Posologie/Mode d’emploiPosologie usuelle
Déterminer le poids du patient avant le début du traitement afin de pouvoir calculer exactement la posologie.
Patients présentant une fonction rénale normale
Prématurés ou nouveau-nés (âgés d'une semaine ou de moins d'une semaine): reçoivent jusqu'à 4 mg/kg/jour en deux doses unitaires toutes les 12 heures.
Enfants: 6 à 7,5 mg/kg/jour fractionnés en 3 à 4 doses unitaires (2 à 2,5 mg/kg toutes les 8 heures ou 1,5 à 1,89 mg/kg toutes les 6 heures).
Adultes: Infections des voies urinaires peu ou moyennement sévères: dose unitaire de 2 à 3 mg/kg/jour en i.m.
Infections graves: 3 mg/kg/jour, par exemple en 3 doses unitaires toutes les 8 heures (voir tableau 1).
Infections mettant en jeu le pronostic vital: jusqu'à 5 mg/kg/jour en 3 ou 4 doses unitaires (voir tableau 1). Cette posologie peut être réduite à 3 mg/kg/jour dès que l'état clinique le permet. Comme les concentrations sériques peuvent présenter de grandes variations individuelles, il est recommandé de surveiller les taux sériques. En l'absence de surveillance des taux sériques, il convient de ne pas dépasser une posologie de 5 mg/kg/jour afin d'éviter une toxicité accrue liée à des taux sériques extrêmement élevés.
Mucoviscidose
Chez les patients atteints de mucoviscidose, les propriétés pharmacocinétiques de la tobramycine peuvent être altérées et il peut être nécessaire de porter la dose à 8 à 10 mg/kg par jour afin d'atteindre des concentrations sériques thérapeutiques. Étant donné la grande variabilité d'un patient à l'autre, la concentration sérique de la tobramycine devra être surveillée.
Tableau 1
Directives posologiques chez l'adulte présentant une fonction rénale normale (doses administrées à intervalles de 8 heures)
|
Poids du patient
|
Posologie habituelle dans les infections sévères:
1 mg/kg toutes les 8 heures (au total 3 mg/kg/jour)
| |
|
mg/dose
toutes les 8 heures
|
ml/dose
| |
120 kg
|
120 mg
|
3.0 ml
| |
100 kg
|
100 mg
|
2.5 ml
| |
80 kg
|
80 mg
|
2.0 ml
| |
60 kg
|
60 mg
|
1.5 ml
| |
40 kg
|
40 mg
|
1.0 ml
|
|
Poids du patient
|
Posologie maximale dans les infections mettant en jeu le pronostic vital
(réduire cette posologie dès que possible):
1,66 mg/kg toutes les 8 heures (au total 5 mg/kg/jour)
| |
|
mg/dose toutes les 8 heures
|
ml/dose
| |
120 kg
|
200 mg
|
5.0 ml
| |
100 kg
|
166 mg
|
4.0 ml
| |
80 kg
|
133 mg
|
3.0 ml
| |
60 kg
|
100 mg
|
2.5 ml
| |
40 kg
|
66 mg
|
1.6 ml
|
Ce tableau n'est pas valable pour la présentation 150 mg/2 ml.
Il est souhaitable de maintenir la durée du traitement aussi brève que possible. La durée habituelle du traitement est de 7 à 10 jours. Un traitement à long terme peut être nécessaire en cas d'infections réfractaires ou compliquées. Il est conseillé de surveiller les fonctions rénale, auditive et vestibulaire des patients, car la néphrotoxicité et la neurotoxicité risquent davantage de se manifester lorsque le traitement dure plus de 10 jours.
Instructions spéciales pour le dosage
Patients présentant une limitation de la fonction rénale
Après une dose initiale de 1 mg/kg la dose doit être ajustée, soit en réduisant la dose administrée toutes les 8 heures (schéma 1 du tableau) soit en allongeant l'intervalle entre 2 doses normales (schéma 2 du tableau).
Dans un tel cas, ne pas oublier que la fonction rénale peut changer en cours de traitement.
La clairance de la créatinine est un paramètre à prendre en compte surtout chez les patients présentant des concentrations plasmatiques de créatinine variables, un cas de figure souvent observé lors d'infections graves (par ex. sepsis). Les indications posologiques se basent sur la clairance de la créatinine ou sur la créatininémie du patient car ces valeurs présentent une bonne corrélation avec la demi-vie de la tobramycine. Lors d'une dialyse, n'utiliser ni le schéma 1 ni le schéma 2.
Hémodialyse
Après chaque séance de dialyse, la dose doit être ajustée individuellement en fonction de la concentration sérique de la tobramycine. Suite à l'hémodialyse, il est généralement recommandé d'utiliser une dose de tobramycine correspondant à la moitié de la dose de charge.
Patients âgés
La dose d'entretien nécessaire pour atteindre une concentration plasmatique thérapeutique peut être plus faible chez les personnes âgées que chez le jeune adulte.
Tableau 2
Deux schémas concernant la posologie d'entretien, basés sur la fonction rénale et le poids des patients, après une posologie initiale de 1 mg/kg*
|
|
Schéma 1 ou schéma 2
| |
Fonction rénale**
|
Schéma 1
Posologie adaptée lors d'un intervalle fixe d'administration toutes les 8 heures
|
Schéma 2
Posologie fixe après ajustement de l'intervalle d'administration
| |
Urée sanguine
|
Créatininémie
|
Clairance de la créatinine
|
Poids
|
Poids/dose
| |
mg %
|
mg %
|
ml/min
|
50-60 kg
|
60-80 kg
|
50-60 kg/60 mg
60-80 kg/80 mg
| |
normal ≤20
|
≤1.3
|
≥70
|
60 mg
|
80 mg
|
toutes les 8 h
| |
21-34
|
1.4-1,9
|
69-40
|
30-60 mg
|
50-80 mg
|
toutes les 12 h
| |
35-49
|
2.0-3,3
|
39-20
|
20-25 mg
|
30-45 mg
|
toutes les 18 h
| |
50-65
|
3.4-5,3
|
19-10
|
10-18 mg
|
15-24 mg
|
toutes les 24 h
| |
66-74
|
5.4-7,5
|
9-5
|
5-9 mg
|
7-12 mg
|
-
| |
>75
|
≥7.6
|
≤4
|
2,5-4,5 mg
|
3,5-6 mg
|
-
|
*La posologie indiquée peut être dépassée de 50% dans les infections mettant en jeu le pronostic vital. Dès qu'une amélioration est perceptible, ces doses devront être réduites.
** Si les valeurs de l'urée sanguine ou de la créatininémie sont utilisées pour évaluer la fonction rénale, ces examens devront être répétés à plusieurs reprises.
Posologie chez les patients obèses
La dose appropriée peut être calculée en se basant sur le poids idéal estimé du patient auquel on ajoutera 40% du surpoids. La posologie en mg/kg sera calculée avec le poids ainsi obtenu.
| 