Posologie/Mode d’emploi

Posologie usuelle lors de l’injection intraveineuse de bolus chez l’adulte
Intubation trachéale:
La dose d’intubation recommandée de Nimbex chez l’adulte est de 0,15 mg/kg administrée en injection rapide de 5 à 10 secondes. Cette dose procure de bonnes à très bonnes conditions d’intubation 120 secondes après l’injection. Des doses plus élevées raccourcissent le délai d’installation. Le tableau suivant résume les données pharmacodynamiques obtenues après injection de Nimbex à des doses de 0,1 à 0,4 mg/kg chez l’adulte sain au cours de l’anesthésie par des opioïdes (p. ex. fentanyl) ou du propofol:

Dose initialede       Anesthésie            Délai desuppressiond  Délai desuppressionm  Délai de récupératio
Nimbexmg/kg                                 e 90% de T1*Minutes   aximum de T1*Minutes  nspontanée de 25%
                                                                                        de T1*Minutes
0,1                   opioïde               3,4                   4,8                   45
0,15                  propofol              2,6                   3,5                   55
0,2                   opioïde               2,4                   2,9                   65
0,4                   opioïde               1,5                   1,9                   91

* Simple twitch ou première composante d’une réponse au train-de-quatre du muscle adducteur du pouce après stimulation électrique supramaximale du nerf cubital.
Une anesthésie par l’enflurane ou l’isoflurane peut prolonger jusqu’à 15% la durée d’action clinique réelle d’une dose initiale de Nimbex.
Dose d’entretien:
Le bloc neuromusculaire peut être prolongé par une dose d’entretien. Une dose de 0,03 mg/kg, administrée pendant une anesthésie par des opioïdes ou du propofol, procure 20 minutes supplémentaires de bloc cliniquement efficace. D’autres doses n’entraînent aucun allongement progressif du bloc.
Récupération spontanée:
Lorsque la récupération spontanée a débuté, sa durée est indépendante de la dose administrée. Pendant une anesthésie par des opioïdes ou du propofol, les délais moyens jusqu’à une récupération de 25 à 75% et de 5 à 95% sont respectivement d’environ 13 minutes et 30 minutes.
Antagonisation:
Le bloc neuromusculaire induit par Nimbex est aisément réversible avec une dose standard d’un anticholinestérasique. Après administration de l’anticholinestérasique à environ 10% de récupération de T1, les délais moyens de récupération de 25 à 75% et jusqu’à récupération clinique complète (T4 :T1 ≥ 0,7) sont respectivement d’environ 4 et 9 minutes.
Posologie usuelle chez le patient pédiatrique de 1 mois à 12 ans
Intubation trachéale:
Comme chez l’adulte, la dose d’intubation recommandée de Nimbex est de 0,15 mg/kg de poids corporel, administrée en injection rapide de 5 à 10 secondes. Cette dose procure de bonnes conditions d’intubation trachéale 120 secondes après l’injection. Les paramètres pharmacodynamiques pour cette dose sont consignés dans les tableaux suivants. Si une efficacité clinique plus courte est nécessaire, les paramètres pharmacodynamiques indiquent qu’une dose de 0,1 mg/kg de poids corporel permet de créer des conditions d’intubation similaires 120 - 150 secondes après l’injection.
Chez les patients pédiatriques âgés de 1 mois à 12 ans, Nimbex a une action clinique plus courte et un profil de récupération spontanée plus rapide que chez l’adulte dans des conditions d’anesthésie similaires. En ce qui concerne les profils pharmacodynamiques, des différences minimes ont été observées entre les groupes d’âge de 1 à 11 mois et de 1 à 12 ans; celles-ci sont réunies dans les tableaux suivants.
Patients pédiatriques âgés de 1 à 11 mois

Dose initialede       Anesthésie            Délai de suppression  Délai desuppressionm  Délai de récupératio
Nimbex à injectermg/                        à 90%Minutes          aximaleMinutes        nspontanée de 25%
kg                                                                                      de T1Minutes
0,15                  halothane             1,4                   2,0                   52
0,15                  opioïde               1,4                   1,9                   47

Patients pédiatriques âgés de 1 à 12 ans

Dose initialede       Anesthésie            Délai desuppressionà  Délai de suppression  Délai de récupératio
Nimbex à injectermg/                         90%Minutes           maximaleMinutes       nspontanée de 25%
kg                                                                                      de T1Minutes
0,08                  halothane             1,7                   2,5                   31
0,1                   opioïde               1,7                   2,8                   28
0,15                  halothane             2,3                   3,0                   43
0,15                  opioïde               2,6                   3,6                   38

En raison des données indiquées ci-dessus, une potentialisation du bloc neuromusculaire provoqué par Nimbex allant jusqu’à 20% peut être escomptée sous halothane.
Des données sur l’emploi de Nimbex chez les enfants maintenus sous anesthésie par l’enflurane ou l’isoflurane ne sont pas disponibles; cependant, on peut supposer que ces substances prolongent elles aussi jusqu’à 20% la durée d’action clinique réelle d’une dose de Nimbex.
Dose d’entretien:
Le bloc neuromusculaire peut être prolongé par une dose d’entretien. Pendant une anesthésie par l’halothane, une dose de 0,02 mg/kg procure environ 9 minutes supplémentaires de bloc cliniquement efficace. D’autres doses d’entretien n’entraînent aucun allongement progressif du bloc.
Récupération spontanée:
Dès que la récupération d’un bloc neuromusculaire est en cours, sa vitesse est indépendante de la dose de Nimbex administrée. Pendant une anesthésie par des opioïdes ou de l’halothane, les délais moyens jusqu’à une récupération de 25 à 75% et de 5 à 95% sont respectivement d’environ 11 minutes et 28 minutes.
Antagonisation:
Le bloc neuromusculaire induit par Nimbex peut aisément être antagonisé par une dose standard d’un anticholinestérasique. Après application de la substance antagonisante à environ 13% de récupération de T1, la vitesse de récupération de 25 à 75% et jusqu’à récupération clinique complète (rapport T4:T1 ≥ 0,7) est respectivement d’environ 2 et 5 minutes.
Emploi en perfusion intraveineuse
Posologie chez l’adulte et l’enfant de 1 mois à 12 ans:
L’entretien du bloc neuromusculaire peut être obtenu par perfusion. Un débit initial de perfusion de 3 µg/kg/min (0,18 mg/kg/h) est recommandé pour maintenir 89 à 99% de suppression de T1 après l’apparition des premiers signes de récupération spontanée. Après la stabilisation du bloc neuromusculaire, un débit de perfusion de 1 - 2 µg/kg/min (0,06 à 0,12 mg/kg/h) devrait suffire pour maintenir le bloc neuromusculaire chez la majorité des patients.
Une réduction du débit de perfusion jusqu’à 40% peut s’avérer nécessaire au cours d’une anesthésie par l’isoflurane ou l’enflurane (voir aussi "Interactions" ). Le débit de perfusion dépendra de la concentration de la solution pour perfusion de cisatracurium, du degré du bloc souhaité et du poids du patient. Les directives concernant le débit de perfusion de Nimbex 2 mg/mL non dilué sont consignées dans le tableau suivant.
Débit de perfusion de Nimbex 2 mg/mL

Poids du patient  Dose mg/kg/min  Débit de perfusion
kg                1,0             1,5                 2,0  3,0  
20                0,6             0,9                 1,2  1,8  mL/h
70                2,1             3,2                 4,2  6,3  mL/h
100               3,0             4,5                 6,0  9,0  mL/h

Une perfusion continue n’entraîne pas d’augmentation ou de diminution progressives du bloc. Après arrêt de la perfusion de Nimbex, la récupération spontanée intervient à l’instar de celle consécutive à l’injection d’un bolus unique.
Bien que l’on ne dispose pas d’études spécifiques chez des patients pédiatriques de moins de 2 ans, les extrapolations des paramètres pharmacodynamiques relatifs aux doses administrées en bolus suggèrent que les débits de perfusion de Nimbex devraient être comparables.
Posologie chez le nouveau-né de moins de 1 mois:
Aucune recommandation posologique ne peut être formulée pour les nouveau-nés étant donné que l’administration de Nimbex n’a pas été étudiée dans cette population de patients.
Posologie chez le patient âgé:
Aucun ajustement posologique n’est nécessaire. Chez ces patients, Nimbex présente un profil pharmacodynamique analogue à celui observé chez l’adulte jeune, mais – comme pour d’autres bloquants neuromusculaires – le délai d’installation peut être légèrement plus long.
Posologie chez l’insuffisant rénal:
Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez l’insuffisant rénal. Chez ces patients, Nimbex présente un profil pharmacodynamique semblable à celui observé chez le sujet ayant une fonction rénale normale, seul le délai d’installation pourrait être légèrement plus long.
Posologie chez l’insuffisant hépatique:
Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez le patient atteint d’insuffisance hépatique terminale. Chez ces patients, Nimbex présente un profil pharmacodynamique analogue à celui observé chez le sujet ayant une fonction hépatique normale. Le délai d’installation pourrait être toutefois légèrement plus court.
Posologie chez le patient adipeux:
Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez le patient adipeux (plus de 30% au-dessus du poids idéal), le profil pharmacocinétique et pharmacodynamique de Nimbex étant largement comparable avec celui observé chez le sujet non adipeux.
Posologie chez le patient atteint d’une affection cardiovasculaire:
Nimbex a été administré avec succès pour obtenir un bloc neuromusculaire chez des patients ayant subi une intervention chirurgicale au niveau du cœur. Lorsque Nimbex a été administré en injection de bolus rapide (sur 5 à 10 secondes) à des patients souffrant d’une affection cardiovasculaire grave, il n’a été observé aucun effet cardiovasculaire cliniquement significatif à aucune des doses étudiées (inférieures ou égales à 0,4 mg/kg [8 × DE95]).
Posologie chez le patient en unité de soins intensifs:
Nimbex peut être administré en bolus et/ou en perfusion aux patients adultes traités en unité de soins intensifs.
Un débit de perfusion initial de 3 µg/kg/min (0,18 mg/kg/h) est recommandé chez ces patients. En ce qui concerne la posologie, susceptible d’augmenter ou de diminuer en fonction du temps, il peut y avoir d’importantes variations interindividuelles.
Dans les études cliniques, le débit moyen de perfusion était de 3 µg/kg/min (0,5 à 10,2 µg/kg/min ou 0,03 à 0,6 mg/kg/h).
La vitesse moyenne de récupération spontanée après une perfusion continue (jusqu’à 6 jours) chez ces patients était de 50 minutes environ. Le profil de récupération après une perfusion de Nimbex en unité de soins intensifs est indépendant de la durée de perfusion.
Posologie en cas d’intervention cardiaque en hypothermie:
Des études sur l’emploi de Nimbex lors d’une intervention chirurgicale en hypothermie (25 -28 °C) n’ont pas encore été réalisées. Comme avec d’autres bloquants neuromusculaires, le débit de perfusion requis pour le maintien d’une relaxation adéquate pourrait être significativement réduit dans ces conditions.
Surveillance
Comme avec d’autres bloquants neuromusculaires, il est recommandé de surveiller la fonction neuromusculaire lors de l’emploi de Nimbex afin d’établir la posologie individuelle.