Interactions

Bupivacaïne
La bupivacaïne devrait être utilisée avec prudence chez les patients traités simultanément par d'autres anesthésiques locaux, ou d'autres principes actifs de structure apparentée aux anesthésiques locaux de type amide (anti-arythmiques comme p. ex. la lidocaïne, la méxilétine et la tocaïnide), car leurs effets toxiques systémiques sont additifs.
Aucune étude d'interactions spécifique entre la bupivacaïne et les anti-arythmiques de classe III (p. ex. l'amiodarone) n'a été effectuée. La prudence est toutefois recommandée (voir "Mises en garde et précautions").
L'effet de la toxicité sur le système nerveux central croît par étapes successives, et ses symptômes et signes augmentent d'intensité. Les premiers signes sont les suivants: paresthésies dans la région buccale, anesthésie de la langue, vertiges, hyperacousie et acouphènes. Les troubles de la vision et les spasmes musculaires sont plus sévères et précèdent les spasmes généralisés. Ces signes ne doivent pas être confondus avec des comportements neurotiques. Ils peuvent être suivis de perte de connaissance et de crises spastiques importantes, qui peuvent durer de quelques secondes à quelques minutes. Une hypoxie et une hypercapnie surviennent rapidement, suivies de crampes dues à l'augmentation de l'activité musculaire, en même temps qu'une interférence de la respiration normale et une perte des voies aériennes. Dans les cas graves, une apnée peut se manifester. L'acidose augmente l'effet toxique des anesthésiques locaux.
Le rétablissement intervient à la suite d'une redistribution de l'anesthésique local à partir du système nerveux central et du métabolisme. Le rétablissement peut être rapide si les quantités injectées n'étaient pas trop importantes.
Dans les cas graves, des effets sur le système cardiovasculaire peuvent être observés.
Une hypotension, une bradycardie, une arythmie et même un arrêt cardiaque peuvent survenir comme conséquence de concentrations systémiques élevées.
Les effets toxiques cardiovasculaires sont généralement précédés par les signes d'une toxicité au niveau du système nerveux central, si le patient n'est pas sous anesthésie générale ou sous sédatifs puissants tels que les benzodiazépines ou les barbituriques.
En règle générale, les réactions toxiques cardiovasculaires apparaissent tardivement et sont accompagnées d'une dépression de la conduction nerveuse au niveau du cœur et du myocarde. Cela entraîne une diminution du volume cardiaque, une hypotension, un bloc cardiaque, une bradycardie et dans certains cas, des arythmies ventriculaires, y compris une tachycardie et une fibrillation ventriculaires et l'arrêt cardiaque. Les symptômes toxiques cardiovasculaires sont souvent accompagnés de réactions graves toxiques dans le SNC, comme des convulsions.
Après un bolus intraveineux très rapide, la concentration sanguine de bupivacaïne dans les coronaires peut être si élevée que l'on peut voir apparaître des troubles de la circulation, seuls ou suivis d'effets sur le SNC. Ainsi, une dépression du myocarde peut être observée comme premier symptôme d'intoxication.
Dans de rares cas, un arrêt cardiaque sans réactions SNC prodromiques a été observé. Chez des patients ayant reçu des doses élevées de sédatifs ou chez des patients sous anesthésie générale, les réactions SNC prodromiques annonciatrices peuvent ne pas apparaître.
Fentanyl
L'utilisation concomitante d'autres médicaments ayant un effet sur le SNC, p. ex. d'autres opioïdes, les sédatifs comme les benzodiazépines ou les hypnotiques, les anesthésiques généraux, la phénothiazine, les tranquillisants, les myorelaxants, les antihistaminiques avec effet sédatif, les gabapentinoïdes (gabapentine et prégabaline) et l'alcool, peut avoir des effets dépresseurs additifs qui peuvent conduire à une dépression respiratoire, une hypotension, une sédation importante ou un coma, et même parfois être d'issue fatale (voir rubrique "Mises en garde et précautions" ).
Fentanyl est une substance soumise à une clairance élevée. Elle est métabolisée rapidement et de façon extensive, principalement par le cytochrome P 3A4.
Le ritonavir, l’un des inhibiteurs les plus puissants du CYP3A4, administré oralement, réduit la clairance du fentanyl et prolonge sa demi-vie. Si le fentanyl est administré en même temps qu’un inhibiteur puissant du CYP3A4 comme le ritonavir, le patient doit être surveillé et suivi spécialement.
Il est recommandé d’interrompre l’administration d’IMAO deux semaines avant l’intervention.
Un syndrome sérotoninergique peut survenir en cas d'administration concomitante d'opioïdes avec des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) ou des principes actifs sérotoninergiques comme les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) ou les antidépresseurs tricycliques. Parmi les symptômes d'un syndrome sérotoninergique figurent les modifications de l'état de conscience, l'instabilité du système nerveux autonome, les anomalies neuromusculaires et/ou les symptômes gastro-intestinaux.