Dosierung/Anwendung

Cifoban darf nur von einem Arzt verschrieben werden, der mit RCA in den spezifischen Behandlungsmodalitäten CVVHD, CVVHDF, SLEDD und/oder TPE vertraut ist. Bei Kindern und Jugendlichen ist Cifoban von Ärzten zu verschreiben, die mit den oben genannten Behandlungsmodalitäten bei Kindern vertraut sind.
Dosierung
Erwachsene
Die Cifoban-Infusion vor dem Filter ist proportional zum Blutfluss im extrakorporalen Kreislauf so zu dosieren, dass eine hinreichende Absenkung des ionisierten Calciums des Blutes im Filter gemäss dem verwendeten RCA-Protokoll erreicht wird. Im Allgemeinen ist eine Konzentration von ionisiertem Calcium nach dem Filter unterhalb 0,3 - 0,35 mmol/l zu erzielen, was normalerweise bei einer Dosierung von 4 - 5 mmol/l Citrat pro Liter behandeltem Blut erreicht wird. Der erforderliche Cifoban-Fluss (in ml/min) kann berechnet werden, indem diese beabsichtigte Citratdosis mit dem Blutfluss (in ml/min) multipliziert und durch 136 mmol/l (d. h. die Citratkonzentration von Cifoban) dividiert wird. Die systemische Konzentration von ionisiertem Calcium beim Patienten muss innerhalb des normalen physiologischen Bereichs gehalten werden, wozu im Allgemeinen eine Calciumsupplementierung erforderlich ist.
 
Das Anwendungsvolumen von Cifoban bei erwachsenen Patienten darf 10,4 Liter/Tag nicht überschreiten. Der extrakorporale Blutfluss muss zur Erreichung der therapeutischen Ziele ausreichend sein, jedoch gleichzeitig niedrig genug gehalten werden, um eine unnötige Infusion von Citrat zu vermeiden und um die Abscheidung von Citrat im verwendeten Filter zu fördern. Hierdurch kann die Gefahr einer Citratüberladung und akkumulation gemindert werden (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ). Ein höherer Blutfluss bei gleichzeitig niedrigerer Cifoban-Dosis kann die Funktionsdauer des Filters unnötig reduzieren. Hinsichtlich der Zusammensetzung der Dialyse- und Substitutionsflüssigkeiten gemäss dem indizierten Behandlungsprotokoll sind vorzugsweise calciumfreie Lösungen mit niedrigem Natrium- und Bicarbonatgehalt in Betracht zu ziehen. Diese sind unter Berücksichtigung des Cifoban-bedingten Natrium- und Puffereintrags gemäss dem verwendeten RCA-Protokoll zu wählen.
 
Eine calciumfreie Dialyselösung ist insbesondere bei kontinuierlich verabreichten Therapien zu erwägen. Eine calciumhaltige Dialyselösung kommt bei SLEDD in Frage, wenn keine geeignete calciumfreie Lösung verfügbar ist. In solchen Fällen ist angesichts der relativ kurzen Behandlungsdauer eine höhere Konzentration von ionisiertem Calcium nach dem Filter akzeptabel. Alternativ kann Cifoban in einer höheren Konzentration pro Liter behandeltem Blut verabreicht werden. Auch bei TPE kann eine höhere Konzentration von ionisiertem Calcium nach dem Filter zweckmässig sein, insbesondere wenn die Substitutionsflüssigkeit Citrat enthält (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ). In diesem Fall ist Cifoban auf eine niedrigere Konzentration pro Liter behandeltem Blut zu dosieren.
 
Bei Anwendung in Kombination mit einer calciumfreien Dialyselösung für CVVHD oder CVVHDF mit einem Natriumgehalt von 133 mmol/l und einem Bicarbonatgehalt von 20 mmol/l ist die Menge an Citrat, die dem Blut vor der Passage des Dialysefilters zugeführt wird, auf 3 bis 5 mmol/l Blut bei CVVHD- und auf 3 bis 5,5 mmol/l bei CVVHDF-Behandlungsmodalität einzustellen. Bei anderen Behandlungsprotokollen sind ggf. ähnliche Vorgaben zur Dosierung zutreffend.
Besondere Patientengruppen
Patienten mit beeinträchtigtem Citratstoffwechsel
Cifoban kann bei Patienten mit Risiko eines beeinträchtigten Citratstoffwechsels (z.B. Schock mit schwerer Lactatazidose, schwere Leberinsuffizienz) angewendet werden.
 
Die Behandlung ist mit einer ausreichend niedrigen Citratdosis zu beginnen.
 
Bei CVVHD- bzw. CVVHDF-Therapie und niedrigem Blutfluss bis höchstens 100 - 120 ml/min bleibt die Citratzufuhr im Allgemeinen niedrig genug. Die Citratdosierung kann mit 4 - 5 mmol/l Blut gemäss Protokoll begonnen werden und muss lediglich bei eindeutigen Zeichen einer Citratakkumulation reduziert werden (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ).
 
Bei SLEDD-Therapie mit einem Blutfluss von maximal ca. 150 - 200 ml/min, einem mindestens gleich hohen Dialysatfluss und einer Behandlungsdauer von höchstens 12 Stunden bleibt die patientenseitige Citratzufuhr im Allgemeinen ausreichend niedrig. Bei Verwendung eines calciumhaltigen Dialysats kann die Citratdosierung bei 6 - 7 mmol/l Blut gemäss Protokoll beginnen und muss lediglich bei eindeutigen Zeichen einer Citratakkumulation reduziert werden (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ).
 
Bei TPE ist die Citratentfernung über den Filter aufgrund der maximal zulässigen Filtrationsfraktionen generell beschränkt und vergleichsweise niedriger. Die Citratexposition kann durch Verwendung von gefrorenem Frischplasma (FFP) für den Austausch noch weiter erhöht werden. Bei FFP-Austausch wird ein Blutfluss von höchstens 100 - 120 ml/min empfohlen. Die Citratdosierung kann bei 3 - 4 mmol/l Blut gemäss Protokoll beginnen und muss lediglich bei eindeutigen Zeichen einer Citratakkumulation ggf. reduziert werden (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ).
 
Bei allen genannten Therapien wird eine engmaschige Überwachung empfohlen, damit es zu keiner Citratakkumulation kommen kann (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ).
Geriatrische Population
Bei älteren Patienten kann das Risiko eines beeinträchtigten Citratstoffwechsels bestehen. Eine Dosisreduktion ist nicht erforderlich. Es wird eine engmaschige Überwachung zur Detektion einer Citratakkumulation empfohlen (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ).
Kinder und Jugendliche
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Cifoban bei Frühgeborenen wurde nicht untersucht. Die Datenlage ist unzureichend (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ).
 
Cifoban kann bei Kindern aller Altersgruppen angewendet werden (reife Neugeborene bis Jugendliche), wenn die Citratbeladung des Patienten niedrig genug bleibt. Zu beachten ist, dass zu den kleinsten Patienten nur wenige Daten vorliegen. Die verwendete Vorrichtung muss die pädiatrische Anwendung bei gegebenem Körpergewicht einschliesslich des erforderlichen niedrigen Blutflusses unterstützen.
 
Richtwerte zu Blutfluss und Citratdosis nach Altersklasse
-Neugeborene bis Kleinkinder (0 bis 23 Monate): Ist aufgrund der verwendeten Geräte ein Blutfluss von 7 - 8 ml/kg/min (oder mehr) erforderlich, ist die Citrateindosierung bei ca. 3 mmol/l Blut zu beginnen.
-Kinder (2 bis 11 Jahre): Der Blutfluss darf 5 - 6 ml/kg/min nicht überschreiten; die Citratdosierung kann bei ca. 4 mmol/l Blut gemäss Protokoll beginnen.
-Jugendliche (12 bis 17 Jahre): Der Blutfluss ist für die Therapieziele ausreichend zu wählen. Generell ist der Blutfluss bei Erwachsenen mit ähnlichem Körpergewicht nicht zu überschreiten. Die Citratdosierung kann bei ca. 4 mmol/l Blut gemäss Protokoll beginnen.
 
Die Citratdosierung muss bei eindeutigen Zeichen einer Citratakkumulation ggf. reduziert werden (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ). Bei CVVHD- oder CVVHDF-Therapie ist möglichst eine Konzentration von ionisiertem Calcium nach dem Filter von unterhalb 0,3 - 0,35 mmol/l anzustreben, wenngleich dieser Zielwert auch von der realistisch einsetzbaren Citratdosis abhängt.
 
Bei Neugeborenen bis Kleinkindern ist eine engmaschige Überwachung erforderlich und wird bei Kindern und Jugendlichen empfohlen, um eine Citratakkumulation zu verhindern (siehe "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" ).
Siehe hierzu auch die obigen Betrachtungen zur Dosierung bei Patienten mit beeinträchtigtem Citratstoffwechsel. Um die Citratbeladung für den Patienten in Grenzen zu halten, ist bei Indikation für einen Austausch mit gefrorenem Frischplasma eine moderate Austauschrate erforderlich, wobei eine gleichzeitige Calciumsubstitution empfohlen wird, um eine normale systemische Konzentration von ionisiertem Calcium aufrechtzuerhalten.
 
In der Tabelle unten sind die maximalen Infusionsvolumina für Beispielgewichte von reifen Neugeborenen bis hin zu Jugendlichen angegeben. Zu beachten ist, dass die typischen täglichen Anwendungsmengen aufgrund des genannten moderaten Blutflusses deutlich unter diesen Grenzwerten bleiben.
 

Körpergewicht (kg)  Maximale Anwendungsmenge (Liter/Tag)
2,5                 1,6
3                   1,9
5                   2,2
10                  3,2
20                  4,9
30                  6,4
40                  8,5
50 und mehr         10,4

Art der Anwendung
Extrakorporale Anwendung. Nur zur Infusion in den extrakorporalen Blutkreislauf.
 
Die Infusion darf grundsätzlich nur durch eine in das extrakorporale Reinigungssystem integrierte Pumpe erfolgen, die seitens des Herstellers zur Infusion einer konzentrierten Citratlösung im Vorpumpensegment des Zugangsschlauchsystems (Katheter) vorgesehen ist, um das Risiko einer unbeabsichtigten Überdosierung zu reduzieren (siehe "Überdosierung" ). Das Gerät muss ausserdem das durch Cifoban zugeführte Volumen wieder entfernen, um eine Flüssigkeitsüberladung zu vermeiden (siehe "Unerwünschte Wirkungen" ).
 
Es sind die besonderen Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen in "Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen" zu beachten, insbesondere soweit sie sich auf die Überwachung und das Erfordernis zusätzlicher Substituierung beziehen.
 
Ausserdem
darf Cifoban nur nach einem geeigneten Protokoll zur RCA angewendet werden. Es darf nur von oder unter Anleitung eines Arztes angewendet werden, der zur Verabreichung einer RCA befähigt ist, sowie von medizinischem Fachpersonal, das in den benannten Anwendungsgebieten und der Anwendung der entsprechenden Produkte geschult ist.
müssen die vom Hersteller bereitgestellten Gebrauchsanweisungen des verwendeten extrakorporalen Blutreinigungsund des Schlauchsystems befolgt werden.
kann Cifoban zur RCA auf der Intensivstation oder unter ähnlichen Bedingungen angewendet werden, wo es unter engmaschiger medizinischer Kontrolle und ständiger Überwachung angewendet werden muss.
 
Hinweise zur Handhabung des Arzneimittels vor der Anwendung, siehe "Hinweise für die Handhabung" .