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Fachinformation zu Flutiform® Dosieraerosol:Mundipharma Medical Company, Hamilton, Bermuda, Basel Branch
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Zusammensetzung

Wirkstoffe: Fluticasonpropionat und Formoterolfumarat-Dihydrat.
Hilfsstoffe: Apafluran (HFA 227), Natriumcromoglicat, Ethanol.

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Suspension.
Flutiform 50/5 µg, Dosieraerosol: jeder Sprühstoss (abgegeben aus dem Ventil) enthält 50 µg Fluticasonpropionat und 5 µg Formoterolfumarat-Dihydrat.
Dies entspricht einer zugeführten Dosis (aus dem Mundstück) von etwa 46 µg Fluticasonpropionat/4,5 µg Formoterolfumarat-Dihydrat.
Flutiform 125/5 µg, Dosieraerosol: jeder Sprühstoss (abgegeben aus dem Ventil) enthält 125 µg Fluticasonpropionat und 5 µg Formoterolfumarat-Dihydrat.
Dies entspricht einer zugeführten Dosis (aus dem Mundstück) von etwa 115 µg Fluticasonpropionat/4,5 µg Formoterolfumarat-Dihydrat.
Flutiform 250/10 µg, Dosieraerosol: jeder Sprühstoss (abgegeben aus dem Ventil) enthält 250 µg Fluticasonpropionat und 10 µg Formoterolfumarat-Dihydrat.
Dies entspricht einer zugeführten Dosis (aus dem Mundstück) von etwa 230 µg Fluticasonpropionat/9 µg Formoterolfumarat-Dihydrat.

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Die Fixkombination aus Fluticasonpropionat und Formoterolfumarat-Dihydrat (Flutiform) wird angewendet zur regelmässigen Behandlung von Asthma bronchiale in Fällen, in denen ein Kombinationspräparat (ein inhalatives Kortikosteroid und ein langwirksamer Beta-2-Agonist) angezeigt ist.
Flutiform 50/5 µg und Flutiform 125/5 µg werden bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren angewendet.
Flutiform 250/10 µg darf nur bei Erwachsenen angewendet werden.

Dosierung/Anwendung

Dosierung
Die Patienten müssen in die Anwendung des Inhalators eingewiesen werden. Darüber hinaus sollte ihr Asthma bronchiale regelmässig von einem Arzt beurteilt werden, damit jeweils die optimale Wirkstärke von Flutiform angewendet und die Dosis nicht ohne ärztliche Anordnung geändert wird. Die Dosis sollte auf die niedrigste Dosis reduziert werden, bei der noch eine effektive Symptomkontrolle aufrechterhalten wird.
Wenn die Asthmakontrolle mit der niedrigsten Wirkstärke von Flutiform bei zweimal täglicher Anwendung erreicht ist, sollte die Behandlung neu bewertet und geprüft werden, ob der Patient zukünftig nur mit einem inhalativen Kortikosteroid behandelt werden kann. Als allgemeiner Grundsatz gilt, dass die Dosis auf die niedrigste Dosis reduziert werden sollte, bei der eine effektive Symptomkontrolle aufrechterhalten wird. Während der Dosisreduktion ist eine regelmässige Überwachung des Patienten äusserst wichtig.
Es liegen keine Studien zur Anwendung von Flutiform bei Patienten mit COPD vor. Flutiform sollte daher nicht bei Patienten mit COPD angewendet werden.
Die Patienten sollten diejenige Stärke von Flutiform erhalten, welche die für den Schweregrad ihrer Erkrankung geeignete Menge an Fluticasonpropionat enthält. Anmerkung: Die Wirkstärke Flutiform 50/5 µg ist für Erwachsene und Jugendliche mit schwerem Asthma nicht geeignet. Ärzte sollten berücksichtigen, dass bei Asthmapatienten Fluticasonpropionat genauso wirksam ist wie manche andere inhalative Steroide, wenn es mit ungefähr der halben Gesamttagesdosis (in µg) verabreicht wird.
Wenn ein Patient eine Dosis ausserhalb der empfohlenen Dosisbereiche benötigt, sollten entweder geeignete Dosen des Beta-2-Agonisten und des inhalativen Kortikosteroids über separate Inhalatoren oder angemessene Dosen des inhalativen Kortikosteroids als Monotherapie verabreicht werden.
Flutiform wird über einen handausgelösten («breathe and press») Druckgas-Inhalator (pMDI für engl. «pressurised Metered Dose Inhaler») mit integrierter Dosisanzeige verabreicht. Jeder Inhalator liefert mindestens 120 Sprühstösse (60 Dosen).
Empfohlene Dosierung für Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren
Zweimal täglich zwei Inhalationen (Sprühstösse) Flutiform 50/5 µg, 125/5 µg oder nur für Erwachsene Flutiform 250/10 µg, die in der Regel morgens und abends verabreicht werden.
Ist das Asthma des Patienten bei Anwendung von Flutiform gut kontrolliert, kann versucht werden, die Dosis auf eine niedrigere Wirkstärke dieses Kombinationspräparates zu reduzieren. Die Dosierung des Patienten soll stets auf die niedrigste Dosis eingestellt werden, die noch eine wirksame Symptomkontrolle gewährleistet.
Ist das Asthma des Patienten bei Anwendung der Wirkstärke Flutiform 50/5 µg oder Flutiform 125/5 µg weiterhin schlecht kontrolliert, kann die Gesamttagesdosis des inhalativen Kortikosteroids erhöht werden, indem eine höhere Stärke dieses Kombinationspräparats angewendet wird. Flutiform 250/10 µg ist nur für Erwachsene bestimmt.
Spezielle Dosierungsanweisungen
Patienten mit Leber- oder Nierenerkrankungen
Es liegen keine Daten zur Anwendung von Flutiform bei Patienten mit eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion vor (siehe Abschnitt «Pharmakokinetik»). Diese Patienten sollten regelmässig ärztlich untersucht werden, damit die niedrigste Dosis verabreicht wird, welche die Symptome wirksam kontrolliert. Da die Anteile an Fluticason und Formoterol, die den systemischen Kreislauf erreichen, vorwiegend über eine Metabolisierung in der Leber eliminiert werden, ist bei Patienten mit schwerer Einschränkung der Leberfunktion eine erhöhte Exposition zu erwarten.
Ältere Patienten
Bei älteren Patienten ist keine Dosisanpassung erforderlich.
Kinder und Jugendliche
Die Erfahrungen mit Flutiform bei Kindern unter 12 Jahren sind begrenzt (siehe die Abschnitte «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen», «Unerwünschte Wirkungen», «Eigenschaften/Wirkungen» und «Pharmakokinetik»).
Flutiform soll bei Kindern unter 12 Jahren nicht angewendet werden. Flutiform 250/10 µg soll bei Jugendlichen nicht angewendet werden. Allerdings gibt es die niedrigeren Wirkstärken Flutiform 50/5 µg und 125/5 µg, die bei Jugendlichen angewendet werden dürfen.
Allgemeine Informationen
Bei den meisten Patienten besteht die Erstlinien-Therapie in der alleinigen Behandlung mit inhalativen Kortikosteroiden. Flutiform ist nicht für die Initialbehandlung des leichten Asthmas bestimmt. Bei Patienten mit schwerem Asthma bronchiale sollte vor Verordnung eines Kombinationspräparats mit einer festen Dosis die Behandlung mit einem inhalativen Kortikosteroid etabliert werden.
Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass es für einen optimalen Behandlungserfolg erforderlich ist, Flutiform täglich anzuwenden, auch wenn sie symptomfrei sind.
Patienten, die Flutiform anwenden, dürfen unter keinen Umständen zusätzliche langwirksame Beta-2-Agonisten anwenden. Wenn zwischen zwei Anwendungen Asthmasymptome auftreten, sollte zur sofortigen Symptomlinderung ein kurzwirksamer inhalativer Beta-2-Agonist angewendet werden.
Bei Patienten, die aktuell mittlere bis hohe Dosen eines inhalativen Kortikosteroids erhalten und deren Krankheitsschweregrad eindeutig eine Behandlung mit zwei Arzneimitteln als Erhaltungstherapie erfordert, beträgt die empfohlene Anfangsdosis zwei Inhalationen Flutiform 125/5 µg zweimal täglich.
Bei den Patienten, die Schwierigkeiten haben, den Sprühstoss des Aerosols mit der Einatmung zu synchronisieren, wird die Anwendung einer Vorschaltkammer mit Flutiform empfohlen. Für die Anwendung von Flutiform wird ausschliesslich die AeroChamber Plus empfohlen.
Die Patienten sind in die adäquate Anwendung und Pflege des Inhalators und der Vorschaltkammer einzuweisen. Um eine optimale Zufuhr des inhalativen Arzneimittels in die Lungen zu gewährleisten, muss die Inhalationstechnik kontrolliert werden.
Wird eine Vorschaltkammer in die Behandlung einbezogen, muss die Dosis stets neu auf die niedrigste wirksame Dosis eingestellt werden.
Art der Anwendung
Flutiform ist zur Inhalation bestimmt.
Um die korrekte Zufuhr des Arzneimittels zu gewährleisten, muss dem Patienten von einem Arzt, Apotheker oder dem medizinischen Fachpersonal gezeigt werden, wie der Inhalator korrekt angewendet wird. Die korrekte Anwendung des Inhalators ist für eine erfolgreiche Behandlung unverzichtbar. Bitten Sie den Patienten, die Packungsbeilage sorgfältig zu lesen und die Hinweise zur Anwendung sowie die entsprechenden Piktogramme in der Packungsbeilage zu befolgen.
Der Inhalator verfügt über einen integrierten Dosiszähler, der die Anzahl der verbleibenden Sprühstösse herunterzählt. Der Dosiszähler hat eine Farbkodierung, die mit Grün beginnt, graduell auf Gelb wechselt, sobald weniger als 50 Sprühstösse verbleiben, und graduell auf Rot wechselt, wenn weniger als 30 Sprühstösse verbleiben. Die Dosisanzeige zeigt die Anzahl der verbleibenden Sprühstösse zunächst in Zehnerschritten (120 bis 60 verbleibende Sprühstösse), dann in Fünferschritten (ab 60 verbleibenden Sprühstössen) an. Weisen Sie den Patienten darauf hin, dass er für eine Folgeverordnung eines neuen Inhalators seinen Arzt kontaktieren muss, wenn die Dosisanzeige gegen Null geht. Der Inhalator darf nicht mehr angewendet werden, wenn die Dosisanzeige «0» anzeigt.
Inbetriebnahme des Inhalators
Vor der ersten Anwendung des Inhalators oder wenn der Inhalator über drei oder mehr Tage nicht angewendet wurde (siehe Abschnitt «Sonstige Hinweise»), muss er für den Gebrauch vorbereitet werden:
·Die Schutzkappe vom Mundstück entfernen und den Inhalator kräftig schütteln.
·Einen Sprühstoss (Hub) auslösen und dabei darauf achten, den Inhalator vom Gesicht wegzurichten. Dieser Schritt muss 4-mal durchgeführt werden.
·Der Inhalator muss vor jeder Anwendung gut geschüttelt werden.
Wenn möglich sollte der Patient bei der Inhalation aus dem Inhalator stehen oder aufrecht sitzen.
Vorgehen des Patienten bei der Anwendung des Inhalators
1.Die Schutzkappe vom Mundstück entfernen und prüfen, ob das Mundstück sauber und frei von Staub und Schmutz ist.
2.Der Inhalator muss unmittelbar vor jedem Sprühstoss (Hub) geschüttelt werden, um sicherzustellen, dass der Inhalt des Inhalators gleichmässig verteilt ist.
3.So langsam und tief wie möglich soweit ausatmen, wie es angenehm ist.
4.Den Inhalator senkrecht halten, so dass der Druckgasbehälter nach oben zeigt, und das Mundstück mit den Lippen umschliessen. Den Inhalator aufrecht festhalten mit dem/den Daumen an der Basis des Mundstücks und mit dem Zeigefinger/den Zeigefingern oben am Druckgasbehälter. Nicht auf das Mundstück beissen.
5.Langsam und tief durch den Mund einatmen. Mit Beginn der Einatmung von oben auf den Druckgasbehälter drücken, um einen Sprühstoss (Hub) auszulösen und weiter gleichmässig und tief einatmen (am besten etwa 4 bis 5 Sekunden lang).
6.Während der Patient den Atem anhält, den Inhalator aus dem Mund nehmen. Der Patient sollte anschliessend so lange, wie es für ihn problemlos möglich ist, den Atem anhalten. Nicht in das Mundstück ausatmen.
7.Für den zweiten Sprühstoss den Inhalator senkrecht halten und dann die Schritte 2 bis 6 wiederholen.
8.Nach der Anwendung die Schutzkappe wieder auf das Mundstück setzen.
WICHTIG: Die Schritte 2 bis 6 nicht zu schnell durchführen.
Sie können dem Patienten vorschlagen, die Inhalationstechnik vor einem Spiegel zu üben. Wenn während der Inhalation entweder aus dem Inhalator oder seitlich aus dem Mund ein Nebel austritt, sollte der Vorgang ab Schritt 2 wiederholt werden.
Patienten, die nicht ausreichend Kraft in den Händen haben, fällt es möglicherweise leichter, den Inhalator mit beiden Händen festzuhalten. Dabei sollten die Zeigefinger oben auf den Druckgasbehälter gelegt werden und beide Daumen den Inhalator an der Basis festhalten.
Nach der Inhalation sollte der Patient den Mund ausspülen, mit Wasser gurgeln oder die Zähne putzen und Wirkstoffreste ausspucken, um das Risiko einer Kandidainfektion im Mundraum oder einer Dysphonie zu verringern.
Reinigung
Weisen Sie den Patienten darauf hin, sorgfältig die Hinweise zur Säuberung in der Packungsbeilage zu lesen:
·Die Schutzkappe vom Mundstück nehmen.
·Den Druckgasbehälter in dem Inhalator belassen.
·Die Innen- und Aussenseite des Mundstücks und des Inhalators mit einem trockenen Tuch abwischen.
·Die Schutzkappe wieder korrekt ausgerichtet auf das Mundstück setzen.
·Den Inhalator nicht ins Wasser legen.
Patienten, die eine AeroChamber Plus-Vorschaltkammer benötigen, müssen auch die entsprechenden Hinweise des Herstellers zur korrekten Anwendung, Reinigung und Wartung der Vorschaltkammer beachten.

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegen einen der Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile (siehe Abschnitt «Zusammensetzung»).

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Die Asthmatherapie erfolgt normalerweise in Stufen und das Ansprechen des Patienten sollte klinisch und über Lungenfunktionsprüfungen überwacht werden.
Flutiform sollte nicht zur Behandlung von akuten Asthmasymptomen angewendet werden, bei denen ein schnell und kurz wirksamer Bronchodilatator erforderlich ist. Weisen Sie die Patienten darauf hin, dass sie ihre Arzneimittel zur Behandlung akuter Asthmasymptome immer zur Hand haben sollten.
Die prophylaktische Anwendung von Flutiform bei anstrengungsinduziertem Asthma wurde nicht untersucht. Bei dieser Indikation sollte ein schnell wirksamer Bronchodilatator in Betracht gezogen werden.
Die Patienten müssen darauf hingewiesen werden, ihre Erhaltungsdosis von Flutiform auch dann weiter anzuwenden, wenn sie beschwerdefrei sind.
Die Behandlung mit Flutiform sollte nicht während einer Exazerbation oder während einer deutlichen Verschlechterung oder akuten Verstärkung des Asthmas begonnen werden.
Während einer Behandlung mit Flutiform können schwerwiegende Asthma-abhängige unerwünschte Ereignisse und Exazerbationen auftreten. Weisen Sie die Patienten darauf hin, dass sie die Behandlung fortsetzen, aber sich an einen Arzt wenden müssen, wenn die Asthmasymptome nach Beginn der Behandlung mit Flutiform weiterhin nicht unter Kontrolle sind oder sich verstärken.
Flutiform sollte nicht zur Erstbehandlung eines Asthmas angewendet werden.
Wenn zur Linderung von Asthmasymptomen zunehmend kurzwirksame Bronchodilatatoren benötigt werden, wenn kurzwirksame Bronchodilatatoren weniger wirksam oder unwirksam werden oder die Asthmasymptome persistieren, dann sollte der Patient so schnell wie möglich von einem Arzt untersucht werden, da jedes dieser Anzeichen auf eine Verschlechterung der Asthmakontrolle hinweist und die Behandlung möglicherweise geändert werden muss.
Eine plötzliche und progressive Verschlechterung der Asthmakontrolle ist potenziell lebensbedrohlich und die betroffenen Patienten müssen dringend von einem Arzt untersucht werden. Dabei ist zu erwägen, die Kortikoiddosis zu erhöhen. Ebenso müssen Patienten erneut ärztlich untersucht werden, bei denen die aktuelle Dosis von Flutiform keine adäquate Asthmakontrolle erzielt hat. Es ist eine zusätzliche Kortikosteroidtherapie zu erwägen.
Sobald die Asthmasymptome unter Kontrolle sind, kann eine schrittweise Reduktion der Dosis von Flutiform in Erwägung gezogen werden. Während der Dosisreduktion muss der Patient regelmässig untersucht werden. Flutiform sollte in der niedrigsten noch wirksamen Dosis eingesetzt werden (siehe Abschnitt «Dosierung/Anwendung»).
Die Behandlung mit Flutiform sollte bei Patienten mit Asthma nicht plötzlich beendet werden, da es zu Exazerbationen kommen kann. Die Behandlung sollte unter Aufsicht des verordnenden Arztes schrittweise ausgeschlichen werden.
Eine Exazerbation der klinischen Asthmasymptome kann auf eine akute bakterielle Atemwegsinfektion zurückzuführen sein, deren Behandlung geeignete Antibiotika, eine Erhöhung der Dosis des inhalativen Kortikosteroids und einen kurzen Behandlungszyklus mit oralen Kortikosteroiden erforderlich machen kann. Als Bedarfsmedikation sollte ein schnell wirksamer inhalativer Bronchodilatator eingesetzt werden.
Wie alle Kortikosteroid-haltigen inhalativen Arzneimittel muss Flutiform bei Patienten mit pulmonaler Tuberkulose, stummer Tuberkulose und solchen mit Pilz-, Virus- oder anderen Infektionen der Atemwege mit Vorsicht angewendet werden. Derartige Infektionen müssen immer angemessen behandelt werden, wenn Flutiform angewendet wird.
Flutiform muss bei Patienten mit Thyreotoxikose, Phäochromozytom, Diabetes mellitus, nicht-korrigierter Hypokaliämie oder bei Patienten mit Neigung zu niedrigen Kalium-Serumkonzentrationen, hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie, idiopathischer subvalvulärer Aortenstenose, schwerer Hypertonie, Aneurysma oder anderen schweren kardiovaskulären Erkrankungen wie ischämischer Herzkrankheit, Herzrhythmusstörungen oder schwerer Herzinsuffizienz mit Vorsicht angewendet werden.
Hohe Dosen von Beta-2-Agonisten können potenziell eine schwere Hypokaliämie verursachen. Die hypokaliämische Gesamtwirkung kann durch die gleichzeitige Behandlung mit Beta-2-Agonisten und Arzneimitteln, die eine Hypokaliämie verursachen oder eine hypokaliämische Wirkung verstärken können, wie z.B. Xanthin-Derivaten, Steroiden und Diuretika, erhöht werden. Besondere Vorsicht ist bei instabilem Asthma mit schwankender Anwendung der bronchodilatatorischen Bedarfsmedikation, bei akutem schwerem Asthma (da das mit der Hypokaliämie verbundene Risiko durch eine Hypoxie verstärkt werden kann) und bei anderen Erkrankungen mit erhöhter Wahrscheinlichkeit für hypokaliämische unerwünschte Wirkungen geboten. In diesen Situationen wird eine Überwachung der Kalium-Serumkonzentrationen empfohlen.
Vorsicht ist geboten bei der Behandlung von Patienten mit bestehender Verlängerung des QTc-Intervalls. Formoterol kann selbst eine Verlängerung des QTc-Intervalls hervorrufen.
Wie bei allen Beta-2-Agonisten sind bei Patienten mit Diabetes mellitus zusätzliche Blutzuckerkontrollen zu erwägen.
Bei Umstellung von Patienten auf eine Behandlung mit Flutiform ist besondere Vorsicht geboten, und zwar insbesondere dann, wenn es einen Grund zu der Annahme gibt, dass die Nebennierenfunktion durch eine vorherige systemische Steroidtherapie beeinträchtigt ist.
Wie auch bei anderen inhalativen Therapien kann es nach der Anwendung zu einem paradoxen Bronchospasmus mit sofortiger Zunahme von Giemen und Kurzatmigkeit kommen. Ein paradoxer Bronchospasmus spricht auf einen schnell wirksamen inhalativen Bronchodilatator an und muss sofort behandelt werden. Flutiform muss sofort abgesetzt, der Patient untersucht und falls erforderlich eine andere Behandlung begonnen werden.
Bei der systemischen und topischen Anwendung von Kortikosteroiden können Sehstörungen auftreten. Wenn ein Patient Symptome wie verschwommenes Sehen oder andere Sehstörungen aufweist, sollte eine Überweisung des Patienten an einen Augenarzt zur Bewertung möglicher Ursachen in Erwägung gezogen werden; diese umfassen unter anderem Katarakt, Glaukom oder seltene Erkrankungen, wie z. B. zentrale seröse Chorioretinopathie, die nach der Anwendung von systemischen und topischen Kortikosteroiden gemeldet wurden.
Wie bei allen inhalativen Kortikosteroiden kann es insbesondere unter hohen Dosen, die über einen längeren Zeitraum verordnet werden, zu systemischen Wirkungen kommen. Diese sind sehr viel weniger wahrscheinlich als bei oralen Kortikosteroiden. Mögliche systemische unerwünschte Wirkungen sind Cushing-Syndrom, Cushing-ähnliche Merkmale, Nebennierensuppression, Wachstumsverzögerung bei Kindern und Jugendlichen, Abnahme der Knochenmineraldichte, Katarakt, Glaukom und seltener eine Reihe von psychischen und verhaltensbezogenen Effekten wie psychomotorische Hyperaktivität, Schlafstörungen, Angstgefühle, Depression oder Reizbarkeit (vor allem bei Kindern). Aus diesem Grund ist es wichtig, dass der Patient regelmässig untersucht und das inhalative Kortikosteroid auf die niedrigste Dosis eingestellt wird, mit der eine effektive Asthmakontrolle aufrechterhalten werden kann.
Eine längerfristige Behandlung von Patienten mit hohen Dosen an inhalativen Kortikosteroiden kann zu einer Nebennierensuppression und akuten Nebennierenkrise führen. Kinder und Jugendliche <16 Jahren, die hohe Dosen Fluticasonpropionat (typischerweise ≥1'000 µg/Tag) anwenden, haben ein besonders hohes Risiko. In sehr seltenen Fällen wurden auch unter Fluticasonpropionat-Dosen zwischen 500 und unter 1'000 µg Fälle von Nebennierensuppression und akuter Nebennierenkrise beschrieben. Situationen, die potenziell eine akute Nebennierenkrise auslösen können, sind Traumata, Operationen, Infektionen oder eine schnelle Dosisreduktion. Die Symptome sind typischerweise unspezifisch und können Anorexie, abdominelle Schmerzen, Gewichtsverlust, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Hypotonie, Einschränkung des Bewusstseinsgrads, Hypoglykämie und Krampfanfälle umfassen. In Phasen hoher Stressbelastung oder im Rahmen einer geplanten Operation ist eine zusätzliche systemische Kortikosteroidtherapie zu erwägen.
Die Behandlung mit inhalativem Fluticasonpropionat sollte den Bedarf an oralen Steroiden minimieren, allerdings können Patienten, die von oralen Steroiden umgestellt werden, noch über einen beträchtlichen Zeitraum das Risiko einer eingeschränkten Nebennierenreserve aufweisen. Patienten, die in der Vergangenheit hohe Dosen einer Kortikosteroid-Notfalltherapie benötigt haben, können ebenfalls ein erhöhtes Risiko haben. In Notfällen und in besonderen Situationen, die wahrscheinlich mit einer erhöhten Belastung verbunden sind, ist immer an diese Möglichkeit einer verbleibenden Einschränkung zu denken und eine geeignete Kortikosteroidtherapie muss dann in Erwägung gezogen werden. Der Grad der Beeinträchtigung der Nebennierenfunktion kann das Hinzuziehen eines Facharztes vor einem geplanten Eingriff erfordern. In Situationen mit möglicher Beeinträchtigung der Nebennierenfunktion sollte regelmässig die Funktion der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse kontrolliert werden.
Die gleichzeitige Gabe von Flutiform mit starken Inhibitoren von CYP3A4 sollte vermieden werden (siehe Abschnitt «Interaktionen»).
Der Patient ist darauf hinzuweisen, dass die Anwendung des Inhalators mit dieser Fixkombination eine vorbeugende Behandlung zur Verhinderung gefährlicher Asthmaanfälle ist und als solche für einen bestmöglichen Behandlungserfolg regelmässig angewendet werden muss, auch wenn keine Symptome bestehen.
Die Anwendung einer Vorschaltkammer kann die Lungendeposition erhöhen und potenziell die systemische Resorption und systemische unerwünschte Ereignisse verstärken.
Da die Anteile der Fluticason- und Formoterol-Dosis, die den systemischen Kreislauf erreichen, vorwiegend über eine Metabolisierung in der Leber eliminiert werden, ist bei Patienten mit schwerer Einschränkung der Leberfunktion eine erhöhte Exposition zu erwarten.
Die Patienten sollten darüber informiert werden, dass Flutiform eine sehr geringe Menge an Ethanol enthält (ungefähr 1 mg pro Sprühstoss). Allerdings ist diese Ethanolmenge vernachlässigbar gering und stellt für die Patienten kein Risiko dar.
Die Anwendung von Flutiform kann ein positives Ergebnis bei Anti-Doping-Tests verursachen.
Kinder und Jugendliche
Bei Kindern, die eine längerfristige Behandlung mit inhalativen Kortikosteroiden erhalten, wird eine regelmässige Kontrolle der Körpergrösse empfohlen. Bei Verlangsamung des Wachstums muss die Behandlung neu bewertet und versucht werden, die Dosis des inhalativen Kortikosteroids wenn möglich auf die niedrigste Dosis zu reduzieren, die eine effektive Kontrolle der Asthmasymptome aufrechterhält. Darüber hinaus ist zu erwägen, den Patienten an einen Spezialisten für kindliche Atemwegserkrankungen zu überweisen.
Es liegen nur begrenzte Studiendaten zur Anwendung von Flutiform bei Kindern unter 12 Jahren vor. Bis weitere Daten vorliegen, wird Flutiform NICHT für die Anwendung bei Kindern unter 12 Jahren empfohlen.

Interaktionen

Es wurden keine gezielten Interaktionsstudien mit Flutiform durchgeführt.
Flutiform enthält Natriumcromoglicat in nicht-pharmakologisch wirksamer Konzentration. Patienten sollten eine bestehende Cromoglicat-haltige Medikation nicht absetzen.
Kortikosteroide (einschliesslich Fluticasonpropionat) werden durch CYP3A4 metabolisiert. Die gleichzeitige Verabreichung mit starken CYP3A4-Inhibitoren (z.B. Ritonavir, Atazanavir, Clarithromycin, Indinavir, Itraconazol, Nelfinavir, Saquinavir, Ketoconazol, Telithromycin, Cobicistat) kann zu erhöhter Exposition gegenüber Kortikosteroiden führen und somit zu einem erhöhten Risiko von Nebenwirkungen systemischer Kortikosteroide. Der Nutzen einer gleichzeitigen Verabreichung ist versus dem potentiellen Risiko der Wirkungen systemischer Kortikosteroide sorgfältig zu prüfen, in welchem Falle die Patienten hinsichtlich der Nebenwirkungen systemischer Kortikosteroide überwacht werden sollten.
Die EKG-Veränderungen und/oder eine Hypokaliämie, die sich aus der Verabreichung nicht-kaliumsparender Diuretika (wie Schleifen- oder Thiazid-Diuretika) ergeben können, können durch Beta-Agonisten akut verstärkt werden, insbesondere wenn die empfohlene Dosis des Beta-Agonisten überschritten wird. Auch wenn die klinische Relevanz dieser Wirkung unbekannt ist, ist bei gleichzeitiger Anwendung eines Beta-Agonisten mit nicht-kaliumsparenden Diuretika Vorsicht geboten. Xanthin-Derivate und Glukokortikoide können eine mögliche hypokaliämische Wirkung von Beta-Agonisten verstärken.
Darüber hinaus können L-Dopa, L-Thyroxin, Oxytocin und Alkohol die kardiale Verträglichkeit von Beta-2-Agonisten beeinträchtigen.
Eine gleichzeitige Behandlung mit Monoaminoxidase-Hemmern oder Substanzen mit vergleichbaren Eigenschaften wie Furazolidon und Procarbazin kann hypertensive Reaktionen auslösen.
Es besteht ein erhöhtes Arrhythmie-Risiko bei Patienten, die begleitend eine Anästhesie mit halogenierten Kohlenwasserstoffen erhalten.
Die gleichzeitige Anwendung anderer beta-adrenerger Arzneimittel hat eine potenziell additive Wirkung.
Eine bestehende Hypokaliämie bei mit Digitalis-Glykosiden behandelten Patienten kann das Arrhythmie-Risiko erhöhen.
Wie auch andere Beta-2-Agonisten muss Formoterolfumarat bei Patienten, die trizyklische Antidepressiva, Monoaminoxidase-Hemmer (sowie in den zwei Wochen unmittelbar nach deren Absetzen) oder andere Arzneimittel erhalten, die bekanntermassen das QTc-Intervall verlängern, wie Antipsychotika (auch Phenothiazine), Chinidin, Disopyramid, Procainamid und Antihistaminika, mit Vorsicht angewendet werden. Arzneimittel, von denen bekannt ist, dass sie das QTc-Intervall verlängern, können das Risiko für ventrikuläre Arrhythmien erhöhen (siehe Abschnitt «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Die Gabe zusätzlicher adrenerger Arzneimittel muss ungeachtet der Art ihrer Verabreichung mit Vorsicht erfolgen, da die erwartete sympathische Wirkung von Formoterol verstärkt werden kann.
Beta-Adrenozeptor-Antagonisten (Betablocker) und Formoterolfumarat können sich bei gemeinsamer Anwendung gegenseitig in ihrer Wirkung hemmen. Betablocker können darüber hinaus bei Asthmapatienten einen schweren Bronchospasmus hervorrufen. Daher sollten Patienten mit Asthma normalerweise keine Betablocker erhalten und das beinhaltet auch Betablocker, welche als Augentropfen im Rahmen der Glaukomtherapie angewendet werden. Allerdings gibt es unter bestimmten Umständen, z.B. als Prophylaxe nach einem Myokardinfarkt, möglicherweise keine angemessene Alternative zur Anwendung von Betablockern bei Patienten mit Asthma. In dieser Situation können kardioselektive Betablocker in Erwägung gezogen werden, diese müssen aber mit Vorsicht verabreicht werden.

Schwangerschaft/Stillzeit

Schwangerschaft
Zur Anwendung von Fluticasonpropionat oder Formoterolfumarat bei Schwangeren, entweder alleine oder gemeinsam, aus separaten Inhalatoren oder als die Fixdosen-Kombination Flutiform angewendet, sind nur wenige Daten verfügbar. Tierexperimentelle Studien haben eine reproduktive Toxizität gezeigt (siehe Abschnitt «Präklinische Daten»).
Die Anwendung von Flutiform während der Schwangerschaft wird nicht empfohlen und sollte nur in Betracht gezogen werden, wenn der erwartete Nutzen bei der Mutter grösser ist als jedes mögliche Risiko für den Fetus. In diesem Fall sollte die niedrigste effektive Dosis angewendet werden, die erforderlich ist, um eine adäquate Asthmakontrolle aufrecht zu erhalten.
Wegen der Möglichkeit einer Beeinflussung der Uteruskontraktilität durch Beta-Agonisten sollte die Anwendung von Flutiform zur Asthmatherapie während der Entbindung auf diejenigen Patientinnen begrenzt werden, bei denen der Nutzen die Risiken überwiegt.
Stillzeit
Es ist nicht bekannt, ob Fluticasonpropionat oder Formoterolfumarat in die Muttermilch ausgeschieden werden. Ein Risiko für das gestillte Kind kann nicht ausgeschlossen werden. Daher muss eine Entscheidung getroffen werden, ob abgestillt werden oder die Behandlung mit Flutiform unterbrochen beziehungsweise darauf verzichtet werden soll, wobei der Nutzen des Stillens für das Kind und der Nutzen der Behandlung für die Frau in Betracht zu ziehen sind.
Fertilität
Es liegen keine Daten zu den Auswirkungen einer Behandlung mit Flutiform auf die Fertilität vor. In tierexperimentellen Studien wurden nach Anwendung der einzelnen Wirkstoffe in klinisch relevanten Dosen keine Auswirkungen auf die Fertilität beobachtet (siehe Abschnitt «Präklinische Daten»).

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Flutiform hat keinen oder einen vernachlässigbaren Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.

Unerwünschte Wirkungen

Die unerwünschten Wirkungen, die im Rahmen der klinischen Prüfung unter Flutiform auftraten, sind nachfolgend nach Systemorganklassen und Häufigkeit aufgelistet. Die Häufigkeiten sind eingeteilt in «sehr häufig» (≥1/10), «häufig» (≥1/100, <1/10), «gelegentlich» (≥1/1'000, <1/100), «selten» (≥1/10'000, <1/1'000), «sehr selten» (<1/10'000), «nicht bekannt» (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).
Infektionen und parasitäre Erkrankungen
Selten: orale Kandidose, orale Mykosen, Sinusitis.
Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen
Selten: Hyperglykämie.
Psychiatrische Erkrankungen
Gelegentlich: Schlafstörungen inklusive Insomnie.
Selten: ungewöhnliche Träume, Agitation.
Nicht bekannt: psychomotorische Hyperaktivität, Angstgefühle, Depression, Reizbarkeit, Verhaltensänderungen (überwiegend bei Kindern).
Erkrankungen des Nervensystems
Gelegentlich: Kopfschmerzen, Tremor, Benommenheit.
Selten: Dysgeusie.
Augenerkrankungen
Nicht bekannt: verschwommenes Sehen oder andere Sehstörungen.
Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
Selten: Vertigo.
Herzerkrankungen
Gelegentlich: Palpitationen, ventrikuläre Extrasystolen.
Selten: Angina pectoris, Tachykardie.
Gefässerkrankungen
Selten: Hypertonie.
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
Gelegentlich: Asthmaexazerbation, Dysphonie, Rachenreizung.
Selten: Dyspnoe, Husten.
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts
Gelegentlich: Mundtrockenheit.
Selten: Diarrhö, Dyspepsie.
Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Gelegentlich: Hautausschlag.
Selten: Pruritus.
Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
Selten: Muskelspasmen.
Allgemeine Erkrankungen
Selten: periphere Ödeme, Asthenie.
Unmittelbar nach der Anwendung inhalativer Therapien kann paradoxer Bronchospasmus mit raschem Anstieg von Keuchen und Kurzatmigkeit auftreten. Ein paradoxer Bronchospasmus spricht auf einen schnell wirksamen Bronchodilatator an und sollte umgehend behandelt werden. Flutiform sollte sofort abgesetzt werden, der Patient untersucht und falls erforderlich eine andere Behandlung eingeleitet werden.
Da Flutiform sowohl Fluticasonpropionat als auch Formoterolfumarat enthält, kann das bei den einzelnen Wirkstoffen zu beobachtende Muster an unerwünschten Wirkungen auftreten. Die folgenden unerwünschten Wirkungen können unter Fluticasonpropionat bzw. Formoterolfumarat auftreten, wurden aber während der klinischen Prüfung von Flutiform nicht beobachtet:
Fluticasonpropionat: Überempfindlichkeitsreaktionen wie Urtikaria, Pruritus, Angioödem (vorwiegend fazial und oropharyngeal), anaphylaktische Reaktionen. Insbesondere bei längerfristiger Anwendung hoher Dosen können systemische Wirkungen inhalativer Kortikosteroide auftreten. Dazu gehören Cushing-Syndrom, Cushing-ähnliche Merkmale, Nebennierensuppression, Wachstumsverzögerung bei Kindern und Jugendlichen, Abnahme der Knochenmineraldichte, Katarakt und Glaukom, Schlafstörungen, Blutergüsse, Hautatrophie und Infektionsneigung. Die Anpassungsfähigkeit an erhöhte Belastung kann beeinträchtigt sein. Allerdings sind die oben beschriebenen systemischen Wirkungen unter inhalativen Kortikosteroiden sehr viel weniger wahrscheinlich als unter oralen Kortikosteroiden. Eine längere Behandlung mit hohen Dosen inhalativer Kortikosteroide kann zu klinisch relevanter Nebennierensuppression und akuter Nebennierenkrise führen. In Situationen von besonderem Stress (Trauma, chirurgische Eingriffe, Infektion) können zusätzliche systemische Kortikosteroide benötigt werden.
Formoterolfumarat: Überempfindlichkeitsreaktionen (wie Hypotonie, Urtikaria, angioneurotisches Ödem, Pruritus, Exanthem), Verlängerung des QTc-Intervalls, Hypokaliämie, Übelkeit, Myalgie, Anstieg der Laktatkonzentration im Blut. Die Behandlung mit Beta-2-Agonisten wie Formoterol kann zu einem Anstieg der Blutspiegel von Insulin, freien Fettsäuren, Glyzerin und Ketonkörpern führen.
Bei Patienten, die inhalatives Natriumcromoglicat als Wirkstoff anwendeten, wurde über Überempfindlichkeitsreaktionen berichtet. Auch wenn Flutiform nur eine geringe Konzentration an Natriumcromoglicat als Hilfsstoff enthält, ist nicht bekannt, ob Überempfindlichkeitsreaktionen dosisabhängig sind.
Im Fall einer Überempfindlichkeitsreaktion gegenüber der Behandlung mit Flutiform sollte eine Standardbehandlung wie bei anderen Überempfindlichkeitsreaktionen eingeleitet werden, die Antihistaminika und andere Behandlungen beinhalten kann. Es kann erforderlich sein, Flutiform unverzüglich abzusetzen und eine alternative Asthmatherapie einzuleiten.
Dysphonie und Kandidose können durch Gurgeln oder Mundspülungen mit Wasser oder auch durch Zähneputzen nach der Gabe des Produktes entgegengewirkt werden. Während der Behandlung mit Flutiform kann die symptomatische Behandlung von Kandidosen mit lokalen Antimykotika erfolgen.

Überdosierung

Es liegen keine Daten aus klinischen Studien zu Überdosierungen mit Flutiform vor. Im Folgenden sind die Daten zu Überdosierungen der beiden Einzelsubstanzen angegeben:
Formoterolfumarat
Eine Überdosierung mit Formoterol wird wahrscheinlich eine Verstärkung typischer Wirkungen von Beta-2-Agonisten zur Folge haben. In diesem Fall können die folgenden unerwünschten Wirkungen auftreten: Angina pectoris, Hypertonie oder Hypotonie, Palpitationen, Tachykardie, Arrhythmien, verlängertes QTc-Intervall, Kopfschmerzen, Tremor, Nervosität, Muskelkrämpfe, Mundtrockenheit, Insomnie, Müdigkeit, Unwohlsein, Krampfanfälle, metabolische Azidose, Hypokaliämie, Hyperglykämie, Übelkeit und Erbrechen.
Die Behandlung einer Überdosierung mit Formoterol besteht aus dem Absetzen der Medikation und der Einleitung einer angemessenen symptomatischen und/oder supportiven Therapie. Wenn als Gegenmassnahme die vorsichtige Anwendung kardioselektiver Betablocker in Erwägung gezogen wird, ist zu beachten, dass diese einen Bronchospasmus induzieren können. Es liegen keine hinreichenden Daten vor, die eine Aussage über den Nutzen einer Dialyse im Fall einer Überdosierung mit Formoterol zulassen. Eine kardiale Überwachung wird empfohlen.
Wenn die Behandlung mit Flutiform wegen einer Überdosierung der Beta-2-Agonisten-Komponente beendet werden muss, ist an eine angemessene Steroidersatztherapie zu denken. Die Kalium-Serumkonzentration sollte überwacht werden, da eine Hypokaliämie auftreten kann. Es sollte eine Kaliumsubstitution in Erwägung gezogen werden.
Fluticasonpropionat
Eine akute Überdosierung mit Fluticasonpropionat stellt in der Regel kein klinisches Problem dar. Die einzige schädliche unerwünschte Wirkung nach Inhalation einer grossen Menge des Arzneimittels über einen kurzen Zeitraum ist eine Unterdrückung der Funktion der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-(HPA)-Achse. Die Funktion der HPA-Achse erholt sich in der Regel innerhalb weniger Tage, was sich an den Cortisol-Plasmakonzentrationen verifizieren lässt. Die Behandlung mit dem inhalativen Kortikosteroid sollte in empfohlener Dosierung fortgesetzt werden, um das Asthma zu kontrollieren.
Es gibt Berichte über seltene Fälle von akuter Nebennierenkrise. Kinder und Jugendliche <16 Jahren, die hohe Dosen von Fluticasonpropionat (typischerweise ≥1'000 µg/Tag) anwenden, haben ein besonders hohes Risiko. Die Symptome können unspezifisch sein (Anorexie, abdominelle Schmerzen, Gewichtsverlust, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Hypotonie). Typische Symptome einer Nebennierenkrise sind Bewusstseinseinschränkung, Hypoglykämie und/oder Krampfanfälle.
Nach chronischer Anwendung sehr hoher Dosen können eine Atrophie der Nebennierenrinde und eine Suppression der HPA-Achse auftreten. Möglicherweise muss die Nebennierenreserve überwacht werden. Mögliche systemische Wirkungen sind Cushing-Syndrom, Cushing-ähnliche Merkmale, Nebennierensuppression, Wachstumsverzögerung bei Kindern und Jugendlichen, Abnahme der Knochenmineraldichte, Katarakt und Glaukom (siehe Abschnitt «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Bei der Behandlung einer chronischen Überdosierung können in Situationen mit erhöhter Belastung orale oder systemische Kortikosteroide erforderlich sein. Alle Patienten, bei denen der Verdacht auf eine chronische Überdosierung besteht, sollten wie auch steroidabhängige Patienten mit einer geeigneten Erhaltungsdosis eines systemischen Kortikosteroids behandelt werden. Nach der Stabilisierung sollte die Behandlung mit einem inhalativen Kortikosteroid in der für die Symptomkontrolle empfohlenen Dosierung fortgesetzt werden.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: R03AK11
Wirkmechanismus und pharmakodynamische Wirkungen
Flutiform enthält sowohl Fluticasonpropionat als auch Formoterolfumarat. Im Folgenden werden die Wirkmechanismen der beiden Einzelkomponenten beschrieben. Die Arzneimittel repräsentieren zwei Arzneimittelklassen (ein synthetisches Kortikosteroid und einen selektiven, langwirksamen Beta-2-Adrenozeptor-Agonisten) und wie auch bei anderen Kombinationen aus inhalativen Kortikosteroiden und langwirksamen Beta-2-Agonisten wird eine additive Reduktion von Asthmaexazerbationen beobachtet.
Fluticasonpropionat
Fluticasonpropionat ist ein synthetisches, dreifach fluoriertes Kortikosteroid mit starker antiphlogistischer Wirkung in den Lungen nach inhalativer Anwendung. Fluticasonpropionat vermindert Symptome und Exazerbationen bei Asthma bronchiale und hat dabei weniger unerwünschte Wirkungen als systemisch verabreichte Kortikosteroide.
Formoterolfumarat
Formoterolfumarat ist ein langwirksamer selektiver Beta-2-Adrenozeptor-Agonist (Beta-2-Agonist). Inhalatives Formoterolfumarat wirkt lokal als Bronchodilatator in den Lungen. Die bronchodilatative Wirkung tritt schnell innerhalb von 1-3 Minuten ein und die Wirkdauer beträgt nach einer Einzeldosis mindestens 12 Stunden.
Flutiform
In 12-wöchigen klinischen Studien bei Erwachsenen und Jugendlichen verbesserte die zusätzliche Verabreichung von Formoterol zu Fluticasonpropionat mittels des handausgelösten Inhalators die Asthmasymptome und die Lungenfunktion und verminderte Exazerbationen. Die therapeutische Wirkung von Flutiform war stärker als die von Fluticasonpropionat allein. Es gibt keine Langzeitdaten zum Vergleich von Flutiform gegen Fluticasonpropionat.
In einer 8-wöchigen klinischen Studie war die Wirkung von Flutiform auf die Lungenfunktion der durch die Kombination aus Fluticasonpropionat und Formoterolfumarat über separate Inhalatoren erzielten Wirkung mindestens gleichwertig. Langzeitvergleichsdaten für die Behandlung mit dem handausgelösten Inhalator gegen Fluticasonpropionat und Formoterolfumarat sind nicht verfügbar.
In Studien mit Beobachtungszeiträumen von bis zu 12 Monaten an erwachsenen und jugendlichen Patienten gab es keine Hinweise auf eine Abschwächung der therapeutischen Wirkung von Flutiform.
Besonders bei Patienten mit schwererem Asthma zeigte sich bei Symptom-Endpunkten eine tendenzielle Dosis-Wirkungs-Beziehung beim handausgelösten Inhalator (Flutiform) mit zunehmendem Nutzen der hohen versus niedrigen Dosen.
Kinder
In einer 12-wöchigen Studie an Kindern mit anschliessender 6-monatiger Verlängerungsphase zur Beurteilung der langfristigen Sicherheit erhielten 210 Kinder im Alter von 4-12 Jahren eine Erhaltungsdosis Flutiform (2 Inhalationen mit 50/5 µg zweimal täglich) oder eine als Vergleichssubstanz dienende Fixkombination. Die Lungenfunktion war über den Studienzeitraum von 12 Wochen der unter der als Vergleichssubstanz dienenden Fixkombination erzielten Lungenfunktion mindestens gleichwertig. Nach Abschluss der 12-wöchigen Kernphase konnten die Patienten in eine 6-monatige Verlängerungsphase eintreten. 205 mit Flutiform behandelte Patienten schlossen die 6-monatige Verlängerungsphase ab, in der Flutiform sicher war und gut vertragen wurde.

Pharmakokinetik

Fluticasonpropionat:
Absorption
Die systemische Absorption von inhalativ verabreichtem Fluticasonpropionat erfolgt überwiegend über die Lungen und erwies sich über den Dosisbereich von 500 bis 2'000 µg als dosislinear. Die Absorption erfolgt zunächst schnell und dann anhaltend.
Veröffentlichte Studien mit oraler Anwendung von markiertem und nicht-markiertem Arzneimittel zeigten, dass die absolute orale systemische Bioverfügbarkeit von Fluticasonpropionat aufgrund einer Kombination aus unvollständiger Absorption aus dem Gastrointestinaltrakt und extensivem First-Pass-Metabolismus zu vernachlässigen ist (<1%).
Distribution
Nach intravenöser Verabreichung wird Fluticasonpropionat umfangreich im Körper verteilt. Die initiale Verteilungsphase von Fluticasonpropionat ist schnell und steht im Einklang mit der hohen Lipidlöslichkeit und Gewebebindung. Das Verteilungsvolumen beträgt im Mittel 4,2 l/kg. Der prozentuale Anteil von Fluticasonpropionat, der an Plasmaproteine des Menschen gebunden wird, beträgt durchschnittlich 91%. Fluticasonpropionat wird schwach und reversibel an Erythrozyten und nur unwesentlich an humanes Transcortin gebunden.
Metabolismus
Fluticasonpropionat hat eine hohe Gesamtclearance (im Mittel 1,093 ml/min), wobei die renale Clearance weniger als 0,02% der Gesamtclearance ausmacht. Die sehr hohe Clearance weist auf eine extensive hepatische Clearance hin. Der einzige beim Menschen nachgewiesene zirkulierende Metabolit ist das 17β-Carbonsäurederivat von Fluticasonpropionat, das über die Cytochrom-P450-3A4-Isoform-Subfamilie (CYP3A4) gebildet wird. Dieser Metabolit hat in vitro eine geringere Affinität (etwa 1/2'000) als die Muttersubstanz für den Glukokortikoidrezeptor im Zytosol der menschlichen Lunge. Andere in vitro mit Hilfe von kultivierten humanen Hepatomzellen nachgewiesene Metabolite wurden beim Menschen nicht gefunden.
Elimination
87-100% einer oralen Dosis werden im Stuhl ausgeschieden, davon bis zu 75% als Muttersubstanz. Es gibt einen nicht-aktiven Hauptmetaboliten.
Nach intravenöser Verabreichung zeigt Fluticasonpropionat eine polyexponentielle Kinetik und eine terminale Eliminationshalbwertzeit von etwa 7,8 Stunden. Weniger als 5% einer radioaktiv markierten Dosis werden als Metabolite im Urin ausgeschieden, der Rest als Muttersubstanz und Metabolite im Stuhl.
Formoterolfumarat:
Daten zur Plasmapharmakokinetik von Formoterol wurden an gesunden Probanden nach Inhalation von Dosen oberhalb des empfohlenen Bereichs und bei COPD-Patienten nach Inhalation therapeutischer Dosen gewonnen.
Absorption
Formoterol wurde nach Inhalation einer Einzeldosis von 120 µg Formoterolfumarat durch gesunde Probanden schnell ins Plasma resorbiert und erreichte innerhalb von 5 Minuten nach der Inhalation eine maximale Konzentration von 91,6 pg/ml. Bei Patienten mit COPD, die 12 Wochen lang mit Formoterolfumarat 12 oder 24 µg zweimal täglich behandelt wurden, lagen die Formoterol-Plasmakonzentrationen 10 Minuten, 2 Stunden und 6 Stunden nach der Inhalation zwischen 4,0 und 8,9 pg/ml bzw. 8,0 und 17,3 pg/ml.
Untersuchungen zur kumulativen Exkretion von Formoterol und/oder seinem (RR)- und (SS)-Enantiomer im Urin nach Inhalation einer Trockenpulver- (12-96 µg) oder Aerosol-Formulierung (12-96 µg) zeigten, dass die Resorption linear mit der Dosis anstieg.
Nach 12-wöchiger Verabreichung von zweimal täglich 12 µg oder 24 µg Formoterol-Pulver nahm die Exkretion von unverändertem Formoterol im Urin bei erwachsenen Patienten mit Asthma um 63-73%, bei erwachsenen Patienten mit COPD um 19-38% und bei Kindern um 18-84% zu, was auf eine mässige und selbstlimitierende Akkumulation von Formoterol im Plasma nach wiederholter Verabreichung hinweist.
Distribution
Die Plasmaproteinbindung von Formoterol beträgt 61-64% (34% primär an Albumin).
In dem durch therapeutische Dosen erreichten Konzentrationsbereich kommt es nicht zur Sättigung der Bindungsstellen.
Die für die Bestimmung der Plasmaproteinbindung eingesetzten Formoterol-Konzentrationen lagen über den nach Inhalation einer Einzeldosis von 120 µg im Plasma auftretenden Konzentrationen.
Metabolismus
Formoterol wird primär über eine Metabolisierung eliminiert, wobei der wichtigste Weg der Biotransformation die direkte Glucuronidierung ist. Ein zweiter Weg ist die O-Demethylierung und nachfolgende weitere Glucuronidierung. Weniger wichtige Metabolisierungswege sind die Sulfatkonjugation von Formoterol und die Deformylierung mit anschliessender Sulfatkonjugation. Es gibt mehrere Isoenzyme, die die Glucuronidierung (UGT1A1, 1A3, 1A6, 1A7, 1A8, 1A9, 1A10, 2B7 und 2B15) und O-Demethylierung (CYP2D6, 2C19, 2C9 und 2A6) von Formoterol katalysieren, so dass das Potenzial für metabolische Arzneimittelinteraktionen niedrig ist. Formoterol hatte in therapeutisch relevanten Konzentrationen keine hemmende Wirkung auf Cytochrom-P450-Isoenzyme. Die Kinetik von Formoterol ist nach einmaliger und wiederholter Verabreichung vergleichbar, was auf das Fehlen einer Autoinduktion oder -inhibition des Metabolismus hinweist.
Elimination
Bei Patienten mit Asthma oder COPD, die 12 Wochen lang mit zweimal täglich 12 oder 24 µg Formoterolfumarat behandelt wurden, wurden etwa 10% bzw. 7% der Dosis als unverändertes Formoterol im Urin nachgewiesen. Bei Kindern mit Asthma wurden nach mehrfacher Anwendung von 12 und 24 µg etwa 6% der Dosis als unverändertes Formoterol im Urin ausgeschieden. Nach Einzeldosen (12 bis 120 µg) bei gesunden Probanden und einmaliger und wiederholter Anwendung bei Patienten mit Asthma machten das (R,R)- und (S,S)-Enantiomer 40% bzw. 60% des im Urin nachgewiesenen unveränderten Formoterols aus.
Nach einmaliger oraler Anwendung von 3H-Formoterol wurden 59-62% der Dosis im Urin und 32-34% im Stuhl nachgewiesen. Die renale Clearance von Formoterol beträt 150 ml/min.
Daten zur Plasmakinetik und Exkretionsrate von Formoterol im Urin nach inhalativer Anwendung bei gesunden Probanden weisen auf eine biphasische Elimination mit einer terminalen Eliminationshalbwertzeit des (R,R)- und (S,S)-Enantiomers von 13,9 bzw. 12,3 Stunden hin. Die maximale Exkretion wird schnell innerhalb von 1,5 Stunden erreicht.
Etwa 6,4-8% der Dosis wurden in Form von unverändertem Formoterol im Urin nachgewiesen, wobei das (R, R)- und (S, S)-Enantiomer 40% bzw. 60% ausmachten.
Flutiform – Fluticasonpropionat/Formoterolfumarat-Kombination
Eine Reihe von Studien untersuchte die pharmakokinetischen Eigenschaften von Fluticasonpropionat und Formoterolfumarat aus Flutiform im Vergleich zu den Einzelkomponenten bei gemeinsamer und separater Verabreichung.
Es sind sehr grosse Schwankungen sowohl innerhalb der als auch zwischen den Pharmakokinetik-Studien zu verzeichnen, allerdings zeigt sich ein allgemeiner Trend dahingehend, dass die systemische Exposition mit Fluticason und Formoterol aus der Fixkombination von Fluticasonpropionat und Formoterolfumarat geringer ist als bei gemeinsamer Verabreichung der Einzelkomponenten.
Pharmakokinetische Äquivalenz zwischen Flutiform und den Monoprodukten der Einzelsubstanzen wurde nicht gezeigt. Vergleichende Langzeitdaten von Flutiform versus Fluticasonpropionat und Formoterolfumarat sind nicht verfügbar (siehe Abschnitt «Eigenschaften/Wirkungen»).
Absorption
Flutiform – Fluticasonpropionat
Nach Inhalation einer Einzeldosis von 250 µg Fluticasonpropionat in Form von 2 Sprühstössen Flutiform 125/5 µg wurde Fluticasonpropionat bei gesunden Probanden, denen zuvor Aktivkohle verabreicht wurde, schnell ins Plasma aufgenommen und erreichte innerhalb von 45 Minuten nach der Inhalation eine mittlere maximale Fluticason-Plasmakonzentration von 32,8 pg/ml. Bei Patienten mit Asthma, die Einzeldosen Fluticasonpropionat aus Flutiform erhielten, wurden unter 100/10 µg (2 Sprühstösse Flutiform 50/5 µg) und 250/10 µg (2 Sprühstösse Flutiform 125/5 µg) innerhalb von 20 Minuten und 30 Minuten mittlere maximale Plasmakonzentrationen von 15,4 pg/ml bzw. 27,4 pg/ml erzielt.
In Studien mit mehrfacher Anwendung an gesunden Probanden führten Flutiform-Dosen von 100/10 µg, 250/10 µg und 500/20 µg zu mittleren maximalen Fluticason-Plasmakonzentrationen von 21,4 pg/ml, 25,9 pg/ml bis 34,2 pg/ml bzw. 178 pg/ml. Die Daten für die Dosen mit 100/10 µg und 250/10 µg wurden durch Anwendung eines Dosieraerosols ohne Vorschaltkammer und die Daten für die Dosis 500/20 µg unter Anwendung eines Dosieraerosols mit Vorschaltkammer erhalten.
Die Verwendung einer AeroChamber Plus-Vorschaltkammer erhöht die mittlere systemische Bioverfügbarkeit (die der pulmonalen Resorption entspricht) von Fluticason gegenüber der Inhalation von Flutiform ohne Vorschaltkammer bei gesunden Probanden um 35%.
Flutiform – Formoterolfumarat
Nach einer Einzeldosis Flutiform bei gesunden Probanden führte eine Dosis von 20 µg Formoterolfumarat aus 2 Sprühstössen Flutiform 250/10 µg innerhalb von 6 Minuten nach der Inhalation zu einer mittleren maximalen Formoterol-Plasmakonzentration von 9,92 pg/ml. Nach mehrfacher Anwendung führten 20 µg Formoterolfumarat aus 2 Sprühstössen Flutiform 250/10 µg zu einer mittleren maximalen Formoterol-Plasmakonzentration von 34,4 pg/ml.
Die Verwendung einer AeroChamber Plus-Vorschaltkammer erniedrigt die mittlere systemische Bioverfügbarkeit von Formoterol gegenüber der Inhalation von Flutiform ohne Vorschaltkammer bei gesunden Probanden um 25%. Dieser Effekt ist wahrscheinlich auf die verminderte Resorption aus dem Gastrointestinaltrakt bei Anwendung der Vorschaltkammer zurückzuführen, die dem erwarteten korrespondierenden Anstieg der pulmonalen Resorption entgegenwirkt.
Distribution
Es liegen derzeit keine Daten zur Plasmaproteinbindung von Fluticasonpropionat oder Formoterolfumarat speziell nach Inhalation von Flutiform vor.
Metabolismus
Es liegen derzeit keine Daten zur Metabolisierung von Fluticasonpropionat oder Formoterolfumarat speziell nach Inhalation von Flutiform vor.
Elimination
Fluticasonpropionat
Nach Inhalation von 2 Sprühstössen Flutiform 250/10 µg hat Fluticasonpropionat eine terminale Eliminationshalbwertzeit von etwa 14,2 h.
Formoterolfumarat
Nach Inhalation von 2 Sprühstössen Flutiform 250/10 µg hat Formoterolfumarat eine terminale Eliminationshalbwertzeit von etwa 6,5 h. Weniger als 2% einer Einzeldosis Formoterolfumarat aus Flutiform werden im Urin ausgeschieden.

Präklinische Daten

Die in Tierstudien mit in Kombination oder einzeln verabreichtem Formoterolfumarat und Fluticasonpropionat beobachtete Toxizität bestand hauptsächlich aus Wirkungen in Zusammenhang mit einer übergesteigerten pharmakologischen Aktivität. Wirkungen auf das Herz-Kreislauf-System waren auf die Verabreichung von Formoterol zurückzuführen und umfassten Hyperämie, Tachykardie, Arrhythmien und Myokardläsionen. Nach Verabreichung der Kombination wurden weder eine Zunahme toxischer Wirkungen noch unerwartete Befunde beobachtet.
Reproduktionsstudien an Ratten und Kaninchen mit Fluticasonpropionat und Formoterolfumarat bestätigten die bekannten embryo-fetalen Wirkungen der beiden Einzelkomponenten einschliesslich von fetaler Wachstumsretardierung, unvollständiger Ossifikation, Embryoletalität, Gaumenspalten, Ödemen und Skelettveränderungen. Diese Wirkungen wurden bei geringeren Expositionen beobachtet als bei der mit der maximal empfohlenen klinischen Dosis zu erwartenden Exposition. Bei sehr hoher systemischer Exposition mit Formoterol wurde eine geringfügig reduzierte Fertilität bei männlichen Ratten festgestellt.
Weder Formoterolfumarat noch Fluticasonpropionat waren einzeln getestet in in-vitro- und in-vivo-Standardtests genotoxisch. Mit der Kombination wurden keine Studien zur Kanzerogenität durchgeführt. Für Fluticasonpropionat wurde kein kanzerogenes Potenzial festgestellt. Bei weiblichen Mäusen und Ratten wurde nach Verabreichung von Formoterol eine geringfügige Zunahme der Inzidenz gutartiger Tumore der Geschlechtsorgane beobachtet. Diese Wirkung bei Nagern wird als Klasseneffekt nach langer Exposition mit hochdosierten Beta-2-Agonisten angesehen und lässt nicht auf ein potenzielles kanzerogenes Risiko beim Menschen schliessen.
Basierend auf den Studien zur Toxizität bei wiederholter Gabe, Genotoxizität, Kanzerogenität und Reproduktionstoxizität lassen die präklinischen Studien mit HFA 227 keine besonderen Gefahren für den Menschen erkennen.

Sonstige Hinweise

Haltbarkeit
Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.
Dauer der Haltbarkeit während der Anwendung: 3 Monate nach Öffnen der Siegelfolie.
Besondere Lagerungshinweise
Nicht über 25 °C lagern. Für Kinder unerreichbar aufbewahren. Nicht im Kühlschrank lagern oder einfrieren. Der Patient muss darüber aufgeklärt werden, dass das Dosieraerosol, wenn es Gefriertemperaturen ausgesetzt war, 30 Minuten lang bei Raumtemperatur erwärmt und anschliessend neu für den Gebrauch vorbereitet werden muss (siehe Abschnitt «Dosierung/Anwendung»).
Der Behälter enthält eine unter Druck stehende Flüssigkeit. Nicht Temperaturen über 50 °C aussetzen. Nicht durchlöchern, aufbrechen oder verbrennen.

Zulassungsnummer

63032 (Swissmedic).

Packungen

Flutiform 50/5 µg: Packung mit 1 Dosieraerosol mit 120 Einzeldosen [B].
Flutiform 125/5 µg: Packung mit 1 Dosieraerosol mit 120 Einzeldosen [B].
Flutiform 250/10 µg: Packung mit 1 Dosieraerosol mit 120 Einzeldosen [B].
Der handausgelöste Inhalator ist weiss und hat eine graue, integrierte Dosisanzeige und eine hellgraue Schutzkappe über dem Mundstück. Die Suspension befindet sich in einem unter Druck stehenden Behälter aus Aluminium, der mit einem standardisierten Dosierventil verpresst ist. Der Druckgasbehälter ist in einen Inhalator (aus Polypropylen) mit Handauslösung («breathe and press») eingesetzt, der eine Schutzkappe über dem Mundstück (ebenfalls aus Polypropylen) und eine integrierte Dosisanzeige besitzt, die die Anzahl der verbleibenden Sprühstösse angibt. Jedes Dosieraerosol gibt 120 Sprühstösse ab. Das Dosieraerosol ist in einer Hülle aus Aluminiumfolie-Laminat versiegelt und in einer Faltschachtel verpackt.

Zulassungsinhaberin

Mundipharma Medical Company, Hamilton/Bermuda, Zweigniederlassung Basel.

Stand der Information

Januar 2019.

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