Posologie/Mode d’emploi

L'instauration du traitement avec le citrate de caféine doit se faire sous la supervision d'un médecin expérimenté dans les soins intensifs de néonatologie. Le traitement ne doit être appliqué que dans un service de soins intensifs de néonatologie qui dispose des équipements appropriés requis pour la surveillance des patients.
Posologie
Le régime posologique recommandé pour des enfants non traités jusque-là prévoit une dose initiale de 20 mg de citrate de caféine par kilo de poids corporel, administrés sous forme de perfusion intraveineuse lente sur 30 minutes au moyen d'une pompe à perfusion ou d'un autre dispositif gradué pour perfusion. Après un intervalle de 24 heures, des doses d'entretien de 5 mg par kilo de poids corporel peuvent alors être administrées toutes les 24 heures, sous forme de perfusion intraveineuse lente sur 10 minutes. Alternativement, des doses d'entretien de 5 mg par kilo de poids corporel peuvent être administrées par voie orale toutes les 24 heures, par exemple au moyen d'une sonde nasogastrique.
La dose initiale et la dose d'entretien recommandées de citrate de caféine sont indiquées dans le tableau ci-dessous, qui montre clairement quels sont les rapports entre les volumes à injecter et les doses utilisées de citrate de caféine.
La dose de caféine base correspond à la moitié de la dose de citrate de caféine (20 mg de citrate de caféine correspondent à 10 mg de caféine base).

                      Dose de citrate de    Dose de citrate de    Mode d'utilisation    Fréquence d'utilisat
                      caféine (volume)      caféine(mg/kg de                            ion
                                            poids corporel)                             
Dose initiale         1,0 ml/kg de poids    20 mg/kg de poids     Perfusion intraveine  Une fois
                      corporel              corporel              use (sur 30 minutes)  
Dose d'entretien*     0,25 ml/kg de poids   5 mg/kg de poids      Perfusion intraveine  Toutes les 24
                      corporel              corporel              use (sur 10 minutes)  heures*
                                                                   ou prise par voie    
                                                                  orale                 

 
* Début 24 heures après la dose initiale
Chez les prématurés qui ne répondent pas suffisamment à la dose initiale recommandée, il est possible d'administrer une seconde dose initiale de 10 à 20 mg/kg au maximum après 24 heures.
Des doses d'entretien plus élevées de 10 mg/kg de poids corporel pourraient être envisagées dans le cas d'une réponse insuffisante; il faut alors penser au potentiel d'accumulation de la caféine dû à sa longue demi-vie chez le prématuré et à la capacité de métaboliser la caféine qui augmente progressivement par rapport à l'âge postmenstruel (voir sous "Pharmacocinétique" ). Pour autant que cela soit cliniquement indiqué, on contrôlera les taux plasmatiques de caféine. Le diagnostic d'apnée du prématuré doit éventuellement être reconsidéré si les patients ne répondent pas suffisamment à une seconde dose initiale ou à la dose d'entretien de 10 mg/kg/jour (voir sous "Mises en garde et précautions" ).
Ajustements de la dose et surveillance
En cas de réponse clinique insuffisante ou de signes de toxicité, il peut s'avérer nécessaire de contrôler régulièrement les concentrations plasmatiques de caféine pendant toute la durée du traitement.
Il peut en outre être nécessaire de procéder à des ajustements de la dose, selon l'appréciation du médecin, après un contrôle de routine, en présence des situations à risque suivantes:
-Prématurés très immatures (<28 semaines de grossesse et/ou poids corporel <1000 g), en particulier s'ils sont alimentés par voie parentérale
-Enfants atteints d'insuffisance hépatique et rénale (voir sous "Mises en garde et précautions" et "Pharmacocinétique" )
-Enfants souffrant de crises convulsives
-Enfants souffrant d'une affection cardiaque connue et cliniquement importante
-Enfants qui reçoivent en même temps des médicaments connus pour interférer avec le métabolisme de la caféine (voir sous "Interactions" )
-Enfants dont les mères prennent de la caféine pendant l'allaitement.
Il est indiqué de déterminer le taux de caféine base (valeurs initiales) dans les situations suivantes:
-Enfants dont les mères ont ingéré de grandes quantités de caféine avant l'accouchement (voir sous "Mises en garde et précautions" )
-Enfants qui ont été traités auparavant avec de la théophylline car celle-ci est métabolisée en caféine.
La demi-vie de la caféine est allongée chez le prématuré et il y a potentiellement une accumulation, de sorte qu'une surveillance peut s'avérer nécessaire chez les enfants traités sur une assez longue période (voir "Pharmacocinétique" ).
Dans le cas d'un échec thérapeutique, le prélèvement d'échantillons de sang pour des contrôles se fera immédiatement avant la dose suivante et, en cas de suspicion de toxicité, 2 à 4 heures après la dose précédente.
Bien que l'on ne trouve pas dans la littérature des indications définitives sur la fenêtre thérapeutique de la concentration plasmatique de caféine, les taux de caféine mesurés dans des études associées à un bénéfice clinique se sont situés dans une fourchette de 8 à 30 mg/l et il n'y a absolument pas eu de préoccupations en termes de sécurité pour des taux plasmatiques inférieurs à 50 mg/l.
Durée du traitement
La durée optimale du traitement n'est pas encore établie à ce jour. Dans une étude multicentrique récente de grande envergure menée chez des prématurés, une durée médiane de traitement de 37 jours a été rapportée.
Dans la pratique clinique, le traitement est habituellement poursuivi jusqu'à ce que l'enfant ait atteint un âge postmenstruel de 37 semaines. L'apnée du prématuré disparaît d'habitude spontanément à ce moment. Cette limite peut néanmoins être modifiée selon l'évaluation clinique individuelle, en fonction de la réponse au traitement, de la persistance de la survenue d'épisodes d'apnée en dépit du traitement et d'autres considérations cliniques. Il est recommandé d'arrêter l'administration de citrate de caféine lorsqu'aucune crise d'apnée significative n'est survenue chez le patient pendant 5 à 7 jours.
En cas de récidives d'apnée, l'administration de citrate de caféine peut être reprise soit avec la dose d'entretien soit avec la moitié de la dose initiale, selon l'intervalle de temps écoulé entre l'instauration du traitement de citrate de caféine et la réapparition de l'apnée.
En raison de la lenteur de l'élimination de la caféine dans ce groupe de patients, une lente diminution progressive de la dose n'est pas nécessaire lorsque l'on met un terme au traitement.
Comme, après la fin du traitement au citrate de caféine, il y a un risque de rechute, la surveillance du patient sera poursuivie sur une semaine environ.
Insuffisance hépatique ou rénale
Les expériences chez des patients atteints d'insuffisance rénale et hépatique sont limitées. Dans une étude de sécurité menée après l'autorisation, la fréquence d'effets secondaires a semblé être plus élevée chez un petit nombre de prématurée immatures atteints d'insuffisance rénale/hépatique que chez des prématurés ne présentant pas de trouble organique (voir sous "Mises en garde et précautions" et "Effets indésirables" ). En présence d'une insuffisance rénale, il y a un potentiel accru d'accumulation. Cela exige une réduction de la dose d'entretien journalière de citrate de caféine et la posologie se basera sur les concentrations plasmatiques de caféine.
Chez les prématurés très immatures, la clairance de la caféine ne dépend pas de la fonction hépatique. Le métabolisme hépatique de la caféine se développe progressivement dans les semaines qui suivent la naissance. Chez les enfants plus âgés, une maladie hépatique peut rendre nécessaire la surveillance des taux plasmatiques de caféine et nécessiter des ajustements de la dose (voir sous "Mises en garde et précautions" et "Pharmacocinétique" ).
Mode d'utilisation
Le citrate de caféine peut être utilisé sous forme de perfusion intraveineuse ou de solution à avaler. Le médicament ne doit pas être utilisé en injection intramusculaire, sous-cutanée, intrathécale ou intrapéritonéale.
Lors d'une utilisation intraveineuse, on administrera le citrate de caféine au moyen d'une perfusion intraveineuse contrôlée, en employant uniquement une pompe à perfusion ou un autre dispositif de perfusion gradué. Le citrate de caféine peut être utilisé soit non dilué soit dilué immédiatement après son prélèvement de l'ampoule dans des solutions stériles pour perfusion telles que du glucose à 50 mg/ml (5%), du chlorure de sodium à 9 mg/ml (0,9%) ou du gluconate de calcium à 100 mg/ml (10%) (voir sous "Remarques particulières" ).