CompositionPrincipe actif: héparine sous forme d’héparine de sodium (extraite de la muqueuse intestinale du porc).
Excipients
Liquémine 25'000 U.I./5 ml: Conserv.: alcool benzylique 50,0 mg/5 ml, chlorure de sodium, eau pour préparations injectables.
Liquémine 5'000 U.I sous-cutanée: chlorure de sodium, eau pour préparations injectables.
Forme galénique et quantité de principe actif par unitéLiquémine 25'000 U.I./5 ml
Solution pour injection ou perfusion intraveineuse:
1 flacon perforable de 5 ml contient 25'000 U.I.
Liquémine 5'000 U.I sous-cutanée
Solution pour administration sous-cutanée pour la prévention de maladies thromboemboliques:
1 seringue prête à l’emploi de 0,5 ml contient 5'000 U.I.
Indications/Possibilités d’emploiProphylaxie et traitement de la maladie thrombo-embolique de toute étiologie et de toute localisation ainsi qu’à la suite d’un traitement thrombolytique, par ex. par la streptokinase de même que lors de coagulation intravasculaire disséminée; lors d’infarctus du myocarde; inhibition de la coagulation en cas de recours à la circulation extracorporelle et à l’hémodialyse; prophylaxie et traitement de l’hyperlipidémie.
Posologie/Mode d’emploiPosologie usuelle
La posologie de Liquémine doit être adaptée aux particularités de chaque cas (nature et évolution de la maladie, poids corporel et âge du patient, effets indésirables, etc.).
Il faudra veiller attentivement à ce que la posologie soit suffisante, car des doses trop faibles permettent au processus thrombotique de continuer sa progression, et le risque d’une embolie mortelle persiste.
Fixer la posologie soit en fonction des résultats des tests de coagulation (temps de thrombine, temps de thromboplastine partielle, temps de thromboplastine partielle activée) qui, en cas d’injections i.v. ou s.c. répétées, permettent également de déterminer quand doit être administrée la dose suivante, soit de façon purement schématique. L’expérience clinique a montré que la posologie de l’héparine varie largement selon les indications. Lors de l’administration de faibles doses d’héparine pour la prophylaxie de la maladie thrombo-embolique, les contrôles de la coagulation ne sont généralement pas nécessaires.
Instructions spéciales pour le dosage
Chez les patients présentant une limitation de la fonction hépatique ou rénale, ou encore un trouble de la coagulation, le traitement par Liquémine doit être conduit en fonction des résultats des tests de coagulation
1. Traitement de la maladie thromboembolique
Une surveillance étroite du traitement en déterminant le taux de coagulation est absolument nécessaire pour tous les cas. Le contrôle du traitement et l’adaptation posologique se basent généralement sur le temps de thromboplastine partielle activée (TTPA), qui devrait être entre 1,5 et 2,5 fois supérieur à la norme. La réalisation des contrôles du TPPA est recommandée 1–2 heures, 6 heures, 12 heures et 24 heures après le début d’un traitement par héparine en administration intraveineuse continue, et 6 heures après l’administration de la 2e dose par voie sous-cutanée
a) Dans les indications thrombose veineuse, embolie pulmonaire et infarctus du myocarde, les doses habituelles de Liquémine varient selon le mode d’administration:
·Perfusion (méthode de choix): injection d’une dose initiale de 5’000–10'000 U.I., puis perfusion de 20’000 à 30'000 U.I./jour.
·Injections i.v. répétées: la posologie quotidienne habituelle est de 40’000–50'000 U.I., répartie en quatre à six injections.
·Administration sous-cutanée: après injection i.v. de 5’000–10'000 U.I., administration s.c. quotidienne de 40’000–50'000 U.I. en deux injections (technique d’injection: voir «Remarques particulières»).
Ces directives posologiques ont une valeur indicative. Les doses quotidiennes doivent être augmentées le premier jour de traitement d’une embolie pulmonaire accompagnée d’un état de choc, en fonction des résultats des tests de laboratoire (par ex. perfusion de 40’000–60'000 U.I.).
Le contrôle du traitement (quatre à six heures après une injection i.v., douze heures après une injection s.c.) par des tests de laboratoire (temps de thrombine, temps de thromboplastine partielle, temps de thromboplastine partielle activée) permet d’ajuster la posologie selon les besoins individuels. La durée totale du traitement est fonction de la réponse clinique. En règle générale, le traitement par l’héparine est maintenu jusqu’à la stabilisation ou la régression du processus thromboembolique; le traitement anticoagulant est ensuite poursuivi par voie orale (par ex. phenprocoumone) pendant plusieurs semaines à plusieurs mois, en complément de l’héparine pendant les premiers jours.
·Posologie chez l’enfant (enfant >2 mois)
Au début 50 U.I. par kg de poids corporel, suivis de 20 U.I. par kg de poids corporel et par heure.
Si la perfusion intraveineuse continue n’est pas possible, une administration par voie sous-cutanée (répartir la dose sur 2–3 doses unitaires) peut servir d’alternative, sous contrôle serré du traitement (par ex. 10’000–12'500 U.I. d’héparine toutes les 12 h)
b) Après thrombolyse, par exemple par la streptokinase, il est indiqué d’administrer Liquémine en perfusion à la dose de 20'000 U.I./jour. Le contrôle du traitement par des tests de laboratoire est indispensable.
2. Prophylaxie de la maladie thromboembolique
a) Prophylaxie en cas de suspicion ou de risque élevé de thrombose ou d’embolie pulmonaire: les doses sont celles utilisées en thérapeutique. Ce traitement sera administré uniquement deux à quatre jours après une intervention chirurgicale, en raison des risques d’hémorragie postopératoire.
b) Prophylaxie par l’héparine à faibles doses: en médecine interne, cette prophylaxie doit être instaurée dès que le patient encourt un risque accru de thrombose, par exemple en cas d’alitement prolongé. En chirurgie, la prophylaxie doit être débutée deux heures avant l’intervention. La posologie habituelle est de 5'000 U.I. s.c. Ensuite, répéter l’administration de cette dose toutes les huit à douze heures pendant au moins sept jours, en tout cas jusqu’à la mobilisation complète du patient. Dans les cas de risque de thrombose élevé, l’administration trois fois par jour peut être envisagée.
3. Circulation extracorporelle
L’héparinisation est réalisée par l’administration au patient de 150–300 U.I. de Liquémine par kg de poids corporel en fonction de déterminations exactes de la coagulation. L’héparinisation des conserves de sang se fait par 1’500–2'000 U.I. de Liquémine pour 500 ml.
4. Rein artificiel
La posologie de l’héparine se fait en fonction des tests de coagulation, car la coagulation sanguine est souvent perturbée chez ces patients.
5. Hyperlipidémie
Injection de 2’500–5'000 U.I. de Liquémine i.v. ou s.c. deux ou trois fois par semaine pendant plusieurs mois. Cette cure peut être répétée au besoin.
Contre-indicationsLiquémine est contre-indiqué lors d’hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients conformément à la composition, lors de thrombopénie induite par une allergie à l’héparine actuelle ou citée dans les antécédents (thrombopénie induite par l’héparine), lors d’affections allant de pair avec une disposition accrue aux hémorragies (par ex. diathèse hémorragique, déficit en facteurs de coagulation [exception: coagulopathie de consommation dans sa phase d’hypercoagulabilité]), maladies hépatiques, rénales ou pancréatiques sévères, thrombopénie sévère, lors d’affections accompagnées d’une suspicion de lésions du système vasculaire (par ex. ulcères et tumeurs du système gastrique et/ou intestinal), hypertension artérielle (>105 mm Hg diastolique), hémorragie cérébrale, traumatismes ou interventions chirurgicales au niveau du SNC, opération des yeux, rétinopathies, hémorragies au niveau du corps vitré, anévrisme au niveau d’une artère cérébrale, endocardite bactérienne subaiguë, lors d’avortement imminent, anesthésie spinale, anesthésie épidurale, ponction lombaire.
A cause de sa teneur en alcool benzylique, Liquémine 25'000 U.I./5 ml ne doit pas être administré au nouveau-né, notamment au prématuré immature.
Mises en garde et précautionsSuspicion de tumeur maligne à tendance hémorragique, calcul rénal et calcul de l’urètre, alcoolisme chronique.
Eviter les injections i.m. pendant un traitement par héparine à cause du risque d’hématomes.
Une surveillance soigneuse et un contrôle des paramètres de coagulation sont nécessaires chez le nourrisson, l’enfant et le patient avec troubles des fonctions rénale et/ou hépatique; ceci est également valable dans la prophylaxie thromboembolique (traitement à faibles doses).
Chez les patients développant sous héparine des thrombopénies cliniquement pertinentes avec éventuellement une tendance paradoxale additionnelle à développer des thromboses artérielles (ou qui les ont développées), les héparines conventionnelles et de bas poids moléculaire ne doivent être administrées qu’après l’obtention d’un résultat négatif au test d’agrégation plaquettaire in vitro. Liquémine est contre-indiqué lors d’un résultat positif.
Une thrombopénie induite par l’héparine (HIT) s’observe plus souvent sous héparine non fractionnée que sous héparine de bas poids moléculaire. Les anticoagulants représentant une alternative thérapeutique aux patients touchés sont le danaparoïde (un héparinoïde) et la lépirudine (un inhibiteur direct de la thrombine).
Chez les patients dont les antécédents laissent suspecter une thrombopénie induite par l’héparine, une alternative thérapeutique à l’héparine non fractionnée doit être prise en considération même lors d’un résultat négatif au test d’agrégation plaquettaire.
La numération plaquettaire sera réalisée
·avant l’administration d’héparine,
·au jour 1 après le début de l’administration d’héparine et
·ensuite régulièrement tous les 3 à 4 jours durant les premières 3 semaines.
Une surveillance médicale particulièrement attentive est nécessaire:
·pendant la grossesse, notamment en cas d’utilisation prolongée;
·chez le patient âgé, notamment chez la femme;
·lors d’un traitement simultané par des fibrinolytiques ou des anticoagulants oraux, par des inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire et/ou par des antagonistes du récepteur de la glycoprotéine IIb/IIIa;
·lors de l’utilisation simultanée de médicaments qui augmentent le taux sérique de potassium. Contrôler la kaliémie chez les patients à risque correspondant (par ex. les patients diabétiques, ayant une limitation de la fonction rénale, sous médicaments qui augmentent le taux de potassium).
InteractionsLes substances qui influencent l’agrégation plaquettaire ou la coagulation sanguine sont susceptibles d’entraîner une tendance accrue aux hémorragies (par ex. acide acétylsalicylique, ticlopidine, clopidogrel, antagonistes du récepteur de la glycoprotéine IIb/IIIa, dipyridamol, dérivés coumariniques, fibrinolytiques, dextran, traitement par pénicilline hautement dosée).
Une accentuation de l’effet de Liquémine est possible lors de l’administration simultanée d’anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Lors de l’administration simultanée de médicaments basiques comme par ex. les psychotropes tricycliques, les antihistaminiques et la quinine, la formation d’un sel avec l’héparine peut provoquer une perte mutuelle de l’effet des produits administrés.
Une perfusion intraveineuse de nitroglycérine peut provoquer une baisse de l’effet de l’héparine. A l’inverse, après l’arrêt de la nitroglycérine, une élévation soudaine du TPT est possible. Lors d’une perfusion simultanée de nitroglycérine, des contrôles rapprochés du TPT et une adaptation posologique de l’héparine sont indispensables.
L’héparine augmente la fraction libre de la lidocaïne, du propranolol et du diazépam par une modification des liaisons aux protéines. La signification clinique de cette observation est incertaine. L’héparine peut induire une accentuation de l’effet de la digitoxine en la déplaçant de ses liaisons aux protéines.
L’administration simultanée d’héparine et de dihydroergotamine peut induire une potentialisation de l’effet de l’héparine.
L’association de l’héparine et de corticoïdes augmente le risque d’hémorragies gastro-intestinales.
Grossesse/AllaitementLa prudence est de rigueur lors de l’emploi de Liquémine durant la grossesse.
Les études toxicologiques de reproduction chez l’animal ont montré que Liquémine n’entraîne pas de malformations. Parce que Liquémine ne passe pas la barrière placentaire, aucun effet tératogène direct sur le fœtus humain n’est attendu. Lors d’études cliniques, aucune malformation n’a été décrite, mais un risque accru d’accouchement prématuré et de mortinatalité était présent sous traitement par anticoagulants pendant la grossesse. En cas d’indication absolue pendant la grossesse, l’héparine reste toutefois l’anticoagulant de choix (voir «Mises en garde et précautions»).
L’accouchement sous anesthésie péridurale est absolument contre-indiqué chez les femmes enceintes ayant été traitées par l’héparine (voir «Contre-indications»).
Liquémine est contre-indiqué en cas d’avortement imminent.
Liquémine ne passe pas dans le lait maternel. En conséquence, aucun indice n’existe pouvant suggérer un risque accru pendant l’allaitement.
Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machinesEn raison des effets indésirables éventuels, le produit peut affecter l’aptitude à la conduite et à l’utilisation machines
Effets indésirablesOn observe occasionnellement des hémorragies au cours du traitement par l’héparine, par ex. sous forme d’hématurie ou d’hématomes sous-cutanés aux points de pression ou d’injection. Selon leur ampleur, des lésions peuvent subsister dans certains cas. Avant chaque injection de Liquémine, il faudra donc rechercher soigneusement d’une part l’apparition éventuelle de saignements dans la région de l’opération, au niveau des loges rénales ainsi qu’à l’endroit où des injections ont été pratiquées, d’autre part la présence d’hématomes aux points de pression (siège, dos).
Pour éviter les hémorragies, il faudra éviter les injections i.m. pendant le traitement anticoagulant; en revanche, il n’y a pas d’objections à administrer d’autres médicaments en injections s.c. et encore moins i.v. Des saignements insignifiants, en particulier de petits hématomes, n’obligent nullement l’interruption du traitement par l’héparine. Selon le cas, on peut envisager une réduction de la dose. En présence d’hémorragies graves, il est recommandé d’interrompre l’administration d’héparine et d’attendre que l’effet du médicament diminue. Lors de saignements dangereux, le traitement par l’héparine sera interrompu et l’héparine encore en circulation dans l’organisme sera neutralisée par l’injection de chlorhydrate de protamine (voir «Surdosage»).
Fréquences: très fréquent: >10%; fréquent: >1–10%; occasionnel: >0,1–1%; rare: >0,01–0,1%; très rare: ≤0,01%.
Les effets indésirables les plus fréquents concernent le système de la coagulation. En fonction de la dose d’héparine, l’apparition de saignement doit souvent être prise en compte.
Sang et système lymphatique
Fréquent: saignements au site d’administration, dans la peau et la subcutis (à l’endroit de la pression) ainsi que dans les muqueuses, hémorragies gastro-intestinales, hémorragies urogénitales comme hématurie ou saignement au niveau des loges rénales.
Fréquent: thrombopénie (détails voir plus loin).
Système immunitaire
Rare: réactions allergiques (urticaire, érythème, nausée/vomissement, prurit, dyspnée, bronchospasme et chute de pression artérielle).
Très rare: choc anaphylactique, syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique.
Troubles métaboliques et de la nutrition
Très rare: hyperkaliémie et acidose métabolique, notamment chez le patient insuffisant rénal et/ou diabétique.
Foie et bile
Fréquent: élévation du taux des transaminases sériques (ASAT, ALAT) (généralement réversible et sans pertinence clinique).
Très rare: augmentation de la γ-GT ainsi que de la LDH et la lipase (généralement réversible et sans pertinence clinique).
Peau
Occasionnel: réactions tissulaires locales (induration, rougeurs).
Rare: nécrose de la peau.
Très rare: alopécie (réversible).
Système musculosquelettique
Fréquent: ostéoporose lors d’un traitement à long terme et à dosage élevé.
Système de reproduction
Très rare: priapisme.
Remarques concernant l’apparition d’une thrombopénie
On distingue deux formes cliniques: une légère thrombopénie passagère (type I) s’observe plus souvent au début d’un traitement par l’héparine avec un nombre de thrombocytes entre 100’000 et 150’000/µl. Les complications n’apparaissent généralement pas dans ces cas. En conséquence, le traitement peut être poursuivi.
Chez jusqu’à 3% des patients, une thrombopénie sévère médiée par les anticorps (type II) s’observe avec un nombre de thrombocytes inférieur à 100’000/µl ou avec une chute rapide à un taux inférieur à 50% du taux initial. Chez les patients non sensibilisés, la chute plaquettaire commence généralement 6 à 14 jours après le début du traitement, chez les patients sensibilisés, elle peut dans certaines conditions débuter en quelques heures. Les complications suivantes peuvent apparaître: thrombose/thrombo-embolie artérielle et veineuse, coagulopathie de consommation et éventuellement nécrose cutanée au site d’injection, pétéchies, purpura et méléna. L’effet anticoagulant de l’héparine peut s’en trouver réduit (tolérance à l’héparine).
Interrompre immédiatement Liquémine dans un tel cas. De plus, le patient doit être informé qu’à l’avenir, aucun médicament à base d’héparine ne sera lui être administré.
SurdosageUn surdosage d’héparine entraîne une hypocoagulabilité accrue et augmente le risque d’hémorragie. Comme mentionné plus haut, la réduction de la dose et l’interruption de l’administration d’héparine constituent les mesures appropriées. Dans les cas graves, on peut recourir au chlorhydrate de protamine pour neutraliser rapidement l’effet de l’héparine (dosage et application voir l’information professionnelle ou la notice d’emballage correspondant).
Propriétés/EffetsCode ATC: B01AB01
Mécanisme d’action/pharmacodynamie
L’héparine est un mucopolysaccharide hautement O-sulfaté et se compose de glucosamine N-sulfatée et d’acide glucuronique O-sulfaté, reliés par une liaison glycosidique.
Parce qu’elle est fortement chargée négativement, l’héparine forme des complexes avec certaines protéines et modifie ainsi les propriétés biologiques de ces dernières. Cet effet vaut principalement pour l’antithrombine III (AT III), qui est activée par la formation du complexe héparine-antithrombine III.
L’antithrombine III activée inhibe les facteurs de la coagulation XIIa, XIa, Xa, IXa et IIa (thrombine).
Le facteur XIIa est relativement peu sensible, alors que le facteur IIa (thrombine) est particulièrement sensible à l’effet du complexe héparine-AT III.
La vitesse à laquelle l’AT III inactive les facteurs IIa et Xa est accélérée par de faibles doses d’héparine déjà.
Ce phénomène explique l’effet prophylactique de faibles doses d’héparine («low-dose») pour la prévention de la maladie thrombo-embolique. L’effet anticoagulant dépend de la concentration en AT III et en fibrinogène.
De plus, de fortes doses d’héparine inactivent la thrombine formée en surplus et empêche ainsi la formation de fibrine à partir de fibrinogène.
L’héparine influence la fonction plaquettaire.
PharmacocinétiqueAbsorption
La biodisponibilité de l’héparine administrée par voie sous-cutanée est faible et varie grandement. Elle se situe entre 15 et 40%.
Distribution
L’héparine est largement liée aux protéines plasmatiques. La concentration efficace thérapeutique se situe à 0,6 ± 0,3 U.I./ml de plasma, la concentration efficace prophylactique à 0,05–0,2 U.I./ml de plasma. Le volume de distribution chez l’adulte s’élève à environ 0,07 l/kg.
Métabolisme/Elimination
Après administration parentérale, l’héparine est éliminée du sang par l’absorption dans le système réticuloendothélial et elle est scindée dans le foie (héparinases). L’héparine inactive et dépolymérisée est éliminée principalement par l’urine. L’héparine est éliminée aussi bien par filtration glomérulaire que par sécrétion tubulaire. La demi-vie d’élimination interindividuelle varie et se situe entre 30 et 120 minutes.
Cinétique pour certains groupes de patients
Une limitation prononcée de la fonction hépatique ou rénale peut entraîner une accumulation de l’héparine.
Données précliniquesLa toxicité aiguë de l’héparine est faible. Un effet ostéoporotique est apparu chez le chien lors d’une étude de 6 mois. Les tests de mutagénicité menés in vitro et in vivo n’ont pas montré d’indices parlant pour un potentiel mutagène de l’héparine. Les études sur la toxicologie de la reproduction n’ont montré aucun signe d’effet tératogène ni embryotoxique.
Remarques particulièresIncompatibilités
A cause du risque d’incompatibilités physico-chimiques, Liquémine ne sera pas aspiré dans une seringue avec d’autres médicaments ni administré dans une perfusion.
Stabilité
Les solutions pour perfusion doivent être administrées immédiatement (voir «Interactions»).
Ce médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur le récipient.
Délai d’utilisation pour les flacons perforables après ouverture: 5 jours, jeter les restes éventuels de solution après 5 jours.
Remarques concernant le stockage
Conserver les seringues prête à l’emploi à température ambiante (15–25 °C).
Conserver les flacons perforables à température ambiante (15–25 °C).
Remarques concernant la manipulation
Technique de l’injection sous-cutanée
Enlever soigneusement le capuchon de la seringue prête à l’emploi, en veillant à ne pas endommager la fine aiguille.
Dans la paroi abdominale inférieure (à droite ou à gauche de la ligne médiane, soit dans les parties latérales): soulever légèrement un pli de la peau avec deux doigts (sans exercer de pression), puis enfoncer l’aiguille verticalement d’un centimètre environ et injecter lentement.
Au niveau des extrémités (face antérieure du bras ou de la cuisse): enfoncer l’aiguille d’un demi-centimètre environ, en position très inclinée et injecter lentement.
Si l’injection provoque de fortes douleurs, il se peut que l’aiguille touche un nerf cutané ou un vaisseau. Dans ce cas, pratiquer l’injection s.c. à un autre endroit.
Pour éviter la formation d’hématomes locaux, l’aiguille doit être retirée sous le même angle et le point d’injection sera uniquement légèrement tamponné.
Procéder à une perfusion intraveineuse
Les solutions de glucose à 5% et à 10%, de sodium de chlorure à 0,9%, de sodium de chlorure à 0,45% + glucose à 2,5% et de Ringer sont les mieux indiquées pour la préparation d’une solution perfusable.
Numéro d’autorisation15159, 38847 (Swissmedic).
PrésentationLiquémine 25000 U.I./5 ml flacon perforable 5 × 5 ml. (B)
Liquémine 5000 U.I. sous-cutanée seringue prête à l’emploi 10 × 0.5 ml. (B)
Titulaire de l’autorisationDrossapharm SA, 4002 Bâle.
Mise à jour de l’informationJanvier 2016.
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