Mises en garde et précautions

Généralités
La sécurité et l'efficacité d'Invokana n'ont pas été évaluées chez les patients présentant un diabète de type 1. Invokana ne doit pas être utilisé chez ces patients.
Acidocétose diabétique
Invokana ne doit pas être utilisé pour le traitement d'une acidocétose diabétique (ACD).
Dans le cadre d'études cliniques réalisées chez des patients présentant un diabète sucré de type 2, des cas d'ACD associés à une hospitalisation, ont été rapportés pour 0,2% (17/11 078) des sujets traités par Invokana. Depuis la commercialisation, des cas graves d'ACD, dont certains ont mis la vie du patient en danger, ou des cas dont l'issue a été fatale ont été rapportés chez des patients présentant un diabète de type 2 traités par des inhibiteurs du SGLT2, y compris Invokana. La multiplication des cas où la glycémie n'était que modérément élevée (ACD euglycémique avec des valeurs de glycémie inférieures à 13,9 mmol/l [250 mg/dl]), ce qui est tout à fait atypique, a été frappante (voir «Effets indésirables»).
C'est la raison pour laquelle une ACD doit être envisagée lors du traitement par Invokana de patients atteints de diabète de type 2 qui présentent des symptômes tels que nausées, vomissements, manque d'appétit, douleurs abdominales, soif excessive, troubles respiratoires, confusion, haleine fruitée, épuisement ou fatigue inhabituels, même en l'absence d'hyperglycémie prononcée. Il convient de rechercher sans délai la présence de corps cétoniques chez les patients traités par Invokana qui présentent de tels symptômes, quelle que soit leur glycémie. L'acidocétose diabétique peut persister plus longtemps chez certains patients après l'arrêt d'Invokana, c'est-à-dire qu'elle peut persister au-delà de la durée attendue compte tenu de la demi-vie plasmatique de la canagliflozine. Une glycosurie prolongée a été observée en association avec une ACD persistante. L'excrétion urinaire du glucose se poursuit jusqu'à 3 jours après l'arrêt d'Invokana; cependant, des cas de persistance de l'ACD et de la glucosurie au-delà de 6 jours et parfois jusqu'à 2 semaines après l'arrêt d'inhibiteurs du SGLT2 ont été rapportés après commercialisation. Il convient également de noter que des facteurs supplémentaires (p.ex. carence en insuline) peuvent contribuer à une prolongation d'une ACD indépendamment de la canagliflozine.
En présence d'une ACD, le traitement par Invokana des patients présentant un diabète de type 2 doit immédiatement être arrêté. Le traitement par la canagliflozine doit être temporairement interrompu chez les patients présentant un diabète de type 2 qui sont hospitalisés à cause d'une intervention chirurgicale majeure ou d'une maladie aiguë grave, ou pour toutes les interventions associées à un jeûne prolongé. Il est recommandé de surveiller ces patients pour détecter la survenue éventuelle d'une ACD. Chez certains patients, l'ACD peut persister pendant une période encore plus longue.
Le traitement par Invokana peut être poursuivi lorsque l'état du patient s'est à nouveau stabilisé (voir «Posologie/Mode d'emploi»).
Le risque de survenue d'une ACD au cours d'un traitement par un inhibiteur du SGLT2 (p.ex. Invokana) pourrait être accru chez les patients suivant simultanément un régime très pauvre en glucides (lequel favorise encore plus l'activité métabolique conduisant à la formation de corps cétoniques), chez les patients très déshydratés, chez les patients ayant des antécédents d'ACD et chez les patients présentant une diminution significative de la fonction des cellules bêta. Invokana doit être utilisé avec prudence chez ces patients. La prudence est également de mise lors d'une réduction de la dose d'insuline chez les patients présentant un diabète de type 2 qui reçoivent Invokana en plus de l'insuline.
Amputation des membres inférieurs
Dans des études cliniques à long terme portant sur Invokana, menées chez des patients atteints de diabète de type 2 et d'une maladie cardiovasculaire (MCV) existante ou présentant au moins deux facteurs de risque de MCV, Invokana était associé à un risque accru d'amputation des membres inférieurs (6,3 contre 3,4 événements pour 1000 années-patients) par rapport au placebo, cette augmentation concernait surtout les orteils et le médio-pied (voir «Effets indésirables»). Au cours d'une étude clinique de longue durée menée chez des patients atteints de diabète de type 2 et d'une affection rénale chronique, aucune différence sur le plan du risque d'amputations des membres inférieurs n'a été observée par rapport au placebo chez des patients qui avaient été traités par 100 mg de canagliflozine. Le mécanisme sous-jacent n'étant pas établi, les facteurs de risque d'une amputation, outre les facteurs de risque généraux, sont inconnus.
Avant d'instaurer le traitement par Invokana, il faut tenir compte de facteurs présents dans l'anamnèse du patient qui augmentent, dans certains cas, le risque d'amputation. Par mesure de précaution, une surveillance attentive des patients présentant un risque accru d'amputation doit être envisagée, de même que le conseil aux patients concernant l'importance des soins préventifs réguliers des pieds et le maintien d'une hydratation suffisante. L'arrêt du traitement par Invokana doit également être envisagé chez les patients développant des effets pouvant entraîner une amputation tels qu'un ulcère cutané, une infection, une ostéomyélite ou une gangrène des membres inférieurs.
Utilisation chez les patients atteints d'insuffisance rénale
L'effet hypoglycémiant d'Invokana diminue avec la progression de l'altération rénale et devient inefficace en cas d'insuffisance modérée à sévère (DFGe <45 ml/min/1,73 m2). Les patients présentant une limitation modérée à sévère de la fonction rénale peuvent toutefois bénéficier de l'effet néphroprotecteur de la canagliflozine à une dose de 100 mg une fois par jour (voir «Posologie/Mode d'emploi»).
Chez les patients présentant un DFGe <60 ml/min/1,73 m2 ou une ClCr <60 ml/min, une incidence accrue d'effets indésirables liés à une diminution du volume intravasculaire a été rapportée (p.ex. vertiges positionnels, hypotension orthostatique ou hypotension en général). En outre, des augmentations plus fréquentes des taux de potassium et des augmentations plus importantes des taux sériques de créatinine et des taux d'azote uréique dans le sang (BUN) ont été rapportées chez ces patients (voir «Effets indésirables»).
C'est pourquoi la dose de canagliflozine doit être limitée à 100 mg par jour chez les patients présentant un DFGe <60 ml/min/1,73 m2 ou une ClCr <60 ml/min.
Néphropathie diabétique chez les patients atteints de diabète de type 2
Voir Tableau 1 pour les recommandations posologiques en fonction du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe).
Indépendamment du DFGe avant le traitement, les patients ayant reçu de la canagliflozine ont montré une diminution initiale du DFGe, qui s'est ensuite estompée avec le temps (voir «Effets indésirables» et «Propriétés pharmacocinétiques»).
Chez tous les patients prenant de la canagliflozine, la surveillance de la fonction rénale est recommandée comme suit:
·avant l'instauration du traitement par Invokana, puis au moins une fois par an (voir «Posologie/Mode d'emploi», «Effets indésirables», «Propriétés/Effets» et «Pharmacocinétique»),
·avant l'instauration d'un traitement médicamenteux concomitant susceptible d'altérer la fonction rénale, puis régulièrement ensuite,
·au moins 2 à 4 fois par an si la fonction rénale diminue au point de constituer une altération modérée à sévère.
Utilisation chez les patients présentant un risque d'effets indésirables liés à une déplétion volémique
En raison de son mécanisme d'action (augmentation de l'excrétion urinaire du glucose), Invokana induit une diurèse osmotique qui peut réduire le volume intravasculaire et diminuer la pression artérielle (voir «Propriétés/Effets»). Les patients les plus susceptibles de présenter des effets indésirables liés à une diminution du volume intravasculaire (p.ex. vertiges positionnels, hypotension orthostatique ou hypotension en général) ont été ceux traités par des diurétiques de l'anse, des inhibiteurs de l'ECA ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA), les patients présentant une insuffisance rénale modérée ainsi que les patients âgés, p.ex. ≥75 ans (voir «Posologie/Mode d'emploi» et «Effets indésirables»).
Dans 8 études cliniques contrôlées, menées avec Invokana, des effets indésirables dose-dépendants (100 mg: 2,3%, 300 mg: 3,4%, traitements témoins: 1,5%) liés à une diminution du volume intravasculaire ont été observés et se sont produits le plus souvent au cours des trois premiers mois du traitement (voir «Effets indésirables»). En raison de la diminution du volume intravasculaire, des augmentations moyennes généralement faibles et dose-dépendantes de la créatinine sérique et parallèlement des réductions moyennes généralement faibles du DFGe ont été observées au cours des six premières semaines du traitement par Invokana. Des réductions plus importantes du DFGe (>30%) ont occasionnellement été observées chez les patients mentionnés ci-dessus, susceptibles de présenter des diminutions plus importantes du volume intravasculaire; celles-ci se sont le plus souvent à nouveau améliorées à la poursuite du traitement et n'ont que rarement nécessité l'interruption du traitement par Invokana (voir «Effets indésirables»).
Les patients doivent être informés de la nécessité de signaler tout symptôme d'une diminution du volume intravasculaire. Ces effets indésirables ont entraîné l'arrêt du traitement par Invokana dans de rares cas et ont fréquemment été traités par un ajustement du traitement antihypertenseur (y compris des diurétiques), tandis que le traitement par Invokana a été poursuivi. Chez les patients présentant une déplétion volémique, il est recommandé de corriger cet état avant d'instaurer le traitement par Invokana.
Chez les patients traités par Invokana, une surveillance étroite de l'état volémique, y compris de la fonction rénale et des électrolytes sériques, est recommandée en cas de maladies intercurrentes pouvant provoquer une déplétion volémique (p.ex. maladies gastro-intestinales). Chez les patients développant une déplétion volémique au cours du traitement par Invokana, une interruption temporaire du traitement peut être envisagée jusqu'à la correction de cet état. En cas d'interruption du traitement, une surveillance plus étroite de la glycémie doit être envisagée.
Chez les patients atteints d'une cardiopathie ischémique ou d'une maladie cérébrovasculaire connues, chez lesquels une diminution supplémentaire de la pression artérielle peut représenter un risque accru, un ajustement des mesures diététiques associées (p.ex. consommation de sel) et/ou du traitement antihypertenseur doit être envisagé avant d'instaurer le traitement par Invokana.
Patients âgés
Les patients âgés peuvent présenter un risque accru de déplétion volémique, sont plus fréquemment traités par des diurétiques et présentent souvent une insuffisance rénale. Chez les patients âgés de ≥75 ans, une incidence accrue d'effets indésirables liés à une diminution du volume intravasculaire (p. ex. vertiges positionnels, hypotension orthostatique ou hypotension en général) a été rapportée. Par ailleurs, des diminutions plus importantes du DFGe ont été rapportées chez ces patients (voir «Posologie/Mode d'emploi» et «Effets indésirables»).
Hyperkaliémie:
La probabilité de développement d'une hyperkaliémie au cours du traitement par Invokana est plus importante chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée et prenant des médicaments influençant l'excrétion du potassium, par exemple des diurétiques épargneurs de potassium, ou des médicaments agissant sur le système rénine-angiotensine-aldostérone.
Le taux de potassium doit être contrôlé régulièrement après l'instauration du traitement par Invokana chez les patients présentant une insuffisance rénale et les patients prédisposés à une hyperkaliémie en raison de médicaments ou d'autres maladies.
Intolérance au lactose:
Les comprimés contiennent du lactose. Les patients atteints d'une intolérance héréditaire au galactose, d'un déficit en lactase de Lapp ou d'une malabsorption du glucose et du galactose ne doivent pas être traités par Invokana.
Hypoglycémie lors de l'association avec d'autres principes actifs antihyperglycémiants
L'insuline et les sécrétagogues de l'insuline (p.ex. sulfonylurées) peuvent provoquer des hypoglycémies. L'incidence des hypoglycémies est plus élevée lors de l'ajout d'Invokana à l'insuline ou à un sécrétagogue de l'insuline (p.ex. une sulfonylurée) que lors de l'association placebo plus insuline ou sécrétagogue de l'insuline.
C'est pourquoi une réduction de la dose d'insuline ou du sécrétagogue de l'insuline doit être envisagée pour diminuer le risque d'hypoglycémies (voir «Posologie/Mode d'emploi» et «Effets indésirables»).
Fasciite nécrosante périnéale (gangrène de Fournier)
Des données de la pharmacovigilance post-commercialisation ont révélé des cas de fasciite nécrosante du périnée (gangrène de Fournier), une infection nécrosante très rare, mais grave et potentiellement fatale, nécessitant une intervention chirurgicale en urgence, chez des patients atteints de diabète sucré qui avaient reçu des inhibiteurs du SGLT2, y compris Invokana. Cette affection a touché aussi bien les femmes que les hommes. Les issues sérieuses ont englobé des hospitalisations, plusieurs opérations et des cas de décès.
Les patients sous traitement par Invokana et présentant des douleurs ou une sensibilité à la pression, un érythème ou des œdèmes dans la région génitale ou périnéale, de la fièvre ou une sensation de malaise doivent être examinés à la recherche d'une fasciite nécrosante. En cas de suspicion correspondante, un traitement par des antibiotiques à large spectre doit être instauré immédiatement, accompagné le cas échéant d'un débridement chirurgical. La prise d'Invokana doit être interrompue et remplacée par un traitement alternatif adapté, avec une surveillance étroite de la glycémie.
Infections mycosiques génitales
En raison du mécanisme d'action de la glycosurie induite par le médicament, Invokana augmente le risque d'infections mycosiques génitales. Des cas de candidose vulvovaginale chez les femmes et de balanite ou balanoposthite chez les hommes ont été rapportés au cours d'études cliniques (voir «Effets indésirables»). La probabilité de développer une infection était plus élevée chez les hommes et les femmes ayant des antécédents de mycoses génitales. Les balanites ou les balanoposthites sont principalement survenues chez les hommes non circoncis. Un phimosis a été rapporté dans de rares cas et des circoncisions ont été occasionnellement pratiquées. La majorité des mycoses génitales ont été traitées par des médicaments antimycosiques topiques prescrits par un médecin ou utilisés en automédication, tout en poursuivant le traitement par Invokana.
Chez les hommes et les femmes présentant des infections mycosiques génitales récidivantes, l'intérêt de la poursuite du traitement par Invokana doit être discuté en évaluant individuellement le rapport bénéfice-risque.
Réactions d'hypersensibilité
Des réactions d'hypersensibilité considérées en partie comme sévères (p.ex. urticaire généralisée) ont été observées au cours du traitement par Invokana. Ces réactions sont généralement survenues dans les quelques heures ou jours suivant le début du traitement. Le traitement par Invokana doit être arrêté en cas d'apparition de telles réactions (voir «Contre-indications»).
Sodium
Invokana contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé pelliculé, c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium».