Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Actilyse steht zur Behandlung von akutem Myokardinfarkt, akuter massiver Lungenembolie und akutem ischämischem Hirnschlag in unterschiedlichen Dosierstärken zur Verfügung.
Die geeignete Dosisstärke von Actilyse muss sorgfältig entsprechend der vorgesehenen Anwendung gewählt werden. Die Dosisstärke 2 mg von Actilyse Cathflo 2 mg ist nicht für die Anwendung bei akutem Myokardinfarkt, akuter massiver Lungenembolie oder akutem ischämischem Hirnschlag indiziert (wegen des Risikos einer massiven Unterdosierung). Bei diesen Anwendungsgebieten sind nur die Dosisstärken 10 mg, 20 mg und 50 mg von Actilyse indiziert.
Actilyse sollte von Ärzten verordnet werden, die in der thrombolytischen Therapie erfahren sind und über die Möglichkeiten zur Überwachung der Behandlung verfügen. Dies schliesst eine präklinische Anwendung von Actilyse nicht aus. Wie bei anderen Thrombolytika wird empfohlen, dass bei der Behandlung mit Actilyse auf jeden Fall die üblichen Geräte und Medikamente zur Reanimation bereitstehen.
Die Behandlung eines akuten ischämischen Hirnschlags muss unter der Verantwortung von Ärzten erfolgen, die in der neurovaskulären Versorgung geschult und erfahren sind. Zur Überprüfung der Indikation können Ferndiagnosemassnahmen als angemessen betrachtet werden (siehe «Dosierung/Anwendung; Akuter ischämischer Hirnschlag»).
Blutungen
Die häufigste Komplikation im Rahmen einer Actilyse-Therapie besteht in Blutungen. Eine gleichzeitige Anwendung anderer Wirkstoffe, die die Blutgerinnung oder Blutplättchenfunktion beeinflussen, kann zu Blutungen beitragen.
Da die Therapie mit Actilyse zu einer Auflösung von Fibrin führt, kann es zu Blutungen aus frischen Punktionsstellen kommen. Eine thrombolytische Therapie erfordert daher eine sorgfältige Beobachtung sämtlicher möglicher Blutungsstellen (darunter solche nach Einführung eines Katheters, operative Gefässfreilegung und Nadelpunktion). Der Gebrauch von starren Kathetern und unnötige Manipulation des Patienten sind zu vermeiden, um Gefässe nicht zu verletzen.
Sollte eine bedrohliche Blutung (insbesondere Hirnblutung) auftreten, so ist die fibrinolytische Therapie abzubrechen und eine begleitende Heparingabe ist sofort zu beenden. Eine Substitution der Gerinnungsfaktoren ist allerdings wegen der kurzen Halbwertszeit von Actilyse und wegen des geringen Einflusses auf die systemischen Gerinnungsfaktoren im Allgemeinen nicht notwendig. Bei den meisten Patienten, die eine Blutung erleiden, genügt es, die Thrombolyse- und Antikoagulantien-Therapie abzusetzen, den Volumenverlust auszugleichen und die Blutgefässe zu komprimieren. Falls Heparin innerhalb von 4 Stunden vor Blutungsbeginn oder noch anschliessend gegeben wurde, ist die Gabe von Protamin zu erwägen. Bei den wenigen Patienten, die auf diese konservativen Massnahmen nicht ansprechen, kann eine sorgfältige Anwendung von Transfusionspräparaten angezeigt sein.
Zu erwägen sind Gaben von Kryopräzipitat, frisch gefrorenem Plasma und Thrombozyten, wobei nach jeder Verabreichung die klinischen Parameter und die Laborwerte zu kontrollieren sind. Bei Verabreichung von Kryopräzipitat soll ein Fibrinogenspiegel von 1 g/l angestrebt werden. Als weitere Alternative sind Antifibrinolytika verfügbar.
Die angegebenen Maximaldosen dürfen nicht überschritten werden, da diese mit einem Anstieg des Risikos intrakranieller Blutungen einhergeht (siehe auch «Unerwünschte Wirkungen»).
Bei älteren Patienten besteht eine erhöhte intrakranielle Blutungsgefahr; bei diesen Patienten sollte daher das Nutzen-Risiko-Verhältnis sorgfältig geprüft werden.
Bei der Anwendung von Actilyse ist der erwartete therapeutische Nutzen sehr sorgfältig gegen allfällige Risiken abzuwägen; dies gilt insbesondere bei
·Hämorrhagischer Retinopathie, z.B. bei Diabetes (Sehstörungen können auf eine hämorrhagische Retinopathie hinweisen) oder anderen hämorrhagischen Augenleiden.
·Patienten, die eine orale Antikoagulantien-Therapie erhalten. Die Anwendung von Actilyse kann erst in Erwägung gezogen werden, wenn durch geeignete Tests gezeigt werden kann, dass die antikoagulatorische Aktivität keine klinisch relevante Aktivität mehr zeigt (z.B. INR < 1.3) (siehe unter «Kontraindikationen»).
·längerer (> 2 Minuten) oder traumatischer kardiopulmonaler Reanimation oder Herzdruckmassage
·kürzlich erfolgter intramuskulärer Injektion oder kurz zurückliegenden kleinen Traumata, wie z.B. Biopsien, Punktionen grosser Gefässe
·Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) in der Anamnese
Hypersensitivität
Immunvermittelte Überempfindlichkeitsreaktionen in Verbindung mit der Gabe von Actilyse können durch den Wirkstoff Alteplase oder einen der Hilfsstoffe (siehe Kontraindikationen) hervorgerufen werden.
Es wurde keine anhaltende Bildung von Antikörpern gegen das rekombinante humane gewebespezifische Plasminogenaktivator-Molekül nach der Behandlung beobachtet. Es liegen keine systematischen Erfahrungen zur erneuten Gabe von Actilyse vor.
Ausserdem besteht ein Risiko für nicht immunologisch vermittelte Überempfindlichkeitsreaktionen.
Angioödeme sind die am häufigsten beobachtete Überempfindlichkeitsreaktion im Zusammenhang mit Actilyse. Dieses Risiko kann bei der Indikation «akuter ischämischer Hirnschlag» und/oder durch die begleitende Behandlung mit ACE-Hemmern erhöht sein (siehe Abschnitt «Interaktionen»).
Die Patienten sind während und bis zu 24 Stunden nach der Infusion im Hinblick auf Angioödeme zu überwachen.
Im Fall einer schweren Überempfindlichkeitsreaktion (z.B. Angioödem) sollte unverzüglich die Infusion beendet und eine geeignete Behandlung (ggf. inklusive Intubation) eingeleitet werden.
Thromboembolie
Der Gebrauch von Actilyse kann das Risiko thromboembolistischer Ereignisse bei Patienten mit bestehenden Thromben, z.B. Linksherzthrombus (Mitralstenose, Vorhofflimmern, etc) erhöhen.
Zusätzlich sind für die Therapie des akuten Myokardinfarkts und der akuten massiven Lungenembolie die folgenden Vorsichtsmassnahmen und Warnhinweise zu beachten:
·Eine Dosis von mehr als 100 mg Alteplase darf wegen eines zusätzlich erhöhten intrakraniellen Blutungsrisikos nicht verabreicht werden. Daher ist besonders darauf zu achten, dass die Alteplase-Dosis entsprechend den in Dosierung/Anwendung gegebenen Hinweisen infundiert wird.
·GPIIb/IIIa-Antagonisten: Gleichzeitige Gabe von GPIIb/IIIa-Antagonisten erhöht das Blutungsrisiko
·Systolischer Blutdruck >160 mmHg (siehe «Kontraindikationen»).
·Das Risiko intrazerebraler Blutungen ist bei älteren Patienten (d.h. 75 Jahre oder älter) erhöht.
·Körpergewicht <50 kg
Zusätzlich sind für die Therapie des akuten Myokardinfarkts die folgenden Vorsichtsmassnahmen und Warnhinweise zu beachten:
·Koronare Thrombolyse kann Arrhythmien assoziiert mit Reperfusion auslösen. Reperfusionsarrhythmien können zum Herzstillstand führen, lebensbedrohlich sein und eine konventionelle antiarrhythmische Therapie erfordern.
Zusätzlich sind für die Therapie des akuten ischämischen Hirnschlags die folgenden Vorsichtsmassnahmen und Warnhinweise zu beachten:
Blutungen
Die intrazerebrale Blutung stellt die häufigste Nebenwirkung dar, jedoch ohne einen relevanten Anstieg von Gesamtmorbidität oder Gesamtmortalität in einer Studie mit 624 Patienten (NINDS Studie).
Verglichen mit anderen Anwendungsgebieten tragen Patienten mit einem akuten ischämischen Hirnschlag, der mit Actilyse behandelt wird, ein signifikant höheres Risiko intrakranieller Blutungen, zumal die Blutungen vorwiegend in das vom Infarkt betroffene Gebiet hinein erfolgen.
Dies gilt insbesondere unter folgenden Bedingungen:
·alle Situationen, die unter «Kontraindikationen» aufgeführt sind, sowie ganz allgemein alle Situationen, die ein hohes Blutungsrisiko einschliessen,
·Später Behandlungsbeginn
·Patienten, die mit Acetylsalicylsäure (ASS) vorbehandelt sind, können ein höheres intrakranielles Blutungsrisiko und/oder eine höhere Mortalität haben, besonders wenn die Behandlung mit Actilyse sich verzögert.
·verglichen mit jüngeren Patienten ist der Behandlungserfolg einer Thrombolyse bei Patienten in einem fortgeschrittenen Alter (über 80 Jahre) unabhängig von der Behandlung möglicherweise etwas schlechter und es kann im Zuge der Thrombolyse ein höheres Risiko für intrazerebrale Blutungen bestehen. Im Allgemeinen bleibt das Nutzen-Risiko-Verhältnis einer Thrombolyse bei Patienten in fortgeschrittenem Alter positiv. Der Nutzen einer Thrombolyse bei Patienten mit akutem ischämischem Hirnschlag sollte individuell gegen die erwarteten Risiken abgewogen werden.
Die Behandlung darf nicht später als 4,5 Stunden nach dem letzten bekannten Status ohne Symptome eingeleitet werden, da ein ungünstigers Nutzen-Risiko-Verhältnis vor allem auf Folgendem beruht:
·Positive Behandlungseffekte nehmen im Laufe der Zeit ab
·Die Mortalitätsrate steigt, insbesondere bei mit ASS vorbehandelten Patienten
·Das Risiko für symptomatische Blutungen steigt
Überwachung des Blutdrucks
Für die Einleitung der Thrombolyse sollte eine unkontrollierte Hypertonie bzw. ein systolischer Blutdruck (BD) > 185 mmHG oder ein diastolischer BD > 110 mmHG sorgfältig behandelt werden. Die Überwachung des Blutdrucks während den ersten 24 Stunden ist notwendig. Bei einem systolischen BD > 180 mmHG oder einem diastolischen BD > 105 mmHG kann eine intravenöse blutdrucksenkende Therapie angewendet werden.
Spezielle Patientengruppen mit einem verminderten Nutzen gegenüber den Risiken
Das Nutzen-Risiko-Verhältnis einer thrombolytischen Therapie wird bei Patienten, die bereits einen Schlaganfall hatten oder an einem nicht eingestellten Diabetes leiden, als weniger günstig, aber immer noch positiv bewertet.
Bei Patienten mit ausgedehnten Infarkten (z.B. mehr als 1/3 des Versorgungsgebiets der mittleren Gehirnarterie, Masseneffekt, Verschiebung der Mittellinie) besteht eine grössere Gefahr eines ungünstigen Ausgangs einschliesslich schwerwiegender Blutungen und des Todes. Für diese Patienten sollte das Nutzen-Risiko-Verhältnis besonders eingehend erwogen werden.
Das Nutzen-Risiko-Verhältnis der Verabreichung von Actilyse ist bei Schlaganfallpatienten unter den folgenden Umständen sorgfältig abzuwägen:
·Konvulsionen zu Beginn des Schlaganfalls
·Blutglukosespiegel <50 mg/dl oder >400 mg/dl (<2,8 mmol/l oder >22,2 mmol/l); dieser muss vor Einleitung der Behandlung korrigiert werden.
Gehirnödem
Die Reperfusion des ischämischen Gebietes kann in der Infarktzone ein Gehirnödem auslösen. Patienten mit langjährig ungenügend behandelter arterieller Hypertonie, solche mit Vorhofflimmern oder mit Leukenzephalopathie, weisen möglicherweise ein erhöhtes Risiko für einen Hirnschlag mit Behinderung oder Todesfolge und/oder mittlerer bis schwerer Gehirnblutung auf. Bei diesen Patienten soll die Indikation zur Thrombolyse besonders sorgfältig gegen die Risiken abgewogen werden.
Patienten mit Hirnschlag und deren Angehörige sollen über Risiken und potentiellen Nutzen einer Thrombolyse sehr sorgfältig informiert werden.
Kinder und Jugendliche
Zur Anwendung von Actilyse bei Kindern und Jugendlichen liegen bisher nur begrenzte Erfahrungen vor.
Bei Jugendlichen ≥16 Jahre sollte der Nutzen sorgfältig individuell gegen die Risiken abgewogen werden.
Jugendliche ≥16 Jahre sollten gemäss den Behandlungsleitlinien für Erwachsene behandelt werden, nachdem ein thromboembolischer arterieller ischämischer Schlaganfall bestätigt wurde (Auschluss von «Stroke Mimics»).
Hilfsstoffe
Actilyse 10 mg enthält 1,0 mg Polysorbat 80 in jeder 10 mg Durchstechflasche.
Actilyse 20 mg enthält 2,0 mg Polysorbat 80 in jeder 20 mg Durchstechflasche.
Actilyse 50 mg enthält 5,0 mg Polysorbat 80 in jeder 50 mg Durchstechflasche.
Polysorbate können allergische Reaktionen hervorrufen.