Mises en garde et précautions

Avant d'envisager un traitement médicamenteux, il faut poser le diagnostic de dysfonction érectile au moyen d'un interrogatoire et d'un examen physique et en rechercher les causes sous-jacentes.
Avant de débuter le traitement d'une dysfonction érectile, les médecins traitants doivent prendre en considération l'état cardio-vasculaire de leur patient, étant donné que toute activité sexuelle comporte un certain risque cardiaque (cf. «Contre-indications»).
Risques cardio-vasculaires
On ignore quel délai par rapport à la prise de Levitra il faut respecter avant de pouvoir prendre en toute sécurité des dérivés nitrés, au cas où cela serait nécessaire. Sur la base du profil pharmacocinétique d'une dose unique de 20 mg, administrée à des volontaires sains, les taux plasmatiques de vardénafil sont <2 ng/ml (Cmax d'environ 20 µg/l), 24 heures après l'administration. Les taux plasmatiques de vardénafil ont été 2 à 5 fois plus élevés chez les patients suivants que chez les volontaires sains, 24 heures après l'administration: en cas de prise simultanée de modérés ou puissants inhibiteurs du CYP3A4 (érythromycine, voriconazole, indinavir), chez les patients atteints d'insuffisance hépatique (p.ex. cirrhose) et chez les patients de plus de 65 ans.
Bien que les taux plasmatiques de vardénafil, 24 heures après l'administration soient beaucoup plus faibles que les concentrations plasmatiques maximales, on ignore si les dérivés nitrés peuvent être administrés en toute sécurité à ce moment-là. Les patients devront être informés en conséquence par le médecin prescripteur (cf. «Interactions» et «Contre-indications»).
L'administration simultanée de vardénafil et d'inhibiteurs puissants du CYP3A4 tels que p.ex. itraconazole, posaconazole, voriconazole ou cobicistat est à éviter, car l'association de ces médicaments entraîne des concentrations plasmatiques très élevées de vardénafil. Il en est de même en cas de traitement concomitant par des doses élevées de clarithromycine. Par ailleurs, un ajustement de la dose de vardénafil est nécessaire lors de l'administration simultanée avec des inhibiteurs modérés du CYP3A4 tels que l'érythromycine, la clarithromycine. Cet ajustement posologique n'est possible qu'avec les comprimés filmés de Levitra. Les comprimés orodispersibles de Levitra ne conviennent donc pas à ces patients (cf. «Posologie/Mode d'emploi»).
Le vardénafil possède des propriétés vasodilatatrices qui entraînent des chutes légères et transitoires de la tension artérielle (cf. «Propriétés/Effets»). Les patients présentant une obstruction systolique ventriculaire gauche comme p.ex. un rétrécissement aortique ou une sténose sous-aortique hypertrophique idiopathique, peuvent être sensibles aux substances vasodilatatrices, y compris aux inhibiteurs de la PDE-5.
Le vardénafil n'a pas été étudié chez les patients ayant présenté des syncopes ou une hypotension orthostatique au cours des 6 derniers mois, en cas d'état consécutif à des arythmies potentiellement mortelles ou en cas d'hypertension artérielle non contrôlée (pression systolique RR au repos- ≥170 mmHg). L'administration des comprimés orodispersibles de Levitra n'est donc pas recommandée chez ces patients.
Riociguat, un stimulateur de la guanylate cyclase soluble (sGC), entraîne tout comme les inhibiteurs de la PDE-5 des variations du GMPc intracellulaire. Malgré un mécanisme d'action différent, les deux classes de substances ont un effet vasodilatateur. Si en cas d'association des deux principes actifs, le taux de GMPc augmente, un effet additif sur la pression artérielle systémique avec risque accru d'hypotension symptomatique est à craindre (voir aussi «Interactions»). L'administration concomitante de Levitra avec des stimulateurs de sGC tels que riociguat est pour cette raison contre-indiquée.
L'administration simultanée de vardénafil et d'alpha-bloquants peut provoquer une forte chute de la tension artérielle indésirable chez certains patients, étant donné que les deux médicaments ont un effet vasodilatateur. Un traitement concomitant avec le vardénafil ne devrait être prescrit que lorsque le patient est stable sous la thérapie par alpha-bloquant. Chez ces patients, le traitement par le vardénafil doit être initié avec une dose de 5 mg sous forme de comprimé filmé. Les comprimés orodispersibles de Levitra 10 mg ne conviennent pas comme dose initiale chez les patients traités par des alpha-bloquants. De plus, le vardénafil ne devrait pas être pris dans les 6 heures après l'administration de l'alpha-bloquant, à l'exception de l'alpha-bloquant tamsulosine et de l'alfuzozine (à libération prolongée), pour lesquels cette mesure de précaution n'est pas nécessaire (cf. «Propriétés/Effets», rubrique «Pharmacodynamie de sécurité»).
Chez les patients qui prennent déjà une dose optimale de vardénafil, le traitement par alpha-bloquant doit être initié avec la dose la plus faible.
Des doses orales uniques de 10 mg et 80 mg de vardénafil ont prolongé respectivement l'intervalle QTc de 8 ms et 10 ms en moyenne (cf. «Propriétés/Effets»). Lors de l'association de vardénafil et de substances qui prolongent également l'intervalle QTc, il faut s'attendre à un effet plus marqué sur la durée de QT (cf. «Propriétés/Effets»). Le vardénafil devrait, comme tous les médicaments susceptibles de prolonger l'intervalle QT, être évité, dans la mesure du possible, en présence de facteurs de risque correspondant, par exemple une hypokaliémie, un allongement congénital de l'intervalle QT, l'administration simultanée d'anti-arythmiques de la classe IA (p.ex. quinidine, procaïnamide) ou de la classe III (p.ex. amiodarone, sotalol).
Des événements cardiovasculaires sévères tels que mort subite, tachycardie, infarctus du myocarde, tachyarythmie ventriculaire, angine de poitrine et affections cérébrovasculaires (y compris accidents ischémiques transitoires et hémorragies cérébrales) ont été signalés en rapport temporel avec le vardénafil. La plupart des patients chez lesquels ces événements ont été rapportés présentaient déjà des facteurs de risque cardiovasculaire. On ne peut cependant pas encore définitivement déterminer si ces événements ont un rapport direct avec ces facteurs de risque, le vardénafil, l'activité sexuelle ou une association de ces facteurs ou d'autres facteurs.
Neuropathies optiques non artéritiques ischémiques antérieures (NOIA)
Dans deux études épidémiologiques de grande envergure (conception avec permutation), le risque de NOIA a été examiné chez des patients qui utilisaient des inhibiteurs de la PDE-5 au besoin (sildénafil, tadalafil ou vardénafil) sur une période de 5 demi-vies après la prise du médicament. Les deux études ont révélé pendant cette période (pour le vardénafil, ceci correspond à environ 1 jour), un doublement du risque. La surveillance du marché a également donné lieu à l'annonce de cas de NOIA.
Une NOIA est un événement rare. Dans la population générale, sa fréquence chez les hommes âgés de ≥50 ans est estimée à 2,5 à 11,8 cas par 100 000 hommes et par année. L'une des études mentionnées ci-dessus a estimé que, chez les hommes âgés de ≥50 ans qui utilisent une fois par semaine un inhibiteur de la PDE-5 pour traiter une dysfonction érectile, il faut s'attendre à 3 cas supplémentaires par 100 000 hommes et par année.
Une NOIA est associée à une diminution de l'acuité visuelle, pouvant aller, selon les circonstances, jusqu'à une perte permanente de la vision. L'éventualité d'une NOIA doit donc être prise en compte lors de l'évaluation du rapport bénéfice-risque, en particulier chez les patients qui présentent d'autres facteurs de risque de NOIA. Au nombre de ces facteurs figure un âge supérieur à 50 ans, l'hypertension artérielle, le diabète, l'hyperlipidémie, le tabagisme et les angiopathies coronariennes, ainsi qu'un rapport Cup/Disc («crowded disc») faible.
En cas d'apparition de troubles visuels correspondants, on envisagera une NOIA dans le diagnostic différentiel.
Le patient sera averti de suspendre immédiatement tout traitement par des inhibiteurs de la PDE-5, y compris Levitra, en cas de brusque dégradation de la vue sur un œil ou les deux yeux et de consulter un médecin. Les médecins doivent aussi signaler à leurs patients que le risque de NOIA est plus important chez les personnes chez qui une NOIA est déjà survenue à un œil.
Autres précautions
Chez les patients présentant des malformations anatomiques du pénis (p.ex. angulation, fibrose des corps caverneux, maladie de la Peyronie) ou d'affections les prédisposant à un priapisme (p.ex. drépanocytose, plasmocytome, leucémie), le traitement de la dysfonction érectile doit être instauré avec prudence.
Des études in vitro sur des thrombocytes humains ont indiqué que le vardénafil n'a pas d'effet antiagrégant à lui seul, toutefois qu'à fortes doses (au-dessus de la fourchette thérapeutique), il potentialise l'effet antiagrégant du nitroprussiate de sodium, un donneur de monoxyde d'azote.
Chez l'homme, le vardénafil seul ou en association avec l'acide acétylsalicylique n'a pas d'effet sur le temps de saignement (cf. «Interactions»).
On ne dispose d'aucune donnée sur l'innocuité du vardénafil chez les patients présentant des troubles hémorragiques ou un ulcère gastro-duodénal évolutif. Aussi, chez ces patients, le vardénafil ne doit être administré qu'après une évaluation minutieuse du rapport bénéfice/risque.
Le vardénafil n'a pas été étudié chez les patients atteints d'affections du SNC (exception: patients atteints de lésions médullaires, cf. «Propriétés/Effets»). Il en est de même chez ceux présentant une baisse de la libido et chez ceux qui ont subi une opération du bassin (à l'exception d'une prostatectomie avec conservation des nerfs), un traumatisme du bassin ou une radiothérapie dans la région du bassin.
Pour prévenir une transmission accidentelle de vardénafil à la partenaire, un contact direct doit être évité tant que des restes du comprimé persistent dans la cavité buccale. Une prudence particulière est de rigueur lorsque la partenaire est traitée par des dérivés nitrés.
L'innocuité et l'efficacité d'un traitement associant les comprimés orodispersibles de Levitra et les comprimés filmés de Levitra ou d'autres traitements de la dysfonction érectile n'ont pas été étudiées. L'utilisation de telles associations est donc à éviter.
Lors de la prise concomitante de jus de pamplemousse, il y a lieu de s'attendre à une augmentation des concentrations plasmatiques de vardénafil. Cette association doit donc être évitée (cf. «Interactions»).
Les comprimés orodispersibles de Levitra 10 mg contiennent de l'aspartame (1,8 mg) et peuvent donc avoir un effet préjudiciable chez les patients atteints de phénylcétonurie.
Les comprimés orodispersibles de Levitra 10 mg contiennent du sorbitol (7,96 mg). Les patients présentant une intolérance héréditaire au fructose (maladie rare) ne doivent pas utiliser les comprimés orodispersibles de Levitra 10 mg.