Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Allgemeine Warnhinweise
Überempfindlichkeitsreaktionen:
Kurz nach der Injektion von Pamorelin LA 3,75 mg wurden einige seltene allergische Reaktionen beobachtet. Es wurden seltene Fälle von anaphylaktischem Schock und angioneurotischem Ödem nach der Gabe von Triptorelin beschrieben.
Stimmungsschwankungen/Depression:
Stimmungsschwankungen bis hin zu Depressionen (einige davon schwer) wurden unter der Behandlung mit Triptorelin berichtet. Seltene Fälle von Suizidgedanken oder Suizidversuchen wurden auch unter der Behandlung mit anderen GnRH-Analoga berichtet. Patienten mit Depression (auch in der Anamnese) sind daher während der Behandlung mit Pamorelin LA 3,75 mg engmaschig zu überwachen. Die Patienten sind auf das Risiko des Auftretens solcher Symptome (und auf die Möglichkeit der Verschlimmerung einer vorbestehenden Depression) hinzuweisen.
Krampfanfälle
Unter der Behandlung mit GnRH-Analoga wurde über das Auftreten von Krampfanfällen berichtet, insbesondere bei Frauen und Kindern. Einige dieser Patienten wiesen Risikofaktoren für Krampfanfälle auf (wie Epilepsie in der Vorgeschichte, intrakranielle Tumore oder gleichzeitige Behandlung mit Arzneimitteln, von denen bekannt ist, dass sie mit einem Risiko für Reaktionen in Form von Krampfanfällen einhergehen). Es wurden aber auch Fälle von Krampfanfällen bei Patienten gemeldet, die keine derartigen Risikofaktoren aufwiesen.
Patienten unter Antikoagulation:
Bei Patienten unter Antikoagulation ist besondere Vorsicht geboten, da das Risiko eines Hämatoms an der Injektionsstelle besteht.
Weitere Vorsichtsmassnahmen
Parästhesien und schwere Migräne sind selten. In schweren oder rezidivierenden Fällen ist die Behandlung zu unterbrechen.
Bei Patienten, die mit GnRH-Analoga behandelt wurden, wurde ein Anstieg der Lymphozytenzahl beschrieben.
Warnhinweise im Zusammenhang mit der Behandlung von Prostatakarzinom
Symptome und Komplikationen von Prostatakarzinom: Wie andere GnRH-Agonisten bewirkt auch Triptorelin einen vorübergehenden Anstieg des zirkulierenden Testosteronspiegels innerhalb der ersten Woche nach der ersten Injektion der Depotform des Wirkstoffs. Dies ist auch möglich, wenn der Abstand zwischen zwei Injektionen > 1 Monat beträgt. Im Gegensatz zum Abfall des Testosteronspiegels nach einer Orchiektomie kann es bei einem geringen Prozentsatz der Patienten (< 5 %) zu einem anfänglichen Anstieg des zirkulierenden Testosteronspiegels und dadurch bedingt zu einer vorübergehenden Verschlechterung der Anzeichen und Symptome eines Prostatakarzinoms kommen. Dies äussert sich meist in einer Verstärkung der Krebsschmerzen, hauptsächlich durch eine Neuropathie, Hämaturie und Knochenschmerzen, die durch eine symptomatische Behandlung unter Kontrolle gebracht werden können. In Einzelfällen kann es zu einer Verschlimmerung der Symptome kommen, entweder zu einer Obstruktion des Harnleiters oder des Blasensphinkters oder zu einer Rückenmarkskompression durch Metastasen, was mit Lähmungen mit oder ohne tödlichen Verlauf einhergehen kann.
Wenn eine Rückenmarkskompression oder Nierenversagen auftritt, ist eine Standardbehandlung dieser Komplikationen einzuleiten und allenfalls eine notfallmässige Orchiektomie in Betracht zu ziehen. Eine gewissenhafte Kontrolle ist daher in den ersten Behandlungswochen unerlässlich, besonders bei Patienten mit Wirbelsäulenmetastasen und/oder Harnwegsobstruktion.
In der Anfangsphase der Behandlung sollte die gleichzeitige Gabe eines Antiandrogens in Betracht gezogen werden, um den anfänglichen Anstieg des Serumtestosteronspiegels zu kompensieren und einer Verschlechterung der klinischen Symptomatik vorzubeugen.
Hypophysenapoplexie:
Bei Patienten unter Behandlung mit GnRH-Agonisten wurden seltene Fälle von Hypophysenapoplexie beschrieben (klinisches Syndrom als Folge eines Hypophyseninfarkts). Die meisten Fälle traten innerhalb von zwei Wochen auf, einige innerhalb einer Stunde nach der ersten Injektion. Eine Hypophysenapoplexie äusserte sich durch plötzliche Kopfschmerzen, Erbrechen, Sehstörungen, Lähmung der Augenmuskeln, veränderten Geisteszustand und mitunter durch kardiovaskulären Kollaps.
Sofortige medizinische Massnahmen sind unerlässlich.
Daher sollte bei einem bekannten Hypophysenadenom kein GnRH-Agonist verabreicht werden.
Osteoporose/Knochendichte:
Die Gabe von synthetischen GnRH-Analoga bei der Behandlung des Prostatakarzinoms kann zu Knochenschwund bis hin zur Osteoporose führen und somit das Risiko von Knochenbrüchen erhöhen. Die Folge kann eine falsche Diagnose von Knochenmetastasen sein. Besondere Vorsicht ist bei Patienten geboten, die zusätzliche Risikofaktoren für Osteoporose aufweisen (wie chronischer Alkoholabusus, Rauchen, Unterernährung, positive Familienanamnese für Osteoporose oder Langzeitbehandlung mit Arzneimitteln, welche die Knochendichte reduzieren, wie Kortikosteroide oder Antiepileptika).
Diabetesrisiko/kardiovaskuläres Risiko:
Epidemiologische Studien zeigten metabolische Veränderungen (z.B. beeinträchtigte Glukosetoleranz, Fettleber) und ein erhöhtes Risiko für Diabetes mellitus und/oder kardiovaskuläre Erkrankungen bei Männern, die mit GnRH-Agonisten behandelt wurden. Daher sollten Patienten mit Hypertonie, Hyperlipidämie oder kardiovaskulären Erkrankungen während der Behandlung mit Triptorelin auf dieses Risiko hin überwacht werden.
Wirkung auf das QT/QTc-Intervall:
Langfristiger Androgenentzug kann das QT-Intervall verlängern. Daher sind Patienten mit QT-Verlängerung, Elektrolytstörungen oder Herzinsuffizienz zu überwachen. Die gleichzeitige Anwendung von Triptorelin mit Arzneimitteln, die bekanntermassen das QT-Intervall verlängern oder Torsade de Pointes auslösen können, wie Antiarrhythmika der Klasse IA (z.B. Chinidin, Disopyramid) oder der Klasse III (z.B. Amiodaron, Sotalol), ist mit Vorsicht zu erwägen.
Warnhinweise im Zusammenhang mit der Behandlung von Endometriose
Die Ätiologie möglicher vaginaler Blutungen muss vor der Behandlung mit Triptorelin abgeklärt werden.
Bevor eine Behandlung einer Endometriose mit Pamorelin LA 3,75 mg begonnen wird, ist eine mögliche Schwangerschaft auszuschliessen. Während der Behandlung und nach deren Ende sollten bis zur Normalisierung der Menstruationszyklen nicht-hormonelle Verhütungsmethoden angewendet werden. Pamorelin LA 3,75 mg führt normalerweise zu einer Amenorrhoe; wenn diese anhält, sollten die Patientinnen ihren Arzt darüber informieren.
Nach der Menopause ist eine medikamentöse Behandlung der Endometriose nur in seltenen Ausnahmefällen angezeigt (z.B. bei östrogenproduzierenden Tumoren, die eine Reaktivierung der Endometriose bewirken, und wenn eine chirurgische Behandlung kontraindiziert ist).
Bei Patientinnen, die wegen Endometriose mit GnRH-Analoga behandelt werden, hat sich gezeigt, dass eine zusätzliche Hormonersatztherapie (ein Östrogen und ein Gestagen) die Abnahme der Knochendichte und die vasomotorischen Symptome verringert.
Die Anwendung von GnRH-Agonisten wird bei Patientinnen unter 18 Jahren nicht empfohlen. Besondere Vorsicht ist bei Jugendlichen und jungen Frauen (insbesondere unter 16 Jahren) geboten, da sie möglicherweise noch nicht ihre maximale Knochenmineraldichte erreicht haben.
Es liegen keine Daten vor über die klinischen Auswirkungen einer Therapie, die länger als 6 Monate dauert. Wenn eine längere Anwendungsdauer geplant ist, sollte die Knochenmineraldichte vor Beginn der Behandlung gemessen und nötigenfalls während der Behandlung in regelmässigen Abständen kontrolliert werden. Zur Vermeidung einer behandlungsbedingten Verringerung der Knochendichte wird eine ausreichende Zufuhr von Kalzium und Vitamin D (über die Nahrung) empfohlen. Gegebenenfalls ist den Patientinnen zu raten, ihren Lebensstil zu ändern, z.B. durch regelmässige körperliche Übungen, die zu einer Belastung des Skeletts führen, das Rauchen aufzugeben und Alkohol nur mässig zu konsumieren.
Warnhinweise im Zusammenhang mit der assistierten Reproduktion
Das Risiko einer ovariellen Hyperstimulation kann nicht ausgeschlossen werden, auch nicht bei einer vorgängigen Behandlung mit Triptorelin. Bei den ersten Anzeichen einer Überstimulation ist äusserste Vorsicht (klinische und sonographisch Überwachung) geboten, insbesondere wenn sie unter exogenen Gonadotropinen während oder am Ende der Lutealphase induziert wurde.
Klinische und paraklinische Anzeichen einer auch nur mässigen Überstimulation sind Hypovolämie, Tachykardie, Hypotonie, Oligurie, Dehydratation, Aszites, Pleuraerguss sowie Störungen der Nierenfunktion und der Blutgerinnung, die je nach Schweregrad eine Hospitalisierung erforderlich machen können.
Bei einer mit exogenen Gonadotropinen induzierten Stimulation (im Rahmen der assistierten Reproduktion) ist das Risiko einer Zwillings- oder ektopischen Schwangerschaft erhöht. Daher ist eine Ultraschallüberwachung der Schwangerschaft in den ersten vier Wochen erforderlich.
Warnhinweise im Zusammenhang mit Mammakarzinom
Die Behandlung prämenopausaler Frauen mit Hormonrezeptor-exprimierendem Mammakarzinom im Frühstadium mit Triptorelin in Kombination mit Tamoxifen oder einem Aromatasehemmer muss einer sorgfältigen individuellen Risiko-Nutzen-Bewertung unterzogen werden.
Bei prämenopausalen Mammakarzinom-Patientinnen darf die Behandlung mit einem Aromatasehemmer erst eingeleitet werden, wenn durch die Behandlung mit Triptorelin eine ausreichende Suppression der ovariellen Funktion erreicht wurde (siehe auch «Dosierung/Anwendung»). Dazu muss die Behandlung mit Triptorelin mindestens 6 bis 8 Wochen vor Beginn einer Behandlung mit einem Aromatasehemmer erfolgen und die Triptorelin-Injektionen sind wie vorgesehen alle 4 Wochen und ohne Unterbrechung während der Behandlung mit einem Aromatasehemmer durchzuführen.
Patientinnen, welche die Behandlung mit Triptorelin abgebrochen haben, müssen auch die Aromatasehemmer innerhalb eines Monats nach der letzten Gabe von Triptorelin absetzen (28-Tage-Formulierung).
Eine Chemotherapie kann eine vorübergehende Amenorrhoe oder den bleibenden Verlust der ovariellen Funktion induzieren, der mit einer zytotoxischen Schädigung des gonadalen Gewebes zusammenhängt. Dennoch kann es bei Patientinnen, die zum Zeitpunkt der Diagnose prämenopausal sind oder während der Chemotherapie eine Amenorrhoe aufweisen, manchmal weiterhin zu einer ovariellen Östrogenproduktion kommen. Unabhängig von möglichen Menstruationen sollte nach der Chemotherapie und vor Beginn der Behandlung mit Triptorelin sichergestellt werden, dass die Konzentrationen von Estradiol und FSH (follikelstimulierendes Hormon) innerhalb der Referenzbereiche für prämenopausale Frauen liegen, um eine unnötige Behandlung mit Triptorelin im Falle einer Chemotherapie-induzierten Menopause zu vermeiden.
Gemäss den aktuellen Empfehlungen der klinischen Richtlinien ist es nach Beginn der Behandlung mit Triptorelin wichtig, eine ausreichende Suppression der ovariellen Funktion (d.h. eine durch GnRH-Analogon induzierte Menopause) durch regelmässige Kontrolle der zirkulierenden Estradiol- und FSH-Spiegel zu bestätigen, wenn eine Behandlung mit einem Aromatasehemmer für diese Untergruppe von Patientinnen in Betracht gezogen wird.
Daher muss die Suppression der ovariellen Funktion vor Beginn der Behandlung mit einem Aromatasehemmer durch niedrige Blutspiegel von FSH und Östradiol bestätigt werden, und die Messungen sind während der Dauer der Kombination von Triptorelin mit einem Aromatasehemmer alle drei Monate zu wiederholen.
Dadurch soll ein durch den Aromatasehemmer induzierter Rebound-Effekt mit Anstieg des zirkulierenden Östrogenspiegels mit Auswirkungen auf das Mammakarzinom vermieden werden. Es ist zu beachten, dass die zirkulierenden FSH-Spiegel als Reaktion auf die Suppression der ovariellen Funktion infolge der Hemmung der gonadotropen Funktion durch das GnRH-Analogon (induzierte Menopause) erniedrigt sind, im Gegensatz zur natürlichen Menopause, bei der die FSH-Spiegel erhöht sind.
Hypertonie wurde sehr häufig als besonders überwachungsbedürftige unerwünschte Wirkung bei der Kombination von Triptorelin mit Exemestan oder Tamoxifen berichtet (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Prämenopausale Frauen mit Mammakarzinom, die Triptorelin in Kombination mit Exemestan oder Tamoxifen erhalten, sollten regelmässig hinsichtlich kardiovaskulärer Risikofaktoren und des Blutdrucks überwacht werden.
Hyperglykämie und Diabetes wurden häufig als besonders überwachungsbedürftige unerwünschte Wirkungen bei der Kombination von Triptorelin mit Exemestan oder Tamoxifen berichtet (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Prämenopausale Frauen mit Mammakarzinom, die Triptorelin in Kombination mit Exemestan oder Tamoxifen erhalten, sind regelmässig auf Risikofaktoren für Diabetes zu überwachen, d.h. mit regelmässiger Bestimmung des Blutzuckerspiegels. Gegebenenfalls ist eine antidiabetische Behandlung gemäss den nationalen Empfehlungen einzuleiten.
Die Sicherheit von Triptorelin bei prämenopausalen Frauen mit Mammakarzinom mit positivem Hormonrezeptor-Status wurde in zwei Studien untersucht: SOFT und TEXT (siehe «Eigenschaften/Wirkungen»). In allen Behandlungsgruppen dieser Studien trat bei etwa 50 % der mit Triptorelin in Kombination mit Tamoxifen oder Exemestan behandelten Patientinnen eine Depression auf, aber weniger als 5 % der Patientinnen wiesen eine schwere Depression (Grad 3–4) auf. Die Patientinnen sind entsprechend zu informieren und bei Auftreten von Symptomen adäquat zu behandeln. Patientinnen, die an einer Depression leiden, oder solche mit bekannter Depression in der Vorgeschichte, sind während der Behandlung sorgfältig zu überwachen.
Das Risiko für muskuloskelettale Beschwerden (einschliesslich Gelenk- oder Muskelschmerzen), wenn Triptorelin in Kombination mit einem Aromatasehemmer oder Tamoxifen angewendet wird, beträgt etwa 89 % bzw. 76 %.
Ausserdem ist die Arzneimittelfachinformation für Exemestan und Tamoxifen hinsichtlich der relevanten Sicherheitshinweise zu beachten, wenn diese Arzneimittel in Kombination mit Triptorelin angewendet werden.
Pharmazeutische Hilfsstoffe von besonderem Interesse
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Dosis, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».