CompositionPrincipes actifs
baclofenum (acide bêta-[aminométhyl] p-chlorohydro-cinnamique mélange racémique des isomères R [-] et S [+]).
Excipients
Natrii chloridum, Aqua ad iniectabilia.
Contient 3,465 mg / ml de Sodium .
Forme pharmaceutique et quantité de principe actif par unitéSolution pour injections et perfusions intrathécales.
Ampoules à 40 mg/20 ml (2 mg/ml).
Indications/Possibilités d’emploiBaclofen Sintetica Intrathecal 40 mg/20 ml est destiné aux patients souffrant de spasticité chronique grave d'origine médullaire (traumatisme, sclérose en plaques ou autres atteintes de la moelle épinière) ou d'origine cérébrale qui ne répondent pas aux antispastiques per os (dont le baclofène oral) et/ou lorsque les doses orales efficaces provoquent des effets indésirables inacceptables.
Posologie/Mode d’emploiPosologie
Baclofen Sintetica Intrathecal 40 mg/20 ml convient pour l’injection-test sous forme de bolus (par cathéter intraspinal ou ponction lombaire) et pour le traitement continu par une pompe implantable destinée à l’administration intrathécale continue d’une solution de baclofène. La recherche de la posologie optimale comporte une phase initiale d’observation au cours de laquelle le patient reçoit une dose test en bolus suivie d’un ajustement individuel très prudent de la dose.
En cas de spasticité faisant suite à un traumatisme crânien, il est recommandé de passer à un traitement à long terme avec Baclofen Sintetica Intrathecal 40 mg/20 ml seulement quand les symptômes de spasticité sont stabilisés, soit au plus tôt 1 année après la lésion.
Il existe en effet une très grande variabilité interindividuelle en ce qui concerne la dose thérapeutique efficace qui rend nécessaire cette procédure.
Mode d'administration
L’efficacité de Baclofen Sintetica Intrathecal 40 mg/20 ml a été mise en évidence dans des études contrôlées randomisées conduites par Medtronic Inc. avec SynchroMed Infusion System. Il s’agit d’un système d’administration implantable (avec réservoir rechargeable) placé dans une poche sous-cutanée, le plus souvent dans la paroi abdominale. Le système est connecté à un cathéter souscutané menant à l’espace sous-arachnoïdien. Il est possible d’utiliser d’autres pompes dont on sait par expérience qu’elles conviennent à l’administration intrathécale de baclofène.
L’administration intrathécale de Baclofen Sintetica Intrathecal 40 mg/20 ml par un système implantable doit être pratiquée exclusivement par des médecins expérimentés disposant de la compétence et de l’expérience nécessaires. Il est très important de respecter scrupuleusement les instructions spécifiques du fabricant pour l’implantation, la programmation de la pompe et/ou son remplissage. (cf. "Mises en garde et précautions" ).
Phase de test
Avant d’administrer le baclofène en perfusion intrathécale continue, il faut s’assurer de la réaction du patient à des injections intrathécales en bolus dans une phase initiale de test. Habituellement, on administre une dose test en bolus par ponction lombaire ou cathéter intrathécal pour provoquer une réaction. La dose initiale chez l’adulte est généralement de 25 µg ou 50 µg; l’augmentation se fait par paliers de 25 µg à au moins 24 heures d’intervalle jusqu’à obtention d’un effet durant 4 à 8 heures. L’injection doit se faire par barbotage sur 1 min au moins. Chez l’enfant, la dose initiale recommandée est de 25 µg. Des ampoules faiblement dosées (0.05 mg/1 ml) sont disponibles à cet effet.
Prévoir le matériel de réanimation nécessaire lors de l’injection de la première dose. Les patients seront considérés comme répondeurs s’ils présentent une baisse significative du tonus musculaire et/ou de la fréquence et/ou de la gravité des spasmes.
La sensibilité au baclofène intrathécal est très variable. Des signes de surdosage grave (coma) ont été observés chez un adulte après une dose test unique de 25 µg.
Les sujets qui ne répondent pas à une dose test de 100 µg ne doivent pas en recevoir davantage et n’entreront pas en ligne de compte pour une perfusion intrathécale continue.
Phase d’ajustement de la dose
Lorsque la réponse du patient à Baclofen Sintetica Intrathecal 40 mg/20 ml a été établie à l’aide de doses tests administrées en bolus, on procède à la perfusion intrathécale avec un système d’administration adapté.
La dose totale quotidienne initiale est déterminée après l’implantation en doublant la dose ayant permis d’obtenir un effet positif dans la phase d’observation et en l’administrant sur une période de 24 h, à moins que l’effet de la dose test en bolus se soit maintenu pendant plus de 12 h. Dans ce cas la dose test en bolus doit être administrée en 24 h comme dose totale quotidienne initiale. La dose ne devra pas être augmentée dans les premières 24 h.
Spasticité d’origine médullaire: au bout de 24 h, on ajustera la dose lentement, chaque jour, pour obtenir l’effet souhaité. Les augmentations ne dépasseront pas 10 à 30% pour éviter un surdosage.
Spasticité d’origine cérébrale: après les premières 24 h, la dose sera lentement augmentée de jour en jour, jusqu’à l’obtention de l’effet désiré. Les augmentations ne dépasseront pas 5 à 15% pour éviter un surdosage.
Lorsque l’on utilise une pompe programmable, la posologie ne sera augmentée que toutes les 24 h.
Pour les pompes non programmables reliées à un cathéter de 76 cm et dont le débit est de 1 ml/d, il est recommandé d’évaluer la réponse à 48 h d’intervalle. Si la posologie quotidienne a été augmentée de manière significative sans qu’un effet clinique ait pu être constaté, il convient de vérifier le fonctionnement de la pompe et la perméabilité du cathéter.
On ne dispose que d’une expérience limitée avec des doses supérieures à 1000 µg/d.
Les patients seront soumis à une surveillance étroite dans un établissement disposant de tous les équipements et du personnel nécessaires pendant la phase d’observation et la période d’adaptation consécutive à l’implantation. Le matériel de réanimation devra être sur place et prêt à servir en cas de réaction menaçant le pronostic vital ou d’effets indésirables intolérables du médicament. L’implantation de la pompe ne devra être effectuée que dans des centres possédant un personnel expérimenté afin de limiter autant que possible les risques de la phase périopératoire.
Traitement d’entretien
L’objectif clinique sera de maintenir un tonus musculaire normal et de réduire au maximum la fréquence et la gravité des spasmes sans provoquer d’effets indésirables intolérables, ou, lors de spasticité d’origine cérébrale, d’atteindre par l’ajustement des doses le tonus musculaire désiré pour une fonction optimale.
On utilisera la dose efficace la plus basse possible. Une augmentation graduelle de la posologie sera nécessaire chez la plupart des patients en cours de traitement pour maintenir un effet optimal à long terme, et ce à cause d’un échappement thérapeutique ou d’une progression de la maladie.
Il est recommandé de conserver un certain degré de spasticité pour éviter que le patient ne ressente une "sensation de paralysie" . En outre, un certain tonus musculaire et des spasmes occasionnels peuvent contribuer à stimuler l’irrigation sanguine et éventuellement à prévenir la formation d’une thrombose veineuse profonde.
Spasticité d’origine médullaire: la dose quotidienne peut être augmentée graduellement, par paliers de 10 à 30%, afin que les symptômes restent sous contrôle, en modifiant le débit de la pompe et/ou la concentration de Baclofen Sintetica Intrathecal 40 mg/20 ml dans le réservoir. La dose quotidienne peut aussi être diminuée de 10 à 20% en cas d’effets indésirables.
Spasticité d’origine cérébrale: la dose quotidienne peut être augmentée progressivement de 5 à 20% au plus, afin que les symptômes restent sous contrôle, en modifiant le débit de la pompe et/ou la concentration de Baclofen Sintetica Intrathecal 40 mg/20 ml dans le réservoir. La dose journalière peut également être diminuée de 10 à 20% en cas d’effets indésirables.
Si une augmentation posologique rapide et massive s’avère soudainement nécessaire, il faut vérifier s’il n’y a pas de problème au niveau du cathéter (pli ou déplacement du cathéter) ou un dysfonctionnement de la pompe.
En cas de spasticité d’origine médullaire, la posologie quotidienne d’entretien à long terme par perfusion intrathécale de baclofène en continu se situe entre 12 µg et 2003 µg, la plupart des patients obtenant une bonne réponse entre 300 et 800 µg/d.
En cas de spasticité d’origine cérébrale, la posologie quotidienne d’entretien à long terme par perfusion intrathécale de baclofène en continu se situe entre 22 µg et 1400 µg, avec une dose moyenne, après 12 mois, de 276 µg/d et, après 24 mois, de 307 µg/d. Les enfants en dessous de 12 ans ont besoin de doses généralement plus faibles que les adultes; la posologie se situe entre 24 et 1199 µg/d et la dose quotidienne moyenne est de 274 µg.
Pendant un traitement à long terme environ 5% des patients deviennent insensibles à des doses toujours croissantes. Ceci peut être dû à un phénomène d’échappement thérapeutique ou d’interruption de l’apport du médicament (cf. "Mises en garde et précautions – Arrêt de la médication" ).
Un tel "échappement" peut être traité par une reduction graduelle de la dose de Baclofen Sintetica Intrathecal’’, sur une période de 2 à 4 semaines et en passant à un traitement alternatif de la spasticité (par ex. administration intrathécale de sulfate de morphine sans agents conservateurs). Après quelques jours la sensibilité au baclofène peut être parfois rétablie; on reprendra le traitement avec la dose initiale de perfusion continue. La prudence est recommandée lors d’un passage de Baclofen Sintetica Intrathecal à la morphine et inversement (cf. "lnteractions" ). ’En règle générale, une surveillance clinique régulière est nécessaire pendant tout le traitement afin d’évaluer les besoins posologiques du patient, de veiller au bon fonctionnement du système d’administration et de constater des effets indésirables éventuels ou les indices d’une infection.
Arrêt de Baclofen Sintetica Intrathecal
En dehors de surdosages relevant des urgences, l’arrêt du traitement par Baclofen Sintetica Intrathecal 40 mg/20 ml doit toujours être effectué en réduisant graduellement la posologie. L’administration de Baclofen Sintetica Intrathecal 40 mg/20 ml ne doit pas être interrompue soudainement (cf. "Mises en garde et précautions – Arrêt de la médication" ).
Remarques particulières pour l’administration
Les ampoules de Baclofen Sintetica Intrathecal à 40 mg/20 ml ont été développées spécialement pour les pompes à perfusion. La concentration précise à choisir dépend de la dose quotidienne totale nécessitée par le patient ainsi que du débit de la pompe.
Veuillez vous reporter au manuel du fabricant qui contient toutes les recommandations spécifiques.
Mode d’administration
Le plus souvent, Baclofen Sintetica Intrathecal 40 mg/20 ml est employé en perfusion continue immédiatement après l’implantation de la pompe. Une fois le patient stabilisé du point de vue de la posologie quotidienne et de l’aspect fonctionnel, et dans la mesure où la pompe le permet, il sera possible de passer à un mode d’administration plus différencié pour un contrôle optimal de la spasticité à différentes heures du jour. Les sujets dont les spasmes augmentent au cours de la nuit, par exemple, peuvent avoir besoin d’un accroissement de 20% du débit horaire de perfusion. Cette vitesse de perfusion modifiée doit être programmée de telle sorte qu’elle débute 2 h avant l’effet clinique attendu.
Groupes particuliers de patients
Insuffisance hépatique
Il n’existe pas de données concernant le traitement par Baclofen Sintetica Intrathecal de patients atteints d’insuffisance hépatique. Aucun ajustement posologique n’est recommandé chez ces patients, car le foie ne joue pas de rôle significatif dans le métabolisme du baclofène. Une insuffisance hépatique ne devrait pas influencer l’exposition systémique au principe actif (cf. "Pharmacocinétique" ).
Insuffisance rénale
Il n’existe pas de données concernant le traitement par Baclofen Sintetica Intrathecal de patients atteints d’insuffisance rénale. Étant éliminé principalement sous forme inchangée par les reins (cf. "Pharmacocinétique" ), le baclofène doit être administré avec prudence chez les patients atteints d’insuffisance rénale.
Patients âgés
Plusieurs patients de plus de 65 ans ont été traités par du baclofène intrathécal au cours de diverses études cliniques sans qu’aucun problème spécifique ne se soit produit. Les patients âgés sont davantage susceptibles de présenter des effets indésirables avec le baclofène par voie orale au cours de la phase d’ajustement, et cette considération peut également s’appliquer au baclofène administré par voie intrathécale. Bien que les doses soient ajustées individuellement, il convient de surveiller attentivement les patients âgés afin de déceler la survenue d’effets indésirables.
Enfants et adolescents
Les enfants doivent présenter un poids corporel suffisant pour que la pompe à perfusion continue puisse être implantée. On ne dispose que de données cliniques très limitées concernant l’utilisation de Baclofen Sintetica Intrathecal chez les enfants de moins de 6 ans. La sécurité de l’utilisation de Baclofen Sintetica Intrathecal chez les enfants de moins de 4 ans n’a jusqu’à présent pas été démontrée.
Contre-indicationsAntécédents d’hypersensibilité au baclofène ou à un des excipients.
Le médicament ne doit pas être administré par voie intra-musculaire, intra-veineuse, épidurale ou sous-cutanée.
Épilepsie résistante au traitement.
Mises en garde et précautionsSurveillance médicale
La pompe ne sera implantée qu’après une évaluation précise de la réponse du patient aux injections intrathécales en bolus et/ou à l’ajustement de la dose.
En raison des risques que comportent une première administration et l’ajustement de la posologie du baclofène intrathécal (dépression du SNC, collapsus cardiovasculaire et/ou insuffisance respiratoire), cette procédure ne devra se faire que dans un centre disposant des équipements requis et sous surveillance médicale, conformément aux directives figurant sous la rubrique "Posologie et Mode d’administration" . Prévoir le matériel de réanimation nécessaire à utiliser immédiatement en cas de symptômes de surdosage grave menaçant le pronostic vital. Il est important que les médecins aient une formation et une expérience adéquates de conduite des traitements par perfusions intrathécales.
Surveillance des patients
Le patient devra faire l’objet d’une surveillance étroite après l’implantation chirurgicale de la pompe, surtout dans la phase initiale de fonctionnement et toutes les fois que son débit et/ou la concentration du baclofène dans le réservoir sont réajustés, et ce jusqu’à ce que l’on ait acquis la certitude que la réponse du patient à la perfusion est acceptable et suffisamment stabilisée.
Il est indispensable que le patient, les médecins qui le prennent en charge et tous ceux qui le soignent connaissent bien les risques d’un tel traitement. Toute personne participant au traitement ou aux soins que reçoit le patient doit être clairement informée des signes et des symptômes de surdosage, des procédures à mettre en oeuvre en cas de surdosage, ainsi que des mesures à prendre en ce qui concerne la pompe et le site d’insertion.
Phase d’observation
Une surveillance attentive des fonctions respiratoire et cardiovasculaire est essentielle pendant la phase test initiale où l’on administre les premières doses (phase d’observation), particulièrement en présence d’une atteinte cardiopulmonaire et d’une faiblesse des muscles respiratoires. Il en va de même chez les sujets recevant conjointement des médicaments de type benzodiazépine ou des opiacés, car dans ce cas le risque de dépression respiratoire est accru.
Il faut exclure toute infection avant la phase d’observation avec Baclofen Sintetica Intrathecal 40 mg/20 ml car une infection systémique pourrait fausser l’évaluation de la réponse du patient à l’injection intrathécale de baclofène en bolus.
Implantation de la pompe
Le patient ne doit pas non plus être porteur d’une infection avant l’implantation de la pompe, car les risques de complications opératoires s’en trouveraient augmentés. En outre, une infection systémique pourrait rendre malaisé l’ajustement de la posologie.
Une infection locale ou une insertion inadéquate du cathéter peuvent aussi être à l’origine d’une interruption de l’apport du médicament, ce qui peut conduire subitement à une situation de manque et les symptômes qui y sont liés (cf. "Mises en garde et précautions – Arrêt de la médication" ).
Remplissage du réservoir
Il ne sera effectué que par du personnel entraîné et parfaitement qualifié, conformément aux instructions du fabricant. Les intervalles entre les remplissages seront calculés avec soin pour éviter que le réservoir ne se vide complètement, ce qui provoquerait une recrudescence de spasticité grave ou l’apparition de symptômes de sevrage pouvant mettre la vie du patient en danger (cf. "Mises en garde et précautions – Arrêt de la médication" ).
Le remplissage doit se faire dans des conditions d’asepsie rigoureuses afin d’éviter toute contamination microbienne ou infection grave. Une période d’observation adaptée à la situation clinique suivra chaque remplissage ou chaque manipulation du réservoir.
Une prudence extrême est de rigueur lorsque l’on remplit une pompe implantable équipée d’un site d’accès direct au cathéter intrathécal, car l’injection directe dans le cathéter risque d’entraîner un surdosage menaçant le pronostic vital.
Ajustement posologique: remarques complémentaires
On emploiera Baclofen Sintetica Intrathecal 40 mg/20 ml avec précaution pour prévenir une faiblesse excessive ou une chute lorsqu’un certain degré de spasticité est nécessaire à la position debout ainsi qu’à l’équilibre indispensable à la déambulation ou encore toutes les fois que la spasticité contribue au maintien fonctionnel. Il peut être important de garder un certain tonus musculaire au prix de spasmes occasionnels pour faciliter la fonction circulatoire et prévenir d’éventuelles thromboses veineuses profondes.
Dans la mesure du possible, pour éviter un surdosage éventuel ou des interactions non souhaitables, il est recommandé d’interrompre toute médication antispastique orale concomitante, de préférence avant d’instaurer la perfusion de baclofène et sous surveillance médicale étroite. Il conviendra d’éviter cependant toute réduction ou interruption abrupte de la médication antispastique associée pendant le traitement chronique avec le baclofène par voie intrathécale.
Précautions pour les groupes particuliers de patients
En cas de circulation anormale du LCR, la diffusion du médicament et donc la répartition de l’activité antispastique risquent d’être inappropriées.
Les patients souffrant de troubles psychotiques, de schizophrénie, d’états confusionnels ou de maladie de Parkinson seront traités avec prudence par Baclofen Sintetica Intrathecal 40 mg/20 ml et soumis à une surveillance étroite, une exacerbation de ces atteintes ayant été observée avec le baclofène oral.
Dans le cadre du traitement par Baclofen Sintetica Intrathecal 40 mg/20 ml, les patients présentant des facteurs supplémentaires de risques de suicide doivent faire l'objet d'une surveillance étroite. Les patients (ainsi que leurs aidessoignants) doivent être informés de la nécessité d'une surveillance permettant de détecter une aggravation clinique, un comportement ou des pensées suicidaires ou des changements inhabituels du comportement, et doivent recevoir pour instruction de se faire soigner immédiatement en cas d'apparition de ces symptômes (cf. "Effets indésirables" ).
Les patients épileptiques feront l’objet d’une attention particulière, car des crises se sont produites occasionnellement lors de surdosage, d’arrêt de la médication ou de traitement d’entretien à doses thérapeutiques de Baclofen Sintetica Intrathecal 40 mg/20 ml.
On emploiera Baclofen Sintetica Intrathecal 40 mg/20 ml avec prudence chez les sujets présentant des antécédents de dysréflexie autonome (syndrome aigu observé lors de lésions de la moelle épinière au-dessus de D6 et se manifestant par des réactions excessives du système nerveux autonome à des stimuli comme la distension de la vessie et de l’intestin, les stimuli cutanés et la douleur). Une stimulation nociceptive ou une interruption abrupte du traitement risquent de provoquer de tels épisodes.
La même prudence s’impose en présence d’une insuffisance cérébrovasculaire ou respiratoire, car le baclofène peut aggraver de tels états.
Il est peu vraisemblable que le baclofène intrathécal influe sur des maladies sous-jacentes non liées au SNC, car la disponibilité systémique du médicament après administration intrathécale est nettement moindre que par voie orale. La prudence est recommandée pour les patients présentant des antécédents d'ulcère gastroduodénal et, en raison d'observations faites après traitement par voie orale avec baclofène, pour les patients présentant une hypertonie sphinctérienne préexistante.
Insuffisance rénale
Des événements neurologiques sévères οnt été rapportés après l’administration de comprimés de Baclofen Sintetica Intrathecal à des patients atteints d’insuffisance rénale. L’admιnistration de Baclofen Sintetica Intrathecal doit être prudente chez ces patients.
Arrêt de la médication (y compr
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