Anwendungseinschränkungen

Kontraindikationen
Überempfindlichkeit gegen das Präparat, seine Bestandteile oder einen anderen ACE-Hemmer (z.B. Patienten, bei denen unter einer früheren ACE-Hemmer-Therapie ein angioneurotisches Ödem aufgetreten ist).
Schwangerschaft und Stillzeit (siehe unter «Schwangerschaft/Stillzeit»).
Anurie.
Nierenarterienstenosen: Beidseitige Nierenarterienstenose bzw. Nierenarterienstenose einer Einzelniere.

Vorsichtsmassnahmen

Hypotonie
Eine Hypotonie kann nach der ersten Dosis von Lopirin auftreten. Sie tritt bei Hypertonikern mit grösserer Wahrscheinlichkeit auf, wenn der Patient an einem Volumenmangel leidet, z.B. infolge einer vorangegangenen Diuretika-Therapie, einer Diät mit eingeschränkter Kochsalzzufuhr, einer Dialysebehandlung oder nach Durchfällen und Erbrechen. Bei diesen Patienten ist daher eine Blutdruckkontrolle innert der ersten Stunde der Erstanwendung erforderlich.
Bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz kann eine Hypotonie auftreten (siehe auch «Übliche Dosierung»), insbesondere bei schweren Fällen und unter Therapie mit hohen Dosen von Schleifendiuretika, bei gleichzeitiger Hyponatriämie oder Niereninsuffizienz.
Falls eine Hypotonie auftritt, sollte der Patient flach gelagert werden. Ein Ersatz des Volumenmangels kann notwendig werden; er kann durch orale Flüssigkeitsaufnahme oder mittels intravenöser physiologischer Kochsalzlösung erfolgen. Die Behandlung mit Lopirin kann gewöhnlich nach der Wiederherstellung eines ausreichenden Blutvolumens und Blutdrucks fortgesetzt werden.
Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und normalem oder niedrigem Blutdruck kann unter Lopirin eine zusätzliche Senkung des Blutdrucks erfolgen. Daher soll eine Blutdruckkontrolle innert den ersten 60 Minuten nach der ersten Gabe von 6,25 mg Captopril erfolgen. Dieser Effekt ist voraussehbar und stellt gewöhnlich keinen Grund zum Absetzen der Therapie dar. Geht diese Hypotonie mit Symptomen einher, kann ein vorübergehendes Absetzen der Diuretikatherapie oder eine drastische Reduktion der Diuretikadosis 4-7 Tage vor der erneuten Therapieeinleitung mit Captopril erforderlich sein. Die Dosis von Captopril soll reduziert werden. Nur in seltenen Fällen musste Lopirin abgesetzt werden. Eine niedrige Anfangsdosis kann die Dauer einer allfälligen transitorischen hypotensiven Wirkung reduzieren.

Eingeschränkte Nierenfunktion
Die meisten Patienten mit Niereninsuffizienz benötigen möglicherweise eine Dosisreduktion und/oder eine Verlängerung des Dosisintervalls des Medikaments (siehe «Spezielle Dosierungsanweisungen»). Gewisse Hypertoniker ohne Anzeichen einer vorbestehenden Nierenkrankheit zeigten ein geringfügiges und gewöhnlich vorübergehendes Ansteigen des Blutharnstoffes und des Serumkreatinins, wenn Lopirin zusammen mit einem Diuretikum verabreicht wurde. Eine Reduktion der Dosis von Lopirin und/oder das Absetzen des Diuretikums können notwendig werden.
Während der Langzeittherapie kam es bei manchen Patienten mit Herzinsuffizienz zu einer Verminderung der Nierenfunktion, die sich gewöhnlich auf dem niedrigeren Niveau stabilisierte.

Proteinurie
In gewissen klinischen Studien zeigten 0,7% der mit Captopril behandelten Patienten eine Proteinexkretion von mehr als 1 g/Tag; bei rund  1/5  dieser Patienten mit Proteinurie trat ein nephrotisches Syndrom auf. In den meisten Fällen nahm die Proteinurie innerhalb von 6 Monaten (auch bei weiterer Einnahme von Captopril) ab oder verschwand.

Renovaskuläre Hypertonie
Bei Patienten mit Erkrankung der Nieren kann es unter der Blutdruckreduktion durch ACE-Hemmer zum Anstieg vom Blutharnstoff-N (BUN) und Serumkreatinin kommen. Bei solchen Patienten war eine Dosisreduktion von Lopirin, das Absetzen der Diuretika oder beides notwendig. Bei diesen Hypertonikern ist es eventuell nicht möglich, den Blutdruck zu normalisieren und gleichzeitig eine adäquate renale Filtration aufrechtzuerhalten.
Lopirin soll nicht eingesetzt werden bei Patienten mit einer bilateralen Nierenarterienstenose oder einer Stenose der Arterie einer Einzelniere.

Therapieumstellung von Patienten unter Betablocker-Behandlung
Die Behandlung mit Betablockern sollte nicht abrupt unterbrochen werden: Ihre Dosierung soll nach Beginn der Behandlung mit Lopirin ausschleichend erfolgen (siehe Fachinformation des Betablockers).

Angioneurotisches Ödem
In Einzelfällen traten unter ACE-Hemmer-Therapie (Captopril eingeschlossen) angioneurotische Ödeme des Gesichts, Lippen, Zunge, Glottis, Larynx oder der Extremitäten auf (siehe auch «Unerwünschte Wirkungen»). Captopril sollte in diesen Fällen sofort abgesetzt und der Patient sorgfältig überwacht werden, bis die Schwellung verschwunden ist. Bei Schwellungen, die auf Gesicht, Lippen und Extremitäten begrenzt waren, besserte sich der Zustand im allgemeinen durch das Absetzen von Captopril.
Bei einem lebensbedrohlichen angioneurotischen Ödem mit Zungen-, Glottis- und/oder Kehlkopfbeteiligung werden folgende Notfallmassnahmen empfohlen: sofortige subkutane Gabe von 0,3-0,5 ml Adrenalin-Lösung (1:1000) unter EKG- und Blutdruckkontrolle, im Anschluss daran systemische Glukokortikoid-Gabe.
Bei gleichzeitiger Anwendung von ACE-Hemmern und bestimmten Hämodialyse-Membranen (z.B. Polyacrylnitrat-metalylsulfonat-Membranen oder LDL-Apherese mit Dextransulfat) wurden im Rahmen der Dialyse Überempfindlichkeitsreaktionen (anaphylaktoide Reaktionen) beschrieben.
Zu anaphylaktischen Reaktionen kann es zudem bei Patienten kommen, die während der Behandlung mit einem ACE-Hemmer eine Therapie zur Hyposensibilisierung mit Wespen- oder Bienengift erhalten. Lopirin muss daher abgesetzt werden, bevor mit der Hyposensibilisierungstherapie begonnen wird. In solchen Fällen darf Lopirin überdies nicht durch einen Betablocker ersetzt werden. Selten kann es auch nach Insektenstichen zu anaphylaktischen Reaktionen kommen.

Chirurgie/Anästhesie
Bei grosschirurgischen Eingriffen oder während der Anästhesie mit Mitteln, die eine Hypotonie bewirken, blockiert Lopirin die Angiotensin II-Bildung, die sekundär auf die kompensatorische Reninsekretion hin erfolgt. Eine Hypotonie, bei der dieser Mechanismus als Ursache angenommen wird, kann durch Volumenexpansion korrigiert werden.

Serumkalium
Das Serumkalium bleibt in der Regel innerhalb der normalen Grenzwerte. Wird Lopirin zusammen mit einem Diuretikum verabreicht, so kann sich die diuretikainduzierte Hypokaliämie bessern.
Durch die Hemmung des ACE wird die Bildung von A II vermindert und die Plasmareninaktivität (PRA) erhöht. In Blut und Urin sinken die Aldosteronkonzentrationen. Als Folge davon können zusammen mit Natrium- und Flüssigkeitsverlust geringfügige Erhöhungen des Serumkaliums auftreten (insbesondere bei Patienten mit Niereninsuffizienz).
Hyperkaliämie unter ACE-Hemmer-Therapie wurde auch bei Patienten mit Diabetes mellitus beobachtet.
Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sind Kaliumzusätze oder kaliumsparende Diuretika wie Spironolacton, Triamteren oder Amilorid sowie andere Medikamente, die selbst zu Kaliumerhöhungen führen können (wie z.B. Heparin), im allgemeinen nicht zu empfehlen, da signifikante Erhöhungen des Serumkaliums auftreten können. Sollten die vorgenannten Medikamente trotzdem mit Lopirin zusammen verabreicht werden, so soll die Anwendung mit Vorsicht und unter häufiger Kontrolle des Serumkaliums erfolgen.
Kaliumzusätze sollten nur bei nachgewiesener Hypokaliämie verabreicht werden und dann mit Vorsicht, da sie zu einer signifikanten Serumkaliumerhöhung führen können. Bei kaliumhaltigen Kochsalzersatzstoffen ist ebenfalls Vorsicht geboten.

Husten
Durch ACE-Hemmer ausgelöster Husten (trocken, unproduktiv, bei Absetzen der Behandlung reversibel) sollte bei der Differentialdiagnose eines Hustens in Betracht gezogen werden.

Weitere
Lopirin sollte bei Vorliegen einer Aortenstenose oder andern Ausflussbehinderungen, wie alle Medikamente, die den peripheren Widerstand senken, nur unter grösster Vorsicht angewendet werden; ebenso bei Patienten nach Nierentransplantation und Patienten mit hereditärem Angioödem.
In Fällen mit rascher Senkung einer langjährigen oder schweren Hypertonie kann die glomeruläre Filtrationsrate vorübergehend abfallen, was zu transitorischen Erhöhungen von Serumkreatinin und BUN führen kann. Gewöhnlich bleibt die Filtrationsrate jedoch unverändert.

Diabetes mellitus
In seltenen Fällen können ACE-Hemmer bei Patienten mit Diabetes mellitus durch eine Verbesserung der Glukose-Toleranz den blutzuckersenkenden Effekt von Insulin und oralen Antidiabetika (Sulfonylharnstoff/Biguanide) verstärken. In solchen Fällen kann eine Dosis-Reduktion der blutzuckersenkenden Arzneimittel bei zeitgleicher Therapie mit ACE-Hemmern erforderlich sein.

Hinweise
Insbesondere bei Risikopatienten sind Kontrollen des Blutes bezüglich Serum-Elektrolyte, Serumkreatinin, BUN und Blutbild, vor und regelmässig während der Therapie mit Captopril angezeigt.
Sollte im Verlauf einer Captopril-Therapie Symptome wie Fieber, Lymphknotenschwellung und/oder Halsentzündungen auftreten, muss umgehend das weisse Blutbild untersucht werden.

Schwangerschaft/Stillzeit
Schwangerschafts-Kategorie D.
Lopirin soll in der Schwangerschaft grundsätzlich nicht angewendet werden. Eine Einnahme von Lopirin im 2. und 3. Trimenon kann zu fetalen Nierenschäden und Fehlbildung im Gesicht und am Schädel führen. Der Fetus ist in utero einem potentiellen Hypotonie-Risiko ausgesetzt. Bei Neugeborenen wurde ein erniedrigtes Geburtsgewicht, eine erniedrigte Nierendurchblutung und Anurie beobachtet. Bei der Mutter wurde über Oligohydramnie berichtet, die wahrscheinlich im Zusammenhang mit einer erniedrigten Nierenfunktion des Feten steht. Alle Neugeborenen sollen nach Exposition in utero sorgfältig auf genügende Harnausscheidung, Hyperkaliämie und Blutdruck untersucht werden. Nötigenfalls müssen angebrachte medizinische Massnahmen ergriffen werden, wie z.B. Rehydrierung oder Dialyse, um den ACE-Hemmer aus dem Kreislauf zu entfernen.
Captopril geht in die Muttermilch über. Einer stillenden Mutter ist Lopirin grundsätzlich nicht zu verschreiben.