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Information professionnelle sur Ecofénac® Solution pour injections:Sandoz Pharmaceuticals AG
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Composition

Principe actif: Diclofenacum natricum.
Excipients: Propylenglycolum 600 mg, mannitolum, acetylcysteinum, alcohol benzylicus 120 mg, natrii hydroxidum, aqua ad iniectabilia q.s. ad solut. pro 3 ml.
La teneur en sodium par ampoule est de 6,32 mg.

Forme galénique et quantité de principe actif par unité

i.m.: Solution pour injections; i.v.: solution concentrée pour perfusion.
Ampoules (3 ml) à 75 mg.

Indications/Possibilités d’emploi

Injection intramusculaire
Traitement d'attaque des affections suivantes
·Exacerbations de rhumatisme inflammatoire ou dégénératif: polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, arthroses et arthroses vertébrales, syndromes vertébraux douloureux, rhumatisme extra-articulaire.
·Crises de goutte aiguës.
·Colique néphrétique et hépatique.
·États inflammatoires et œdémateux douloureux post-traumatiques et post-opératoires.
·Crises de migraine sévères.
Perfusion intraveineuse
Traitement ou prévention des douleurs post-opératoires en milieu hospitalier.

Posologie/Mode d’emploi

De manière générale, il est recommandé d'adapter individuellement le dosage. Administrer la dose minimale efficace sur une durée la plus courte possible pour contrôler les symptômes permet de réduire les effets indésirables (cf. «Mises en garde et précautions»)
Adultes
Ecofénac solution pour injections ne doit pas être administré pendant plus de 2 jours; au besoin, le traitement peut être poursuivi avec les comprimés pelliculés ou les suppositoires Ecofénac.
Injection intramusculaire
Les instructions ci-après pour l'injection i.m. doivent être respectées afin d'éviter des lésions de nerfs ou d'autres tissus au site d'injection (celles-ci peuvent provoquer une faiblesse musculaire, des paralysies musculaires ou une hypoesthésie).
La posologie est généralement de 1 ampoule à 75 mg/d à injecter profondément dans le quadrant supéro-externe de la fesse dans des conditions d'asepsie. Dans les cas graves (p.ex. lors de coliques) 2 ampoules à 75 mg/d peuvent exceptionnellement être administrées à quelques heures d'intervalle en changeant de côté. Une ampoule à 75 mg peut aussi être combinée avec d'autres formes pharmaceutiques d'Ecofénac (comprimés pelliculés, suppositoires par ex.) jusqu'à une dose quotidienne maximale de 150 mg.
Pour les crises migraineuses, l'expérience clinique se limite au traitement initial avec une ampoule à 75 mg injectés dans les meilleurs délais puis, en cas de besoin, passage aux suppositoires d'un autre fabricant le même jour jusqu'à une dose de 75 mg. La posologie totale au premier jour ne doit pas excéder 150 mg.
On ne dispose d'aucune donnée concernant l'utilisation d'Ecofénac dans les cas de migraine sur une durée supérieure à 24 h. S'il s'avère cependant nécessaire de poursuivre le traitement les jours suivants la première injection, la dose maximale quotidienne ne devra pas excéder 150 mg, sous forme de suppositoires et fractionnée en plusieurs prises.
Perfusion intraveineuse
Ecofénac ne doit pas être injecté en bolus intraveineux.
Immédiatement avant l'administration i.v., diluer Ecofénac avec l'un des solutés de perfusion suivants: NaCl 0,9% ou glucose 5%, chaque soluté devant être tamponné avec du bicarbonate de sodium (cf. «Instruction concernant l'utilisation/mode d'emploi» et «Remarques particulières»).
Deux alternatives posologiques sont recommandées pour Ecofénac:
A titre thérapeutique, lors de douleurs post-opératoires modérées à fortes, perfuser 75 mg en continu sur une durée de 30 min à 2 h. Si nécessaire, répéter le traitement, au bout de quelques heures en ne dépassant pas une dose totale de 150 mg par 24 h.
Pour la prévention de douleurs post-opératoires: après l'intervention perfuser une dose initiale de 25–50 mg pendant 15 min à 1 h suivie d'une perfusion continue d'env. 5 mg/h jusqu'à la posologie quotidienne maximale de 150 mg.
Instructions spéciales pour la posologie
Pédiatrie (moins de 18 ans)
En raison de son dosage élevé, les ampoules Ecofénac ne sont pas recommandées chez l'enfant et l'adolescent.
Patients âgés (65 ans et plus)
Aucun ajustement de la dose initiale n'est en principe nécessaire chez les patients âgés. Pour des raisons médicales de principe, la prudence est cependant recommandée chez les patients âgés, surtout chez les patients âgés fragiles ou de faible poids corporel (cf. «Mises en garde et précautions»).
Maladie cardiovasculaire préexistante ou facteurs de risque cardiovasculaires importants
En général, un traitement par Ecofénac n'est pas recommandé pour les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire ou d'hypertension non contrôlée. Si nécessaire, les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire ou d'hypertension non contrôlée ou présentant des facteurs de risque cardiovasculaires importants ne doivent être traités par Ecofénac qu'après une évaluation méticuleuse et, en cas d'administration sur plus de 4 semaines, seulement par des doses quotidiennes maximales de 100 mg (cf. «Mises en garde et précautions»).
Patients atteints d'une maladie rénale
Ecofénac est contre-indiqué chez les patients atteints d'insuffisance rénale (TFG <15 ml/min/1,73 m²) (cf. «Contre-indications»).
Aucune étude spécifique n'a été réalisée chez des patients avec une fonction rénale limitée; il n'est donc pas possible de donner des recommandations spécifiques concernant un ajustement de la dose. Il convient de faire preuve de prudence lors de l'administration d'Ecofénac aux patients avec des troubles de la fonction rénale (cf. «Mises en garde et précautions»).
Patients atteints d'une maladie hépatique
Ecofénac est contre-indiqué chez les patients atteints d'insuffisance hépatique (cf. «Contre-indications»).
Aucune étude spécifique n'a été réalisée chez des patients avec une fonction hépatique limitée; il n'est donc pas possible de donner des recommandations spécifiques concernant un ajustement de la dose. Il convient de faire preuve de prudence lors de l'administration d'Ecofénac aux patients avec des troubles légers à modérés de la fonction hépatique (cf. «Mises en garde et précautions»).
Instructions concernant l'utilisation/mode d'emploi
Ecofénac solution pour injections peut être administré soit en injection i.m. profonde dans le quadrant supéro-externe de la fesse, soit en perfusion i.v. lente après dilution conformément aux instructions suivantes: Chaque ampoule est à usage unique. La solution doit être utilisée immédiatement après ouverture. Une éventuelle quantité résiduelle doit être éliminée.
Selon la durée prévue pour la perfusion, utiliser 100 à 500 ml de soluté isotonique (NaCl 0,9%) ou d'une solution de glucose 5%. Mélanger dans les deux cas tout d'abord avec une solution de bicarbonate de sodium pour préparations injectables (0,5 ml de solution à 8,4% ou 1 ml de solution à 4,2% ou le volume correspondant d'une solution à une concentration différente), prélevée dans un flacon fraîchement ouvert. Ajouter le contenu d'une ampoule Ecofénac à la solution ainsi obtenue. Seule une solution claire doit être utilisée. Une solution contenant des cristaux ou un précipité ne doit pas être utilisée.

Contre-indications

Hypersensibilité au principe actif ou à l'un des excipients selon la composition.
Antécédent de bronchospasme, angioedème, urticaire, rhinite aiguë, polypes de la muqueuse nasale ou symptômes de type allergique après la prise d'acide acétylsalicylique ou d'un autre anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS).
Durant le 3ème trimestre de la grossesse (cf. «Grossesse/Allaitement»).
Ulcères gastriques et/ou duodénaux actifs ou hémorragies ou perforations gastro-intestinales.
Maladies intestinales inflammatoires (comme maladie de Crohn, colite ulcéreuse).
Insuffisance hépatique (Child-Pugh classe C) (cirrhose hépatique et ascite).
Insuffisance rénale (TFG <15 ml/min/1,73 m²).
Insuffisance cardiaque grave (NYHA III-IV).
Patients présentant un haut risque d'hémorragie post-opératoire, étant sous anticoagulants, présentant une hémostase incomplète, des troubles hématopoïétiques ou une hémorragie cérébrovasculaire.
Traitement de douleurs post-opératoires après un pontage coronarien (et utilisation d'une circulation extracorporelle).
Enfants de moins de 14 ans.

Mises en garde et précautions

Mises en garde générales pour l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens systémiques:
Des ulcérations, des hémorragies ou des perforations gastro-intestinales peuvent survenir à tout moment et même en absence de symptômes avant-coureurs et d'antécédents connus, pendant le traitement par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), COX sélectifs ou non. Pour diminuer ce risque, il faut administrer la dose minimale efficace pour une durée de traitement la plus courte possible.
Pour certains inhibiteurs sélectifs de la COX-2, des études contrôlées par placebo ont révélé un risque plus élevé de complications cardio- ou cérébrovasculaires thrombotiques. On ne sait pas encore si ce risque est en corrélation directe avec la sélectivité COX-1/COX-2 des différents AINS. Comme il n'existe actuellement pas de résultats cliniques comparables pour le diclofénac à doses maximales et en traitement de longue durée, on ne peut pas exclure un risque similaire. Jusqu'à l'obtention de tels résultats, il ne faut administrer le diclofénac qu'après une évaluation soigneuse du rapport risque/bénéfice en cas de maladie coronarienne cliniquement avérée, d'affections vasculaires cérébrales, d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs ou chez les patients avec des facteurs de risque importants (hypertension artérielle, hyperlipidémie, diabète, tabagisme par ex.). Pour ces mêmes raisons, il faut administrer la dose minimale efficace pour une durée de traitement la plus courte possible.
Les effets rénaux des AINS comprennent une rétention liquidienne avec des œdèmes et/ou une hypertension artérielle. Le diclofénac doit donc être utilisé avec prudence chez les patients présentant une insuffisance cardiaque ou d'autres états prédisposant à une rétention liquidienne. La prudence est également de rigueur chez les patients prenant simultanément des diurétiques ou des inhibiteurs de l'ECA ainsi qu'en cas de risque accru d'hypovolémie.
Chez les personnes âgées, les conséquences sont généralement plus sévères. En cas d'hémorragie ou d'ulcération gastro-intestinale chez un patient sous Ecofénac, le traitement doit être interrompu.
Réactions cutanées
Des cas de réactions cutanées sévères parfois fatales, comme une dermatite exfoliative, un syndrome de Stevens-Johnson ou une nécrolyse épidermique toxique ont été très rarement rapportés en relation avec l'administration d'AINS y compris Ecofénac (cf. «Effets indésirables»). Le risque pour les patients semble être le plus important en début de traitement, la réaction survenant généralement au cours du premier mois de traitement. La prise d'Ecofénac doit être interrompue lors des premiers signes d'éruption cutanée, de lésions des muqueuses ou d'autres signes d'hypersensibilité.
Comme avec d'autres AINS, des réactions allergiques, y compris anaphylactiques/anaphylactoïdes, peuvent apparaître dans de rares cas avec le diclofénac, même en l'absence de tout traitement antérieur par ce médicament.
Masquage des signes d'une infection
En raison de ses propriétés pharmacodynamiques, Ecofénac peut masquer une symptomatologie infectieuse, comme d'autres AINS.
Précautions
Généralités
L'application conjointe d'Ecofénac et d'autres AINS systémiques, comme les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase-2, est à éviter, vu qu'il existe un risque d'effets indésirables additifs (cf. «Interactions»).
En se basant sur des considérations médicales générales, la prudence s'impose chez les sujets très âgés. Il est recommandé en particulier d'administrer la dose minimale efficace chez les patients âgés fragiles ou chez ceux dont le poids corporel est faible.
Effets respiratoires (asthme préexistant)
Chez les patients avec un asthme, une rhinite allergique saisonnière, une enflure de la muqueuse nasale (c'est à dire des polypes nasaux), une broncho-pneumopathie chronique obstructive ou une infection chronique des voies respiratoires (en particulier si elle est en corrélation avec des symptômes similaires à ceux d'une rhinite allergique), les réactions aux AINS sous la forme d'une exacerbation de l'asthme (intolérance aux analgésiques/asthme aux analgésiques), un œdème de Quincke ou une urticaire sont plus fréquentes que chez d'autres patients. C'est pourquoi une prudence particulière est de rigueur chez ces patients (piquet d'urgence). Ceci est valable également pour les patients qui présentent une réaction allergique à d'autres substances sous la forme d'une éruption cutanée, d'un prurit ou d'une urticaire.
Une prudence particulière s'impose lors de l'emploi d'Ecofénac par voie parentérale chez les patients présentant un asthme bronchique car la symptomatologie risque d'en être aggravée.
Effets gastro-intestinaux
Une surveillance médicale étroite est préconisée comme pour tous les AINS, y compris le diclofénac, et une précaution particulière est indiquée lors de la prescription d'Ecofénac aux patients ayant des symptômes évoquant des affections gastro-intestinales ou des patients avec une anamnèse d'ulcères, d'hémorragies ou de perforations gastriques ou intestinales (cf. «Effets indésirables»). Le risque d'hémorragie gastro-intestinale est plus important avec une dose d'AINS plus élevée, de même que chez les patients avec une anamnèse d'ulcère, en particulier lors de complications telles qu'une hémorragie ou une perforation ou s'il s'agit d'un patient âgé.
Afin de réduire le risque de toxicité gastro-intestinale chez les patients avec une anamnèse d'ulcère, en particulier lors de complications telles qu'une hémorragie ou une perforation ou s'il s'agit d'un patient âgé, le traitement devrait être instauré et poursuivi à la dose minimale efficace.
Il faut envisager la possibilité d'un traitement combiné à des substances protectrices (inhibiteurs de la pompe à protons ou misoprostol p.ex.) chez ces patients de même que chez ceux qui nécessitent une faible dose d'acide acétylsalicylique (AAS) ou d'autres médicaments qui augmentent potentiellement le risque gastro-intestinal.
Les patients qui ont des antécédents de toxicité gastro-intestinale, en particulier les patients âgés, devraient signaler tout symptôme abdominal inhabituel (surtout une hémorragie gastro-intestinale). La prudence s'impose chez les patients qui reçoivent simultanément des médicaments pouvant accroître le risque d'une ulcération ou d'une hémorragie comme par exemple les corticoïdes systémiques, les anticoagulants, les anti-thrombotiques ou les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (cf. «Interactions»).
Effets hépatiques
Une surveillance médicale étroite est nécessaire en cas d'administration d'Ecofénac à des patients avec une insuffisance hépatique, car cela pourrait péjorer leur affection (cf. «Effets indésirables»).
Comme avec d'autres AINS, y compris le diclofénac, les valeurs d'une ou de plusieurs enzymes hépatiques peuvent augmenter sous Ecofénac. Ceci a été observé très fréquemment avec le diclofénac au cours d'études cliniques (chez environ 15% des patients) mais ne s'accompagne cependant que rarement de symptômes cliniques. Dans la plupart des cas, il s'agit d'élévations limitées. Fréquemment (dans 2,5% des cas), il s'agissait d'une augmentation modérée des enzymes hépatiques (≥3–<8× la limite supérieure de la norme) alors que l'incidence des augmentations marquées (≥8× la limite supérieure de la norme) n'était que d'env. 1%. Au cours des études cliniques mentionnées ci-dessus, parallèlement à l'augmentation des enzymes hépatiques, des lésions hépatiques cliniquement manifestes ont été observées dans 0,5% des cas. En général, l'augmentation des enzymes hépatiques était réversible après l'arrêt du traitement.
Une hépatite peut se produire sans symptômes avant-coureurs lors de l'utilisation du diclofénac. La prudence s'impose chez les patients atteints de porphyrie hépatique car Ecofénac pourrait déclencher une crise.
Effets rénaux
Compte tenu de l'importance des prostaglandines dans le maintien de la perfusion rénale, un traitement prolongé d'AINS à hautes doses, y compris de diclofénac, provoque souvent (1–10%) des œdèmes et une hypertension.
Une prudence particulière s'impose chez les sujets présentant une atteinte fonctionnelle cardiaque ou rénale, une anamnèse d'hypertension, chez les patients âgés, les malades sous diurétiques ou sous médicaments influençant sensiblement la fonction rénale ainsi que chez les patients présentant un important déficit de liquide extracellulaire, quelle qu'en soit la cause, p.ex. dans la phase pré- ou post-opératoire lors d'interventions chirurgicales lourdes (cf. «Contre-indications»). C'est pourquoi, lorsqu'Ecofénac est utilisé dans ces cas-là, il est recommandé de surveiller la fonction rénale par mesure de précaution. L'arrêt du traitement permet généralement de retrouver l'état antérieur au traitement.
Effets cardiovasculaires
Un traitement par un AINS, y compris par le diclofénac, peut être associé à un risque légèrement accru d'événements thrombotiques cardiovasculaires sévères (y compris infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral), notamment à fortes doses et en cas d'utilisation à long terme.
Généralement, le traitement par Ecofénac n'est pas recommandé chez les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire (insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique préexistante, artériopathie oblitérante des membres inférieurs) ou d'hypertension non contrôlée. Si nécessaire, les patients avec une cardiopathie préexistante, une hypertension non contrôlée ou des facteurs de risque cardiovasculaires importants (par ex. hypertension, hyperlipidémie, diabète, tabagisme) doivent être traités par Ecofénac qu'après une évaluation méticuleuse et, en cas d'administration sur plus de 4 semaines, seulement par des doses quotidiennes maximales de 100 mg/jour au maximum.
Les risques cardiovasculaires du diclofénac pouvant augmenter avec la dose et la durée de l'utilisation, il faut utiliser la dose quotidienne minimale efficace pendant la durée la plus courte possible. La nécessité du soulagement des symptômes pour le patient et la réponse au traitement doivent faire l'objet de réévaluations périodiques, en particulier si le traitement est appliqué pendant plus de 4 semaines.
Les patients doivent faire attention aux signes et symptômes d'événements artériels thromboemboliques sévères (par ex. douleurs thoraciques, souffle court, faiblesse, troubles de l'élocution), qui peuvent survenir sans signes annonciateurs. Il faut enjoindre aux patients de consulter immédiatement un médecin en cas de survenue d'un tel événement.
Effets hématologiques
Si Ecofénac est administré sur une période plus longue, il est conseillé, comme pour les autres AINS, de contrôler la formule sanguine.
Une inhibition temporaire de l'agrégation plaquettaire est aussi possible avec Ecofénac comme avec les autres AINS. Une surveillance attentive s'impose chez les patients souffrant de troubles de la coagulation.
Teneur en sodium
Ecofénac solution pour injections contient 0,276 mmol (ou 6,32 mg) de sodium par ampoule. Ceci doit être pris en considération par les patients devant suivre un régime pauvre en sel.
Alcool benzylique
Écofenac solution pour injections contient 120 mg d'alcool benzylique par ampoule. L'alcool benzylique peut provoquer des réactions allergiques. Des volumes élevés doivent être utilisés avec prudence et en cas de nécessité uniquement, en particulier chez les personnes atteintes d'insuffisance hépatique ou rénale en raison du risque d'accumulation et de toxicité («acidose métabolique»).
Propylène glycol
Écofenac solution pour injections contient 600 mg de propylène glycol par ampoule.

Interactions

Les interactions suivantes peuvent être observées sous Ecofénac solution pour injections et/ou sous d'autres formes d'application du diclofénac.
Interactions observées devant être prises en considération
Inhibiteurs du CYP2C9
La prudence est de rigueur lorsque le diclofénac est utilisé en même temps que des inhibiteurs du CYP2C9 (par ex. voriconazole). Ceux-ci peuvent être à l'origine d'une augmentation significative du pic de concentration plasmatique de diclofénac et, globalement, d'une exposition accrue au diclofénac.
Inducteurs du CYP2C9
La prudence est de rigueur en cas d'utilisation concomitante de diclofénac et d'inducteurs du CYP2C9 (p.ex. rifampicine). Ceux-ci peuvent être à l'origine d'une diminution significative de la concentration plasmatique et de l'expostition par diclofénac.
Lithium
Lors d'administration concomitante, le diclofénac peut augmenter la concentration plasmatique du lithium. Un contrôle des taux sériques de lithium est recommandé.
Digoxine
Lors d'administration concomitante, le diclofénac peut augmenter la concentration plasmatique de la digoxine. Un contrôle des taux sériques de digoxine est recommandé.
Diurétiques et anti-hypertenseurs
Comme avec d'autres AINS, l'administration conjointe du diclofénac avec des diurétiques ou des anti-hypertenseurs (bêtabloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) par ex.) peut provoquer une diminution de leurs effets anti-hypertenseurs. C'est pourquoi il faut être prudent dans l'utilisation d'une association médicamenteuse de ce type et contrôler régulièrement la tension artérielle, notamment chez les patients âgés. Il faut veiller à une hydratation suffisante des patients et la fonction rénale doit être surveillée de près après instauration du traitement combiné et par la suite régulièrement, surtout avec les diurétiques et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, en raison d'un risque élevé de néphrotoxicité (cf. «Mises en garde et précautions»).
Ciclosporine et tacrolimus
Comme d'autres AINS, le diclofénac peut accroître la néphrotoxicité de la ciclosporine et du tacrolimus par ses effets sur les prostaglandines rénales. Pour cette raison, le diclofénac doit être administré à des doses plus faibles chez les patients qui reçoivent de la ciclosporine ou du tacrolimus par rapport à ceux qui n'en reçoivent pas.
Médicaments connus pour provoquer une hyperkaliémie
Le traitement concomitant par des diurétiques d'épargne potassique, de la ciclosporine, du tacrolimus ou du triméthoprime peut être associé à une augmentation des concentrations plasmatiques de potassium qu'il convient donc de contrôler fréquemment (cf. «Mises en garde et précautions»).
Antibiotiques du groupe des quinolones
Des cas isolés de convulsions qui pourraient être dues à l'association d'AINS et de quinolones ont été rapportés.
Interactions prévisibles devant être prises en considération
Autres AINS et corticostéroïdes
L'administration concomitante du diclofénac avec d'autres AINS par voie systémique ou des cortico-stéroïdes peut augmenter la fréquence des effets indésirables gastro-intestinaux (cf. «Mises en garde et précautions»).
Anticoagulants et anti-thrombotiques
La prudence est de rigueur, car une administration conjointe pourrait augmenter le risque d'hémorragies (cf. «Mises en garde et précautions»).
Bien que les études cliniques n'indiquent pas que le diclofénac influence l'effet des anticoagulants, des cas de risque accru d'hémorragie lors d'emploi concomitant du diclofénac et d'anticoagulants ont été rapportés; c'est pourquoi une surveillance clinique étroite est recommandée dans de tels cas.
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
L'administration concomitante d'AINS par voie systémique, y compris de diclofénac, et d'ISRS peut augmenter le risque d'hémorragies gastro-intestinales (cf. «Mises en garde et précautions»).
Antidiabétiques
Des essais cliniques ont montré que le diclofénac peut être administré conjointement avec des antidiabétiques oraux sans modifier leur effet clinique. Cependant, des cas isolés d'effets hypoglycémiants et hyperglycémiants en présence du diclofénac ont été rapportés, rendant nécessaire une modification de la posologie des médicaments hypoglycémiants. Pour cette raison il est recommandé, par mesure de précaution, de contrôler les glycémies durant le traitement combiné.
Des cas isolés d'acidose métabolique lors de l'administration concomitante de diclofénac et de metformine ont été rapportés, surtout chez les patients présentant déjà une altération de la fonction rénale.
Méthotrexate
La prudence s'impose lorsque des AINS, y compris le diclofénac, sont administrés moins de 24 h avant ou après un traitement au méthotrexate, car la concentration sanguine et la toxicité du méthotrexate peuvent augmenter.
Phénytoïne
Lorsque la phénytoïne est utilisée en même temps que le diclofénac, une surveillance de la concentration plasmatique de la phénytoïne est recommandée car il faut s'attendre à une augmentation de l'exposition à la phénytoïne.

Grossesse/Allaitement

Fertilité
L'utilisation de diclofénac peut entraver la fertilité féminine et n'est par conséquent pas recommandée chez les femmes désirant concevoir un enfant. Chez les femmes ayant des difficultés de conception ou qui sont en cours d'investigation pour une stérilité, il faut prendre en considération un arrêt éventuel de la prise de diclofénac.
Chez l'animal, une diminution de la fertilité masculine ne peut pas être exclue vu l'existence de données correspondantes (cf. «Données précliniques»). La pertinence de ces observations pour l'être humain n'est pas connue.
Grossesse
Une inhibition de la synthèse des prostaglandines peut avoir une incidence négative sur la grossesse et/ou le développement embryonnaire et fœtal. Selon certaines données tirées d'études épidémiologiques, l'administration d'inhibiteurs de la synthèse de la prostaglandine au début de la grossesse accroît le risque de fausses couches, de malformations cardiaques et de gastroschisis. On présume que ce risque est proportionnel à la dose administrée et à la durée du traitement.
Il a été démontré chez l'animal que l'administration d'un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines entraîne une augmentation des pertes pré et post-implantatoires et une létalité embryo-fœtale. En outre, une incidence accrue de différentes malformations, y compris des malformations cardio-vasculaires, a été rapportée chez les animaux qui avaient reçu un inhibiteur de la synthèse des prostaglandines durant la phase de l'organogenèse (cf. «Données précliniques»).
Durant les premier et deuxième trimestres de la grossesse, le diclofénac ne devrait être administré qu'en cas de nécessité absolue. Si le diclofénac est utilisé par une femme qui désire une grossesse ou pendant le premier ou le deuxième trimestre de la grossesse, la dose devrait être aussi faible que possible et la durée du traitement aussi courte que possible.
Le diclofénac est contre-indiqué pendant le troisième trimestre de la grossesse.
Tous les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines peuvent:
·exposer le fœtus aux risques suivants:
·toxicité cardio-pulmonaire (avec fermeture prématurée du canal artériel et hypertension pulmonaire, cf. aussi «Données précliniques»);
·trouble de la fonction rénale pouvant évoluer vers une insuffisance rénale avec oligohydramnios
·exposer la mère et l'enfant aux risques suivants:
·prolongation éventuelle du temps de saignement, un effet antiagrégant pouvant également survenir à très faibles doses;
·inhibition des contractions utérines retardant ou prolongeant le travail.
Allaitement
Comme d'autres AINS, le diclofénac passe en faibles quantités dans le lait maternel. Pour cette raison et par mesure de précaution, le diclofénac ne doit pas être utilisé par les femmes qui allaitent. Si le traitement est indispensable, le nourrisson doit être alimenté au biberon avec du lait de formule.

Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines

Les patients qui souffrent de troubles de la vue, d'étourdissements, de vertiges, de somnolence ou d'autres troubles nerveux centraux doivent renoncer à conduire un véhicule ou utiliser des machines.

Effets indésirables

Les effets indésirables mentionnés ci-dessous comprennent ceux qui ont été rapportés pour Ecofénac solution pour injections et/ou d'autres formes de présentation du diclofénac, en traitement de courte ou de longue durée.
Indications de fréquence
«Très fréquents» (≥1/10), «fréquents» (<1/10, ≥1/100), «occasionnels» (<1/100, ≥1/1'000), «rares» (<1/1'000, ≥1/10'000), «très rares» (<1/10'000).
Infections
Très rares: abcès au site d'injection.
Sang et système lymphatique
Très rares: thrombopénie, leucopénie, anémie (y compris anémie hémolytique et aplasique), agranulocytose.
Système immunitaire
Rares: hypersensibilité, réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes (y compris hypotension et état de choc).
Très rares: angio-œdème (y compris œdème du visage).
Troubles psychiatriques
Très rares: désorientation, dépression, insomnie, cauchemars, irritabilité, trouble psychotique.
Système nerveux
Fréquents: céphalées, étourdissements.
Rares: somnolence.
Très rares: paresthésies, troubles de la mémoire, convulsions, anxiété, tremblements, méningite aseptique, dysgueusie, accident vasculaire cérébral.
Yeux
Très rares: troubles de la vision, faiblesse de la vue, diplopie.
Oreille et oreille interne
Fréquents: vertiges.
Très rares: baisse de l'acuité auditive, acouphène.
Cœur
Occasionnels*: infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, palpitations, douleurs thoraciques.
Fréquence indéterminée: syndrome de Kounis.
Vaisseaux
Fréquents: hypertension.
Très rares: vasculite.
Organes respiratoires
Rares: asthme (y compris dyspnée).
Très rares: pneumonie.
Troubles gastro-intestinaux
Fréquents: nausées, vomissements, diarrhées, dyspepsie, douleurs abdominales, flatulences, diminution de l'appétit.
Rares: gastrite, hémorragie gastro-intestinale, hématémèse, diarrhées avec présence de sang, méléna, ulcère gastro-intestinal (avec ou sans hémorragie, sténose ou perforation gastro-intestinale pouvant provoquer une péritonite).
Très rares: colite (y compris colite hémorragique, colite ischémique et exacerbation d'une colite ulcéreuse ou d'une maladie de Crohn), constipation, stomatite, glossite, troubles œsophagiens, affection diaphragmatique intestinale, pancréatite.
Foie et vésicule biliaire
Fréquents: augmentation des transaminases sériques.
Rares: hépatite, ictère, insuffisance hépatique.
Très rares: hépatite fulminante, nécrose hépatique, insuffisance hépatique.
Troubles cutanés
Fréquents: éruptions cutanées.
Rares: urticaire.
Très rares: dermatite bulleuse, eczéma, érythème, érythème polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell (nécrolyse épidermique toxique), érythrodermie (dermatite exfoliative), alopécie, réaction de photosensibilisation, purpura, purpura de Henoch-Schönlein, prurit.
Reins et voies urinaires
Fréquents: rétention de liquide, œdèmes.
Très rares: atteinte rénale aiguë (défaillance rénale aiguë), hématurie, protéinurie, néphrite tubulo-interstitielle, syndrome néphrotique, nécrose papillaire.
Troubles au site d'administration
Fréquents: réaction au site d'injection, douleur au site d'injection, induration au site d'injection.
Rares: œdème, nécrose au site d'injection.
* La fréquence reflète les données sous traitement de longue durée à dose élevée (150 mg/jour).
Les méta-analyses d'études cliniques contrôlées et des données pharmaco-épidémiologiques montrent que l'utilisation du diclofénac, en particulier à hautes doses (150 mg par jour) et sur une longue durée, peut être mise en corrélation avec des événements thromboemboliques artériels (infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral par ex.) (cf. «Mises en garde et précautions»).
Effets sur l'acuité visuelle
Les troubles visuels tels que baisse de la vue, vision floue et diplopie semblent être un effet de classe des AINS et sont normalement réversibles à l'arrêt du traitement. Un mécanisme probable des troubles visuels est l'inhibition de la synthèse des prostaglandines et d'autres substances similaires, ce qui peut modifier la régulation de la tension artérielle rétinienne et provoquer d'éventuelles altérations de l'acuité visuelle. En cas de survenue de tels symptômes au cours du traitement par le diclofénac, un examen ophtalmologique doit être envisagé pour exclure d'autres causes.

Surdosage

Symptômes
Il n'existe pas de tableau clinique caractéristique du surdosage du diclofénac. Un surdosage peut engendrer des symptômes tels des vomissements, une hémorragie gastro-intestinale, des diarrhées, des étourdissements, un acouphène ou des convulsions. Une intoxication sévère peut conduire à une insuffisance rénale et à des lésions hépatiques.
Mesures thérapeutiques
Le traitement de l'intoxication aiguë par les AINS, y compris le diclofénac, consiste essentiellement en une surveillance clinique et en la mise en place de mesures symptomatiques. Les complications telles qu'hypotension, insuffisance rénale, convulsions, irritation gastro-intestinale et dépression respiratoire requièrent une surveillance clinique et un traitement symptomatique.
Des mesures thérapeutiques spécifiques telles que diurèse forcée, dialyse ou hémoperfusion seront probablement inefficaces pour éliminer les AINS, y compris le diclofénac, en raison de leur liaison protéique élevée et de leur métabolisme important.

Propriétés/Effets

Code ATC: M01AB05
Mécanisme d'action/pharmacodynamie
Ecofénac ampoules contiennent du diclofénac sodique, un composé non stéroïdien doté de propriétés antirhumatismales, anti-inflammatoires, analgésiques et antipyrétiques prononcées.
Son mécanisme d'action s'appuie essentiellement sur l'inhibition, prouvée expérimentalement, de la biosynthèse des prostaglandines qui jouent un rôle majeur dans la genèse de l'inflammation, de la douleur et de la fièvre.
In vitro à des concentrations équivalentes à celles que l'on atteint chez l'homme, le diclofénac n'inhibe pas la biosynthèse des protéoglycanes dans le cartilage.
Efficacité clinique
Dans les maladies rhumatismales, les propriétés anti-inflammatoires et analgésiques se traduisent sur le plan clinique par un soulagement marqué de signes et symptômes tels que douleurs au repos et en mouvement, raideur matinale, gonflement des articulations, ainsi que par une amélioration de la capacité fonctionnelle.
Dans les états inflammatoires post-traumatiques et post-opératoires, Ecofénac soulage rapidement les douleurs spontanées et en mouvement et réduit l'œdème d'origine inflammatoire ainsi que l'œdème d'origine traumatique.
L'association d'Ecofénac à des analgésiques morphiniques dans les douleurs post-opératoires permet de diminuer significativement la demande en morphiniques.
Une action analgésique prononcée se manifestant dans les 15 à 30 minutes a aussi été mise en évidence au cours d'études cliniques dans les douleurs non rhumatismales, modérées et graves.
Une action bénéfique d'Ecofénac sur les symptômes des crises migraineuses a aussi été démontrée.
Ecofénac ampoules conviennent en particulier au traitement initial des affections rhumatismales inflammatoires et dégénératives et des états inflammatoires douloureux d'origine non rhumatismale.

Pharmacocinétique

Absorption
Des concentrations plasmatiques maximales moyennes de 2,5 µg/ml sont atteintes environ 20 min après une injection i.m. de 75 mg de diclofénac. La perfusion i.v. de 75 mg de diclofénac sur 2 h permet d'obtenir des concentrations plasmatiques maximales moyennes d'environ 1,9 µg/ml. Les perfusions plus rapides produisent des concentrations plasmatiques maximales plus élevées tandis qu'avec des perfusions plus lentes, les concentrations atteignent en 3–4 h un plateau dont les valeurs sont proportionnelles à la vitesse de perfusion.
En revanche, une fois que le pic est atteint, les taux plasmatiques retombent rapidement après l'injection i.m. ou l'administration de comprimés pelliculés gastrorésistants ou de suppositoires.
Les surfaces sous les courbes de concentration (AUC) sont à peu près deux fois plus grandes avec la voie i.m. ou i.v. par rapport à celles obtenues après l'administration orale ou rectale d'une dose identique où la moitié environ du principe actif est métabolisée dans le foie (effet de premier passage).
Le profil pharmacocinétique n'est pas modifié lors d'administrations répétées. Il n'y a pas d'accumulation lorsque les intervalles posologiques recommandés sont respectés.
Distribution
Le diclofénac est lié à 99,7% aux protéines sériques, principalement à l'albumine (99,4%).
Le calcul du volume de distribution apparent donne des valeurs se situant entre 0,12 et 0,17 l/kg.
Le diclofénac pénètre dans le liquide synovial où les concentrations maximales sont atteintes 2 à 4 h après le pic plasmatique. La demi-vie apparente d'élimination du liquide synovial est de 3–6 h. Les concentrations de principe actif dans le liquide synovial sont plus élevées que les concentrations plasmatiques déjà deux heures après le pic plasmatique et le restent pendant une période pouvant aller jusqu'à 12 h.
De faibles concentrations de diclofénac ont été décelées dans le lait d'une femme allaitante (100 ng/ml). La quantité estimée, absorbée par un nourrisson allaité, correspond à une dose de 0,03 mg/kg/jour.
Métabolisme
La biotransformation du diclofénac s'effectue en partie par glucuroconjugaison de la molécule inchangée, mais surtout par hydroxylation et par méthoxylation simples et multiples entraînant la formation de différents métabolites phénoliques (3'-hydroxy, 4'-hydroxy, 5-hydroxy, 4',5-dihydroxy et 3'-hydroxy-4'-méthoxy diclofénac) qui sont éliminés pour la plupart sous forme glucuroconjuguée. Deux de ces métabolites phénoliques sont pharmacologiquement actifs mais à un degré nettement moindre que le diclofénac.
Élimination
La clairance plasmatique totale du diclofénac est de 263 ± 56 ml/min (moyenne ± écart-type). La demi-vie plasmatique terminale est de 1–2 h.
Quatre parmi les métabolites, dont les deux actifs, ont également une demi-vie plasmatique brève de 1–3 h. Un autre métabolite, le 3'-hydroxy-4'-méthoxy diclofénac, a en revanche une demi-vie nettement plus longue, mais il est pratiquement inactif.
Environ 60% de la dose sont éliminés dans les urines sous la forme de métabolites. Moins de 1% est excrété sous forme inchangée. Le reste est éliminé sous forme de métabolites, par la bile, avec les fèces.
Linéarité/Non linéarité
Les concentrations plasmatiques sont proportionnelles à la dose.
Cinétique pour certains groupes de patients
Aucune relation significative entre l'âge des patients et l'absorption, le métabolisme ou l'excrétion du médicament après administration orale n'a été observée. Cependant, chez les patients âgés, une perfusion i.v. de 15 min a produit des concentrations plasmatiques de 50% plus élevées par rapport à celles prévues d'après les données de sujets jeunes et en bonne santé.
Chez les insuffisants rénaux, la cinétique de dose unique administrée selon le schéma posologique habituel ne permet pas de conclure à une accumulation du principe actif inchangé. Lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 10 ml/min, la concentration plasmatique des métabolites à l'état d'équilibre est environ quatre fois supérieure à celle enregistrée chez les sujets sains. Les métabolites sont finalement éliminés par voie biliaire.
En présence d'une insuffisance hépatique (hépatite chronique ou cirrhose non décompensée), la cinétique et le métabolisme du diclofénac sont les mêmes que chez les patients dont le foie est intact.

Données précliniques

Des résultats précliniques d'études de pharmacologie de sécurité, de toxicité aiguë et de toxicité après applications répétées ainsi que de génotoxicité, mutagénicité et de carcinogenèse du diclofénac n'ont pas montré de risque particulier pour l'homme aux doses thérapeutiques prévues.
L'incidence accrue de lymphomes (thymus) chez la souris et l'incidence accrue de fibromes sous-cutanés, de fibroadénomes (glande mammaire) ou d'adénomes à cellules C (thyroïde) chez le rat ont été dans les limites de contrôle historiques du laboratoire pour la souche animale utilisée et ont été considérées comme fortuites.
Dans toutes les études de toxicité réalisées chez le rat, une hypertrophie des ganglions lymphatiques mésentériques ou une lymphadénite avec hyperplasie réactive ont été observées. Ces modifications se sont accompagnées d'une neutrophilie, laquelle a également été observée dans les études chez le singe. On suppose qu'il s'agit de réactions secondaires aux ulcères gastro-intestinaux observés. Dans une étude sur 2 ans, une augmentation dose-dépendante des occlusions thrombotiques des vaisseaux cardiaques a été observée chez des rats traités par le diclofénac.
Des études supplémentaires indiquent que le diclofénac administré à des doses orales répétées chez le rat (>1 mg/kg de poids corporel) a des effets sur la fertilité (diminution du taux de testostérone, ainsi que réduction du poids des épididymes et des testicules, associées à des modifications histopathologiques). Des effets similaires ont également été observés dans la génération F1 après des doses ≥1,25 mg/kg dans une étude sur 2 générations. Chez le chien, l'administration sous-cutanée quotidienne de 2 mg/kg de diclofénac sodique a augmenté le nombre des spermatides. D'autres études décrivent une diminution du pourcentage de rates s'accouplant après administration répétée de doses de diclofénac ≥0,5 mg/kg. Un effet sur la fertilité aussi bien masculine que féminine ne peut donc pas être exclu.
Le diclofénac passe la barrière placentaire chez les rongeurs. L'administration d'AINS (y compris le diclofénac) a inhibé l'ovulation chez le lapin ainsi que l'implantation et le développement du placenta chez le rat, et a entraîné une fermeture prématurée du canal artériel chez la rate gravide. Chez le rat, des doses de diclofénac toxiques pour la mère ont été associées à une dystocie, un allongement de la gestation, une diminution de la survie fœtale et un retard de croissance intra-utérin. Les faibles effets du diclofénac sur les paramètres de la reproduction et de la mise bas ainsi que sur la fermeture du canal artériel in utero sont des effets pharmacologiques de cette classe d'inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (cf. «Contre-indications» et «Grossesse/Allaitement»).
Dans une étude chez la souris, une tératogénicité (fente palatine) a été observée à la dose de 4 mg/kg toxique pour les mères. Chez le rat et le lapin, le traitement à des doses allant jusqu'à la dose toxique pour les mères n'a pas entraîné d'effets tératogènes. Un retard d'ossification et une réduction du poids fœtal dans une étude chez le lapin ont été les seules modifications observées dans ces études.
Aux doses toxiques pour les mères, le développement périnatal et postnatal de la progéniture a été compromis (fertilité, voir ci-dessus, ainsi que poids corporel à la naissance et retard de croissance postnatal).

Remarques particulières

Incompatibilités
En général ne pas mélanger le contenu la solution pour injections d'Ecofénac avec d'autres solutions injectables.
L'utilisation des solutés de perfusion de NaCl 0,9% ou de glucose 5% sans adjonction de bicarbonate de sodium peut provoquer une sursaturation et cela risque d'entraîner la formation de cristaux ou d'un précipité. Ne pas utiliser d'autres solutés de perfusion que ceux recommandés.
Stabilité
Ne pas stocker les solutions préparées destinées aux perfusions.
Remarques concernant le stockage
Conserver dans l'emballage original, à température ambiante (15‒25°C) et hors de la portée des enfants.
Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur l'emballage.
Remarques concernant l'entreposage
Une fois la solution préparée, la perfusion intraveineuse doit être administrée immédiatement.

Numéro d’autorisation

47822 (Swissmedic)

Présentation

Ampoules à 75 mg/3 ml: 5 et 50. [B]

Titulaire de l’autorisation

Sandoz Pharmaceuticals SA, Risch; domicile: Rotkreuz

Mise à jour de l’information

Septembre 2018

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