Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Arzneimittelklassen-spezifische Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen
Opioide
Co-Dafalgan enthält Codein, ein Opioidanalgetikum.
Im Zusammenhang mit Opioiden ist Folgendes zu beachten:
Wirkungen auf das ZNS
Die ZNS-dämpfenden Wirkungen von Opioiden, einschliesslich Atemdepression und Sedation, müssen in Fällen bekannter oder vermuteter intrakranieller Pathologien, wie z.B. Kopfverletzungen oder anderen intrakraniellen Läsionen, berücksichtigt werden. Diese Wirkungen auf das ZNS können die neurologische Beurteilung ausserdem schwierig gestalten.
Opioide sollten wegen ihres Potenzials, die Anfallsschwelle zu senken, bei Epileptikern mit Vorsicht angewendet werden.
Die längere Anwendung von Analgetika, einschliesslich Opioiden, erhöht das Risiko von Kopfschmerzen durch übermässigen Arzneimittelgebrauch.
Der gleichzeitige Konsum von Alkohol und Codein kann die ZNS-Depression verstärken. Daher wird der Genuss von Alkohol während einer Therapie mit Co-Dafalgan nicht empfohlen.
Respiratorische Wirkungen
Co-Dafalgan sollte bei Asthmatikern mit Vorsicht angewendet werden. Opioide, und insbesondere Morphin und seine Derivate, können die Ausschüttung von Histamin auslösen.
Die antitussive Wirkung von Opioiden ist bei Atemwegserkrankungen, bei denen ein produktiver Husten vorteilhaft ist, möglicherweise unerwünscht.
Atemdepression
Wie bei allen Opioiden besteht ein Risiko für eine klinisch relevante Atemdepression im Zusammenhang mit der Anwendung von Co-Dafalgan. Eine Atemdepression kann, wenn sie nicht sofort erkannt und behandelt wird, zu Atemstillstand und Tod führen. Die Behandlung einer Atemdepression umfasst je nach klinischem Zustand des Patienten eine engmaschige Beobachtung, unterstützende Massnahmen und die Verabreichung von Opioidantagonisten. Eine schwerwiegende, lebensbedrohliche oder tödliche Atemdepression kann zu jedem Zeitpunkt der Therapie auftreten, das Risiko ist zu Beginn der Therapie oder nach einer Dosiserhöhung am grössten.
Hyperalgesie
Opioid-induzierte Hyperalgesie (OIH) tritt auf, wenn ein Opioid-Analgetikum paradoxerweise eine Zunahme der Schmerzen oder eine Steigerung der Schmerzempfindlichkeit verursacht. Dieser Zustand unterscheidet sich von der Toleranz, bei der zur Aufrechterhaltung einer bestimmten Wirkung höhere Opioiddosen erforderlich sind. Zu den Symptomen der OIH gehören unter anderem eine Zunahme der Schmerzen bei Erhöhung der Opioiddosis, eine Abnahme der Schmerzen bei Verringerung der Opioiddosis oder Schmerzen bei normalerweise nicht schmerzhaften Reizen (Allodynie). Wenn bei einem Patienten der Verdacht auf eine OIH besteht, ist eine Verringerung der Opioiddosis oder eine Opioidrotation zu prüfen.
Gastrointestinale Wirkungen
Obstipation ist eine unerwünschte Wirkung der Opioidtherapie und erfordert die Überwachung der Darmfunktion.
Übelkeit und Erbrechen sind ebenso unerwünschte Wirkungen der Opioidtherapie. Bei manchen Personen nimmt das Auftreten von Übelkeit und Erbrechen mit zunehmender Anwendungsdauer oder Toleranzentwicklung ab.
Die Gabe von Opioiden kann die Symptome akuter abdomineller Erkrankungen verschleiern.
Von manchen Opioiden, einschliesslich Morphin, wird angenommen, dass sie den Druck auf den Sphinkter Oddi erhöhen. Daher ist in Fällen einer Erkrankung der Gallenwege, wie z.B. Pankreatitis und Cholelithiasis, Vorsicht geboten, wobei bisher jedoch kein definitiver Effekt festgestellt werden konnte.
Dermatologische Wirkungen
Eine unerwünschte Wirkung der Opioidtherapie ist Pruritus.
Verminderte Sexualhormone und erhöhtes Prolaktin
Die Langzeitanwendung von Opioiden kann mit erniedrigten Sexualhormon-Spiegeln und einem erhöhten Prolaktinspiegel verbunden sein. Die Symptome beinhalten verminderte Libido, Impotenz oder Amenorrhoe.
Immunologische Wirkungen
Manche Opioide, einschliesslich Morphin, können die Immunfunktion hemmen. Die klinische Bedeutung dieser Wirkung steht noch nicht fest.
Wirkungen auf den Bewegungsapparat
Unter Opioidtherapie können Muskelsteife und Myoklonus auftreten.
Urogenitale Wirkungen
Opioide können Harnverhalt verursachen, da sie den Tonus der glatten Muskulatur in der Blase und die Wahrnehmung der Blasenausdehnung verringern und den Miktionsreflex hemmen. Daher sollten Opioide bei Patienten mit Harnröhrenstriktur oder Prostatahyperplasie mit Vorsicht angewendet werden.
Kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Wirkungen
Hypovolämische oder hypotensive Patienten, die Opioide erhalten, sollten auf potenzielle hämodynamische Effekte hin überwacht werden.
Gleichzeitige Anwendung mit zentral dämpfenden Substanzen
Die gleichzeitige Anwendung von Opioiden mit Benzodiazepinen oder anderen zentral dämpfenden Substanzen kann zu starker Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen. Aufgrund dieser Risiken dürfen Opioide und Benzodiazepine oder andere zentral dämpfende Arzneimittel nur an Patienten, für die keine alternative Behandlungsoption in Frage kommt, begleitend verabreicht werden. Wird entschieden, Co-Dafalgan begleitend zu Benzodiazepinen oder anderen zentral dämpfenden Arzneimitteln zu verschreiben, sind die jeweils niedrigste wirksame Dosierung und eine minimale Dauer der gleichzeitigen Anwendung zu wählen. Die Patienten müssen engmaschig auf Anzeichen und Symptome von Atemdepression und Sedierung überwacht werden (siehe Rubrik «Interaktionen»).
Versehentliche Exposition
Die Patienten und ihre Betreuungspersonen müssen darüber in Kenntnis gesetzt werden, dass Co-Dafalgan einen Wirkstoff in einer Menge enthält, die tödlich sein kann, dies gilt besonders für Kinder. Patienten und ihre Betreuungspersonen müssen darauf hingewiesen werden, alle Dosiereinheiten für Kinder unerreichbar aufzubewahren und angebrochene oder nicht verwendete Dosiereinheiten ordnungsgemäss zu entsorgen.
Neonatales Opioidentzugssyndrom
Die längere Anwendung von Co-Dafalgan in der Schwangerschaft kann zu einem neonatalen Opioidentzugssyndrom führen, das potenziell lebensbedrohlich ist, wenn es nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wird. Die Therapie sollte gemäss Protokollen erfolgen, die von Neonatologie-Experten entwickelt wurden. Ist der Einsatz von Opioiden bei einer Schwangeren über einen längeren Zeitraum notwendig, weisen Sie die Patientin auf das Risiko des neonatalen Opioidentzugssyndroms hin und stellen Sie sicher, dass die geeignete Behandlung gegebenenfalls zur Verfügung steht.
Nebenniereninsuffizienz
Opioide können eine reversible Nebenniereninsuffizienz hervorrufen, die eine Überwachung und Glukokortikoid-Ersatztherapie erfordert. Symptome der Nebenniereninsuffizienz können u.a. folgendes umfassen: Übelkeit, Erbrechen, Appetitverlust, Müdigkeit, Schwäche, Schwindel oder niedrigen Blutdruck.
Arzneimittelabhängigkeit und Missbrauchspotenzial
Unter der wiederholten Anwendung von Opioiden kann sich eine Toleranzentwicklung und physische und/oder psychische Abhängigkeit entwickeln. Nach Anwendung von Opioiden kann eine iatrogene Abhängigkeit auftreten. Co-Dafalgan kann wie andere Opioide missbraucht werden, und alle Patienten, die Opioide erhalten, sind auf Anzeichen von Missbrauch und Sucht zu überwachen. Patienten mit erhöhtem Risiko für Opioid-Missbrauch können dennoch angemessen mit Opioiden behandelt werden, diese Patienten müssen jedoch zusätzlich auf Anzeichen von Falschanwendung, Missbrauch oder Sucht überwacht werden. Die wiederholte Anwendung von Co-Dafalgan kann zu einer Opioidgebrauchsstörung führen. Missbrauch oder absichtliche Falschanwendung von Co-Dafalgan kann Überdosierung und/oder Tod zur Folge haben. Das Risiko für die Entwicklung einer Opioidgebrauchsstörung ist erhöht bei Patienten mit Substanzgebrauchsstörungen (einschliesslich Alkoholgebrauchsstörung) in der persönlichen oder familiären (Eltern oder Geschwister) Vorgeschichte, bei Rauchern oder bei Patienten mit anderen psychischen Erkrankungen (z.B. Major Depression, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen) in der Anamnese. Die Patienten müssen auf Anzeichen eines Suchtverhaltens (drug-seeking behaviour) überwacht werden (z.B. zu frühe Nachfrage nach Folgerezepten). Hierzu gehört auch die Überprüfung von gleichzeitig angewendeten Opioiden und psychoaktiven Arzneimitteln (wie Benzodiazepinen). Bei Patienten mit Anzeichen und Symptomen einer Opioidgebrauchsstörung sollte die Konsultation eines Suchtspezialisten in Betracht gezogen werden.
Schlafbezogene Atemstörungen
Opioide können schlafbezogene Atemstörungen einschliesslich zentraler Schlafapnoe (ZSA) und schlafbezogener Hypoxämie verursachen. Die Anwendung von Opioiden geht mit einer dosisabhängigen Erhöhung des Risikos für eine zentrale Schlafapnoe einher. Bei Patienten, mit zentraler Schlafapnoe sollte eine Verringerung der Opioid-Gesamtdosis in Betracht gezogen werden.
Spasmus des Sphincter Oddi/Pankreatits
Opioide können eine Funktionsstörung und einen Spasmus des Sphincter Oddi verursachen, wodurch der intrabiliäre Druck zunimmt und das Risiko für Gallenwegsymptome und Pankreatitis steigt.
Ultraschnelle Codein-Metabolisierer
Codein wird in seinen aktiven Metaboliten Morphin durch die hepatischen Isoenzyme CYP2D6 umgewandelt, von denen einige genetische Polymorphismen existieren. Patienten mit einem «ultraschnellen CYP2D6-Metabolisierer»-Phänotyp haben eine hohe CYP2D6-Aktivität, so dass toxische Serum-Level des Morphins auch bei geringen Dosen entstehen können. Diese «ultraschnellen Metabolisierer» können Symptome der Überdosierung zeigen, wie Schwindel, tiefe Sedierung, Kurzatmigkeit, Übelkeit und Erbrechen, bis hin zu einem Atem- und Herzstillstand.
Bei stillenden Müttern, die «ultraschnelle CYP2D6-Metabolisierer» sind und eine Codein-Therapie erhalten, ist die Gefahr von Überdosierung und Tod des Neugeborenen durch eine hohe Morphin-Serum-Konzentration gross. Idealerweise ist eine CYP2D6-Genotypisierung vor einer Analgetika-Therapie durchzuführen. Bei Anzeichen einer Opioid-Toxizität ist eine engmaschige Überwachung der Patienten von enormer Bedeutung. Bei «ultraschnellen CYP2D6-Metabolisierern» wird eine alternative Analgetika-Therapie empfohlen.
Schwache Codein-Metabolisierer
Bei Patienten, die einen schwachen CYP2D6-Metabolisierer-Phänotyp haben, ist die Bildung von Morphin aus Codein beeinträchtigt. Bei diesen Patienten kann keine analgetische Wirkung durch eine Codein-Therapie erreicht werden, aber Nebenwirkungen können auftreten.
Pädiatrische Patienten
Pädiatrische Patienten sollen engmaschig überprüft werden, um die Zeichen der ZNS-Depression im Zusammenhang mit Codein, wie extreme Benommenheit und sinkende Atemfrequenz, feststellen zu können.
Post-operative Anwendung bei Jugendlichen
In der publizierten Literatur wurde über die post-operative Anwendung von Codein bei Kindern nach Tonsillektomie und/oder einer Adenotomie wegen obstruktiver Schlafapnoe berichtet. Diese Anwendung führte zu seltenen, aber lebensbedrohlichen Nebenwirkungen, einschliesslich Tod.
Alle Kinder erhielten Codein-Dosierungen im angemessenen Dosisbereich. Allerdings gab es Belege dafür, dass diese Kinder entweder ultraschnelle Metabolisierer oder ausgeprägte Metabolisierer in Bezug auf die Metabolisierung von Codein in Morphin waren.
Jugendliche mit eingeschränkter respiratorischer Funktion
Codein wird zur Anwendung bei Jugendlichen, deren respiratorische Funktion möglicherweise eingeschränkt ist, nicht empfohlen. Dies gilt beispielsweise bei neuromuskulären Erkrankungen, schwergradigen kardiologischen oder respiratorischen Erkrankungen, Infektionen der oberen Atemwege oder der Lunge, Polytrauma oder grösseren chirurgischen Eingriffen.
Geriatrische Patienten
Bei geriatrischen Patienten kann ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen aufgrund von Opioiden eintreten, wie z.B. Atemdepression und Obstipation. Die Halbwertszeit kann bei älteren Patienten verlängert sein und mit einer Verminderung der Arzneimittel-Clearance einhergehen. Bei älteren Patienten kann eine grössere Empfindlichkeit gegenüber opioiden Analgetika vorhanden sein. Eine geringere initiale Dosierung sollte bei älteren Patienten gewählt werden. Die Dosis soll gemäss den individuellen Anforderungen und Verträglichkeit angepasst werden. Ausserdem besteht bei älteren Patienten eine grössere Wahrscheinlichkeit der gleichzeitigen Einnahme mehrerer Medikamente, was wiederum das Risiko für Interaktionen steigert.
Paracetamol
Im Zusammenhang mit Paracetamol ist Folgendes zu beachten:
Um das Risiko einer Überdosierung zu vermeiden, ist sicherzustellen, dass andere verabreichte Arzneimittel (rezeptpflichtige und rezeptfreie) kein Paracetamol enthalten.
Die Gabe höherer als der empfohlenen Paracetamol-Dosen birgt das Risiko äusserst schwerer Leberschäden. Klinische Symptome einer Leberschädigung zeigen sich üblicherweise erst 1 bis 2 Tage nach einer Paracetamol-Überdosierung. Die schwersten Symptome einer Leberschädigung sind normalerweise nach 3 bis 4 Tagen zu beobachten. Es sollte so früh wie möglich eine Behandlung mit einem Antidot eingeleitet werden.
Vorsicht ist geboten, wenn Paracetamol zusammen mit Flucloxacillin verabreicht wird, da ein erhöhtes Risiko für eine metabolische Azidose mit vergrösserter Anionenlücke (HAGMA) besteht. Patienten mit erhöhtem Risiko für eine metabolische Azidose mit vergrösserter Anionenlücke sind insbesondere jene mit schwerer Nierenfunktionsstörung, Sepsis oder Mangelernährung, vor allem, wenn Tageshöchstdosen von Paracetamol angewendet werden.
Nach gleichzeitiger Verabreichung von Paracetamol und Flucloxacillin wird eine engmaschige Überwachung empfohlen, um das Auftreten von Ungleichgewichten des Säure-Basen-Haushaltes, insbesondere einer metabolischen Azidose mit vergrösserter Anionenlücke, festzustellen. Es sollte auch ein Urintest im Hinblick auf 5-Oxoprolin erfolgen.
Wenn Flucloxacillin nach Absetzen von Paracetamol weiter angewendet wird, ist es ratsam sicherzustellen, dass keine Zeichen einer metabolischen Azidose mit vergrösserter Anionenlücke vorliegen, da die Möglichkeit besteht, dass Flucloxacillin das Krankheitsbild der metabolischen Azidose mit vergrösserter Anionenlücke aufrechterhält (siehe Kapitel «Interaktionen»).
Paracetamol kann schwerwiegende Hautreaktionen, wie das akute generalisierte pustulöse Exanthem (AGEP), das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und die toxisch-epidermale Nekrolyse (TEN), die tödlich sein können, hervorrufen. Die Patienten sollten über die Anzeichen schwerer Hautreaktionen aufgeklärt werden, und das Präparat ist beim ersten Auftreten von Hautausschlägen oder anderen Überempfindlichkeitssymptomen abzusetzen.
Alkoholkonsum während der Behandlung wird nicht empfohlen. Alkohol kann die Hepatotoxizität von Paracetamol steigern, dies insbesondere bei gleichzeitiger Nahrungskarenz oder Mangelernährung. In solchen Fällen kann bereits eine therapeutische Paracetamoldosis zu Leberschädigung führen.
Paracetamol sollte mit Vorsicht angewendet werden bei:
·Leichter bis mässiggradiger Leberinsuffizienz (siehe «Dosierung/Anwendung»),
·Niereninsuffizienz (Creatinin-Clearance ≤50 ml/min, siehe «Dosierung/Anwendung»)
·Mangel an Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PD-Mangel) (kann zu hämolytischer Anämie führen),
·gleichzeitigem Gebrauch von potentiell lebertoxischen oder leberenzyminduzierenden Arzneimitteln,
·Anorexie, Bulimie oder Kachexie; chronischer Mangelernährung, Sepsis (geringe Reserven an hepatischem Glutathion) (siehe «Dosierung/Anwendung»).
·Dehydrierung, Hypovolämie.
·Bei Patienten mit erschöpftem Glutathionstatus wie z.B. bei einer Sepsis, kann die Anwendung von Paracetamol das Risiko einer metabolischen Azidose erhöhen.
Wenn Analgetika über einen längeren Zeitraum (>3 Monate) bei Patienten mit chronischen Kopfschmerzen angewendet werden und die Anwendung alle zwei Tage oder häufiger erfolgt, können Kopfschmerzen auftreten oder bereits bestehende Kopfschmerzen sich verschlimmern. Kopfschmerzen, die durch übermässigen Gebrauch von Analgetika hervorgerufen werden, sollten nicht durch eine Dosiserhöhung behandelt werden. In solchen Fällen sollte die Einnahme von Analgetika in Absprache mit dem Arzt abgebrochen werden.
Natrium
Brausetabletten: Dieses Arzneimittel enthält 384,7 mg Natrium pro Brausetablette, entsprechend 19% der von der WHO empfohlenen maximalen täglichen Natriumaufnahme mit der Nahrung. Die maximale tägliche Dosis dieses Arzneimittels entspricht 154% der von der WHO empfohlenen maximalen täglichen Natriumaufnahme. Co-Dafalgan Brausetabletten gelten als natriumreich. Dies sollte insbesondere bei Patienten mit natriumarmer Diät berücksichtigt werden.
Filmtabletten: Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Filmtablette, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».
Süssstoffe (Aspartam, Sorbitol)
Co-Dafalgan Brausetabletten enthalten Aspartam und sollten daher bei Personen mit Phenylketonurie mit Vorsicht angewendet werden.
Co-Dafalgan Brausetabletten enthalten Sorbitol. Patienten mit hereditärer Fructoseintoleranz (HFI) dürfen dieses Arzneimittel nicht einnehmen / erhalten. Die additive Wirkung gleichzeitig angewendeter Sorbitol (oder Fructose) -haltiger Arzneimittel und die Einnahme von Sorbitol (oder Fructose) über die Nahrung ist zu berücksichtigen. Der Sorbitolgehalt oral angewendeter Arzneimittel kann die Bioverfügbarkeit von anderen gleichzeitig oral angewendeten Arzneimitteln beeinflussen.