patienten, die mit Stribild behandelt werden, empfohlen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Das Absetzen der Therapie mit Stribild bei Patienten mit einer HIV-Infektion und einer HBV-Koinfektion kann mit schweren akuten Exazerbationen der Hepatitis assoziiert sein (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Die in den klinischen Phase-3-Studien GS-US-236-0102 und GS-US-236-0103 beobachteten unerwünschten Wirkungen von Stribild sowie die unerwünschten Wirkungen der Behandlung mit Emtricitabin und Tenofovirdisoproxilfumarat in klinischen Studien und in der Post-Marketing-Erfahrung bei Anwendung mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln, sind in der nachfolgenden Tabelle 2 nach Organklassen und nach der höchsten beobachteten Häufigkeit aufgeführt. Innerhalb jeder Häufigkeitsgruppe werden die unerwünschten Wirkungen nach abnehmendem Schweregrad angegeben. Die Häufigkeiten sind wie folgt definiert: sehr häufig (≥1/10), häufig (≥1/100, <1/10), gelegentlich (≥1/1'000, <1/100) oder selten (≥1/10'000, <1/1'000).
Tabelle 2: Tabellarische Zusammenfassung der mit Stribild assoziierten unerwünschten Wirkungen auf Basis der Phase-3-Studien GS-US-236-0102 und GS-US-236-0103 sowie der unerwünschten Wirkungen der Behandlung mit Emtricitabin und Tenofovirdisoproxilfumarat in klinischen Studien und in der Post-Marketing-Erfahrung bei Anwendung mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln

Häufigkeit

Unerwünschte Wirkung

Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems:

Häufig:

Neutropenie1

Gelegentlich:

Anämie1,2

Erkrankungen des Immunsystems:

Häufig:

Allergische Reaktion1

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen:

Sehr häufig:

Hypophosphatämie (12%)1,3

Häufig:

Hyperglykämie1, Hypertriglyzeridämie1, verminderter Appetit

Gelegentlich:

Hypokaliämie1,3

Selten:

Laktatazidose1

Psychiatrische Erkrankungen:

Häufig:

Schlaflosigkeit, abnorme Träume

Gelegentlich:

Suizidgedanken und Suizidversuch (bei Patienten mit vorbestehender Depression oder psychiatrischer Erkrankung), Depression

Erkrankungen des Nervensystems:

Sehr häufig:

Kopfschmerzen (10%), Schwindelgefühl (13%)

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts:

Sehr häufig:

Diarrhö (23%), Erbrechen (10%), Übelkeit (20%)

Häufig:

Erhöhte Amylasen einschliesslich erhöhter Pankreas-Amylase1, erhöhte Serum-Lipase1, Bauchschmerzen, Dyspepsie, Obstipation, Bauchaufblähung1, Flatulenz

Gelegentlich:

Pankreatitis1

Affektionen der Leber und Gallenblase:

Häufig:

Erhöhte Transaminasewerte1, Hyperbilirubinämie1

Selten:

Hepatosteatose1, Hepatitis1

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes:

Häufig:

Vesikulobullöses Exanthem1, pustulöses Exanthem1, makulopapulöses Exanthem1, Pruritus1, Urtikaria1, Exanthem, Verfärbung der Haut (Zunahme der Pigmentierung)1,2

Gelegentlich:

Angioödem1

Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen:

Sehr häufig:

Erhöhte Kreatinkinase (10%)1

Gelegentlich:

Rhabdomyolyse1,3, Muskelschwäche1,3

Selten:

Osteomalazie (manifestiert als Knochenschmerzen und selten Mitursache bei Frakturen)1,3,5, Myopathie1,3

Erkrankungen der Nieren und Harnwege:

Häufig:

Erhöhtes Kreatinin im Blut4

Gelegentlich:

Nierenversagen4, proximale renale Tubulopathie einschliesslich erworbenes Fanconi-Syndrom4, Proteinurie

Selten:

Akute tubuläre Nekrose1, Nephritis (einschliesslich akuter interstitieller Nephritis)1,5, nephrogener Diabetes insipidus1

Allgemeine Erkrankungen:

Häufig:

Schmerzen1, Asthenie1, Müdigkeit

1 Diese unerwünschte Wirkung wurde nicht in den klinischen Phase-3-Studien zu Stribild beobachtet, aber im Rahmen von klinischen Studien oder der Post-Marketing-Erfahrung mit Emtricitabin oder Tenofovirdisoproxilfumarat gemeldet, wenn diese mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln angewendet wurden.
2 Bei pädiatrischen Patienten, die Emtricitabin einnahmen, kam es häufig zu Anämie und sehr häufig zu einer Verfärbung der Haut (Zunahme der Pigmentierung).
3 Diese unerwünschte Wirkung kann als Folge einer proximalen renalen Tubulopathie auftreten. Liegt diese Erkrankung nicht vor, wird kein kausaler Zusammenhang mit Tenofovirdisoproxilfumarat angenommen.
4 Weitere Einzelheiten siehe Abschnitt unten.
5 Diese unerwünschte Wirkung wurde im Rahmen der Post-Marketing-Überwachung für Emtricitabin oder Tenofovirdisoproxilfumarat gemeldet. Weder in randomisierten, kontrollierten klinischen Studien mit Emtricitabin bei HIVinfizierten Erwachsenen oder Kindern, noch in randomisierten, kontrollierten klinischen Studien mit Tenofovirdisoproxilfumarat oder im sogenannten Expanded Access Programm für Tenofovirdisoproxilfumarat wurde diese unerwünschte Wirkung jedoch beobachtet. Die Häufigkeitskategorie ist eine Schätzung anhand von statistischen Berechnungen, die auf der Gesamtzahl der Patienten basieren, die in randomisierten, kontrollierten klinischen Studien mit Emtricitabin behandelt wurden (n = 1'563) oder in randomisierten, kontrollierten klinischen Studien und im Rahmen des Expanded Access Programms mit Tenofovirdisoproxilfumarat behandelt wurden (n = 7'319).
Nierenfunktionsstörung: Da Stribild Nierenschäden hervorrufen kann, wird die Überwachung der Nierenfunktion empfohlen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). In der Regel klang eine proximale renale Tubulopathie nach dem Absetzen von Tenofovirdisoproxilfumarat ab oder verbesserte sich. Allerdings verbesserte sich bei einigen Patienten trotz des Absetzens von Tenofovirdisoproxilfumarat die verringerte Kreatinin-Clearance nicht wieder vollständig. Bei Patienten mit einem Risiko für eine Nierenfunktionsstörung (beispielsweise Patienten mit schon bestehenden Risikofaktoren für eine Nierenfunktionsstörung, fortgeschrittener HIV-Erkrankung oder Patienten, die gleichzeitig nephrotoxische Arzneimittel erhalten) besteht ein erhöhtes Risiko, dass es bei ihnen trotz des Absetzens von Tenofovirdisoproxilfumarat zu einer unvollständigen Erholung der Nierenfunktion kommt (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
In den doppelblinden klinischen Studien mit Stribild über 144 Wochen brachen 13 Patienten (1,9%) in der Stribild-Gruppe (n = 701) und acht Patienten (2,3%) in der ATV/r+FTC/TDF-Gruppe (n = 355) die Anwendung der Studienmedikation aufgrund von renalen unerwünschten Wirkungen ab. Von diesen Abbrüchen ereigneten sich zehn in der Stribild-Gruppe und zwei in der ATV/r+FTC/TDF-Gruppe während der ersten 96 Wochen. Die unter Stribild beobachteten Arten renaler unerwünschter Wirkungen deckten sich mit früheren Erfahrungen mit Tenofovirdisoproxilfumarat. Vier (0,6%) der mit Stribild behandelten Patienten entwickelten Laborbefunde, die dem Bild einer proximalen renalen Tubulopathie entsprachen, und brachen deshalb die Anwendung von Stribild während der ersten 48 Wochen ab. Von Woche 48 bis Woche 144 wurden keine weiteren Fälle einer proximalen renalen Tubulopathie gemeldet. Zwei der vier Patienten hatten bereits zu Studienbeginn eine Nierenfunktionsstörung (geschätzte Kreatinin-Clearance von weniger als 70 ml/min). Die Laborbefunde der vier Patienten mit Anzeichen einer proximalen renalen Tubulopathie besserten sich ohne klinische Konsequenz nach Absetzen von Stribild, erreichten aber nicht bei allen vollständig die Ausgangswerte. Drei (0,8%) der mit ATV/r+FTC/TDF behandelten Patienten entwickelten Laborbefunde, die dem Bild einer proximalen renalen Tubulopathie entsprachen, und brachen deshalb die Anwendung von ATV/r+FTC/TDF nach Woche 96 ab (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Es konnte gezeigt werden, dass der Wirkstoff Cobicistat in Stribild die geschätzte Kreatinin-Clearance durch Hemmung der tubulären Sekretion von Kreatinin verringert, ohne die renale glomeruläre Funktion zu beeinflussen. In den Studien GS-US-236-0102 und GS-US-236-0103 traten Abnahmen der geschätzten Kreatinin-Clearance früh während der Behandlung mit Stribild auf, stabilisierten sich aber im weiteren Verlauf. Die mittlere Veränderung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) gemäss der Cockcroft-Gault-Methode betrug nach 144 Wochen Behandlung -14,0 ± 16,6 ml/min für Stribild, -1,9 ± 17,9 ml/min für EFV/FTC/TDF und -9,8 ± 19,4 ml/min für ATV/r+FTC/TDF.
Da Tenofovirdisoproxilfumarat nierentoxisch wirken kann, wird eine engmaschige Überwachung der Nierenfunktion bei allen mit Stribild behandelten Patienten mit Nierenfunktionsstörungen empfohlen (siehe «Dosierung/Anwendung», «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Pharmakokinetik»).
Metabolische Parameter: Während einer antiretroviralen Therapie können eine Gewichtszunahme und ein Anstieg der Blutlipid- und Blutglukosewerte auftreten. (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»)
Immun-Reaktivierungs-Syndrom: Bei HIVinfizierten Patienten mit schwerem Immundefekt kann sich zum Zeitpunkt der Einleitung einer ART eine entzündliche Reaktion auf asymptomatische oder residuale opportunistische Infektionen entwickeln. Es liegen auch Berichte über Autoimmunerkrankungen (wie z.B. Morbus Basedow) vor; allerdings ist der Zeitpunkt des Auftretens sehr variabel und diese Ereignisse können viele Monate nach Beginn der Behandlung auftreten (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Osteonekrose: Fälle von Osteonekrose wurden insbesondere bei Patienten mit allgemein bekannten Risikofaktoren, fortgeschrittener HIV-Erkrankung oder Langzeitanwendung einer ART berichtet. Die Häufigkeit des Auftretens ist unbekannt (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Exazerbation der Hepatitis nach Absetzen der Behandlung: Bei HIVinfizierten Patienten mit HBV-Koinfektion traten nach Absetzen der Behandlung klinische und laborchemische Hinweise auf Exazerbationen der Hepatitis auf (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Generalisierte motorische Schwäche: Sehr selten wurde unter der Behandlung mit Nukleosid-Analoga eine generalisierte motorische Schwäche beobachtet, welche klinisch einem Krankheitsbild wie dem Guillain-Barré-Syndrom ähnelte. Eine solche motorische Schwäche kann mit und ohne Hyperlaktatämie einschliesslich respiratorischer Insuffizienz auftreten (siehe auch «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Überdosierung

Bei einer Überdosierung ist der Patient auf Anzeichen einer Toxizität (siehe «Unerwünschte Wirkungen») zu beobachten und falls erforderlich, müssen unterstützende Standardtherapiemassnahmen eingeleitet werden.
Es gibt kein spezifisches Antidot für überdosiertes Stribild. Aufgrund der starken Plasmaproteinbindung von Elvitegravir und Cobicistat ist es unwahrscheinlich, dass Elvitegravir und Cobicistat durch Hämodialyse oder Peritonealdialyse in bedeutendem Umfang aus dem Blut herausgefiltert werden können. Bis zu 30% der Emtricitabin-Dosis und ungefähr 10% der Tenofovir-Dosis können durch Hämodialyse eliminiert werden. Es ist nicht bekannt, ob Emtricitabin oder Tenofovir durch Peritonealdialyse eliminiert werden können.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: J05AR09
Wirkungsmechanismus/Pharmakodynamik:
Elvitegravir ist ein Strangtransfer-Inhibitor (INSTI) der HIV-1-Integrase, einem HIV-1-Enzym, das zur viralen Replikation notwendig ist. Die Hemmung der Integrase verhindert die Integration der HIV-1-DNA in die DNA des Wirtsgenoms und unterbindet so die Bildung des HIV-1-Provirus und die Ausbreitung der viralen Infektion. Elvitegravir hemmt nicht die humanen Topoisomerasen I oder II.
Cobicistat ist ein selektiver, Mechanismus-basierter Inhibitor der Cytochrome P450 aus der Untergruppe CYP3A. Die Hemmung des durch CYP3A vermittelten Metabolismus durch Cobicistat erhöht die systemische Exposition von CYP3A-Substraten wie Elvitegravir, wobei die Bioverfügbarkeit limitiert und die Halbwertzeit durch den CYP3Aabhängigen Metabolismus verkürzt wird.
Emtricitabin ist ein Nukleosid-Analogon von Cytidin. Tenofovirdisoproxilfumarat wird in vivo in Tenofovir umgewandelt, ein Nukleosidmonophosphat-(Nukleotid-)Analogon von Adenosinmonophosphat. Sowohl Emtricitabin als auch Tenofovir wirken spezifisch gegen das Humane Immundefizienzvirus (HIV-1 und HIV-2) sowie gegen das Hepatitis-B-Virus.
Emtricitabin und Tenofovir werden durch zelluläre Enzyme zu Emtricitabin-Triphosphat bzw. Tenofovir-Diphosphat phosphoryliert. In-vitro-Studien belegen, dass sowohl Emtricitabin als auch Tenofovir vollständig phosphoryliert werden können, wenn sie in Zellkulturen kombiniert werden. Emtricitabin-Triphosphat und Tenofovir-Diphosphat hemmen die HIV-1-Reverse Transkriptase kompetitiv und bewirken auf diese Weise einen DNA-Kettenabbruch.
Sowohl Emtricitabin-Triphosphat als auch Tenofovir-Diphosphat hemmen die DNA-Polymerasen von Säugetieren nur geringfügig. Es liegen keine Hinweise auf eine mitochondriale Toxizität in vitro oder in vivo vor.
Antivirale Aktivität in vitro:
Die Dreifachkombination aus Elvitegravir, Emtricitabin und Tenofovir zeigte in Zellkultur eine synergistische antivirale Aktivität. In Untersuchungen blieb die antivirale Synergie von Elvitegravir, Emtricitabin und Tenofovir auch bei gleichzeitiger Anwesenheit von Cobicistat erhalten.
Die antivirale Aktivität von Elvitegravir gegen Labor- und klinische Isolate von HIV-1 wurde in Lymphoblastenzellen, Monozyten/Makrophagen und peripheren Lymphozyten untersucht, und die 50%-Werte der effektiven Konzentration (EC50) lagen im Bereich zwischen 0,02 und 1,7 nM. Elvitegravir zeigte in Zellkultur antivirale Aktivität gegen die HIV-1-Subtypen A, B, C, D, E, F, G und O (EC50-Werte im Bereich zwischen 0,1 und 1,3 nM) und Aktivität gegen HIV-2 (EC50-Wert von 0,53 nM). Für die antivirale Aktivität von Elvitegravir mit antiretroviralen Arzneimitteln in Studien mit Zweierkombinationen, wenn kombiniert mit den nukleos(t)idischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTIs) (Abacavir, Didanosin, Emtricitabin, Lamivudin, Stavudin, Tenofovir oder Zidovudin); den nichtnukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTIs) (Efavirenz, Etravirin oder Nevirapin); den Proteaseinhibitoren (PIs) (Amprenavir, Atazanavir, Darunavir, Indinavir, Lopinavir, Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir oder Tipranavir); dem Integrase-Strangtransfer-Inhibitor (INSTI) Raltegravir; dem Fusionsinhibitor Enfuvirtid oder dem CCR5-Korezeptor-Antagonisten Maraviroc, wurden additive bis synergistische Effekte beobachtet. Es wurden keine antagonistischen Wirkungen für diese Kombinationen beobachtet.
Cobicistat weist keine nachweisbare anti-HIV-Aktivität auf und hat weder einen hemmenden noch einen fördernden Einfluss auf die antiviralen Wirkungen von Elvitegravir, Emtricitabin oder Tenofovir.
Die antivirale Aktivität von Emtricitabin gegen Labor- und klinische Isolate von HIV-1 wurde in Lymphoblastenzelllinien, der MAGI-CCR5-Zelllinie und peripheren mononukleären Blutzellen untersucht. Die EC50-Werte von Emtricitabin lagen im Bereich zwischen 0,0013 und 0,64 µM.
Emtricitabin zeigte in Zellkultur antivirale Aktivität gegen die HIV-1-Subtypen A, B, C, D, E, F und G (EC50-Werte im Bereich zwischen 0,007 und 0,075 µM) und zeigte stammspezifische Aktivität gegen HIV-2 (EC50-Werte im Bereich zwischen 0,007 und 1,5 µM).
In Arzneimittelstudien mit der Zweierkombination aus Emtricitabin und NRTIs (Abacavir, Didanosin, Lamivudin, Stavudin, Tenofovir und Zidovudin), NNRTIs (Delavirdin, Efavirenz, Nevirapin und Rilpivirin), PIs (Amprenavir, Nelfinavir, Ritonavir und Saquinavir) und dem INSTI Elvitegravir wurden additive bis synergistische Effekte beobachtet. Es wurden keine antagonistischen Wirkungen für diese Kombinationen beobachtet.
Die antivirale Aktivität von Tenofovir gegen Labor- und klinische Isolate von HIV-1 wurde in Lymphoblastenzelllinien, primären Monozyten/Makrophagen und peripheren Lymphozyten untersucht. Die EC50-Werte für Tenofovir lagen im Bereich zwischen 0,04 und 8,5 µM. In Zellkultur zeigte Tenofovir antivirale Aktivität gegen die HIV-1-Subtypen A, B, C, D, E, F, G und O (EC50-Werte im Bereich von 0,5 bis 2,2 µM) sowie stammspezifische Aktivität gegen HIV-2 (EC50-Werte im Bereich von 1,6 bis 5,5 µM).
In Arzneimittelstudien mit der Zweierkombination aus Tenofovir und NRTIs (Abacavir, Didanosin, Emtricitabin, Lamivudin, Stavudin und Zidovudin), NNRTIs (Delavirdin, Efavirenz, Nevirapin und Rilpivirin) und PIs (Amprenavir, Indinavir, Nelfinavir, Ritonavir und Saquinavir) wurden additive bis synergistische Effekte beobachtet. Es wurden keine antagonistischen Wirkungen für diese Kombinationen beobachtet.
Resistenz:
Resistenz gegenüber Emtricitabin oder Tenofovir ist in vitro und bei einigen HIV-1infizierten Patienten beschrieben worden – bei Emtricitabin aufgrund der Entwicklung der M184V- oder M184I-Substitution in der Reversen Transkriptase und bei Tenofovir aufgrund der Entwicklung der K65R-Substitution in der Reversen Transkriptase. Darüber hinaus wurde durch Tenofovir eine K70E-Substitution in der Reversen Transkriptase von HIV-1 selektiert. Diese führt zu einer geringfügig verminderten Empfindlichkeit gegenüber Abacavir, Emtricitabin, Tenofovir und Lamivudin.
Emtricitabin-resistente Viren mit der M184V/I- Substitution waren kreuzresistent gegenüber Lamivudin, blieben aber gegenüber Didanosin, Stavudin, Tenofovir und Zidovudin empfindlich. Die K65R-Substitution kann auch durch Abacavir, Stavudin oder Didanosin selektiert werden und führt zu einer verminderten Empfindlichkeit gegenüber diesen Wirkstoffen sowie gegenüber Lamivudin, Emtricitabin und Tenofovir. Die Anwendung von Tenofovirdisoproxilfumarat bei Patienten, deren HIV-1 eine K65R-Substitution zeigt, ist zu vermeiden.
HIV-1-Patienten, die drei oder mehr Thymidin-Analoga-assoziierte Mutationen (TAMs) einschliesslich entweder der M41L- oder der L210W-Mutation an der Reversen Transkriptase exprimierten, zeigten eine reduzierte Empfindlichkeit gegenüber Tenofovirdisoproxilfumarat.
HIV-1-Isolate mit reduzierter Empfindlichkeit gegenüber Elvitegravir wurden in Zellkultur selektiert. Die reduzierte Empfindlichkeit gegenüber Elvitegravir war meistens mit den Substitutionen T66I, E92Q und Q148R in der Integrase assoziiert. In Zellkultur wurden zusätzliche Substitutionen in der Integrase wie H51Y, F121Y, S147G, S153Y, E157Q und R263K beobachtet. Elvitegravir zeigte in vitro eine Kreuzresistenz gegenüber den Substitutionen T66A/K, Q148H/K und N155H, die durch Raltegravir selektiert wurden.
Abhängig von der Art und Anzahl von Substitutionen zeigen Elvitegravir-resistente Viren eine unterschiedlich stark ausgeprägte Kreuzresistenz gegenüber dem Integrase-Strangtransfer-Inhibitor Raltegravir. Viren, die die Substitutionen T66I/A exprimieren, bleiben weiterhin gegenüber Raltegravir empfindlich, während die meisten anderen Mutationsmuster eine reduzierte Empfindlichkeit gegenüber Raltegravir aufwiesen.
Aufgrund der fehlenden antiviralen Aktivität von Cobicistat ist in vitro keine Resistenz nachweisbar.
Es wurde keine signifikante Kreuzresistenz für Elvitegravir-resistente HIV-1-Isolate gegenüber Emtricitabin oder Tenofovir bzw. für Emtricitabin- oder Tenofovir-resistente Varianten gegenüber Elvitegravir gezeigt. Eine erhebliche Kreuzresistenz wurde sowohl für Elvitegravir-resistente HIV-1-Isolate gegenüber Raltegravir als auch für Emtricitabin-resistente Isolate gegenüber Lamivudin beobachtet. Diese Patientenisolate blieben gegenüber PIs, NNRTIs und den meisten anderen NRTIs empfindlich.
Resistenz bei therapienaiven HIV-1infizierten Patienten:
In einer gepoolten Analyse bei antiretroviral naiven Patienten, die Stribild in den Phase-3-Studien GS-US-236-0102 und GS-US-236-0103 bis einschliesslich Woche 144 erhielten, wurde an den Plasma-HIV-1-Isolaten aller Patienten mit einem bestätigten virologischen Versagen oder mit einem HIV-1-RNA-Wert >400 Kopien/ml in Woche 48, in Woche 96, in Woche 144 oder bei vorzeitigem Studienabbruch eine Genotypisierung durchgeführt. Ab Woche 144 wurde mittels auswertbarer genotypischer Daten aus gepaarten Isolaten zu Studienbeginn und nach Stribild-Therapieversagen bei 18 der 42 Patienten die Entwicklung einer oder mehrerer primärer, mit Elvitegravir-, Emtricitabin- oder Tenofovir-Resistenz assoziierter Substitutionen festgestellt (2,6%; 18/701 Patienten). Von diesen 18 Patienten, die eine Virusresistenz entwickelten, entwickelten 13 die Resistenz bis Woche 48, drei zwischen Woche 48 und Woche 96 und zwei zwischen Woche 96 und Woche 144 der Behandlung. Es traten folgende Substitutionen auf: M184V/I (n = 17) und K65R (n = 5) in der Reversen Transkriptase und E92Q (n = 9), N155H (n = 5), Q148R (n = 3), T66I (n = 2) und T97A (n = 1) in der Integrase. Weitere Substitutionen in der Integrase, die zusätzlich zu einer primären INSTI-Resistenz-Substitution jeweils in Einzelfällen auftraten, waren H51Y, L68V, G140C, S153A, E157Q und G163R. Die meisten Patienten, die eine Resistenz-Substitution gegen Elvitegravir entwickelten, entwickelten Resistenz-Substitutionen gegen sowohl Emtricitabin als auch Elvitegravir. Die Phänotyp-Analyse der Isolate von Patienten in der Resistenzanalysepopulation ergab bei 13/42 Patienten (31%) HIV-1-Isolate mit reduzierter Empfindlichkeit gegenüber Elvitegravir, bei 17/42 Patienten (40%) eine reduzierte Empfindlichkeit gegenüber Emtricitabin und bei 2/42 Patienten (5%) eine reduzierte Empfindlichkeit gegenüber Tenofovir.
In der Studie GS-US-236-0103 wiesen 27 der mit Stribild behandelten Patienten zu Studienbeginn HIV-1 mit der NNRTI-assoziierten K103N-Substitution in der Reversen Transkriptase auf; bei ihnen wurde ein vergleichbarer virologischer Behandlungserfolg (82% in Woche 144) erzielt wie in der Gesamtpopulation (78%), und es trat keine behandlungsbedingte Resistenz des HIV-1 gegen Elvitegravir, Emtricitabin oder Tenofovir auf.
Auswirkungen auf das Elektrokardiogramm:
Die Auswirkungen von Cobicistat auf das Elektrokardiogramm wurden in einer Studie an 48 gesunden erwachsenen Probanden untersucht. Cobicistat verlängerte nicht das QTcF-Interval bei einer Dosierung, die um das 2- bzw. 4fache höher lag als die empfohlene therapeutische Dosis. Ein geringer Anstieg im PR-Intervall (+9,6 msec) im Cmax-Bereich trat 3 bis 5 Stunden nach Verabreichung einer Dosis von 250 mg Cobicistat auf. Dieses Ergebnis wurde nicht als klinisch signifikant erachtet.
In einer umfassenden QT/QTc-Studie zeigte Elvitegravir bei 126 gesunden Probanden sowohl bei therapeutischen als auch supratherapeutischen Dosen, die ungefähr 2fach über der empfohlenen therapeutischen Dosis lagen, keine Auswirkung auf den QT/QTc-Intervall und führte zu keinem verlängerten PR-Intervall.
Klinische Wirksamkeit:
Bei therapienaiven HIV-1infizierten Patienten:
Der Nachweis der Wirksamkeit von Stribild basiert auf der Analyse von 144-Wochen-Daten aus den beiden randomisierten, doppelblinden, aktiv kontrollierten Phase-3-Studien GS-US-236-0102 und GS-US-236-0103 bei therapienaiven HIV-1infizierten Patienten (n = 1'408).
In der Studie GS-US-236-0102 wurden HIV-1infizierte, antiretroviral naive erwachsene Patienten entweder mit Stribild einmal täglich oder mit einer Fixkombination aus Efavirenz/Emtricitabin/Tenofovirdisoproxilfumarat (EFV/FTC/TDF) einmal täglich behandelt. In der Studie GS-US-236-0103 wurden HIV-1infizierte, antiretroviral naive erwachsene Patienten entweder mit Stribild einmal täglich oder mit Ritonavir-geboostetem Atazanavir (ATV/r) plus einer Fixkombination aus Emtricitabin/Tenofovirdisoproxilfumarat (FTC/TDF) einmal täglich behandelt. Bei beiden Studien wurde die virologische Ansprechrate beider Behandlungsarme in Woche 48 ausgewertet. Die virologische Ansprechrate war definiert als Erreichen einer nicht mehr nachweisbaren Viruslast (<50 HIV-1-RNA-Kopien/ml).
Tabelle 3 bzw. 4 zeigen die Werte bei Studienbeginn und Behandlungsergebnisse der beiden Studien GS-US-236-0102 und GS-US-236-0103.
Tabelle 3: Demographische Charakteristika und Werte bei Studienbeginn von antiretroviral naiven HIV-1infizierten erwachsenen Patienten der Studien GS-US-236-0102 und GS-US-236-0103

 

Studie GS-US-236-0102

Studie GS-US-236-0103

 

Stribild
n = 348

EFV/FTC/TDF
n = 352

Stribild
n = 353

ATV/r +
FTC/TDF
n = 355

Demographische Charakteristika

Alter in Jahren, Mittelwert (Bereich)

38,0
(18-67)

38,0
(19-72)

Geschlecht

Männlich

89%

90%

Weiblich

11%

10%

Ethnische Zugehörigkeit

Weiss

63%

74%

Farbig/afro-amerikanisch

28%

17%

Asiatisch

2%

5%

Andere

7%

4%

Krankheitsparameter bei Studienbeginna

Mittelwert der Plasma HIV-1-RNA bei Studienbeginn (Bereich) log10 Kopien/ml

4,8
(2,6-6,5)

4,8
(1,7-6,6)

Prozentsatz der Patienten mit Viruslast >100'000 Kopien/ml

33

40

Mittelwert der CD4+-Zellzahl bei Studienbeginn (Bereich), Zellen/mm3

386
(3-1'348)

370
(5-1'132)

Prozentsatz der Patienten mit CD4+-Zellzahlen ≤200 Zellen/mm3

13

13

a Patienten beider Studien wurden zu Beginn der Studie nach HIV-1-RNA stratifiziert.
Tabelle 4: Virologisches Ergebnis der randomisierten Behandlung in den Studien GS-US-236-0102 und GS-US-236-0103 in Woche 48a und in Woche 144b («Snapshot-Analyse»)

 

Woche 48

Woche 144

 

Studie
GS-US-236-0102

Studie
GS-US-236-0103

Studie
GS-US-236-0102

Studie
GS-US-236-0103

 

Stribild
n = 348

EFV/FTC/
TDF
n = 352

Stribild
n = 353

ATV/r +
FTC/
TDF
n = 355

Stribild
n = 348

EFV/FTC/
TDF
n = 352

Stribild
n = 353

ATV/r +
FTC/TDF
n = 355

Virologischer Erfolg
HIV-1-RNA <50 Kopien/ml

88%

84%

90%

87%

80%

75%

78%

75%

Unterschiede in der Behandlung

3,6% (95% KI = -1,6%, 8,8%)

3,0% (95% KI = -1,9%, 7,8%)

4,9% (95% Kl = -1,3%, 11,1%)

3,1% (95% Kl = -3,2%, 9,4%)

Virologisches Versagenc

7%

7%

5%

5%

7%

10%

8%

7%

Keine virologischen Daten im Woche-48- oder Woche-144-Zeitintervall

Studienmedikation aufgrund von unerwünschten Ereignissen (UE) oder Tod abgesetztd

3%

5%

3%

5%

6%

8%

6%

8%

Studienmedikation aus anderen Gründen abgesetzt und zuletzt verfügbare Messung HIV-1-RNA <50 Kopien/mle

2%

3%

2%

3%

5%

7%

8%

9%

Fehlende Daten im Zeitintervall bei gleichzeitiger Einnahme der Studienmedikation

0%

0%

0%

0%

1%

0%

1%

1%

a Das Woche-48-Zeitintervall ist definiert als die Zeitspanne zwischen Tag 309 und 378 (inklusive).
b Das Woche-144-Zeitintervall ist definiert als die Zeitspanne zwischen Tag 967 und Tag 1'050 (inklusive).
c Einschliesslich Patienten mit ≥50 Kopien/ml im Woche-48- oder Woche-144-Zeitintervall, Patienten, die aufgrund fehlender Wirksamkeit oder Verlust der Wirksamkeit die Studie vorzeitig beendeten, Patienten, die aus anderen Gründen als unerwünschten Ereignissen, Tod, fehlender Wirksamkeit oder Verlust der Wirksamkeit die Studie beendeten und zum Zeitpunkt des Abbruchs eine Viruslast von ≥50 Kopien/ml aufwiesen.
d Einschliesslich Patienten, die aufgrund von unerwünschten Ereignissen oder Tod zu einem Zeitpunkt ab Tag 1 bis zu dem Ende des Zeitintervalls die Studie beendeten, wenn dies zu keinen virologischen Daten während der Behandlung innerhalb des spezifizierten Zeitintervalls führte.
e Einschliesslich Patienten, die aus anderen Gründen als einer unerwünschten Wirkung, Tod, fehlender Wirksamkeit oder Verlust der Wirksamkeit die Studie beendeten, z.B. Einwilligung zurückgezogen, Loss to Follow-Up, usw.
Stribild erfüllte die Kriterien zur Nicht-Unterlegenheit durch Erreichen einer HIV-1-RNA-Konzentration von <50 Kopien/ml im Vergleich zu Efavirenz/Emtricitabin/Tenofovirdisoproxilfumarat und im Vergleich zu Atazanavir/Ritonavir + Emtricitabin/Tenofovirdisoproxilfumarat.
In der Studie GS-US-236-0102 lag der mittlere Anstieg der CD4+-Zellzahl in Woche 48 gegenüber dem Wert zu Studienbeginn bei 239 Zellen/mm3 bei mit Stribild behandelten Patienten und bei 206 Zellen/mm3 bei mit EFV/FTC/TDF behandelten Patienten. In Woche 144 lag der mittlere Anstieg der CD4+-Zellzahl gegenüber dem Wert zu Studienbeginn bei 321 Zellen/mm3 bei mit Stribild behandelten Patienten und 300 Zellen/mm3 bei mit EFV/FTC/TDF behandelten Patienten. In der Studie GS-US-236-0103 lag der mittlere Anstieg der CD4+-Zellzahl in Woche 48 gegenüber dem Wert zu Studienbeginn bei 207 Zellen/mm3 bei mit Stribild behandelten Patienten und bei 211 Zellen/mm3 bei mit ATV/r + FTC/TDF behandelten Patienten. In Woche 144 lag der mittlere Anstieg der CD4+-Zellzahl gegenüber dem Wert zu Studienbeginn bei 280 Zellen/mm3 bei mit Stribild behandelten Patienten und 293 Zellen/mm3 bei mit ATV/r+FTC/TDF behandelten Patienten.

Pharmakokinetik

Absorption:
Nach oraler Verabreichung von Stribild zusammen mit einer Mahlzeit wurden bei HIV-1infizierten Patienten die maximalen Plasmakonzentrationen von Elvitegravir 4 Stunden nach Einnahme gemessen, von Cobicistat nach 3 Stunden, von Emtricitabin nach 3 Stunden und von Tenofovir, nach rascher Umwandlung von Tenofovirdisoproxilfumarat, nach 2 Stunden. Die mittleren Werte von Cmax, AUCtau und Ctrough (Mittelwert ± SD) im Steadystate nach wiederholter Gabe von Stribild bei HIV-1infizierten Patienten lagen für Elvitegravir bei 1,7 ± 0,39 µg/ml, 23 ± 7,5 µg•h/ml bzw. 0,45 ± 0,26 µg/ml, was einen Inhibitionsquotienten von ca. 10 (Verhältnis Ctrough zum IC95-Wert des Wildtyps-HIV-1-Virus, korrigiert entsprechend der Proteinbindung) ergibt. Entsprechende mittlere Werte von Cmax, AUCtau und Ctrough (Mittelwert ± SD) im Steadystate lagen für Cobicistat bei 1,1 ± 0,40 µg/ml, 8,3 ± 3,8 µg•h/ml bzw. 0,05 ± 0,13 µg/ml, für Emtricitabin bei 1,9 ± 0,5 µg/ml, 13 ± 4,5 µg•h/ml bzw. 0,14 ± 0,25 µg/ml und für Tenofovir bei 0,45 ± 0,16 µg/ml, 4,4 ± 2,2 µg•h/ml bzw. 0,1 ± 0,08 µg/ml.
Im Vergleich zur Einnahme im Nüchternzustand führte die Verabreichung von Stribild zusammen mit einer leichten Mahlzeit (ca. 373 kcal, 20% Fett) bzw. einer fettreichen Mahlzeit (ca. 800 kcal, 50% Fett) zu einer erhöhten Elvitegravir- und Tenofovir-Exposition. Bei Elvitegravir führte eine leichte Mahlzeit zu einer Erhöhung der Cmax- und AUC-Werte um 22% bzw. 36%, während eine fettreiche Mahlzeit zu einer Erhöhung der Cmax- und AUC-Werte um 56% bzw. 91% führte. Die Cmax- und AUC-Werte von Tenofovir erhöhten sich bei einer leichten Mahlzeit um 20% bzw. 25%, während bei einer fettreichen Mahlzeit der Cmax-Wert unverändert blieb und sich der AUC-Wert um 25% erhöhte. Die Cobicistat-Exposition blieb bei einer leichten Mahlzeit unverändert, und obwohl es bei einer fettreichen Mahlzeit zu einer geringen Abnahme der Cmax- und AUC-Werte um 24% bzw. 18% kam, wurde kein Unterschied in der pharmakologischen Wirkungssteigerung von Elvitegravir beobachtet. Die Emtricitabin-Exposition blieb durch leichte oder fettreiche Mahlzeiten unverändert.
Distribution:
Elvitegravir bindet zu 98-99% an humane Plasmaproteine, wobei die Bindung im Bereich von 1 ng/ml bis 1'600 ng/ml unabhängig von der Arzneimittelkonzentration ist. Das mittlere Verhältnis von Plasma- zu Blutkonzentration des Arzneimittels lag bei 1,37. Cobicistat bindet zu 97-98% an humane Plasmaproteine und das mittlere Verhältnis von Plasma- zu Blutkonzentration des Arzneimittels lag bei 2.
Nach intravenöser Verabreichung betrug das Verteilungsvolumen von Emtricitabin bzw. Tenofovir ungefähr 1,4 l/kg bzw. 800 ml/kg. Nach oraler Gabe von Emtricitabin oder Tenofovirdisoproxilfumarat werden Emtricitabin und Tenofovir breit im gesamten Körper verteilt. Die Invitro-Bindung von Emtricitabin an humane Plasmaproteine lag bei weniger als 4% und war im Bereich von 0,02 bis 200 µg/ml konzentrationsunabhängig. Beim Erreichen der maximalen Plasmakonzentration lag das mittlere Verhältnis Plasma- zu Blutkonzentration des Arzneimittels bei ca. 1,0 und das mittlere Verhältnis Sperma- zu Plasmakonzentration des Arzneimittels bei ca. 4,0. Die Invitro-Bindung von Tenofovir an humanes Plasma- oder Serumprotein betrug in einem Konzentrationsbereich zwischen 0,01 und 25 µg/ml weniger als 0,7% (Plasmaproteine) bzw. 7,2% (Serumproteine).
Metabolismus:
In Abwesenheit eines pharmakokinetischen Boosters (wie Cobicistat) unterliegt Elvitegravir primär dem oxidativen Metabolismus durch CYP3A und wird sekundär durch UGT1A1 und UGT1A3-Enzyme glukuronidiert. Nach oraler Verabreichung von geboostetem [14C]Elvitegravir lag überwiegend Elvitegravir im Plasma vor und entsprach ca. 94% der zirkulierenden Radioaktivität. Durch aromatische und aliphatische Hydroxylierung oder Glukuronidierung entstandene Metaboliten sind in nur sehr geringen Konzentrationen vertreten, weisen eine deutlich geringere anti-HIV-Aktivität auf und tragen nicht zur allgemeinen antiviralen Aktivität von Elvitegravir bei.
Cobicistat wird über Oxidation durch CYP3A (wichtigster Katalysator) und CYP2D6 (weniger wichtiger Katalysator) metabolisiert und nicht glukuronidiert. Nach oraler Verabreichung von [14C]Cobicistat waren 99% der im Plasma zirkulierenden Radioaktivität auf unverändertes Cobicistat zurückzuführen.
In-vitro-Studien deuten darauf hin, dass Emtricitabin kein Inhibitor von humanen CYP-Enzymen ist. Nach Verabreichung von [14C]Emtricitabin wurde die Emtricitabin-Dosis vollständig mit dem Urin (ca. 86%) und den Fäzes (ca. 14%) ausgeschieden. Von der im Urin wiedergefundenen Substanz lagen 13% der Dosis in Form von drei vermeintlichen Metaboliten vor. Die Biotransformation von Emtricitabin umfasst die Oxidation des Thiol-Anteils zu 3'-Sulfoxid-Diastereomeren (ca. 9% der Dosis) sowie die Konjugation mit Glukuronsäure zum 2'-O-Glukuronid (ca. 4% der Dosis). Es wurden keine anderen Metaboliten identifiziert.
Invitro-Untersuchungen haben gezeigt, dass weder Tenofovirdisoproxilfumarat noch Tenofovir Substrate für CYP-Enzyme sind. Darüber hinaus hemmte Tenofovir in vitro auch bei Konzentrationen, die wesentlich höher (ca. 300-fach) waren als die Invivo-Konzentrationen, keinen Arzneimittel-Metabolismus durch eine der wichtigen humanen CYP-Isoformen, die an der Arzneimittel-Biotransformation beteiligt sind (CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9, CYP2E1 oder CYP1A1/2). Tenofovirdisoproxilfumarat hatte keine Wirkung auf eine der CYP-Isoformen, mit Ausnahme von CYP1A1/2, bei der eine geringfügige (6%) aber statistisch signifikante Reduzierung des CYP1A1/2-Substrat-Metabolismus zu beobachten war.
Elimination:
Nach oraler Verabreichung von [14C]Elvitegravir/Ritonavir lagen 94,8% der Elvitegravir-Dosis in den Fäzes vor, was mit der hepatobiliären Elimination übereinstimmt. 6,7% der verabreichten Dosis lagen im Urin vor. Die mediane terminale Plasmahalbwertzeit von Elvitegravir nach Verabreichung von Stribild liegt bei ungefähr 12,9 Stunden.
Nach oraler Verabreichung von [14C]Cobicistat lagen 86% der Cobicistat-Dosis in den Fäzes und 8,2% im Urin vor. Die mediane terminale Plasmahalbwertzeit von Cobicistat nach Verabreichung von Stribild liegt bei ungefähr 3,5 Stunden und die damit assoziierte Cobicistat-Exposition führt, aufgrund der anhaltenden Reduktion der CYP3A-Enzymaktivität durch mechanismusbasierte Hemmung, zu einem Elvitegravir Ctrough-Wert, welcher ungefähr 10mal grösser ist als der, entsprechend der Proteinbindung korrigierte, IC95-Wert des Wildtyps-HIV-1-Virus.
Emtricitabin wird primär über die Nieren eliminiert, wobei die Dosis vollständig mit dem Urin (ca. 86%) und den Fäzes (ca. 14%) ausgeschieden wird. Die systemische Clearance von Emtricitabin betrug im Durchschnitt 307 ml/min. Nach oraler Verabreichung liegt die Eliminations-Halbwertzeit von Emtricitabin bei ca. 10 Stunden.
Tenofovir wird primär über die Nieren eliminiert, sowohl durch Filtration als auch durch ein aktives tubuläres Transportsystem (human organic anion transporter 1 [hOAT 1] und multidrug resistanceassociated protein 4 [MRP4]), wobei nach intravenöser Verabreichung etwa 70-80% der Dosis unverändert über den Urin ausgeschieden werden. Die scheinbare Clearance von Tenofovir betrug im Durchschnitt etwa 307 ml/min. Die renale Clearance wurde auf ungefähr 210 ml/min geschätzt, was die glomeruläre Filtrationsrate übersteigt. Dies deutet darauf hin, dass die aktive tubuläre Sekretion bei der Ausscheidung von Tenofovir eine wichtige Rolle spielt. Nach oraler Gabe liegt die Eliminations-Halbwertzeit von Tenofovir bei etwa 12 bis 18 Stunden.
Kinetik spezieller Patientengruppen:
Alter, Geschlecht und ethnische Zugehörigkeit:
Die Pharmakokinetik von Elvitegravir oder Cobicistat wurde bei pädiatrischen Probanden nicht vollständig untersucht. Im Allgemeinen sind die Pharmakokinetik von Elvitegravir bei pädiatrischen Patienten (im Alter von 12 bis <18 Jahren) und die Pharmakokinetik von Emtricitabin bei Kindern (im Alter von 4 Monaten bis 18 Jahren) mit der von Erwachsenen vergleichbar. Die Tenofovir-Exposition, die bei 8 pädiatrischen Patienten (im Alter von 12 bis <18 Jahren) nach täglicher Einnahme von 300 mg Tenofovirdisoproxilfumarat (Tablette) erreicht wurde, ähnelte der, die bei Erwachsenen nach täglicher Einnahme von 300 mg erreicht wurde (siehe «Dosierung/Anwendung»).
Die Pharmakokinetik von Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabin und Tenofovir wurde bei älteren Patienten (über 65 Jahren) nicht vollständig untersucht (siehe «Dosierung/Anwendung»).
Es wurden keine klinisch relevanten pharmakokinetischen Unterschiede aufgrund des Geschlechts oder der ethnischen Zugehörigkeit für Cobicistat-geboostetes Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabin und Tenofovirdisoproxilfumarat identifiziert.
Nierenfunktionsstörung:
Eine Studie zur Pharmakokinetik von mit Cobicistat-geboostetem Elvitegravir wurde an nicht-HIV-1infizierten Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung durchgeführt (Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min). In der Pharmakokinetik von Elvitegravir oder Cobicistat wurden keine klinisch relevanten Unterschiede zwischen Patienten mit einer schweren Nierenfunktionsstörung und gesunden Probanden festgestellt. Eine Dosisanpassung von Elvitegravir oder Cobicistat ist bei Patienten mit einer Nierenfunktionsstörung daher nicht erforderlich. Die Pharmakokinetik von Emtricitabin und Tenofovir war bei Patienten mit einer Nierenfunktionsstörung verändert. Bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance unter 50 ml/min oder dialysepflichtigen Patienten mit einer terminalen Niereninsuffizienz waren die Cmax- und AUC-Werte von Emtricitabin und Tenofovir erhöht (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Leberfunktionsstörung:
Sowohl Elvitegravir als auch Cobicistat werden primär durch die Leber metabolisiert und eliminiert. Eine Studie zur Pharmakokinetik von mit Cobicistat-geboostetem Elvitegravir wurde an nicht-HIV-1infizierten Patienten mit einer mittelschweren Leberfunktionsstörung durchgeführt. In der Pharmakokinetik von Elvitegravir oder Cobicistat wurden keine klinisch relevanten Unterschiede zwischen Patienten mit einer mittelschweren Leberfunktionsstörung und gesunden Probanden festgestellt. Eine Dosisanpassung von Elvitegravir oder Cobicistat ist bei Patienten mit einer leichten bis mittelschweren Leberfunktionsstörung nicht erforderlich. Die Auswirkung einer schweren Leberfunktionsstörung auf die Pharmakokinetik von Elvitegravir oder Cobicistat wurde nicht untersucht. Die Pharmakokinetik von Emtricitabin wurde bei Patienten mit einer Leberfunktionsstörung nicht untersucht; allerdings wird Emtricitabin nicht signifikant durch Leberenzyme metabolisiert, so dass die Auswirkung einer Leberfunktionsstörung gering sein sollte. Klinisch relevante Änderungen der Pharmakokinetik von Tenofovir bei Patienten mit einer Leberfunktionsstörung wurden nicht beobachtet. Daher ist bei Patienten mit einer Leberfunktionsstörung keine Dosisanpassung von Tenofovirdisoproxilfumarat erforderlich.
Hepatitis-B- und/oder Hepatitis-C-Koinfektion:
Die Pharmakokinetik von Emtricitabin und Tenofovirdisoproxilfumarat wurde bei Patienten mit einer Koinfektion mit Hepatitis B und/oder C nicht vollständig untersucht. Limitierte Daten aus populationspharmakokinetischen Analysen (n = 24) deuten darauf hin, dass eine Koinfektion mit Hepatitis B und/oder C keine klinisch relevanten Auswirkungen auf die Exposition von geboostetem Elvitegravir hat.

Präklinische Daten

Bei Elvitegravir fiel ein bakterieller Invitro-Mutationstest (Ames-Test) und ein an Ratten durchgeführter Invivo-Mikronucleus-Test mit Dosen von bis zu 2'000 mg/kg negativ aus. Ein Invitro-Test zur Chromosomenaberration fiel bei Elvitegravir nach metabolischer Aktivierung negativ aus; bei fehlender metabolischer Aktivierung wurde allerdings eine zweideutige Antwort beobachtet.
Elvitegravir zeigte in Langzeit-Karzinogenitätsstudien an Ratten und Mäusen bei oraler Anwendung kein karzinogenes Potenzial. In der Schilddrüse von Ratten wurden nach einer Cobicistat-Behandlung Adenome und Karzinome, und in der Leber zentrilobuläre Hypertrophien beobachtet. Der Effekt ist möglicherweise ratten-spezifisch.
Cobicistat zeigte in konventionellen Genotoxizitätstests weder ein mutagenes noch ein klastogenes Potenzial.
Eine verkürzte Aktionspotenzials-Dauer und negative inotropische Effekte wurden in Ex-vivo-Studien mit Cobicistat und isoliertem Herzgewebe aus Kaninchen ohne Sicherheitsabstände zu klinischen Expositionen beobachtet. Invivo-Studien an Hunden lassen vermuten, dass Cobicistat ein geringes Potenzial zur QT-Verlängerung besitzt und bei Konzentrationen, die mindestens 11fach höher liegen als bei der beim Menschen empfohlenen Tagesdosis von 150 mg (siehe «Eigenschaften/Wirkungen», Auswirkungen auf das Elektrokardiogramm), das PR-Intervall geringfügig verlängern und die linksventrikuläre Funktion leicht einschränken kann.
Cobicistat hatte in der Ratte hämatologische Veränderungen zur Folge (tiefere Hämoglobin-, rote Blutkörperchen-, Hämatokrit-, und höhere Thrombozyten-Werte) bei Konzentrationen, die keinen Sicherheitsabstand zu den erwarteten Expositionen beim Menschen ergaben.
Bei Ratten waren bei 125 mg/kg/Tag Cobicistat erhöhte fötale Verluste nach der Einnistung und verringertes Fötalgewicht zu beobachten, assoziiert mit signifikant verringertem Körpergewicht des Muttertiers.
Emtricitabin zeigte in konventionellen Genotoxizitätstests weder ein mutagenes noch ein klastogenes Potenzial. Emtricitabin zeigte in Langzeit-Karzinogenitätsstudien an Ratten und Mäusen kein karzinogenes Potenzial.
Präklinische Untersuchungen zu Tenofovirdisoproxilfumarat über oder im humantherapeutischen Bereich, an Ratten, Hunden und Affen zeigten eine Toxizität bezüglich der Knochen und der Niere und eine Abnahme der Serumphosphat-Konzentration. Knochentoxizität wurde in Form von Osteomalazie (Affen) und verringerter Knochenmineraldichte (Ratten und Hunde) diagnostiziert. Tenofovirdisoproxilfumarat war mutagen im Invitro-Maus-Lymphom-Test, während der bakterielle Mutationstest (Ames-Test) negative Ergebnisse zeigte. Bei Tenofovirdisoproxilfumarat war ein an männlichen Mäusen durchgeführter Invivo-Mikronucleus-Test bei Dosen von bis zu 2'000 mg/kg negativ. Tenofovirdisoproxilfumarat zeigte im Rahmen einer Langzeit-Karzinogenitätsstudie an Ratten bei oraler Anwendung kein karzinogenes Potenzial. Eine Langzeit-Karzinogenitätsstudie an Mäusen ergab bei oraler Anwendung eine geringe Inzidenz von Duodenal-Karzinomen, die wahrscheinlich mit der hohen lokalen Konzentration im Gastrointestinaltrakt aufgrund der hohen Dosierung von 600 mg/kg/Tag zusammenhängt. Der Tumorbildungsmechanismus bei Mäusen und dessen potenzielle Relevanz für den Menschen sind unsicher. In einer peri-/postnatalen Studie mit Tenofovirdisoproxilfumarat waren in maternal-toxischen Dosierungen die Lebensfähigkeit und das Gewicht der Jungtiere verringert.
Tierexperimentelle Studien ergaben keine Hinweise auf schädliche Wirkungen von Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabin oder Tenofovirdisoproxilfumarat in Bezug auf die Fertilität.

Sonstige Hinweise

Haltbarkeit
Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.
Lagerungshinweise
Für Kinder unzugänglich aufbewahren. Nicht über 30 °C lagern.
In der Originalverpackung aufbewahren, um den Inhalt vor Feuchtigkeit zu schützen.
Die Flasche ist mit einem kindergesicherten Verschluss versehen und enthält ein Silicagel-Trocknungsmittel. Die Flasche fest verschlossen halten.

Zulassungsnummer

62673 (Swissmedic).

Packungen

Stribild, Filmtabletten: 30 [A]

Zulassungsinhaberin

Gilead Sciences Switzerland Sàrl, Steinhausen.

Stand der Information

Juni 2017.

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