Grossesse/Allaitement

Femmes en âge de procréer
Les femmes en âge de procréer qui prennent Juluca doivent utiliser un moyen de contraception efficace pendant toute la durée du traitement.
Grossesse
Juluca ne doit pas être utilisé chez les femmes qui prévoient une grossesse.
Chez les femmes en âge de procréer, on effectuera un test de grossesse avant le début du traitement par Juluca et on exclura une grossesse. Aux femmes chez lesquelles une grossesse au premier trimestre est constatée pendant la prise de Juluca, il est recommandé de changer de traitement pour une alternative appropriée, pour autant qu'il y en ait à disposition.
Aucune étude clinique adéquate et bien contrôlée portant sur l'utilisation de dolutégravir et de rilpivirine chez la femme enceinte n'a été réalisée.
L'analyse préliminaire d'une étude en cours portant sur l'observation de l'issue des grossesses, menée au Botswana, a montré 4 cas d'anomalies du tube neural jusqu'en mai 2018 chez 426 nourrissons (incidence: 0,9%) nés de mères ayant reçu un traitement à base de dolutégravir au moment de la conception. Aucun des nouveau-nés des 2824 femmes incluses dans la même étude qui avaient commencé un traitement par le dolutégravir pendant la grossesse n'a présenté d'anomalie du tube neural. Aucun lien de causalité n'a été démontré entre ces événements et l'utilisation du dolutégravir. L'incidence des anomalies du tube neural dans la population générale est de 0,05-0,1% des naissances vivantes. Étant donné que les anomalies du tube neural surviennent durant les 4 premières semaines du développement fœtal (au moment de la fermeture du tube neural), ce risque potentiel toucherait les femmes exposées au dolutégravir au moment de la conception ou au début de la grossesse.
Un registre des grossesses sous traitement antirétroviral a été établi pour surveiller les données maternelles et fœtales des femmes enceintes (http://www.apregistry.com). Il s'agit d'une étude observationnelle prospective avec enregistrement facultatif de l'exposition, destinée à recueillir et à évaluer des données sur l'issue des grossesses sous antirétroviraux. Le nombre d'expositions à la rilpivirine, disponibles pendant le premier trimestre de la grossesse, est suffisant pour pouvoir démontrer un doublement du risque de malformations congénitales générales. Aucune élévation de ce risque n'a été constatée à ce jour.
On dispose de données limitées issues de l'administration de la rilpivirine (25 mg une fois par jour) en association avec d'autres antirétroviraux chez 19 femmes enceintes, pendant les deuxième et troisième trimestres de la grossesse ainsi que durant le post-partum. Les données pharmacocinétiques disponibles de 15 femmes montrent que l'exposition totale (ASC) à la rilpivirine dans le cadre d'un traitement antirétroviral pendant la grossesse était inférieure à celle observée durant le post-partum (6 à 12 semaines) (voir Pharmacocinétique). Durant la grossesse, 10 des 12 participantes qui avaient terminé l'étude étaient virologiquement supprimées à la fin de l'étude. Chez les deux autres participantes, une augmentation de la charge virale n'a été observée que durant le post-partum, chez l'une d'entre elles, il existe des doutes quant à l'adhésion au traitement. En raison du faible nombre de cas, aucune conclusion concernant l'efficacité ne peut être formulée. Dans 2 études cliniques publiées (IMPAACT P1026, PANNA) incluant 48 femmes enceintes au total (dont 46 pour lesquelles on dispose de données pharmacocinétiques), des résultats similaires ont été obtenus concernant la pharmacocinétique et l'efficacité.
Compte tenu
·de la fréquence accrue, inexpliquée à ce jour, d'anomalies du tube neural chez les nourrissons dont les mères avaient reçu un traitement antirétroviral contenant du dolutégravir au moment de la conception (voir plus haut);
·de l'exposition réduite à la rilpivirine pendant la grossesse (voir Pharmacocinétique);
·de l'impossibilité d'administrer une dose supérieure de rilpivirine avec Juluca et de l'absence d'expérience de doses de rilpivirine plus élevées chez les femmes enceintes et
·de l'expérience très limitée de l'utilisation de Juluca pendant la grossesse en général (voir ci-dessus),
il est recommandé chez les patientes qui débutent une grossesse pendant le traitement par Juluca de changer de traitement anti-VIH, sauf s'il n'y a pas d'autre méthode thérapeutique appropriée.
Dans les études de toxicité sur la reproduction menées avec le dolutégravir chez l'animal, aucun effet défavorable sur le développement, y compris aucune anomalie du tube neural, n'a été identifié. Des essais chez l'animal ont montré que le dolutégravir traverse la barrière placentaire (voir Données précliniques).
Des études menées avec la rilpivirine chez le rat et le lapin n'ont pas montré de signes de toxicité embryonnaire ou fœtale pertinente, d'effets sur la fonction de reproduction ou de tératogénicité (voir Données précliniques).
Allaitement
D'après les recommandations d'experts en santé, les femmes infectées par le VIH devraient dans la mesure du possible renoncer à allaiter leurs enfants pour éviter une transmission du VIH. Bien que cela ne soit pas démontré chez l'être humain, on doit supposer sur la base des expérimentations animales que le dolutégravir passe dans le lait maternel. On ignore si la rilpivirine passe dans le lait maternel. En raison du risque de transmission du VIH et des éventuels effets indésirables chez le nourrisson allaité, l'allaitement n'est pas recommandé pendant le traitement par Juluca.
Fertilité
Il n'existe pas d'informations sur les effets du dolutégravir et/ou de la rilpivirine sur la fertilité des hommes et des femmes. Les expérimentations animales n'ont montré aucune influence du dolutégravir ou de la rilpivirine sur la fertilité masculine ou féminine (voir Données précliniques).