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Information professionnelle sur Clexane®/- multi:Sanofi-Aventis (Suisse) SA
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Composition

Principe actif: énoxaparine sodique.
Excipients: Clexane multi, flacon multidose: Conserv.: Alcohol benzylicus 45 mg, Aqua q.s. ad solutionem.

Forme galénique et quantité de principe actif par unité

Dosage

Correspondance
U.I. anti Xa

Forme galénique

Principe actif

Clexane

20 mg

2000 U.I. anti Xa

Seringue préremplie à 0.2 ml

énoxaparine sodique

40 mg

4000 U.I. anti Xa

Seringue préremplie à 0.4 ml

énoxaparine sodique

60 mg

6000 U.I. anti Xa

Seringue préremplie à 0.6 ml

énoxaparine sodique

80 mg

8000 U.I. anti Xa

Seringue préremplie à 0.8 ml

énoxaparine sodique

100 mg

10 000 U.I. anti Xa

Seringue préremplie à 1.0 ml

énoxaparine sodique

120 mg

12 000 U.I. anti Xa

Seringue préremplie à 0.8 ml

énoxaparine sodique

150 mg

15 000 U.I. anti Xa

Seringue préremplie à 1.0 ml

énoxaparine sodique

Clexane Multi

300 mg

30 000 U.I. anti Xa

Récipient multidose à 3 ml

énoxaparine sodique

Indications/Possibilités d’emploi

Traitement prophylactique de la maladie thrombo-embolique d'origine veineuse notamment en chirurgie orthopédique et en chirurgie générale.
Traitement prophylactique des maladies thrombo-emboliques d'origine veineuse chez les patients alités pour une affection médicale aiguë:
·Insuffisance cardiaque de stade III ou IV de la classification NYHA.
·Insuffisance respiratoire aiguë.
·Un épisode d'infection aiguë ou d'affection rhumatologique aiguë associé à au moins un autre facteur de risque thrombo-embolique.
Traitement de l'angine de poitrine instable et de l'infarctus du myocarde sans onde Q en association avec l'acide acétylsalicylique.
Traitement de l'infarctus du myocarde aigu avec élévation du segment ST (STEMI).
Traitement de la thrombose veineuse profonde avec ou sans embolie pulmonaire associée. Chez les patients avec embolie pulmonaire sans diagnostic clinique d'une thrombose veineuse profonde, l'efficacité de l'énoxaparine pour la prévention du thrombo-embolisme récurrent n'est pas prouvée et ces patients devraient être traités avec de l'héparine non fractionnée.
Les patients avec embolie pulmonaire chez lesquels une thrombectomie chirurgicale ou une thérapie fibrinolytique est envisagée et les patients à risque avec des conditions circulatoires instables devraient être exclus d'un traitement à l'énoxaparine.
En cas de thrombose des veines pelviennes, chez les patients avec une anamnèse d'embolies pulmonaires récidivantes et chez les patients présentant un risque accru d'hémorragie, le traitement se fera par voie intraveineuse avec de l'héparine non fractionnée, jusqu'à ce que l'on dispose de données supplémentaires.
Prévention de la coagulation du circuit de circulation extra-corporelle dans l'hémodialyse.

Posologie/Mode d’emploi

Prophylaxie de thrombose veineuse dans la chirurgie
Chez les patients ne présentant pas de risque thromboembolique majeur, la prévention efficace de la maladie thrombo-embolique est obtenue par une injection quotidienne d'une dose de 20 mg (0,2 ml = 2000 U.I. anti-Xa) sous-cutanée (SC). En chirurgie générale, la première injection sera effectuée environ deux heures avant l'intervention.
Chez les patients à haut risque thrombo-embolique, en particulier dans le cadre de la chirurgie orthopédique et oncologique dans la région abdominale et pelvienne, la posologie d'énoxaparine sera de 40 mg (0,4 ml = 4000 U.I. anti-Xa) SC, à raison d'une injection quotidienne. En chirurgie orthopédique et oncologique dans les régions abdominale et pelvienne, la première injection sera pratiquée 12 heures avant l'intervention.
La durée du traitement coïncidera avec celle de la persistance du risque thrombo-embolique, en général jusqu'à déambulation du patient (en moyenne 7 à 10 jours après l'intervention). En chirurgie orthopédique un traitement prolongé de la prophylaxie avec 40 mg SC 1×/jour pendant 3 semaines en plus du traitement initial a été démontrée comme efficace. Une thromboprophylaxie prolongée (4 semaines) est recommandée pour les procédures oncologiques dans la région abdominale et pelvienne, sans risque accru d’hémorragie grave (basé sur la littérature et les directives). Lorsqu'un traitement anticoagulant à long terme est prévu, on devrait passer à temps à un traitement anticoagulant oral.
Des recommandations spéciales sur l'espacement des doses s'appliquent en cas d'anesthésie spinale/épidurale et de revascularisation coronarienne percutanée (voir «Précautions»).
Prophylaxie de thrombose veineuse dans la médecine générale
La posologie recommandée d'énoxaparine est de 40 mg SC à raison d'une injection quotidienne par voie sous-cutanée. Le traitement est maintenu pendant 6 jours au minimum et il doit être poursuivi jusqu'à la mobilisation complète du malade, au maximum 14 jours.
Dans les conditions normales d'utilisation, l'énoxaparine ne modifie pas les tests globaux de coagulation. Toute surveillance du traitement basée sur ces tests est donc inutile et impossible (voir «Précautions»).
Traitement de l'angine de poitrine instable et de l'infarctus du myocarde sans onde Q
La posologie recommandée d'énoxaparine est de 1 mg/kg SC, toutes les 12 heures, en association avec l'administration orale d'acide acétylsalicylique (de 100 à 325 mg, une fois par jour).
Le traitement de ces patients avec l'énoxaparine doit être prescrit pour 2 jours au minimum et se poursuivre jusqu'à la stabilisation clinique. La durée usuelle du traitement s'étend de 2 à 8 jours.
Traitement de l'infarctus du myocarde aigu avec élévation du segment ST (STEMI)
La dose recommandée est de 30 mg d'énoxaparine en un seul bolus IV plus une dose de 1 mg/kg SC, puis une injection de 1 mg/kg SC toutes les 12 heures (maximum 100 mg pour chacune des 2 premières doses SC, puis 1 mg/kg pour les doses SC suivantes). Pour les patients âgés de 75 ans ou plus, voir la section «Posologie spéciale, patients âgés».
L'énoxaparine administrée conjointement avec un thrombolytique (spécifique ou non de la fibrine) devrait être donnée entre 15 minutes avant et 30 minutes après le début de la thérapie fibrinolytique. Tous les patients devraient recevoir de l'acide acétylsalicylique dès que le diagnostic STEMI est posé. Sauf contre-indication, ce traitement doit être poursuivi à une dose comprise entre 75 et 325 mg une fois par jour.
Il est recommandé d'administrer l'énoxaparine jusqu'à la sortie de l'hôpital ou durant un maximum de 8 jours.
Pour les patients devant subir une intervention coronaire percutanée (PCI): si la dernière administration SC d'énoxaparine a été faite moins de 8 heures avant le gonflement du ballon, aucune administration supplémentaire n'est nécessaire. Si la dernière administration sous-cutanée remonte à plus de 8 heures avant le gonflement du ballon, une dose de 0,3 mg/kg d'énoxaparine devrait être administrée en bolus IV.
Traitement de la thrombose veineuse profonde avec ou sans embolie pulmonaire
L'énoxaparine s'administre par voie sous cutanée, en deux injections par jour de 1 mg/kg de poids corporel. Alternativement et seulement chez les patients sans problèmes thromboemboliques compliqués l'administration d'une seule injection par jour de 1,5 mg/kg de poids corporel est possible. Chez les patients avec des problèmes thromboemboliques compliqués, il est recommandé d'injecter une dose de 1 mg/kg de poids corporel deux fois par jour.
Chez les patients obèses ou souffrants d'un cancer, il a été montré que l'efficacité est diminuée lors de l'injection d'une seule dose par jour de 1,5 mg/kg de poids corporel d'énoxaparine. Par conséquent, il est recommandé d'administrer l'énoxaparine en deux injections de 1 mg/kg par jour chez ces patients.
En moyenne, le traitement initial à l'énoxaparine dure environ 10 jours. L'introduction d'un traitement anticoagulant par voie orale (antagonistes de la vitamine K) se superposera au traitement par l'énoxaparine, qui sera poursuivi jusqu'à ce que le temps de thromboplastine se situe dans le domaine thérapeutique désiré.
Prévention de la coagulation du circuit de circulation extra-corporelle dans l'hémodialyse
La dose recommandée est de 1 mg/kg d'énoxaparine. En règle générale, l'utilisation de la voie intraveineuse n'est pas nécessaire compte tenu de la haute biodisponibilité de l'énoxaparine.
Chez les patients bénéficiant de séances d'hémodialyse itératives, la prévention de la coagulation dans le circuit de circulation extracorporelle, sera obtenue en injectant une dose de 1 mg (= 100 U.I. anti-Xa)/kg dans la ligne artérielle du circuit de dialyse, en début de séance. Cette dose est en général suffisante pour une séance d'hémodialyse d'une durée de 4 heures. En cas d'apparition d'anneaux de fibrine (par exemple, lors d'une séance plus longue que d'habitude) on pratiquera une nouvelle injection de 0,5 à 1 mg (= 50-100 U.I. anti-Xa)/kg en fonction du délai jusqu' à la fin de la dialyse.
Chez les patients hémodialysés à haut risque hémorragique (en particulier, dialyses pré- ou postopératoires) ou présentant un syndrome hémorragique en évolution, les séances de dialyses pourront être effectuées en utilisant une dose de 0,5 mg (= 50 U.I. anti-Xa)/kg (abord vasculaire double) ou de 0,75 mg (= 75 U.I. anti-Xa)/kg (abord vasculaire simple).
Posologies spéciales
Patients âgés
·Pour le traitement de l'infarctus du myocarde aigu avec élévation du segment ST (STEMI):
Chez les patients âgés de 75 ans ou plus, ne pas donner de bolus IV initial. Administrer 0,75 mg/kg SC toutes les 12 heures (maximum 75 mg pour chacune des 2 premières doses SC, puis 0,75 mg/kg pour les doses SC restantes).
·Pour les autres indications:
Un ajustement de la posologie n'est pas nécessaire sauf en cas d'insuffisance rénale (voir «Précautions» et «Pharmacocinétique»).
Enfants
L'efficacité et la sécurité de l'énoxaparine chez l'enfant n'ont pas été étudiées de façon suffisante.
Insuffisance rénale: Voir aussi «Précautions» et «Pharmacocinétique».
Une surveillance soigneuse est indiquée en cas d'insuffisance rénale faible à modérée (clairance de la créatinine comprise entre 30 et 80 ml/min). Un ajustement posologique est nécessaire en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <30 ml/min), en raison de l'exposition à l'énoxaparine significativement plus élevée:
Doses thérapeutiques

Posologie usuelle

Insuffisance rénale sévère

1 mg/kg SC 2× par jour, alternativement 1,5 mg/kg 1× par jour (voir plus haut)

1 mg/kg SC 1× par jour

Pour le traitement de STEMI aigu chez les patients âgés de moins de 75 ans:

30 mg en un seul bolus IV + 1 mg/kg SC, puis 1 mg/kg SC 2× par jour
(Max 100 mg pour chacune des deux premières doses SC)

30 mg en un seul bolus IV + 1 mg/kg SC, puis 1 mg/kg SC 1× par jour
(Max 100 mg pour la première dose SC seulement)

Pour le traitement de STEMI aigu chez les patients âgés de plus de 75 ans:

0.75 mg/kg SC 2× par jour, sans bolus initial
(Max 100 mg pour chacune des deux premières doses SC)

1 mg/kg SC 1× par jour, sans bolus initial
(Max 100 mg pour la première dose SC seulement)

Doses prophylactiques

Posologie usuelle

Insuffisance rénale sévère

40 mg SC 1× par jour

20 mg SC 1× par jour

20 mg SC 1× par jour

20 mg SC 1× par jour

Ces ajustements posologiques recommandés ne sont pas utilisables pour la prophylaxie antithrombotique lors de l'hémodialyse.
Insuffisance hépatique
Comme l'on ne dispose pas d'études cliniques dans ce domaine, la prudence est de rigueur lors de l'administration d'énoxaparine à des patients en insuffisance hépatique (voir «Précautions»).
Anesthésie spinale/épidurale
Pour les patients recevant une anesthésie spinale/épidurale, voir la section «Précautions».
Administration
Injection sous-cutanée
L'énoxaparine est injectée par voie sous-cutanée pour la prévention de la maladie thrombo-embolique d'origine veineuse, le traitement des thromboses veineuses profondes, le traitement de l'angine de poitrine instable et de l'infarctus du myocarde sans onde Q et le traitement de l'infarctus du myocarde aigu avec élévation du segment ST.
Injection par bolus IV
En cas d'infarctus du myocarde aigu avec élévation du segment ST, le traitement doit être initié avec une injection unique par bolus IV immédiatement suivie par une injection sous-cutanée.
Les patients âgés de 75 ans et plus ne reçoivent pas le bolus initial (voir «Posologies spéciales»).
Injection dans la ligne artérielle
Pour la prévention de la coagulation du circuit de circulation extra-corporelle durant l'hémodialyse, l'énoxaparine est administrée dans la ligne artérielle du circuit de dialyse.
L'énoxaparine ne doit pas être administrée par voie intramusculaire.
La seringue pré-remplie est prête à l'emploi. Pour les flacons multidoses, l'utilisation d'une seringue à tuberculine ou équivalente est recommandée pour le prélèvement du volume adéquat d'énoxaparine.
Technique d'injection sous-cutanée
Afin d'éviter les piqûres accidentelles après injection, les seringues pré-remplies sont équipées d'un système de sécurité automatique.
Le système de sécurité s'active dans la continuité du geste lorsque le piston arrive en butée, protégeant ainsi entièrement l'aiguille souillée, sans procurer de gêne au patient.
Il est nécessaire d'appuyer à fond sur le piston pour déclencher le système de sécurité.
Remarque: le système de sécurité ne peut être activé que lorsque la seringue est entièrement vide.
L'injection sous-cutanée d'énoxaparine doit être réalisée de préférence chez le patient en décubitus, dans le tissu cellulaire sous-cutané de la ceinture abdominale antéro-latérale ou postero-latérale, alternativement du côté droit et du côté gauche.
Les seringues pré-remplies sont prêtes à l'emploi et ne doivent pas être purgées avant l'injection.
L'injection proprement dite consiste à introduire l'aiguille verticalement, sur toute sa longueur, dans l'épaisseur d'un pli cutané réalisé entre le pouce et l'index de l'opérateur. Ce pli cutané doit être maintenu pendant toute la durée de l'injection. Le site d'injection ne doit pas être frotté/massé après l'administration.
Technique d'injection en bolus intraveineux (uniquement pour l'indication STEMI)
Le flacon multi-dose devrait être utilisé pour l'injection intraveineuse. L'énoxaparine ne devrait être ni mélangée, ni co-administrée avec d'autres médicaments. Pour éviter un possible mélange de l'énoxaparine avec d'autres médicaments, l'abord veineux choisi devrait être rincé avec une quantité suffisante de solution saline ou de glucose avant et après l'administration d'énoxaparine par bolus IV. L'énoxaparine peut être administrée en toute sécurité avec une solution saline à 0,9% ou une solution de glucose à 5%.

Contre-indications

Clexane est contre-indiqué dans les cas suivants: hypersensibilité à l'énoxaparine, à l'héparine ou aux dérivés hépariniques et aux héparines à bas poids moléculaire, à l'alcool benzylique (lors d'utilisation de Clexane multi), endocardites bactériennes aiguës et thrombocytopénies chez les patients présentant un test d'agrégation positif in vitro, en présence d'énoxaparine.
Clexane est contre-indiqué dans les cas d’antécédents de thrombocytopénie induite par l'héparine (HIT) à médiation immunitaire au cours des 100 derniers jours ou en présence d'anticorps circulants.
Clexane est contre-indiqué dans le cas d'importantes hémorragies actives et dans les états présentant un risque accru d'hémorragies incontrôlées, y compris l'accident vasculaire cérébral hémorragique récent.
En cas de risque d'hémorragie accru, choisir de préférence l'héparine intraveineuse standard (avantage en raison de sa courte demi-vie et de la possibilité de la neutraliser rapidement avec de la protamine).
Sont également retenus à titre de contre-indications de principe: ulcère gastroduodénal en évolution, accidents vasculaires cérébraux (sauf s'il existe des embolies systémiques).
Thromboses des veines pelviennes.

Mises en garde et précautions

Contre-indications relatives
Les diverses héparines de bas poids moléculaire se distinguent par leurs procédés de fabrication, leur poids moléculaire, leur activité anti-Xa spécifique, leur unité et leur dosage; elles ne sont pas interchangeables et il ne faut pas passer d'une préparation à une autre en cours de traitement.
Enoxaparine ne doit pas être administrée par voie intramusculaire.
L'utilisation sera prudente en cas d'insuffisance hépatique, d'hypertension artérielle non contrôlée ou d'antécédents d'ulcère digestif, en cas de troubles de l'hémostase, de rétinopathie diabétique, après une apoplexie ischémique récente ou après une intervention chirurgicale neurologique ou ophtalmologique récente.
Précautions
Hémorragies
Comme c'est le cas pour d'autres anticoagulants, des hémorragies peuvent se produire. Si des hémorragies se produisent, les mesures thérapeutiques qui s'imposent doivent être prises. Dans les situations présentant un risque d'hémorragie accru, Clexane, de même que d'autres anticoagulants, doit être administré avec précaution.
L'administration de Clexane à la dose de 1,5 mg/kg une fois par jour doit être évitée chez les patients à risque hémorragique élevé compte tenu d'un risque d'hémorragies possiblement plus élevé par rapport à l'utilisation d'une administration de 1 mg/kg deux fois par jour.
Anesthésie spinale/épidurale/ponction lombaire
Des cas d'hématomes spinaux ou épiduraux ont été rapportés lors d'une anesthésie spinale/épidurale sous énoxaparine.
Ces hématomes peuvent entraîner des paralysies de longue durée ou définitives. Le risque de tels accidents est augmenté en cas d'utilisation d'un cathéter épidural postopératoire à demeure ou d'administration simultanée d'autres médicaments qui affectent l'hémostase, comme des antiinflammatoires non stéroïdiens (voir «Interactions»). Le risque semble également augmenter après une ponction traumatique ou répétée de liquide céphalorachidien ou chez les patients avec antécédent de chirurgie spinale ou déformation spinale.
Afin de diminuer le risque potentiel d'hémorragies au cours d'une analgésie ou d'une anesthésie péridurale/spinale chez les patients traités par l'énoxaparine, la pose et le retrait du cathéter péridural devrait se faire lorsque le taux plasmatique d'énoxaparine est le plus bas (voir profil pharmacocinétique); cependant, le moment exact pour atteindre un effet anticoagulant suffisamment bas chez chaque patient n'est pas connu.
La pose ou le retrait d'un cathéter devrait être retardé d'au moins 12 h après l'administration de la dose la plus faible (20 mg 1 fois par jour, 30 mg 1 à 2 fois par jour ou 40 mg 1 fois par jour) d'énoxaparine, et d'au moins 24 h après l'administration de doses plus élevées (0.75 mg/kg 2 fois par jour, 1 mg/kg 2 fois par jour ou 1.5 mg/kg 1 fois par jour) d'énoxaparine.
Des taux d'anti-Xa sont encore détectables à ces instants, et les délais préconisés ne sont pas une garantie que l'hématome neuraxial sera évité. Les patients recevant la dose biquotidienne de 0,75 mg / kg ou la dose biquotidienne de 1 mg / kg ne doivent pas recevoir la deuxième dose d'énoxaparine pour augmenter le délai avant la pose ou le retrait du cathéter. De même et bien qu'une recommandation spécifique pour l'administration de la dose suivante d'énoxaparine suite au retrait du cathéter ne peut pas être faite, il faudrait retarder la dose suivante d'au moins quatre heures, basé sur une évaluation du rapport bénéfice - risque en tenant compte à la fois du risque de thrombose et du risque de saignement dans le contexte de la procédure et des facteurs de risque du patient. Pour les patients dont la clairance de la créatinine <30 ml/minute, des considérations supplémentaires sont nécessaires car l'élimination de l'énoxaparine est prolongée; envisager de doubler le temps de retrait d'un cathéter, au moins 24 heures pour la plus faible dose prescrite d'énoxaparine (30 mg 1 fois par jour) et 48 heures au moins pour la plus forte dose (1 mg/kg/jour).
Au cas où le médecin décide de pratiquer une anesthésie spinale/péridurale ou une ponction lombaire chez un patient anticoagulé, une grande prudence et une surveillance stricte sont de rigueur afin de déceler les signes ou symptômes de troubles neurologiques tels que douleurs dorsales de la ligne médiane, déficits sensoriels et moteurs (sensation de surdité ou faiblesse dans les jambes), ainsi que des troubles de la fonction intestinale et/ou de la vessie. Les patients sont incités à informer immédiatement leur médecin en cas de survenue de l'un des signes ou symptômes susmentionnés. En cas de suspicion d'un hématome spinal ou péridural, un diagnostic et un traitement précoces, incluant la décompression de la moelle épinière, sont impératifs.
Marche à suivre dans la revascularisation coronarienne percutanée (PCI)
Afin de limiter le risque d'hémorragies après une intervention vasculaire durant le traitement d'une angine de poitrine instable, d'un infarctus du myocarde sans onde Q ou d'un infarctus du myocarde aigu avec élévation du segment ST, il convient de respecter précisément les intervalles recommandés pour les injections d'énoxaparine. Il est important d'atteindre l'hémostase au site de ponction après intervention coronaire percutanée (PCI). Si un système de fermeture est utilisé, la voie vasculaire peut être retirée immédiatement. Si une méthode de compression manuelle est utilisée, la voie vasculaire devrait être retirée 6 heures après la dernière injection IV ou SC d'énoxaparine. Si le traitement à l'énoxaparine doit être poursuivi, la dose subséquente ne devrait pas être administrée moins de 6 à 8 heures après le retrait de la voie vasculaire. Le site de ponction devrait être surveillé quant-à des signes de saignement ou de formation d'hématomes.
Thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH)
L'utilisation d'énoxaparine sodique chez les patients ayant des antécédents d'HIT à médiation immunitaire au cours des 100 derniers jours ou en présence d'anticorps circulants est contre-indiquée. Les anticorps circulants peuvent persister plusieurs années.
L'énoxaparine sodique doit être utilisée avec une extrême prudence chez les patients ayant un historique (plus de 100 jours) de thrombocytopénie induite par l'héparine sans anticorps circulants. La décision d'utiliser de l'énoxaparine sodique dans un tel cas ne doit être prise qu'après une évaluation prudente des risques et après des traitements alternatifs sans héparine
Patients âgés
L'utilisation de l'énoxaparine pour la prophylaxie des accidents thromboemboliques ne s'accompagne pas d'une tendance accrue aux saignements. Dans la fourchette thérapeutique, une élévation du risque de complications hémorragiques peut se produire chez les patients âgés (en particulier de plus de 70 ans) (voir «Posologie» et «Pharmacocinétique»). Une surveillance cardiovasculaire appropriée est indiquée.
Insuffisance rénale
Chez les patients insuffisants rénaux, l'exposition à l'énoxaparine et le risque d'hémorragie augmentent. En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <30 ml/min), l'exposition à l'énoxaparine est significativement augmentée et un ajustement posologique est indiqué pour l'administration thérapeutique et prophylactique (voir «Pharmacocinétique»). En cas d'insuffisance rénale légère à modérée (30-80 ml/min), un ajustement posologique est inutile, mais l'administration doit être surveillée soigneusement (voir «Pharmacocinétique» et «Posologie»).
Sous-poids
Une élévation de l'exposition à l'énoxaparine a été observée chez les femmes en sous-poids (<45 kg) et les hommes en sous-poids (<57 kg) aux doses prophylactiques. Ceci peut entraîner un risque accru de saignements. Une surveillance soigneuse et éventuellement une réduction de la dose sont recommandées chez ces patients.
Obésité
Le risque d'accidents thromboemboliques est plus élevé chez les patients obèses. L'innocuité et l'efficacité de doses prophylactiques chez les patients obèses (IMC >30 kg/m2) n'a pas été entièrement déterminées et il n'y a actuellement pas de consensus sur l'ajustement de la dose. Les signes et symptômes de la maladie thromboembolique doivent être étroitement surveillés chez cette catégorie de patients.
Tests de laboratoire
Aux dosages utilisés pour la prophylaxie de la thrombose veineuse, l'énoxaparine n'influence pas de façon significative le temps de saignement ni l'ensemble des tests de coagulation sanguine; elle ne perturbe ni l'agrégation des plaquettes, ni la fixation du fibrinogène aux plaquettes.
Aux dosages plus élevés, il peut se produire une augmentation de l'aPTT (temps partiel de thromboplastine activée) et de l'ACT (activated coagulation time). Etant donné que l'élévation de l'aPTT et de l'ACT ne correspondent pas de façon linéaire avec l'augmentation de l'activité antithrombique de l'énoxaparine, ces paramètres, non fiables, ne sauraient être utilisés pour la surveillance de l'activité de l'énoxaparine.
Prothèses valvulaires cardiaques
L’utilisation de Clexane dans le traitement prophylactique des thrombo-embolies chez les patients porteurs de prothèses valvulaires cardiaques n’a pas été suffisamment étudiée. On dispose de rapports isolés de thromboses des prothèses valvulaires cardiaques suite à l’administration d’énoxaparine dans le traitement prophylactique des thrombo-embolies. Plusieurs circonstances (maladie de base et rapports de cas incomplets) ne permettent pas une évaluation claire (voir chap. «Grossesse/Allaitement»).
Dans une étude clinique portant sur 8 femmes enceintes porteuses d'une prothèse valvulaire cardiaque, des caillots sanguins se sont développés chez deux d’entre-elles, après administration de 1 mg/kg d'énoxaparine 2 fois par jour pour la prophylaxie des thromboembolies ; ces caillots ont entraîné un blocage des valves cardiaques et le décès de la mère et du fœtus. En outre, quelques cas isolés de tels rapports spontanés chez des femmes enceintes ont été enregistrés. Il est bien connu que les femmes enceintes porteuses d'une prothèse valvulaire cardiaque sont soumises à un risque plus élevé d'une thromboembolie (voir chap. «Grossesse/Allaitement»).
Enfants
Clexane multi contient de l'alcool benzylique comme agent conservateur et ne doit pas être utilisé chez le nouveau-né. Chez les prématurés, l'administration de médicaments contenant de l'alcool benzylique a entraîné un syndrome de détresse respiratoire avec issue fatale.

Interactions

Avant la thérapie avec énoxaparine il est recommandé d'interrompre un traitement à base de substances influençant l'hémostase (la coagulation sanguine), sauf sous indication stricte. Ces substances comprennent des médicaments tels que les salicylés administrés par voie systémique, l'acide acétylsalicylique et les anti-inflammatoires non stéroïdiens y inclus ketorolac, dextrane, ticlopidine et clopidogrel, les glucocorticoïdes administrés par voie systémique, les thrombolytiques et les anticoagulants, les autres inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire y inclus les antagonistes des récepteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa. Si une telle combinaison est indiquée, l'énoxaparine doit être utilisée avec prudence, avec une surveillance clinique et des contrôles de laboratoires appropriés.

Grossesse/Allaitement

L'énoxaparine a montré qu'elle était dénuée de propriétés embryotoxiques ou tératogènes chez l'animal. Des analyses sanguines foetales chez des femmes enceintes ont démontré que l'énoxaparine ne traverse pas la barrière foeto-placentaire pendant le deuxième et le troisième trimestre.
L’utilisation d’énoxaparine durant la grossesse a été rapportée dans la littérature dans plus de 200 publications chez l'humain. Ces études incluent des études prospectives et rétrospectives, des séries de cas et des rapports de cas. Ces études concernent l'utilisation de l'énoxaparine sur plus de quatre mille femmes enceintes dans le monde entier.
Une grande étude rétrospective a analysé 624 grossesses chez 604 femmes résultant en 693 naissances, au cours de laquelle l'énoxaparine a été administrée pour le traitement de la TEV aiguë avec une dose de 1 mg/kg deux fois par jour et administrée pour la thromboprophylaxie à une dose quotidienne de 20 mg ou 40 mg. En outre, cinq études prospectives sur le traitement de la TEV et quatre études prospectives sur la prophylaxie de la TEV pendant la grossesse ayant permis de recueillir des données sur 285 grossesses ont été publiées. Les doses utilisées sont similaires à celles rapportées dans l'étude rétrospective.
Globalement, les études suggèrent qu'il n'y a aucune preuve d'un risque accru d'hémorragie, thrombopénie ou d'ostéoporose par rapport au risque observé chez les femmes non enceintes, autre que celui observé chez les femmes enceintes avec des prothèses valvulaires cardiaques (voir ci-dessous). En outre, il peut être conclu qu'il n'y a pas de preuve que l'utilisation de l'énoxaparine pendant la grossesse soit associée à un taux plus élevé d'incidence des anomalies congénitales fœtales. Comme tous les patients recevant des anticoagulants, y compris les femmes enceintes, peuvent présenter un risque de saignement, l'énoxaparine ne doit être utilisée pendant la grossesse que si le médecin a établi un réel besoin clinique.
L’utilisation durant l’accouchement d’une anesthésie péridurale sous traitement par anticoagulants est contre-indiquée. Lors de l’accouchement, l’anesthésie péridurale devrait être retardée d’au moins 24 heures après la dernière dose d’héparine de bas poids moléculaire ajustée au poids (voir chap. «Mises en garde et précautions»). Une substitution de l’héparine de bas poids moléculaire HBPM par de l’héparine non fractionnée est à prendre en considération. En cas d’administration d’héparine de bas poids moléculaire et même après l’arrêt préalable de l’HBPM, un contrôle de l’activité anti Xa est recommandé avant le placement d’un cathéter pour une anesthésie péridurale. Une consultation avec un spécialiste de la coagulation sanguine est à envisager.
Le traitement anticoagulant est contre-indiqué en cas de tendance aux saignements, comme c’est le cas par exemple lors d’abortus imminens (fausse couche imminente).
Le traitement aigu à base d’héparine pendant la grossesse est controversé en cas de coagulopathie intravasculaire disséminée, par exemple lors de décollement placentaire prématuré. Dans ce contexte, on utilise actuellement des antifibrinolytiques synthétiques.
Dans une étude clinique portant sur 8 femmes enceintes porteuses d'une prothèse valvulaire cardiaque, des caillots sanguins se sont développés chez deux d’entre elles, après administration de 1 mg/kg d'énoxaparine 2 fois par jour pour la prophylaxie des thromboembolies; ces caillots ont entraîné un blocage des valves cardiaques et le décès de la mère et du fœtus. En outre, quelques cas isolés de tels rapports spontanés chez des femmes enceintes ont été enregistrés. Il est bien connu que les femmes enceintes porteuses d'une prothèse valvulaire cardiaque sont soumises à un risque plus élevé de thromboembolie (voir chap. «Mises en garde et précautions - Précautions»).
Les données sur l'utilisation de l'énoxaparine pendant l'allaitement sont limitées. Dans une étude prospective de 12 femmes allaitantes ayant reçu des doses prophylactiques de l'énoxaparine, l'activité anti-Xa était indétectable. L'absorption orale de l'énoxaparine par le nouveau-né est improbable. Cependant, par mesure de précaution et étant donné que de nombreux médicaments sont excrétés dans le lait maternel, l’allaitement n’est pas recommandé.
Le flacon multi-dose contient de l'alcool benzylique. Comme l'alcool benzylique peut traverser le placenta, Clexane multi doit être utilisé avec prudence pendant la grossesse (voir «Mises en garde et précautions»).

Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines

Non pertinent.

Effets indésirables

L'énoxaparine a été évaluée chez plus de 15'000 patients au cours d'essais cliniques.
Parmi ces cas, 1776 patients à risque de complications thromboemboliques étaient sous prophylaxie de thrombose veineuse profonde après opération orthopédique ou abdominale, 1169, également sous prophylaxie de thrombose veineuse profonde, étaient atteints de maladies aiguës avec une mobilité très réduite, 559 étaient traités pour thrombose veineuse profonde avec ou sans embolie pulmonaire, 1578 pour angine de poitrine instable et infarctus du myocarde sans onde Q et 10'176 pour infarctus du myocarde aigu avec élévation du segment ST.
Les hémorragies ont été les réactions le plus souvent rapportées en essais cliniques. Parmi elles, des hémorragies majeures observées chez 4,2% des patients au maximum dont certaines avec issue fatale (patients chirurgicaux: chez les patients chirurgicaux, les complications hémorragiques ont été jugées majeures: (1) si l'hémorragie provoquait un événement clinique significatif ou (2) si elle s'accompagnait d'une perte d'hémoglobine ≥2 g/dl ou nécessitait la transfusion de 2 unités ou plus de produits sanguins. Les hémorragies rétropéritonéales et intracrâniennes ont toujours été jugées majeures).
Comme avec d'autres anticoagulants, une hémorragie peut survenir en présence de facteurs de risque associés tels que: lésions organiques susceptibles de saigner, procédés invasifs ou usage concomitant de médicaments affectant l'hémostase (voir «Mises en garde et précautions» et «Interactions»).
Les effets indésirables observés au cours de ces essais cliniques ou mentionnés dans des rapports de pharmacovigilance sont énumérés ci-dessous.
Les fréquences sont définies comme suit: très fréquents (≥1/10); fréquents (≥1/100 à <1/10); occasionnels (≥1/1000 à <1/100); rares (≥1/10'000 à <1/1000); très rares (<1/10'000).
Les effets indésirables observés en pharmacovigilance figurent sous «rares».
Troubles de la circulation sanguine et lymphatique
Très fréquent: thrombocytose (taux de plaquettes augmenté, >400 G/l).
Fréquents: thrombocytopénie.
Fréquents: anémie hémorragique.
Rares:
·cas de thrombocytopénie immuno-allergique avec thrombose; dans certains de ces cas, la thrombose a été compliquée par un infarctus d'un organe ou l'ischémie d'un membre (voir «Précautions: Thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH)»).
·cas d'éosinophilie.
Troubles du système immunitaire
Fréquents: réaction allergique.
Rares: réaction anaphylactique/anaphylactoïde, choc anaphylactique.
Troubles du système nerveux
Fréquents: maux de tête.
Troubles vasculaires
Très fréquent: hémorragie.
Occasionnels: hémorragie rétropéritonéale, hémorragie intracrânienne.
Rares: des cas d'hématome spinal ou épidural durant une anesthésie ou une ponction spinale/épidurale (avec divers degrés de lésions neurologiques, y compris une paralysie à long terme ou permanente).
Troubles hépato-biliaires
Très fréquents: élévation des enzymes hépatiques (surtout transaminases: taux de transaminases >3 fois la limite supérieure de la normale).
Rares:
·lésions hépatocellulaires.
·lésions hépatiques cholestatiques.
Troubles musculosquelettiques
Rares: ostéoporose suite à un traitement prolongé d'au moins 3 mois.
Troubles cutanés et des tissus sous-cutanés
Fréquents: urticaire, prurit, érythème.
Occasionnels: dermatose bulleuse.
Par ailleurs, en pharmacovigilance:
Rares:
·vasculite cutanée, nécrose cutanée se produisant d'ordinaire au site d'injection (ces phénomènes sont généralement précédés de purpura ou de plaques érythémateuses, infiltrées et douloureuses). Il convient d'arrêter le traitement par énoxaparine sodique.
·nodules au site d'injection (nodules inflammatoires et non des inclusions kystiques d'énoxaparine). Ils disparaissent en quelques jours et ne devraient pas inciter à l'arrêt du traitement.
·alopécie.
Troubles généraux et accidents liés au site d'administration
Fréquents: hématome au site d'injection, douleur au site d'injection, autre réaction au site d'injection (tels qu'œdème, hémorragie, hypersensibilité, inflammation, nodule, douleur ou réaction (NAS) au site d'injection).
Occasionnels: irritation locale, nécrose cutanée au site d'injection.
Investigations
Rares: hyperkaliémie.

Surdosage

En cas d'absorption massive d'énoxaparine par voie orale (aucun cas rapporté), aucune conséquence grave n'est - a priori - à redouter, compte tenu de la très faible résorption du produit au niveau gastrique et intestinal. Ceci pourra toutefois être vérifié en pratiquant un dosage plasmatique de l'activité anti-Xa et de l'activité anti-IIa.
Le surdosage après administration intraveineuse ou sous-cutanée de doses d'énoxaparine pourrait entraîner des complications hémorragiques plus légères ou plus graves. En cas de surdosage, il est indiqué d'effectuer une neutralisation en administrant avec prudence de la protamine par voie i.v.
Dans les 8 heures suivant l'administration d'énoxaparine, la dose (en mg) de protamine à administrer doit correspondre à celle d'énoxaparine administrée. Si entre 2 et 4 heures après l'infusion de protamine le temps de thromboplastine activée reste élevé/trop long, il est recommandé d'administrer une deuxième dose de protamine. Dans ce cas, la dose de protamine (en mg) doit être de 50% à celle d'énoxaparine administrée.
Entre 8 et 12 heures après l'administration d'énoxaparine, la dose (en mg) de protamine à administrer doit correspondre à 50% de la dose d'énoxaparine administrée. Si plus de 12 heures se sont écoulées depuis l'administration de l'énoxaparine, l'administration de protamine n'est plus indiquée.
Une neutralisation totale de l'activité anti-Xa n'est pas possible grâce à l'administration de protamine (max. 60%).
Un surdosage de protamine n'est pas recommandé, car celui-ci peut conduire à une hypotension, à une réaction anaphylactique ou à une hypercoagulabilité.

Propriétés/Effets

Code ATC: B01AB05
Mécanismes d'action/Pharmacodynamie
L'énoxaparine est une héparine de bas poids moléculaire dont le poids moléculaire moyen est de 4500 daltons environ (<2000 daltons ≤20%, 2000 à 8000 daltons ≥68%, >8000 daltons ≤18%).
L'énoxaparine sodique est obtenue par dépolymérisation alcaline de l'ester benzylique d'héparine d'origine biologique. Sa structure est caractérisée par un groupe acide 2-O-sulfo-4-ènepyranosuronique à l'extrémité non réductrice de la chaîne et une 2-N,6-O-disulfo-D-glucosamine à l'extrémité réductrice de la chaîne. Environ 20% (de 15% à 25%) de la structure d'énoxaparine contient un dérivé 1,6 anhydro à l'extrémité non réductrice de la chaîne polysaccharidique.
L'énoxaparine présente une forte activité anti-Xa (environ 100 UI/mg) et une faible activité anti-IIa ou antithrombine (environ 28 UI/mg). Le rapport de l'activité anti-facteur Xa sur l'activité anti-facteur IIa se situe entre 3,3 et 5,3. Ces activités anticoagulantes sont régulées par l'antithrombine III (ATIII) qui inhibe la coagulation sanguine chez l'homme.
Outre son activité anti-Xa/IIa, d'autres propriétés antithrombotiques de l'énoxaparine incluent une inhibition (ATIII-dépendante) d'autres facteurs de coagulation tels que le facteur VIIa, une induction de l'inhibiteur de la voie du facteur tissulaire (TFPI), ainsi qu'une libération diminuée dans la circulation sanguine du facteur de von Willebrand (vWF) de l'endothélium vasculaire. On sait que ces facteurs contribuent à l'effet antithrombotique global de l'énoxaparine.
Chez l'animal, l'énoxaparine a montré qu'elle possédait de puissantes propriétés antithrombotiques, assorties d'un effet minime sur le saignement; l'énoxaparine est par ailleurs douée de propriétés thrombolytiques.
Efficacité clinique
Chez l'homme, l'énoxaparine a confirmé son efficacité antithrombotique prolongée et l'absence, aux posologie usuelles, de modification significative des tests globaux de coagulation. Elle ne modifie pas l'agrégation plaquettaire, ni la fixation du fibrinogène sur les plaquettes.
Données cliniques concernant le traitement de l'angine de poitrine instable et l'infarctus du myocarde sans onde Q
3171 patients souffrant d'angine de poitrine instable ou d'infarctus du myocarde sans onde Q ont été inclus dans une vaste étude multicentrique. Le traitement hospitalier avec l'énoxaparine ou l'héparine non fractionnée a duré au minimum 2 jours et au maximum 8 jours. Les crises d'angine de poitrine récidivantes, les infarctus du myocarde ou les cas de décès (combinaison des trois paramètres) ont été significativement moins fréquents durant les 14 premiers jours dans le groupe traité à l'énoxaparine que dans le groupe placebo.
Des études cliniques avec l'énoxaparine ciblées sur l'embolie pulmonaire ne sont pas disponibles. Seule une méta-analyse n'incluant que les patients atteints d'une thrombose veineuse profonde avec embolie pulmonaire associée inclus dans des études thérapeutiques a été effectuée. Cette méta-analyse a montré une incidence comparable de récurrence de thrombose dans les sous-groupes de patients avec embolie pulmonaire associée par rapport à la totalité des patients avec thrombose veineuse profonde inclus dans ces études thérapeutiques.
Données cliniques concernant le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP)
900 patients souffrant de TVP symptomatique des membres inférieurs avec ou sans embolie pulmonaire (EP) ont été inclus en hôpital dans une étude multicentrique et randomisés en groupes parallèles de soit (i) Clexane 1.5 mg/kg SC une fois par jour, soit (ii) Clexane 1 mg/kg SC toutes les 12 heures, soit (iii) de l'héparine standard IV en bolus (5000 UI) suivi par une perfusion continue (administrée de façon à atteindre un TCA de 55 à 85 secondes). Tous les patients ont aussi reçu de l'antivitamine K (AVK) (dose ajustée en fonction du TP de façon à atteindre un INR de 2.0 à 3.0), débutant dans les 72 heures après l'initiation du traitement sous Clexane ou sous héparine standard et continuant durant 90 jours. Le traitement sous Clexane ou héparine standard était continué pendant au moins 5 jours jusqu'à atteindre le taux d'INR cible sous AVK. Les deux posologies Clexane ont permis, de façon similaire au traitement à l'héparine standard, de réduire le risque de récurrence de thromboembolisme veineux (TVP avec ou sans EP). Les données d'efficacité et de sécurité sont présentées ci-dessous (voir Tableau 1).
Tableau 1 – Efficacité et sécurité de Clexane dans le traitement de la TVP avec ou sans EP

Indication

Posologie

Posologie

Clexane

Clexane

Héparine

1.5 mg/kg 1× par jour SC
n (%)

1 mg/kg 2× par jour SC
n (%)

TCA Ajusté
Thérapie IV
n (%)

Patients traités

298 (100)

312 (100)

290 (100)

Total événements thromboemboliques veineux

13 (4.4)*

9 (2.9)*

12 (4.1)*

Hémorragies majeures durant la période de traitement

5 (1.7)

4 (1.3)

6 (2.1)

* L'intervalle de confiance à 95% pour les différences entre les traitements pour les Evénements Thromboemboliques Veineux totaux étaient:
Clexane 1× par jour versus héparine (-3.0% - +3.5%)
Clexane 2× par jour versus héparine (-4.2% - +1.7%)
Clexane 1× par jour versus Clexane 2x par jour (-1.5% - +4.5%)
TVP = Thrombose Veineuse Profonde, EP = Embolie Pulmonaire, SC = Sous-cutané, TCA = Temps de Céphaline Activée, TP = Temps de Prothrombine, INR = International Normalization Ratio
Données cliniques concernant le traitement de l'infarctus du myocarde aigu avec élévation du segment ST (STEMI)
Dans une vaste étude multicentrique (EXTRACT), 20479 patients souffrant d'infarctus du myocarde aigu avec élévation du segment ST (STEMI) éligible pour une thérapie fibrinolytique ont été randomisés pour recevoir soit de l'énoxaparine (dose unique de 30 mg en bolus IV plus une dose de 1 mg/kg SC suivi d'injections SC de 1.0 mg/kg toutes les 12 heures), soit de l'héparine non fractionnée par IV (dose ajustée sur la base du temps partiel de thromboplastine activée (aPTT) sur 48 heures). Tous les patients ont également été traités avec de l'aspirine pendant un minimum de 30 jours. La dose d'énoxaparine a été ajustée pour les patients souffrant d'insuffisance rénale sévère et pour les patients âgés de 75 ans ou plus. Les injections SC d'énoxaparine ont été administrées jusqu'à la sortie de l'hôpital ou durant un maximum de 8 jours.
Parmi ces 20479 patients, 4716 ont subi une intervention coronaire percutanée (PCI) sous traitement antithrombotique, avec la même molécule qu'après randomisation. Ainsi, pour les patients sous énoxaparine, l'intervention coronaire percutanée (PCI) devait être effectuée sous énoxaparine (pas de changement), selon la posologie établie dans les études précédentes: pas de dose supplémentaire si la dernière injection sous-cutanée a été administrée moins de 8 heures avant le gonflement du ballon ou injection de 0,3 mg/kg d'énoxaparine par bolus IV si la dernière injection sous-cutanée a été administrée plus de 8 heures avant le gonflement du ballon.
L'énoxaparine comparée à l'héparine non fractionnée a réduit significativement l'incidence du critère d'évaluation primaire, un taux combiné de décès (toute cause confondue) et de ré-infarctus du myocarde dans les 30 premiers jours suivant la randomisation [9,9% dans le groupe énoxaparine contre 12.0% dans le groupe héparine non-fractionnée] avec une réduction du risque de 17% par rapport à l'héparine non fractionnée (p <0,001).
Une analyse de sous-groupe pour le même critère d'efficacité combiné décès/réinfarctus n'a pas montré de différences statistiquement significative entre les patients ayant subi une PCI ou reçu un traitement conservateur au sein du groupe énoxaparine ou au sein du groupe UFH. Les patients ayant subi une PCI ne montraient pas un risque d'hémorragies majeures plus important sous énoxaparine que sous UFH.
Les avantages du traitement à l'énoxaparine sont évidents pour un certain nombre de résultats d'efficacité. A 48 heures, la réduction du risque de ré-infarctus du myocarde est de 35%, en comparaison avec un traitement à l'héparine non-fractionnée (p <0,001).
L'effet positif de l'énoxaparine sur le critère d'évaluation primaire était cohérent à travers les sous-groupes clés incluant l'âge, le sexe, la localisation de l'infarctus, le diabète, les antécédents d'infarctus du myocarde, le type de fibrinolytique administré et le délai entre les premiers signes cliniques et l'initiation du traitement.
L'incidence des cas combinés de décès, de ré-infarctus du myocarde ou d'ICH (mesure du bénéfice clinique net) était significativement plus faible (p <0,0001) dans le groupe énoxaparine (10,1%) que dans le groupe héparine non-fractionnée (12,2%), ce qui représente une réduction du risque relatif de 17% en faveur du traitement par Clexane.

Pharmacocinétique

Les paramètres pharmacocinétiques de l'énoxaparine ont été étudiés à partir de l'évolution des activités anti-Xa plasmatiques.
Après injection par voie sous-cutanée, la résorption du produit est rapide et complète. L'absorption est directement proportionnelle à la dose administrée et, par conséquent, linéaire, contrairement à ce qui est observé avec l'héparine non fractionnée.
Si l'on se base sur l'activité anti-Xa, la biodisponibilité est proche de 100%.
Absorption
Le maximum de l'activité anti-Xa plasmatique moyenne est atteint après 3 à 5 heures; après administration d'une dose de 20 mg (= 2000 U.I. anti-Xa), elle est en moyenne de 0,2 U.I. anti-Xa/ml et, après administration d'une dose de 40 mg (= 4000 U.I. anti-Xa), elle s'élève à 0,4 U.I. anti-Xa/ml.
Après administration sous-cutanée de 40 mg, le maximum de l'activité anti-IIa moyenne est atteint en 4 heures environ; pour une dose de 20 mg, il n'est pas possible de la mesurer à l'aide de la méthode conventionnelle (méthode amidolytique).
Après administration répétée de 1 mg/kg deux fois par jour, le pic moyen d'activité plasmatique anti-IIa est de 0,13 U.I. anti-IIa/ml environ. Après administration répétée de 1,5 mg/kg une fois par jour, le pic moyen d'activité plasmatique anti-IIa est de 0,19 U.I. anti-IIa/ml environ.
Un bolus IV de 30 mg immédiatement suivi de 1 mg/kg SC toutes les 12 heures ont donné un pic initial de taux de facteur anti-Xa de 1.16 UI/ml (n=16) et une exposition moyenne correspondant à 88% des taux de steady-state. Le steady-state est atteint au second jour du traitement.
Distribution
Le volume de distribution apparent de l'activité anti-Xa de l'énoxaparine correspond approximativement au volume sanguin. L'activité anti-Xa générée par l'énoxaparine est localisée au niveau de l'espace vasculaire.
Métabolisme/Elimination
L'énoxaparine est une substance possédant une faible clairance de l'activité anti-Xa. Elle s'élève à environ 0,7-1 l/h après administration s.c. L'élimination est monophasique avec une demi-vie d'environ 4 h après une dose unique s.c. et d'environ 7 h après des doses multiples.
L'énoxaparine est métabolisée principalement dans le foie par désulfatation et/ou dépolymérisation en sous-unités d'héparine de bas poids moléculaire dotées d'une activité biologique fortement réduite. La clairance rénale des fragments actifs représente environ 10% de la dose administrée.
L'excrétion rénale des fragments actifs et inactifs s'élève à environ 40% de la dose administrée.
Cinétique dans des situations cliniques particulières
Insuffisance rénale: Une relation linéaire entre la clairance plasmatique de l'activité anti-Xa et la clairance de la créatinine a été observée à l'état d'équilibre. Ceci signifie que l'excrétion de l'énoxaparine est diminuée lorsque la fonction rénale est réduite. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <30 ml/min), l'AUC augmente en moyenne de 65% à l'état d'équilibre, après une administration quotidienne répétée de 40 mg par voie s.c. (voir «Mises en garde et précautions» et «Posologie spéciale - insuffisance rénale»).
Insuffisance hépatique: Pas de données.
Patients âgés: Il n'est pas nécessaire de procéder à une adaptation de la dose (voir «Posologie spéciale – patients âgés» et «Mises en garde et précautions»).
Hémodialyse: le taux d'élimination demeure inchangé chez les patients en dialyse.
Interactions pharmacocinétiques
Aucune interaction pharmacocinétique entre l'énoxaparine et les thrombolytiques n'a été observée en cas d'administration concomitante.

Données précliniques

Aucune donnée préclinique importante sur l'utilisation de Clexane/Clexane multi n'est connue.

Remarques particulières

Incompatibilités
Injection SC: ne pas mélanger avec d'autres médicaments.
Injection IV (Bolus): pour l'indication STEMI uniquement: l'énoxaparine peut être administrée en toute sécurité avec une solution saline à 0.9% ou une solution de glucose à 5% mais ne doit être ni mélangée, ni co-administrée avec d'autres médicaments.
Stabilité
Voir la date de péremption (EXP.) sur l'emballage.
Après son ouverture, le flacon multidose Clexane multi ne doit pas être conservé plus de 28 jours.
Remarques concernant le stockage
Conserver à température ambiante (15-25 °C). Ne pas congeler!

Numéro d’autorisation

49456, 54297 (Swissmedic).

Présentation

Clexane 40, 60, 80, 100, 120 et 150 mg: emballages à 2 seringues pré-remplies. (B)
Clexane 20, 40, 60, 80, 100, 120 et 150 mg: emballages à 10 seringues pré-remplies. (B)
Clexane 20, 40, 60, 80, 100, 120 et 150 mg: emballages à 50 seringues pré-remplies (emballages hospitaliers). (B)
Clexane multi: flacon multi dose à 300 mg/3 ml: emballage avec 1 flacon. (B)

Titulaire de l’autorisation

sanofi-aventis (suisse) sa, 1214 Vernier/GE.

Mise à jour de l’information

Décembre 2018.

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