Mises en garde et précautions

Général
Chez les patients présentant un infarctus important avec susdécalage de ST, les médecins doivent choisir une thrombolyse ou une PCI comme stratégie thérapeutique primaire de reperfusion. La PCI en urgence ou la PCI élective secondaire peuvent être effectuées après administration des traitements thrombolytiques, en cas d'indication médicale; on ignore cependant quelle est l'utilisation optimale des médicaments antithrombotiques et antiagrégants plaquettaires associés dans cette situation.
La décision de traiter un patient atteint d'un infarctus du myocarde en phase aiguë par Metalyse ne peut être prise qu'après consultation d'un médecin ayant l'expérience des traitements thrombolytiques. Comme pour d'autres thrombolytiques, il est recommandé, lors de l'administration de Metalyse, de faire en sorte que les médicaments et les appareils standard de réanimation soient disponibles en toutes circonstances.
L'importance du traumatisme et le risque de fractures costales après réanimation sont à prendre en considération avant l'administration.
Hémorragies
Les effets indésirables les plus fréquemment observés lors de l'utilisation de Metalyse sont des saignements. Le traitement associé avec de l'héparine peut, en l'occurrence, être coresponsable. Le traitement par Metalyse conduisant à une dissolution de la fibrine, des saignements au niveau de sites de ponction récents peuvent se produire. Lors d'une thérapie thrombolytique, il convient, par conséquent, de surveiller attentivement les éventuelles sources d'hémorragies (y compris sites d'insertion de cathéters, sites de ponction artérielle et veineuse, sites de ligatures et sites d'injections). L'utilisation de cathéters rigides, les injections intramusculaires et toute manipulation du patient non essentielle doivent être évitées lors du traitement par Metalyse.
Des hémorragies ont été observées, le plus souvent au site d'injection et, de façon occasionnelle, des hémorragies urogénitales ou des gingivorragies.
En cas d'hémorragie sévère, en particulier cérébrale, l'héparinothérapie concomitante doit être immédiatement interrompue. Il y a lieu d'envisager l'administration de protamine si l'héparine a été administrée dans les 4 heures précédant le début de l'hémorragie.
L'utilisation convenable de produits de transfusion est indiquée chez les rares patients pour lesquels ces mesures conservatrices ne seraient d'aucune aide.
La transfusion d'un cryoprécipité, de plasma fraîchement congelé et de thrombocytes devrait être envisagée, en surveillant les paramètres cliniques et biologiques après chaque administration. Le taux de fibrinogène à atteindre en cas de perfusion d'un cryoprécipité est de 1 g/l. Les antifibrinolytiques constituent la dernière alternative thérapeutique.
Dans les cas suivants, l'utilisation de Metalyse est liée à un risque accru et il convient d'évaluer le rapport bénéfice/risque:
·rétinopathie diabétique hémorragique ou toute autre manifestation ophtalmique hémorragique
·pression artérielle systolique >160 mm Hg
·hémorragie digestive ou urogénitale récente (au cours des 10 derniers jours)
·suspicion de troubles de l'hémostase, également secondaires à de graves affections hépatiques (voir aussi sous «Contre-indications»)
·injection intramusculaire récente ou petits traumatismes survenus récemment, tels que biopsies, ponctions de gros vaisseaux
·âge avancé (c.-à-d. 75 ans et plus)
Dans une étude exploratoire, une incidence accrue d'hémorragies intracrâniennes a été constatée, sous la posologie standard de Metalyse suivie d'une PCI en cas de nécessité, chez des patients âgés de plus de 75 ans (voir «Propriétés/Effets»).
·poids corporel <50 kg
·pour l'association avec l'énoxaparine ou avec l'abciximab, se référer à l'étude ASSENT-3 dans le chapitre «Propriétés/Effets». L'administration concomitante d'antagonistes des récepteurs GPIIb/IIIa augmente le risque hémorragique.
·Les patients sous anticoagulants oraux. L'administration de Metalyse ne peut être envisagée que si les tests appropriés démontrent que l'activité anticoagulante n'a plus de caractère cliniquement significatif (INR < 1,3, voir «Contre-indications»).
Hypersensibilité
Après un traitement par le ténectéplase, aucune formation permanente d'anticorps n'a été observée.
Cependant, on ne dispose pas d'expérience systématique concernant une administration répétée de Metalyse.
Des réactions anaphylactoïdes en liaison avec l'administration de Metalyse sont rares et peuvent être provoquées par une hypersensibilité au principe actif ténectéplase, à la gentamicine (traces résiduelles provenant du procédé de fabrication) ou à l'un des excipients.
Dans le cas d'une réaction anaphylactique, il convient d'interrompre l'injection et de mettre en œuvre une thérapie appropriée.
Thromboembolie
L'utilisation de Metalyse peut augmenter le risque d'événements thromboemboliques chez les patients présentant des thrombus existants, par exemple un thrombus du cœur gauche (sténose mitrale, fibrillation auriculaire, etc.).
Intervention coronaire
Hospitalisation dans une clinique équipée pour les interventions coronaires en vue d'une PCI (intervention coronaire percutanée):
Les patients auxquels Metalyse est administré pour une recanalisation coronaire primaire doivent être hospitalisés immédiatement dans une institution équipée pour une angiographie et une intervention coronaire effectuée dans les 6 á 24 heures ou plus tôt, si indiqué sur le plan médical (voir également «Efficacité clinique»).
Intervention coronaire percutanée (PCI)
Le schéma thérapeutique utilisé pour Metalyse dans l'étude ASSENT-4 ne doit pas être utilisé (voir sous «Propriétés/Effets») si une PCI primaire est envisagée conformément aux directives de traitement.
Arythmies
La thrombolyse intracoronaire peut déclencher des arythmies de reperfusion. Celles-ci peuvent provoquer un arrêt cardiaque, mettre la vie en danger et exiger un traitement antiarythmique conventionnel.
Enfants et adolescents
Metalyse n'est pas recommandé chez les enfants et les adolescents de moins de 18 ans en raison de l'absence de données sur la sécurité et l'efficacité.
Excipients
Metalyse 10 000 U (50 mg) contient 4,0 mg de polysorbate 20 dans chaque flacon de 50 mg. Les polysorbates peuvent provoquer des réactions allergiques.