• -Salzsäure 25%(zur Einstellung des pH-Werts)
• +Salzsäure 25% (zur pH-Wert-Einstellung)
• -Cifoban wird angewendet zur regionalen Citrat-Antikoagulation (RCA) in der kontinuierlichen venovenösen Hämodialyse (CVVHD), der kontinuierlichen venovenösen Hämodiafiltration (CVVHDF), der kontinuierlichen (täglichen) Dialyse niedriger Effizienz (SLEDD) und dem therapeutischen Plasmaaustausch (TPE) mittels Membranplasmaseparation.
• +Cifoban wird angewendet zur regionalen Citratantikoagulation (RCA) in der kontinuierlichen venovenösen Hämodialyse (CVVHD), der kontinuierlichen venovenösen Hämodiafiltration (CVVHDF), der kontinuierlichen (täglichen) Dialyse niedriger Effizienz (SLEDD) und dem therapeutischen Plasmaaustausch (TPE) mittels Membranplasmaseparation.
• -Cifoban darf nur von einem Arzt verschrieben werden, der mit RCA in den spezifischen Behandlungsmodalitäten CVVHD, CVVHDF, SLEDD und/oder TPE vertraut ist. Bei Kindern und Jugendlichen sollte Cifoban von Ärzten verschrieben werden, die mit den oben genannten Behandlungsmodalitäten bei Kindern vertraut sind.
• +Cifoban darf nur von einem Arzt verschrieben werden, der mit RCA in den spezifischen Behandlungsmodalitäten CVVHD, CVVHDF, SLEDD und/oder TPE vertraut ist. Bei Kindern und Jugendlichen ist Cifoban von Ärzten zu verschreiben, die mit den oben genannten Behandlungsmodalitäten bei Kindern vertraut sind.
• -Die Cifoban-Infusion vor dem Filter sollte proportional zum Blutfluss im extrakorporalen Kreislauf so dosiert werden, dass eine hinreichende Absenkung des ionisierten Calciums des Blutes im Filter gemäss dem verwendetem RCA-Protokoll erreicht wird. Im Allgemeinen sollte eine Konzentration von ionisiertem Calcium nach dem Filter unterhalb 0,3 - 0,35 mmol/l angestrebt werden, was normalerweise bei einer Dosierung von 4 - 5 mmol/l Citrat pro Liter behandeltem Blut erreicht wird. Der erforderliche Cifoban-Fluss (in ml/min) kann berechnet werden, indem diese beabsichtigte Citrat-Dosis mit dem Blutfluss (in ml/min) multipliziert und durch 136 mmol/l (d. h. die Citrat-Konzentration von Cifoban) dividiert wird. Die systemische Konzentration von ionisiertem Calcium beim Patienten sollte innerhalb des normalen physiologischen Bereichs gehalten werden, wozu im Allgemeinen eine Calcium-Supplementierung erforderlich ist.
• +Die Cifoban-Infusion vor dem Filter ist proportional zum Blutfluss im extrakorporalen Kreislauf so zu dosieren, dass eine hinreichende Absenkung des ionisierten Calciums des Blutes im Filter gemäss dem verwendeten RCA-Protokoll erreicht wird. Im Allgemeinen ist eine Konzentration von ionisiertem Calcium nach dem Filter unterhalb 0,3 - 0,35 mmol/l zu erzielen, was normalerweise bei einer Dosierung von 4 - 5 mmol/l Citrat pro Liter behandeltem Blut erreicht wird. Der erforderliche Cifoban-Fluss (in ml/min) kann berechnet werden, indem diese beabsichtigte Citratdosis mit dem Blutfluss (in ml/min) multipliziert und durch 136 mmol/l (d. h. die Citratkonzentration von Cifoban) dividiert wird. Die systemische Konzentration von ionisiertem Calcium beim Patienten muss innerhalb des normalen physiologischen Bereichs gehalten werden, wozu im Allgemeinen eine Calciumsupplementierung erforderlich ist.
• -Das Anwendungsvolumen von Cifoban bei erwachsenen Patienten sollte 10,4 Liter/Tag nicht überschreiten. Der extrakorporale Blutfluss sollte ausreichen, um die therapeutischen Ziele zu erreichen, jedoch gleichzeitig niedrig genug gehalten werden, um eine unnötige Infusion von Citrat zu vermeiden und die Abscheidung von Citrat im verwendeten Filter zu fördern. Hierdurch kann die Gefahr einer Citrat-Überladung und -Akkumulation gemindert werden (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ). Ein höherer Blutfluss bei gleichzeitig niedrigerer Cifoban-Dosis kann die Funktionsdauer des Filters unnötig reduzieren. Hinsichtlich der Zusammensetzung der Dialyse- und Substitutionsflüssigkeiten gemäss dem indizierten Behandlungsprotokoll sollten calciumfreie Lösungen mit niedrigem Natrium- und Bicarbonatgehalt in Betracht gezogen werden. Diese sollten unter Berücksichtigung des Cifoban-bedingten Natrium- und Puffereintrags gemäss dem verwendeten RCA-Protokoll gewählt werden.
• +Das Anwendungsvolumen von Cifoban bei erwachsenen Patienten darf 10,4 Liter/Tag nicht überschreiten. Der extrakorporale Blutfluss muss zur Erreichung der therapeutischen Ziele ausreichend sein, jedoch gleichzeitig niedrig genug gehalten werden, um eine unnötige Infusion von Citrat zu vermeiden und um die Abscheidung von Citrat im verwendeten Filter zu fördern. Hierdurch kann die Gefahr einer Citratüberladung und akkumulation gemindert werden (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ). Ein höherer Blutfluss bei gleichzeitig niedrigerer Cifoban-Dosis kann die Funktionsdauer des Filters unnötig reduzieren. Hinsichtlich der Zusammensetzung der Dialyse- und Substitutionsflüssigkeiten gemäss dem indizierten Behandlungsprotokoll sind vorzugsweise calciumfreie Lösungen mit niedrigem Natrium- und Bicarbonatgehalt in Betracht zu ziehen. Diese sind unter Berücksichtigung des Cifoban-bedingten Natrium- und Puffereintrags gemäss dem verwendeten RCA-Protokoll zu wählen.
• -Eine calciumfreie Dialyselösung ist insbesondere bei kontinuierlich verabreichten Therapien zu erwägen. Eine calciumhaltige Dialyselösung kommt bei SLEDD in Frage, wenn keine geeignete calciumfreie Lösung verfügbar ist. In solchen Fällen ist angesichts der relativ kurzen Behandlungsdauer eine höhere Konzentration von ionisiertem Calcium nach dem Filter akzeptabel. Alternativ kann Cifoban in einer höheren Konzentration pro Liter behandeltem Blut verabreicht werden. Auch bei TPE kann eine höhere Konzentration von ionisiertem Calcium nach dem Filter zweckmässig sein, insbesondere wenn die Substitutionsflüssigkeit Citrat enthält (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ). In diesem Fall sollte Cifoban auf eine niedrigere Konzentration pro Liter behandeltem Blut dosiert werden.
• +Eine calciumfreie Dialyselösung ist insbesondere bei kontinuierlich verabreichten Therapien zu erwägen. Eine calciumhaltige Dialyselösung kommt bei SLEDD in Frage, wenn keine geeignete calciumfreie Lösung verfügbar ist. In solchen Fällen ist angesichts der relativ kurzen Behandlungsdauer eine höhere Konzentration von ionisiertem Calcium nach dem Filter akzeptabel. Alternativ kann Cifoban in einer höheren Konzentration pro Liter behandeltem Blut verabreicht werden. Auch bei TPE kann eine höhere Konzentration von ionisiertem Calcium nach dem Filter zweckmässig sein, insbesondere wenn die Substitutionsflüssigkeit Citrat enthält (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ). In diesem Fall ist Cifoban auf eine niedrigere Konzentration pro Liter behandeltem Blut zu dosieren.
• -Bei Anwendung in Kombination mit einer calciumfreien Dialyselösung für CVVHD oder CVVHDF mit einem Natriumgehalt von 133 mmol/l und einem Bicarbonatgehalt von 20 mmol/l sollte die Menge an Citrat, die dem Blut vor der Passage des Dialysefilters zugeführt wird, auf 3 bis 5 mmol/l Blut bei CVVHD- und auf 3 bis 5,5 mmol/l bei CVVHDF-Behandlungsmodalität eingestellt werden. Bei anderen Behandlungsprotokollen sind ggf. ähnliche Vorgaben zur Dosierung zutreffend.
• +Bei Anwendung in Kombination mit einer calciumfreien Dialyselösung für CVVHD oder CVVHDF mit einem Natriumgehalt von 133 mmol/l und einem Bicarbonatgehalt von 20 mmol/l ist die Menge an Citrat, die dem Blut vor der Passage des Dialysefilters zugeführt wird, auf 3 bis 5 mmol/l Blut bei CVVHD- und auf 3 bis 5,5 mmol/l bei CVVHDF-Behandlungsmodalität einzustellen. Bei anderen Behandlungsprotokollen sind ggf. ähnliche Vorgaben zur Dosierung zutreffend.
• -Patienten mit beeinträchtigtem Citrat-Stoffwechsel
• -Cifoban kann bei Patienten mit Risiko eines beeinträchtigten Citrat-Stoffwechsels (z.B. Schock mit schwerer Lactatazidose, schwere Leberinsuffizienz) angewendet werden.
• +Patienten mit beeinträchtigtem Citratstoffwechsel
• +Cifoban kann bei Patienten mit Risiko eines beeinträchtigten Citratstoffwechsels (z.B. Schock mit schwerer Lactatazidose, schwere Leberinsuffizienz) angewendet werden.
• -Die Behandlung sollte mit einer ausreichend niedrigen Citrat-Dosis begonnen werden.
• +Die Behandlung ist mit einer ausreichend niedrigen Citratdosis zu beginnen.
• -Bei CVVHD- bzw. CVVHDF-Therapie und niedrigem Blutfluss bis höchstens 100 - 120 ml/min bleibt die Citrat-Zufuhr im Allgemeinen niedrig genug. Die Citrat-Dosierung kann mit 4 - 5 mmol/l Blut gemäss Protokoll begonnen werden und muss lediglich bei eindeutigen Zeichen einer Citrat-Akkumulation reduziert werden (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ).
• +Bei CVVHD- bzw. CVVHDF-Therapie und niedrigem Blutfluss bis höchstens 100 - 120 ml/min bleibt die Citratzufuhr im Allgemeinen niedrig genug. Die Citratdosierung kann mit 4 - 5 mmol/l Blut gemäss Protokoll begonnen werden und muss lediglich bei eindeutigen Zeichen einer Citratakkumulation reduziert werden (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ).
• -Bei SLEDD-Therapie mit einem Blutfluss von maximal ca. 150 - 200 ml/min, einem mindestens gleich hohen Dialysatfluss und einer Behandlungsdauer von höchstens 12 Stunden bleibt die patientenseitige Citrat-Zufuhr im Allgemeinen ausreichend niedrig. Bei Verwendung eines calciumhaltigen Dialysats kann die Citrat-Dosierung bei 6 - 7 mmol/l Blut gemäss Protokoll beginnen und muss lediglich bei eindeutigen Zeichen einer Citrat-Akkumulation reduziert werden (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ).
• +Bei SLEDD-Therapie mit einem Blutfluss von maximal ca. 150 - 200 ml/min, einem mindestens gleich hohen Dialysatfluss und einer Behandlungsdauer von höchstens 12 Stunden bleibt die patientenseitige Citratzufuhr im Allgemeinen ausreichend niedrig. Bei Verwendung eines calciumhaltigen Dialysats kann die Citratdosierung bei 6 - 7 mmol/l Blut gemäss Protokoll beginnen und muss lediglich bei eindeutigen Zeichen einer Citratakkumulation reduziert werden (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ).
• -Bei TPE ist die Citrat-Entfernung über den Filter aufgrund der maximal zulässigen Filtrationsfraktionen generell beschränkt und vergleichsweise niedriger. Die Citrat-Exposition kann durch Verwendung von gefrorenem Frischplasma (FFP) für den Austausch noch weiter erhöht sein. Bei FFP-Austausch wird ein Blutfluss von höchstens 100 - 120 ml/min empfohlen. Die Citrat-Dosierung kann bei 3 - 4 mmol/l Blut gemäss Protokoll beginnen und muss lediglich bei eindeutigen Zeichen einer Citrat-Akkumulation ggf. reduziert werden (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ).
• +Bei TPE ist die Citratentfernung über den Filter aufgrund der maximal zulässigen Filtrationsfraktionen generell beschränkt und vergleichsweise niedriger. Die Citratexposition kann durch Verwendung von gefrorenem Frischplasma (FFP) für den Austausch noch weiter erhöht werden. Bei FFP-Austausch wird ein Blutfluss von höchstens 100 - 120 ml/min empfohlen. Die Citratdosierung kann bei 3 - 4 mmol/l Blut gemäss Protokoll beginnen und muss lediglich bei eindeutigen Zeichen einer Citratakkumulation ggf. reduziert werden (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ).
• -Bei allen genannten Therapien wird eine engmaschige Überwachung empfohlen, damit es zu keiner Citrat-Akkumulation kommen kann (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ).
• +Bei allen genannten Therapien wird eine engmaschige Überwachung empfohlen, damit es zu keiner Citratakkumulation kommen kann (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ).
• -Bei älteren Patienten kann das Risiko eines beeinträchtigten Citrat-Stoffwechsels bestehen. Eine Dosisreduktion ist nicht erforderlich. Es wird eine engmaschige Überwachung zur Detektion einer Citrat-Akkumulation empfohlen (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ).
• +Bei älteren Patienten kann das Risiko eines beeinträchtigten Citratstoffwechsels bestehen. Eine Dosisreduktion ist nicht erforderlich. Es wird eine engmaschige Überwachung zur Detektion einer Citratakkumulation empfohlen (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ).
• -Die Sicherheit und Wirksamkeit von Cifoban bei Frühgeborenen wurden nicht untersucht. Die Datenlage ist unzureichend (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ).
• +Die Sicherheit und Wirksamkeit von Cifoban bei Frühgeborenen wurde nicht untersucht. Die Datenlage ist unzureichend (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ).
• -Cifoban kann bei Kindern aller Altersgruppen angewendet werden (normale Neugeborene bis Heranwachsende), wenn die Citrat-Beladung des Patienten niedrig genug bleibt. Zu beachten ist, dass zu den kleinsten Patienten nur wenige Daten vorliegen. Die verwendeten Geräte müssen die pädiatrische Anwendung bei gegebenem Körpergewicht einschliesslich des erforderlichen niedrigen Blutflusses unterstützen.
• +Cifoban kann bei Kindern aller Altersgruppen angewendet werden (reife Neugeborene bis Jugendliche), wenn die Citratbeladung des Patienten niedrig genug bleibt. Zu beachten ist, dass zu den kleinsten Patienten nur wenige Daten vorliegen. Die verwendete Vorrichtung muss die pädiatrische Anwendung bei gegebenem Körpergewicht einschliesslich des erforderlichen niedrigen Blutflusses unterstützen.
• -Richtwerte zu Blutfluss und Citrat-Dosis nach Altersklasse
• --Neugeborene bis Kleinkinder (0 bis 23 Monate): Ist aufgrund der verwendeten Geräte ein Blutfluss von 7 - 8 ml/kg/min (oder mehr) erforderlich, sollte die Citrat-Eindosierung bei ca. 3 mmol/l Blut beginnen.
• --Kinder (2 bis 11 Jahre): Der Blutfluss sollte 5 - 6 ml/kg/min nicht überschreiten; die Citrat-Dosierung kann bei ca. 4 mmol/l Blut gemäss Protokoll beginnen.
• --Heranwachsende (12 bis 17 Jahre): Der Blutfluss sollte für die Therapieziele ausreichend sein und den Blutfluss bei Erwachsenen mit ähnlichem Körpergewicht generell nicht überschreiten. Die Citrat-Dosierung kann bei ca. 4 mmol/l Blut gemäss Protokoll beginnen.
• +Richtwerte zu Blutfluss und Citratdosis nach Altersklasse
• +-Neugeborene bis Kleinkinder (0 bis 23 Monate): Ist aufgrund der verwendeten Geräte ein Blutfluss von 7 - 8 ml/kg/min (oder mehr) erforderlich, ist die Citrateindosierung bei ca. 3 mmol/l Blut zu beginnen.
• +-Kinder (2 bis 11 Jahre): Der Blutfluss darf 5 - 6 ml/kg/min nicht überschreiten; die Citratdosierung kann bei ca. 4 mmol/l Blut gemäss Protokoll beginnen.
• +-Jugendliche (12 bis 17 Jahre): Der Blutfluss ist für die Therapieziele ausreichend zu wählen. Generell ist der Blutfluss bei Erwachsenen mit ähnlichem Körpergewicht nicht zu überschreiten. Die Citratdosierung kann bei ca. 4 mmol/l Blut gemäss Protokoll beginnen.
• -Die Citrat-Dosierung muss bei eindeutigen Zeichen einer Citrat-Akkumulation ggf. reduziert werden (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ). Bei CVVHD- oder CVVHDF-Therapie sollte möglichst eine Konzentration von ionisiertem Calcium nach dem Filter von unterhalb 0,3 - 0,35 mmol/l angestrebt werden, wenngleich dieser Zielwert auch von der realistisch einsetzbaren Citrat-Dosis abhängt.
• +Die Citratdosierung muss bei eindeutigen Zeichen einer Citratakkumulation ggf. reduziert werden (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ). Bei CVVHD- oder CVVHDF-Therapie ist möglichst eine Konzentration von ionisiertem Calcium nach dem Filter von unterhalb 0,3 - 0,35 mmol/l anzustreben, wenngleich dieser Zielwert auch von der realistisch einsetzbaren Citratdosis abhängt.
• -Bei Neugeborenen bis Kleinkindern ist eine engmaschige Überwachung erforderlich und wird bei Kindern und Heranwachsenden empfohlen, um eine Citrat-Akkumulation zu verhindern.
• -Siehe hierzu auch die obigen Betrachtungen zur Dosierung bei Patienten mit beeinträchtigtem Citrat-Stoffwechsel. Um die Citrat-Beladung für den Patienten in Grenzen zu halten, ist bei Indikation für einen Austausch mit gefrorenem Frischplasma eine moderate Austauschrate erforderlich, wobei eine gleichzeitige Calcium-Substitution empfohlen wird, um eine eine normale systemische Konzentration von ionisiertem Calcium aufrechtzuerhalten.
• +Bei Neugeborenen bis Kleinkindern ist eine engmaschige Überwachung erforderlich und wird bei Kindern und Jugendlichen empfohlen, um eine Citratakkumulation zu verhindern (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ).
• +Siehe hierzu auch die obigen Betrachtungen zur Dosierung bei Patienten mit beeinträchtigtem Citratstoffwechsel. Um die Citratbeladung für den Patienten in Grenzen zu halten, ist bei Indikation für einen Austausch mit gefrorenem Frischplasma eine moderate Austauschrate erforderlich, wobei eine gleichzeitige Calciumsubstitution empfohlen wird, um eine normale systemische Konzentration von ionisiertem Calcium aufrechtzuerhalten.
• -In der Tabelle unten sind die maximalen Infusionsvolumina für Beispielgewichte von normalen Neugeborenen bis hin zu Heranwachsenden angegeben. Zu beachten ist, dass die typischen täglichen Anwendungsmengen aufgrund des genannten moderaten Blutflusses deutlich unter diesen Grenzwerten bleiben.
• +In der Tabelle unten sind die maximalen Infusionsvolumina für Beispielgewichte von reifen Neugeborenen bis hin zu Jugendlichen angegeben. Zu beachten ist, dass die typischen täglichen Anwendungsmengen aufgrund des genannten moderaten Blutflusses deutlich unter diesen Grenzwerten bleiben.
• -Die Infusion darf grundsätzlich nur durch eine in das extrakorporale Reinigungssystem integrierte Pumpe erfolgen, die seitens des Herstellers zur Infusion einer konzentrierten Citrat-Lösung im Vorpumpensegment des Zugangsschlauchsystems (Katheter) vorgesehen ist, um das Risiko einer unbeabsichtigten Überdosierung zu reduzieren (siehe "Überdosierung" ). Das Gerät sollte ausserdem das durch Cifoban zugeführte Volumen wieder entfernen, um eine Flüssigkeitsüberladung zu vermeiden (siehe "Unerwünschte Wirkungen" ).
• +Die Infusion darf grundsätzlich nur durch eine in das extrakorporale Reinigungssystem integrierte Pumpe erfolgen, die seitens des Herstellers zur Infusion einer konzentrierten Citratlösung im Vorpumpensegment des Zugangsschlauchsystems (Katheter) vorgesehen ist, um das Risiko einer unbeabsichtigten Überdosierung zu reduzieren (siehe "Überdosierung" ). Das Gerät muss ausserdem das durch Cifoban zugeführte Volumen wieder entfernen, um eine Flüssigkeitsüberladung zu vermeiden (siehe "Unerwünschte Wirkungen" ).
• -darf Cifoban nur nach einem geeigneten RCA-Protokoll angewendet werden. Es darf nur von oder unter Anleitung eines Arztes angewendet werden, der zur Verabreichung einer RCA befähigt ist sowie von medizinischem Fachpersonal, das in den benannten Anwendungsgebieten und der Anwendung der entsprechenden Produkte geschult ist.
• +darf Cifoban nur nach einem geeigneten Protokoll zur RCA angewendet werden. Es darf nur von oder unter Anleitung eines Arztes angewendet werden, der zur Verabreichung einer RCA befähigt ist, sowie von medizinischem Fachpersonal, das in den benannten Anwendungsgebieten und der Anwendung der entsprechenden Produkte geschult ist.
• --Bekannte schwere Beeinträchtigung des Citrat-Stoffwechsels (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" Citrat-Akkumulation bei Stoffwechselbeeinträchtigung)
• +-Bekannte schwere Beeinträchtigung des Citratstoffwechsels (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" Citratakkumulation bei Stoffwechselbeeinträchtigung)
• -Citrat-Akkumulation bei beeinträchtigtem Stoffwechsel
• -Bei Kindern und Erwachsenen mit beeinträchtigtem Citrat-Stoffwechsel, z. B. bei Patienten mit verminderter Leberfunktion, Hypoxie (Hypoxämie) oder gestörtem Sauerstoffmetabolismus kann RCA zu einer Citrat-Akkumulation führen. Zu den entsprechenden Anzeichen gehört ein Mangel an ionisiertem Calcium, ein erhöhter Calcium-Substitutionsbedarf, ein Verhältnis von Gesamtcalcium zu ionisiertem Calcium von über 2,25 und/oder eine metabolische Azidose. Als frühes Anzeichen kann die Lactat-Verstoffwechslung während der Therapie vermindert sein. In diesem Fall muss ggf. der Dialysatfluss erhöht, der Blutfluss reduziert, die Citrat-Dosierung gesenkt oder die Antikoagulation mit Cifoban eingestellt werden. Eine engmaschige Überwachung wird empfohlen.
• -Citrat-Überladung
• -Cifoban ist hypernatriämisch und nach Metabolisierung eine Quelle von Bicarbonat. Bei der Entscheidung über die Zusammensetzung anderer Flüssigkeiten im Rahmen des RCA-Protokolls sollte niedrigen Natrium- und Bicarbonatkonzentrationen der Vorzug gegeben werden (siehe "Dosierung/Anwendung" ). Trotzdem kann es zu einer iatrogenen metabolischen Alkalose und Hypernatriämie kommen, die sich durch Reduktion des Blutflusses oder (bei entsprechenden Vorgaben des verwendeten RCA-Protokolls) durch Erhöhung des Dialysatflusses beherrschen lässt. Diese Interventionen führen zu einer Reduktion der Citrat-Beladung für den Patienten. Darüber hinaus kann bei metabolischer Alkalose die kontrollierte Infusion von beispielsweise 0,9% Natriumchlorid in Erwägung gezogen werden. Ebenso kann bei Hypernatriämie die kontrollierte Infusion von z. B. 5% Glukose in Betracht gezogen werden. In beiden Fällen ist die zusätzliche Volumenbelastung vom behandelnden Arzt zu berücksichtigen.
• +Citratakkumulation bei beeinträchtigtem Stoffwechsel
• +Bei Kindern und Erwachsenen mit beeinträchtigtem Citratstoffwechsel, z. B. bei Patienten mit verminderter Leberfunktion, Hypoxie (Hypoxämie) oder gestörtem Sauerstoffmetabolismus kann RCA zu einer Citratakkumulation führen. Zu den entsprechenden Anzeichen gehören ein Mangel an ionisiertem Calcium, ein erhöhter Calciumsubstitutionsbedarf, ein Verhältnis von Gesamtcalcium zu ionisiertem Calcium von über 2,25 und/oder eine metabolische Azidose. Als frühes Anzeichen kann die Lactatverstoffwechslung während der Therapie vermindert sein. In diesem Fall muss ggf. der Dialysatfluss erhöht, der Blutfluss reduziert, die Citratdosierung gesenkt oder die Antikoagulation mit Cifoban eingestellt werden. Eine engmaschige Überwachung wird empfohlen.
• +Citratüberladung
• +Cifoban ist hypernatriämisch und nach Metabolisierung eine Quelle von Bicarbonat. Bei der Entscheidung über die Zusammensetzung anderer Flüssigkeiten im Rahmen des RCA-Protokolls sollte niedrigen Natrium- und Bicarbonatkonzentrationen der Vorzug gegeben werden (siehe "Dosierung/Anwendung" ). Trotzdem kann es zu einer iatrogenen metabolischen Alkalose und Hypernatriämie kommen, die sich durch Reduktion des Blutflusses oder (bei entsprechenden Vorgaben des verwendeten RCA-Protokolls) durch Erhöhung des Dialysatflusses beherrschen lässt. Diese Interventionen führen zu einer Reduktion der Citratbeladung für den Patienten. Darüber hinaus kann bei metabolischer Alkalose die kontrollierte Infusion von beispielsweise 0,9% Natriumchlorid in Erwägung gezogen werden. Ebenso kann bei Hypernatriämie die kontrollierte Infusion von z. B. 5% Glukose in Betracht gezogen werden. In beiden Fällen ist die zusätzliche Volumenbelastung vom behandelnden Arzt zu berücksichtigen.
• -Alternativ kann auch ein Zusetzen des Filters (d.h. eine Verminderung der Durchlässigkeit des Filters) zu einer Citrat-Überladung führen. Ein Zusetzen des Filters kann die Entfernung von Calcium, Citrat, Natrium und anderen Stoffen beeinträchtigen und dadurch zu Hypercalcämie, metabolischer Alkalose, Hypernatriämie und anderen Abweichungen von der erwarteten therapeutischen Wirkung führen. In derartigen Situationen können die abweichenden Werte wahrscheinlich nicht mehr durch die oben genannten Interventionen korrigiert werden. Es muss dann der Filter ausgetauscht werden.
• +Alternativ kann auch ein Zusetzen des Filters (d.h. eine Verminderung der Durchlässigkeit des Filters) zu einer Citratüberladung führen. Ein Zusetzen des Filters kann die Entfernung von Calcium, Citrat, Natrium und anderen Stoffen beeinträchtigen und dadurch zu Hypercalcämie, metabolischer Alkalose, Hypernatriämie und anderen Abweichungen von der erwarteten therapeutischen Wirkung führen. In derartigen Situationen können die abweichenden Werte wahrscheinlich nicht mehr durch die oben genannten Interventionen korrigiert werden. Es muss dann der Filter ausgetauscht werden.
• -Unzureichende Citrat-Zufuhr
• -Wenn andere im RCA-Protokoll angewendete Lösungen die mit Cifoban erfolgende Natrium- und Bicarbonat-Pufferzufuhr überkompensieren, kann es zu einer iatrogenen metabolischen Azidose und Hyponatriämie kommen. Diese Missverhältnisse im Serum können durch Erhöhung des Blutflusses oder (soweit im RCA-Protokoll vorgesehen) durch Reduktion des Dialysatflusses beherrscht werden. Diese Interventionen führen zu einer Erhöhung der Citrat-Beladung des Patienten. Eine persistierende metabolische Azidose und Hyponatriämie kann darüber hinaus auch durch kontrollierte Infusion einer Natriumhydrogencarbonat-Lösung beherrscht werden.
• +Unzureichende Citratzufuhr
• +Wenn andere im RCA-Protokoll angewendete Lösungen die mit Cifoban erfolgende Natrium- und Bicarbonatpufferzufuhr überkompensieren, kann es zu einer iatrogenen metabolischen Azidose und Hyponatriämie kommen. Diese Missverhältnisse im Serum können durch Erhöhung des Blutflusses oder (soweit im RCA-Protokoll vorgesehen) durch Reduktion des Dialysatflusses beherrscht werden. Diese Interventionen führen zu einer Erhöhung der Citratbeladung des Patienten. Eine persistierende metabolische Azidose und Hyponatriämie kann darüber hinaus auch durch kontrollierte Infusion einer Natriumhydrogencarbonatlösung beherrscht werden.
• -Unter RCA kann das Frühzeichen einer ioniserten Hypercalcämie durch eine Reduktion der Calcium-Infusion maskiert werden. Vor allem bei Patienten, die längere Zeit in einer immobilisierten Position verbringen, kann es zu einer Umbildung/Demineralisierung der Knochen mit Freisetzung von Calcium aus den Knochen kommen. Dies kann letztlich zu Knochenfrakturen führen. Bei Patienten, die eine RCA kontinuierlich über mehr als zwei Wochen erhalten oder bei denen die Calcium-Infusionsrate progressiv abnimmt, sollten Knochenumsatzmarker engmaschig überwacht werden.
• +Unter RCA kann das Frühzeichen einer ionisierten Hypercalcämie durch eine Reduktion der Calciuminfusion maskiert werden. Vor allem bei Patienten, die längere Zeit in einer immobilisierten Position verbringen, kann es zu einer Umbildung/Demineralisierung der Knochen mit Freisetzung von Calcium aus den Knochen kommen. Dies kann letztlich zu Knochenfrakturen führen. Bei Patienten, die eine RCA kontinuierlich über mehr als zwei Wochen erhalten oder bei denen die Calcium-Infusionsrate progressiv abnimmt, sind Knochenumsatzmarker engmaschig zu überwachen.
• -Patienten mit bekannter schwerer Störung der Mitochondrienfunktion (z. B. Paracetamol- oder Metforminvergiftung) sollten vorzugsweise mit einem alternativen Antikoagulationsprotokoll behandelt werden, um das Risiko einer Citrat-Akkumulation zu reduzieren (siehe in diesem Abschnitt oben). Wird eine Behandlung mit Cifoban begonnen, sollte die Dosierung für spezielle Patientengruppen gemäss "Dosierung/Anwendung" berücksichtigt werden.
• +Patienten mit bekannter schwerer Störung der Mitochondrienfunktion (z. B. Paracetamol- oder Metforminvergiftung) sollten vorzugsweise mit einem alternativen Antikoagulationsprotokoll behandelt werden, um das Risiko einer Citratakkumulation zu reduzieren (siehe in diesem Abschnitt oben). Wird eine Behandlung mit Cifoban begonnen, ist die Dosierung für spezielle Patientengruppen gemäss "Dosierung/Anwendung" zu berücksichtigen.
• -Schwerkranke Patienten können unter einer Hypocalcämie leiden. Unter RCA kann es in den ersten Stunden der Behandlung zu einem Abfall der Konzentration des systemischen ionisierten Calciums kommen, der sich im weiteren Verlauf wieder zurückbildet. Daher sollte eine vorbestehende Hypocalcämie möglichst vor Beginn der Behandlung behandelt werden, um das Risiko einer klinisch relevanten Hypocalcämie nach Beginn der Therapie zu reduzieren.
• +Schwerkranke Patienten können unter einer Hypocalcämie leiden. Unter RCA kann es in den ersten Stunden der Behandlung zu einem Abfall der Konzentration des systemischen ionisierten Calciums kommen, der sich im weiteren Verlauf wieder zurückbildet. Daher sollte eine vorbestehende Hypocalcämie möglichst noch vor Beginn der Behandlung behandelt werden, um das Risiko einer klinisch relevanten Hypocalcämie nach Beginn der Therapie zu reduzieren.
• -Citrat cheliert Calcium- und Magnesiumionen, was durch die anschliessende Entfernung über den Filter zu einer Hypocalcämie (siehe "Unerwünschte Wirkungen" und "Überdosierung" ) und/oder Hypomagnesiämie (siehe "Unerwünschte Wirkungen" ) führen kann. Eine Calcium-Infusion zum Ausgleich der Verluste ist oft Standardpraxis, und es kann auch eine Magnesium-Supplementierung geboten sein. Der Ausgleichsbedarf muss im RCA-Protokoll berücksichtigt sein.
• +Citrat cheliert Calcium- und Magnesiumionen, was durch die anschliessende Entfernung über den Filter zu einer Hypocalcämie (siehe "Unerwünschte Wirkungen" und "Überdosierung" ) und/oder Hypomagnesiämie (siehe "Unerwünschte Wirkungen" ) führen kann. Eine Calciuminfusion zum Ausgleich der Verluste ist oft Standardpraxis, und es kann auch eine Magnesiumsupplementierung geboten sein. Der Ausgleichsbedarf muss im RCA-Protokoll berücksichtigt sein.
• -Citrathaltige Blutplasmaprodukte wie z. B. gefrorenes Frischplasma sind regelmässig Bestandteil des TPE-Austauschprotokolls bei schwerkranken Patienten. Neben der damit einhergehenden Citrat-Beladung können Blutprodukte auch hypernatriämisch sein. Somit besteht ein erhöhtes Risiko für eine Citrat-Akkumulation und -überladung (siehe oben). Im RCA-Protokoll sind entsprechende Gegenmassnahmen vorzusehen.
• +Citrathaltige Blutplasmaprodukte wie z. B. gefrorenes Frischplasma sind regelmässig Bestandteil des TPE-Austauschprotokolls bei schwerkranken Patienten. Neben der damit einhergehenden Citratbeladung können Blutprodukte auch hypernatriämisch sein. Somit besteht ein erhöhtes Risiko für eine Citratakkumulation und -überladung (siehe oben). Im RCA-Protokoll sind entsprechende Gegenmassnahmen vorzusehen.
• -Calciumhaltige Lösungen, die im Bereich des Filters (d.h. Dialyseflüssigkeit) oder vor dem Filter zugeführt werden, können die Wirkung von Cifoban abschwächen.
• +Calciumhaltige Lösungen, die im Bereich des Filters (d. h. Dialyseflüssigkeit) oder vor dem Filter zugeführt werden, können die Wirkung von Cifoban abschwächen.
• -Denkbar sind Wechselwirkungen mit natriumangereicherten Produkten, die das Risiko einer Hypernatriämie erhöhen können (siehe "Unerwünschte Wirkungen" ). Entsprechend können hydrogencarbonathaltige Produkte (oder Vorläuferverbindungen, die bei Metabolisierung Hydrogencarbonat freisetzen können, z. B. Acetat) das Risiko einer Erhöhung der Hydrogencarbonat-Konzentration im Blut (metabolische Alkalose, siehe "Unerwünschte Wirkungen" ) steigern. Entsprechend können citrathaltige Blutprodukte das Risiko einer erhöhten Citrat-Konzentration im Blut (Hypocalcämie, metabolische Alkalose, siehe "Unerwünschte Wirkungen" ) und das Risiko einer Erhöhung der Hydrogencarbonat-Konzentration im Blut (metabolische Alkalose, siehe "Unerwünschte Wirkungen" ) steigern.
• +Denkbar sind Wechselwirkungen mit natriumangereicherten Produkten, die das Risiko einer Hypernatriämie erhöhen können (siehe "Unerwünschte Wirkungen" ). Entsprechend können hydrogencarbonathaltige Produkte (oder Vorläuferverbindungen, die bei Metabolisierung Hydrogencarbonat freisetzen können, z. B. Acetat) das Risiko einer Erhöhung der Hydrogencarbonatkonzentration im Blut (metabolische Alkalose, siehe "Unerwünschte Wirkungen" ) steigern. Entsprechend können citrathaltige Blutprodukte das Risiko einer erhöhten Citratkonzentration im Blut (Hypocalcämie, metabolische Alkalose, siehe "Unerwünschte Wirkungen" ) und das Risiko einer Erhöhung der Hydrogencarbonatkonzentration im Blut (metabolische Alkalose, siehe "Unerwünschte Wirkungen" ) steigern.
• - 
• -Im Folgenden werden Systemorganklassen (SOCs), Häufigkeiten und Nebenwirkungen (bevorzugte Bezeichnungen) aufgeführt. Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeiten zugrunde gelegt:
• -Sehr häufig: (≥1/10), häufig: (≥1/100 bis <1/10), gelegentlich: (≥1/1’000 bis <1/100), selten: (≥1/10’000 bis <1/1’000), sehr selten: (<1/10’000), nicht bekannt (kann aus den verfügbaren Daten nicht abgeschätzt werden).
• +Im Folgenden werden Systemorganklassen (SOCs), Häufigkeiten und Nebenwirkungen (bevorzugte Bezeichnungen) aufgeführt.  Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeiten zugrunde gelegt:
• +Sehr häufig ³1/10
• +Häufig ³1/100, <1/10
• +Gelegentlich ³1/1 000, <1/100
• +Selten ³1/10 000, <1/1 000
• +Sehr selten <1/10 000
• +nicht bekannt Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar
• +
• -Häufigkeit unbekannt:
• +Häufigkeit nicht bekannt:
• --Metabolische Alkalose (pH >7,45) (siehe Citrat-Überladung in "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" )
• +-Metabolische Alkalose (pH >7,45) (siehe Citratüberladung in "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" )
• --Schwere metabolische Alkalose (pH >7,55) (siehe Citrat-Überladung in "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" )
• --Schwere metabolische Azidose (pH <7,2) (siehe Citrat-Akkumulation in "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" )
• +-Schwere metabolische Alkalose (pH >7,55) (siehe Citratüberladung in "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" )
• +-Schwere metabolische Azidose (pH <7,2) (siehe Citratakkumulation in "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" )
• -Häufigkeit unbekannt:
• +Häufigkeit nicht bekannt:
• -Häufigkeit unbekannt:
• +Häufigkeit nicht bekannt:
• -Häufigkeit unbekannt:
• +Häufigkeit nicht bekannt:
• -Häufigkeit unbekannt:
• +Häufigkeit nicht bekannt:
• -Häufigkeit unbekannt:
• +Häufigkeit nicht bekannt:
• -Häufigkeit unbekannt:
• +Häufigkeit nicht bekannt:
• -Häufigkeit unbekannt:
• --Muskelkrämpfe *
• +Häufigkeit nicht bekannt:
• +-Muskelspasmen *
• -* bei (schwerem) Elektrolytungleichgewicht (z. B. Hypocalcämie, Hypernatriämie, Hypomagnesiämie) oder metabolischer Alkalose
• +* bei (schwerem) Elektrolytungleichgewicht (z. B. Hypocalcämie, Hypernatriämie, Hypomagnesiämie) oder metabolischer Alkalose
• -Die unbeabsichtigte Verabreichung von zu grossen Mengen von Cifoban kann eine Überdosierung nach sich ziehen, welche wiederum zu einer für den Patienten lebensbedrohlichen Situation führen kann.
• +Die unbeabsichtigte Verabreichung einer zu grossen Menge von Cifoban kann eine Überdosierung nach sich ziehen, welche wiederum zu einer für den Patienten lebensbedrohlichen Situation führen kann.
• -Die unsachgemässe Infusion von zu grossen Mengen von Citrat verursacht eine akute Hypocalcämie (und metabolische Alkalose, Hypernatriämie) und kann neurologische und kardiologische Komplikationen für den Patienten nach sich ziehen. Diese Entgleisung muss durch sofortige Beendigung/Reduktion der Menge an Cifoban-Lösung und durch intravenöse Calciumgabe korrigiert werden.
• +Die unsachgemässe Infusion einer zu grossen Menge von Citrat verursacht eine akute Hypocalcämie (und metabolische Alkalose, Hypernatriämie) und kann neurologische und kardiologische Komplikationen für den Patienten nach sich ziehen. Diese Entgleisung muss durch sofortige Beendigung/Reduktion der Menge an Cifoban-Lösung und durch intravenöse Calciumgabe korrigiert werden.
• -Abhängig von der jeweils eingesetzten Citrat-antikoagulierten extrakorporalen Blutreinigungstherapie werden unterschiedliche Mengen von Calcium aus dem Blut des Patienten entfernt, weswegen Calcium substituiert werden muss. Ausserdem ist es unvermeidlich, dass ein Teil des während der RCA infundierten Citrats mit dem zurückgegebenen Blut in den systemischen Kreislauf des Patienten gelangt. Dies führt zu einer Erhöhung der systemischen Citrat-Konzentration, die sich im Allgemeinen je nach der tatsächlichen Citrat-Infusionsrate sowie dem Citrat-Metabolismus in der Leber und anderen Geweben auf einem neuen Niveau stabilisiert.
• +Abhängig von der jeweils eingesetzten Citrat-antikoagulierten extrakorporalen Blutreinigungstherapie werden unterschiedliche Mengen von Calcium aus dem Blut des Patienten entfernt, weswegen Calcium substituiert werden muss. Ausserdem ist es unvermeidlich, dass ein Teil des während der RCA infundierten Citrats mit dem zurückgegebenen Blut in den systemischen Kreislauf des Patienten gelangt. Dies führt zu einer Erhöhung der systemischen Citratkonzentration, die sich im Allgemeinen je nach der tatsächlichen Citratinfusionsrate sowie dem Citratmetabolismus in der Leber und anderen Geweben auf einem neuen Niveau stabilisiert.
• -Die im Patientenblut vorliegenden Calcium-Citrat-Chelatkomplexe dissoziieren, sobald mehr Citrat metabolisiert als systemisch infundiert wird. Im Endergebnis verbleibt freies ionisiertes Calcium im Blut des Patienten und verteilt sich anschliessend in dessen Körper, wo es für die Knochenumstrukturierung und als Elektrolyt mit wichtigen zellulären Funktionen überall im Körper (z. B. Muskel- und Nervenzellen) von massgeblicher Bedeutung ist.
• +Die im Patientenblut vorliegenden Calcium-Citrat-Chelatkomplexe dissoziieren, sobald mehr Citrat metabolisiert als systemisch infundiert wird. Im Endergebnis verbleibt freies ionisiertes Calcium im Blut des Patienten und verteilt sich anschliessend in dessen Körper, wo es für die Knochenumstrukturierung und als Elektrolyt mit wichtigen zellulären Funktionen überall im Körper (z. B. Muskel- und Nervenzellen) von massgeblicher Bedeutung ist.
• -Citrat ist ein normaler Metabolit im menschlichen Körper und ein Zwischenprodukt des Krebszyklus. Dieser physiologische Weg ist in Verbindung mit der Atmungskette bei der Mehrheit aller Patienten in der Lage, grosse Mengen Citrat zu verstoffwechseln. Der Krebszyklus ist in den Mitochondrien verortet; jede Zelle, die diese zellulären Organellen enthält, kann Citrat verstoffwechseln. Mitochondrienreiche Gewebe wie Leber, Skelettmuskeln und Nieren verfügen daher über eine ausgeprägtere Fähigkeit zur Citrat-Erzeugung und -Elimination.
• +Citrat ist ein normaler Metabolit im menschlichen Körper und ein intermediäres Substrat des Krebszyklus. Dieser physiologische Weg ist in Verbindung mit der Atmungskette bei der Mehrheit aller Patienten in der Lage, grosse Mengen Citrat zu verstoffwechseln. Der Krebszyklus ist in den Mitochondrien verortet; jede Zelle, die diese zellulären Organellen enthält, kann Citrat verstoffwechseln. Mitochondrienreiche Gewebe wie Leber, Skelettmuskeln und Nieren verfügen daher über eine ausgeprägtere Fähigkeit zur Citraterzeugung und elimination.
• -Die systemisch infundierte Citrat-Menge wird in den meisten somatischen Zellen metabolisiert.
• +Die systemisch infundierte Citratmenge wird in den meisten somatischen Zellen metabolisiert.
• -Aus mikrobiologischer Sicht sollte das Produkt sofort verwendet werden. Wird es nicht sofort verwendet, liegt die Verantwortung für Lagerzeiten und -bedingungen beim Anwender.
• +Aus mikrobiologischer Sicht ist das Produkt sofort zu verwenden. Wird es nicht sofort verwendet, liegt die Verantwortung für Lagerzeiten und -bedingungen beim Anwender.
• -Die Lösung ist nur zur einmaligen Anwendung bestimmt. Nicht verwendete Lösung und beschädigte Behältnisse sind zu entsorgen.
• +Die Lösung ist nur zur einmaligen Anwendung bestimmt. Nicht verwendete Lösung und beschädigte Behältnisse sind entsprechend den lokalen Vorschriften zu entsorgen.