Posologie/Mode d'emploi

Le Leucovorin peut être administré par voie orale, intraveineuse, intramusculaire ou en perfusion. Ne pas administer intrathécale.
Il faut exclure en principe l'administration orale de Leucovorin chez les patients qui ont une absorption perturbée (vomissements, p.ex.).
On s'efforcera cependant de privilégier l'administration orale dans la mesure du possible puisque le facteur citrovorum (= acide folinique) est converti par l'intestin en une forme de stockage physiologique.
On doit respecter plusieurs directives concernant le mode d'utilisation et le dosage du Leucovorin.
Les recommandations suivantes sont valables, pour autant que la prescription ne s'en écarte pas expressément:

1. Antidote spécifique
L'administration parentérale de Leucovorin est recommandée comme antidote du méthotrexate afin de neutraliser les effets secondaires d'un traitement de méthotrexate à dosage faible (100 mg/m² de surface corporelle), soit des lésions des muqueuses buccales et gastro-intestinales (diarrhées) dont les patients souffrent fréquemment dans ce cas.
On injectera p. ex. 6 à 12 mg d'acide folinique i.v. ou i.m., autant que possible dès l'apparition des effets toxiques, et l'on répétera la même dose toutes les 3 à 6 heures (4 injections sont un minimum).

2. Traitement de sauvetage, «rescue»
Une bonne connaissance de toutes les précautions à prendre est indispensable lorsqu'on utilise le Leucovorin comme antidote du méthotrexate dans le cadre d'un traitement d'attaque à dosage élevé (ou moyen) de méthotrexate.
Sachant que la tolérance aux antagonistes de l'acide folique varie en fonction de divers facteurs, on ne peut donner de directives précises fixant à partir de quel dosage de méthotrexate il faut administrer le Leucovorin.
Si une protection avec le Leucovorin est en règle générale de mise lorsqu'on administre le méthotrexate aux doses supérieures à 500 mg/m² de surface corporelle, on jugera de cas en cas si elle est nécessaire pour les dosages de méthotrexate situés entre 100 mg/m² et 500 mg/m² de surface corporelle.
Il faut suivre également diverses recommandations relatives au mode d'administration du Leucovorin associé au traitement de méthotrexate à dosage modéré (entre 100 mg/m² et 1 g/m² de surface corporelle) et à dosage élevé (1 g/m² de surface corporelle) de sorte que nous vous prions de consulter la littérature spécialisée à l'intention des médecins. Nous vous l'adresserons sur demande par retour du courrier.

Mode d'emploi usuel: 6 mg/m² à 15 mg/m² de surface corporelle à prendre per os toutes les 3 à 6 heures.

Début du traitement de sauvetage «rescue»: au plus tard 24 heures après le début de la perfusion de méthotrexate.
Environ 48 heures après le début de la perfusion de méthotrexate, on dosera la concentration sérique du méthotrexate pour décider de la suite du traitement «rescue» de Leucovorin. Si la concentration du méthotrexate est supérieure à 10 -6  mol/l, il faut s'attendre à une toxicité accrue du traitement et augmenter dans ces cas la dose de Leucovorin en intensifiant le rythme d'administration.

Durée du traitement de sauvetage: au minimum durant les 72 heures qui suivent le début du traitement de méthotrexate. On devrait administrer du Leucovorin jusqu'à ce que la concentration sérique de méthotrexate chute en dessous de 10 -7  mol/l ou 10 -8  mol/l. Ces valeurs sont atteintes en général au bout de 72 heures, pour la plupart des patients.

3. Carcinome colorectal à un stade avancé
Le folinate de calcium devrait être administré par voie intraveineuse lors de traitement combiné avec le 5-FU. L'administration en injection ou en perfusion continue devrait se faire séparément pour chacune des deux solutions médicamenteuses. Il faut veiller à ce qu'on n'injecte pas plus de 160 mg de Leucovorin par minute en raison de la teneur en calcium de la solution.
Dans le carcinome colorectal à un stade avancé, les schémas d'administration suivants peuvent être employés:

Faibles doses de folinate de calcium
Le folinate de calcium sera administré chaque jour au dosage de 20 mg/m² de surface corporelle en injection intraveineuse, suivi immédiatement par 425 mg/m² de fluorouracil en injection i.v. Ce traitement sera répété quotidiennement durant 5 jours consécutifs. D'autres périodes de traitement peuvent avoir lieu après des intervalles de 4 à 5 semaines sans traitement.

Doses moyennes de folinate de calcium
Le folinate de calcium sera administré chaque jour au dosage de 200 mg/m² de surface corporelle en injection intraveineuse, suivi immédiatement par 370 mg/m² de fluorouracil en injection i.v. Ce traitement sera répété quotidiennement pendant 5 jours consécutifs.
D'autres périodes de traitement ne peuvent avoir lieu qu'après diminution de l'intensité d'éventuelles douleurs gastrointestinales, étant donné que lors d'un schéma d'administration à doses élevées (bolus de folinate de calcium à 500 mg/m²) des symptômes gastrointestinaux mortels ont été rapportés. Les répétitions d'administration doivent dans tous les cas reprendre au plus tôt 3 à 4 semaines après un intervalle sans traitement.
Le Leucovorin renforce la toxicité du 5-FU. C'est pour cette raison que le dosage du 5-FU doit être plus faible que d'habitude lors d'une combinaison de ces substances dans le traitement palliatif du carcinome colorectal au stade avancé. Bien que les effets toxiques du traitement combiné soient qualitativement comparables à ceux de la monothérapie au 5-FU, des effets indésirables gastrointestinaux (particulièrement des stomatites et des diarrhées) peuvent être observés plus fréquemment et sont de surcroît plus graves et de durée plus longue.
Le traitement combiné Leucovorin/5-fluorouracil ne doit pas être poursuivi, ni introduit chez des patients présentant des symptômes de toxicité gastro-intestinale avant la disparition de ces symptômes. Les patients présentant une diarrhée sont à suivre très consciencieusement jusqu'à une diminution de leur intensité, étant donné qu'une dégradation clinique rapide peut aboutir au décès. Des patients âgés et invalides présentent un risque plus élevé d'apparition d'effets toxiques gastro-intestinaux.
La thérapie combinée du Leucovorin et du 5-FU ne devrait être entreprise que par un oncologue expérimenté.