Posologie/Mode d’emploi

Etant donné que les ampoules ne contiennent pas d'agent conservateur, une ampoule ne sera employée que pour un patient (voir aussi «Stabilité»).
Mivacron sous forme d'injection chez l'adulte
Le mivacurium est administré par voie intraveineuse. Une dose moyenne de 0,07 mg/kg (0,06–0,09 mg/kg) est nécessaire pour supprimer une contraction visible du muscle adducteur du pouce en réponse à une stimulation du nerf cubital (DE95).
Le schéma posologique suivant est recommandé pour l'intubation trachéale
I.Une dose de 0,2 mg/kg administrée sur une période d'au moins 30 secondes permet de pratiquer une intubation trachéale dans des conditions bonnes à très bonnes en l'espace de 2–2,5 minutes.
II.Une dose de 0,25 mg/kg administrée par fractions (0,15 mg/kg suivi de 0,1 mg/kg 30 secondes plus tard) permet de pratiquer une intubation trachéale dans des conditions bonnes à très bonnes 1,5 à 2,0 minutes après l'injection de la première dose.
Chez l'adulte en bonne santé, le bolus recommandé est compris entre 0,07 et 0,25 mg/kg (voir aussi la posologie recommandée en cas de surcharge pondérale). La durée de relaxation est dose-dépendante. Des doses de 0,07, 0,15, 0,20 et 0,25 mg/kg induisent respectivement un blocage cliniquement efficace d'environ 13, 16, 20 et 23 minutes.
Si Mivacron doit être injecté rapidement (en 5 à 15 secondes), une dose de 0,15 mg/kg de poids corporel ne doit pas être dépassée. Si des doses supérieures sont utilisées, l'injection doit être lente (sur 30 à 60 secondes) pour diminuer les effets indésirables cardiovasculaires et cutanés.
Un blocage intégral peut être prolongé au moyen d'une dose d'entretien de Mivacron. Pendant une anesthésie, l'administration de chaque dose de 0,1 mg/kg prolonge le blocage cliniquement efficace d'environ 15 minutes. L'administration de doses par intermittence ne provoque pas d'accumulation. L'effet de Mivacron est renforcé lors d'une anesthésie par l'isoflurane ou l'enflurane.
Dès l'induction de l'anesthésie par isoflurane, sévoflurane ou enflurane, la dose relaxante de Mivacron devra être réduite jusqu'à 25%. L'halothane ne semble potentialiser le mivacurium que faiblement, de sorte qu'une réduction de la posologie n'est probablement pas nécessaire.
Une fois amorcée, la récupération spontanée est intégrale en 15 minutes environ. Elle est indépendante de la dose de mivacurium administrée. Le blocage neuromusculaire peut également être annulé par l'administration d'une dose standard d'un inhibiteur de cholinestérase. Comme la récupération spontanée suite à l'administration de mivacurium est rapide, une levée du blocage n'est généralement pas nécessaire. La phase de récupération ne serait diminuée que de 5 à 6 minutes.
Mivacron sous forme de perfusion chez l'adulte
Une perfusion de mivacurium peut aussi être utilisée pour maintenir le blocage neuromusculaire. Dès les premiers signes de récupération spontanée suite à l'administration de la dose relaxante, il est recommandé d'appliquer un débit de perfusion de 8 à 10 µg/kg/min (0,5 à 0,6 mg/kg/h). Le débit initial de perfusion doit être ajusté en fonction de la réponse à la neurostimulation périphérique et des critères cliniques. L'ajustement s'effectue au moyen d'un taux croissant de 1 µg/kg/min (0,06 mg/kg/h). De manière générale, il convient de maintenir un débit pendant au moins 3 minutes avant de procéder au prochain ajustement. En moyenne, un débit de perfusion de 6 à 7 µg/kg/min maintient le blocage neuromusculaire à 89–99% sur une longue période. Pendant une anesthésie équilibrée par l'isoflurane ou l'enflurane, une réduction du débit de perfusion allant jusqu'à 40% doit être envisagée. Une étude a montré que le débit de perfusion de mivacurium devait être réduit sous sévoflurane jusqu'à 50%. Une réduction plus faible peut être requise sous halothane.
La récupération spontanée suite à une perfusion de mivacurium est indépendante de la durée de perfusion et est comparable à celle observée suite à une dose unique. Les perfusions continues de mivacurium n'ont pas provoqué de tachyphylaxie ou d'accumulation.
Le mivacurium (2 mg/mL) peut être utilisé non-dilué. Le mivacurium est compatible avec les perfusions suivantes:
Solution de chlorure de sodium (0,9% w/v), de glucose (5% w/v), de chlorure de sodium (0,18% w/v) + glucose (4% w/v), de Ringer-lactate pour injection (USP).
A une dilution de 0,5 mg/mL le mivacurium est chimiquement et physiquement stable pendant au moins 48 heures à 30 °C. Toutefois, comme le mivacurium ne contient pas d'agent conservateur, la dilution doit être effectuée immédiatement avant son utilisation et appliquée aussi rapidement que possible; la solution inutilisée est à éliminer.
Instructions spéciales pour le dosage
Nourrissons de 2 à 6 mois
Chez les nourrissons de 2 à 6 mois, Mivacron possède une DE95 comparable à celle de l'adulte (0,07 mg/kg). Par contre, dans ce groupe d'âge, Mivacron présente un délai d'action plus rapide, une durée d'action clinique plus courte et une récupération spontanée plus rapide. Le bolus recommandé, administré sur au moins 15 secondes, est de 0,1 à 0,15 mg/kg. Pendant une anesthésie par l'halothane, un blocage neuromusculaire clinique efficace d'une durée moyenne de 9 minutes est obtenu avec une dose de 0,15 mg/kg.
Une dose de 0,15 mg/kg est recommandée pour une intubation trachéale. Le blocage neuromusculaire maximal est atteint environ 1,4 minutes après l'application de cette dose et devrait permettre l'intubation à ce moment précis.
Comme la durée d'action de Mivacron est réduite chez le nourrisson, l'administration de la dose de maintien doit être effectuée à intervalles plus fréquents que chez l'adulte. Sur la base de ces données, on peut supposer que pendant une anesthésie par l'halothane avec une dose de maintien de 0,1 mg/kg, un blocage clinique efficace supplémentaire d'une durée d'environ 7 minutes sera atteint.
Généralement, les nourrissons de 2 à 6 mois nécessitent également un débit de perfusion plus élevé que l'adulte. Pendant une anesthésie par l'halothane, un débit de perfusion moyen d'environ 11 µg/kg/min (0,7 mg/kg/h) ou un débit de 4–24 µg/kg/min (0,2–1,4 mg/kg/h) est nécessaire au maintien du bloc neuromusculaire à 89–99%.
Une fois la récupération spontanée amorcée, une récupération complète nécessite environ 10 minutes.
Nourrissons et enfants de 7 mois à 12 ans
Chez les nourrissons et les enfants de 7 mois à 12 ans, Mivacron présente une DE95 plus élevée (environ 0,1 mg/kg), un délai d'action plus rapide, une durée d'action clinique plus courte et une récupération spontanée plus rapide que chez l'adulte. Le bolus recommandé pour ce groupe d'âge, administré sur au moins 15 secondes, est de 0,1 à 0,2 mg/kg. Lorsque Mivacron est administré pendant une anesthésie équilibrée par un opiacé ou l'halothane, un blocage neuromusculaire cliniquement efficace d'une durée moyenne de 9 minutes est obtenu avec une dose de 0,2 mg/kg.
Une dose de 0,2 mg/kg est recommandée pour une intubation trachéale. Le blocage neuromusculaire maximal est atteint environ 2 minutes après l'application de cette dose et devrait permettre l'intubation à ce moment précis.
Comme la durée d'action de Mivacron est plus courte chez les nourrissons et les enfants, l'administration de doses de répétition doit être généralement plus fréquente que chez l'adulte. Sur la base de ces données, on peut supposer que pendant une anesthésie par un opiacé ou l'halothane avec une dose de maintien de 0,1 mg/kg, un blocage cliniquement efficace supplémentaire d'une durée d'environ 6–9 minutes sera atteint.
Généralement, les nourrissons et les enfants nécessitent également un débit de perfusion plus élevé que l'adulte. Chez les nourrissons de 7–23 mois, un débit de perfusion moyen d'environ 11 µg/kg/min (0,7 mg/kg/h) ou un débit de 3–26 µg/kg/min (0,2–1,6 mg/kg/h) est nécessaire au maintien du blocage neuromusculaire à 89–99% pendant une anesthésie par l'halothane. Chez les enfants de 2–12 ans, le débit de perfusion moyen équivalent est d'environ 13–14 µg/kg/min (0,8 mg/kg/h) ou de 5–31 µg/kg/min (0,3–1,9 mg/kg/h) pendant une anesthésie par un opiacé ou l'halothane.
Le blocage neuromusculaire se trouve potentialisé par des anesthésiques par inhalation. Une étude a montré que, lors d'une administration concomitante de sévoflurane, la réduction du débit de perfusion de mivacurium requise chez les enfants de 2 à 12 ans peut atteindre jusqu'à 70%.
Une fois la récupération spontanée amorcée, une récupération complète nécessite environ 10 minutes.
Nouveau-nés et nourrissons de moins de 2 mois
En l'absence de données plus étendues, Mivacron ne peut être recommandé pour les nouveau-nés et les nourrissons de moins de 2 mois.
Mivacron chez les patients âgés
Chez le patient âgé, le délai d'action, la durée de relaxation et la vitesse de récupération après l'injection d'un bolus unique de Mivacron peuvent être prolongées de 20 à 30% par rapport au sujet jeune. Les patients âgés peuvent également avoir besoin d'un débit de perfusion plus faible ou de doses de répétition moins importantes ou moins fréquentes.
Mivacron chez les patients présentant des affections cardiovasculaires
Chez les patients présentant des affections cardiovasculaires cliniquement significatives, Mivacron sera utilisé avec une grande prudence (libération d'histamine). La dose relaxante doit être administrée sur 60 secondes. Administré dans ces conditions en chirurgie cardiaque, Mivacron n'a causé qu'un faible effet hémodynamique.
Mivacron en cas d'insuffisance rénale
Chez les patients avec une insuffisance rénale terminale, le blocage clinique efficace induit par 0,15 mg/kg de Mivacron est 1,5× plus long que chez les patients témoins.
En raison de la diminution des taux de cholinestérase plasmatique, un allongement ou une accentuation du blocage neuromusculaire peut survenir chez les patients souffrant d'une insuffisance rénale aiguë ou chronique (voir «Mises en garde et précautions»).
Mivacron en cas d'insuffisance hépatique
En cas d'insuffisance hépatique terminale, le blocage cliniquement efficace induit par 0,15 mg/kg de Mivacron est environ 3× plus long que chez les patients témoins. Cette prolongation est liée à un abaissement substantiel de la cholinestérase plasmatique.
Mivacron en cas de diminution d'activité de la cholinestérase plasmatique
Mivacron est hydrolysé par la cholinestérase plasmatique. Son activité peut être toutefois diminuée lors d'une modification du gène de la cholinestérase plasmatique, par exemple chez un patient hétérozygote ou homozygote pour le gène atypique de la cholinestérase plasmatique, mais aussi lors de différentes modifications pathologiques (par ex. insuffisance hépatique) (voir «Mises en garde et précautions»), ou lors de l'association avec certaines substances (voir «Interactions»).
La possibilité d'une prolongation du blocage neuromusculaire après administration de Mivacron doit être envisagée en cas de réduction de l'activité de la cholinestérase plasmatique. Si la réduction est faible, c'est-à-dire comprise dans les 20% inférieurs à la norme, il n'en résulte aucune modification cliniquement significative de la durée (autres informations sur les patients homozygotes et hétérozygotes, voir «Contre-indications» et «Mises en garde et précautions»).
Mivacron chez le patient obèse
En cas de surcharge pondérale (poids 30% supérieur au poids idéal), la dose relaxante doit être calculée en fonction du poids idéal et non du poids réel.
Surveillance de la dose de Mivacron
Comme tout agent provoquant un blocage neuromusculaire, une surveillance de la fonction neuromusculaire est nécessaire pendant l'administration de Mivacron, afin d'adapter la posologie aux besoins individuels du patient.
Avec Mivacron, aucune disparition significative du Train-of-Four (TOF) n'est observée en début de relaxation. Il est souvent possible d'intuber avant la disparition intégrale de la réponse au TOF du muscle adducteur du pouce.
Comme pour d'autres agents provoquant un blocage neuromusculaire, les signes de récupération de la dose appliquée précédemment doivent être établis par TOF ou par mouvement musculaire, avant l'application de doses répétées.